Fagutvikling
Publisert
Underernæring er vanlig på sykehjem
Det er en grunnleggende prosedyre i pleie- og
omsorgstjenestene å veie pasientene. Retningslinjer for veiing
utarbeidet av Statens råd for ernæring og fysiske aktivitet (SEF) i
1995 anbefaler å veie pasienten ved innleggelse i sykehus og
deretter en gang i uken under sykehusoppholdet. For pasienter i
langtidsinstitusjoner og i hjemmesykepleien anbefales kontroll av
vekten en gang hver måned (1). SEF anbefaler også kontroll av høyde
og beregning av kroppsmasseindex. Den alminnelige standard for
veiing og måling av høyde er at pasienten:
- Veies om morgenen uten klær, etter vannlating og før inntak av mat eller drikke.
- Høyde måles helst stående. Uten sko og godt rettet opp i ryggen .
- Høyden føres på pasientens kurve og vekt påføres med dato.
Hvordan beregne Kroppsmasseindex hos eldre?
Kroppsmasseindex KMI(= body mass index BMI) er et mål for total kroppsvekt relatert til høyde, og avdekker forandringer både i fettmasse, muskelmasse og kroppsvann (2). Kroppsmasseindex beregnes ved:
Kroppsmasseindex KMI (BMI) = vekt / høyde x høyde
Statens råd for ernæring og fysiske aktivitet anbefaler at normalverdien for KMI for voksne bør ligge mellom 20-25 kg/m2. KMI under 20 regnes som undervekt, mens KMI 25-30 regnes som moderat overvekt og KMI over 30 som overvekt/fedme.
Det er viktig å være oppmerksom på de normale aldersforandringene ved veiing og måling av høyde. Eldre taper kroppsvann og muskelmasse og høyden avtar med økende alder. En vektreduksjon på 10 kg over en 20-års periode etter at man er 50-70 år anses for å være fysiologisk (3). Fra 30 års alder reduseres høyden med ca 1 cm per ti år opp til 70-års alderen.
Ved kontroll av kroppsmasseindeks hos eldre må en derfor bruke normalverdier fra eldre, friske hjemmeboende (2).
Anbefalingene fra 1995 inneholder ikke spesielle retningslinjer for vurdering av kroppsmasseindeks hos eldre. Det mener vi er en svakhet. Faren er at underernæring hos eldre dermed kan bli under rapportert. Vi har søkt i internasjonale kilder hvor anbefalingene for ønsket kroppsmasseindex hos eldre er 24 - 29 kg/m2 (4). Kroppsmasseindex hos eldre bør være over 23, altså høyere enn man anbefaler hos voksne (2). Eldre med lavere kroppsmasseindeks bør vurderes nærmere med tanke på sykdom og forebygging av underernæring. I internasjonale studier anbefales videre vurdering ved hjelp av instrumentet Mini Nutritional Assessment MNA (6,7). Dette instrumentet er ikke benyttet i denne studien, men alle pasienter med KMI under 20 har blitt vurdert nærmere.
Alvorlig underernæring hos eldre pasienter i institusjoner er dokumentert både i skandinaviske og i internasjonale studier (5). I de skandinaviske studiene har man funnet at 3-10% av hjemmeboende pasienter er underernærte og 30 - 60% er i risiko for underernæring (5,6,7).
Å veie pasienten kan være et viktig mål for evaluering av ernæringsstatus og mulig underernæring (1,2). Som vist over er det av vesentlig betydning å kontrollere for alder. Like viktig er det å følge med på gradvise vekttap. Et vekttap på 1/2 kg hver måned kan være vanskelig å se, men utgjør 6 kg i løpet av ett år. Eldre med ufrivillig vekttap over 10% de siste to til tre måneder bør vurderes nærmere(1).
Bakgrunn for kvalitetssikring av veierutinene hos eldre på sykehjem
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene stiller krav om at kommunen skal ha skriftlig nedfelte prosedyrer som sikrer at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov (8). Veilederen til forskriften viser også hvordan kommunen kan styrke intern kontrollen av tjenestene. I praksis vil det si at det skal etableres systematiske tiltak som kan dokumentere at kommunen følger opp myndighetenes krav om en faglig forsvarlig praksis. Faglig forsvarlig praksis understrekes også i den nye helselovgivningen som trådte i kraft i januar 2001 (9).
Fylkeslegene har gjennom systemrevisjonene de seneste år avdekket at mange virksomheter i kommunehelsetjenesten ikke følger pålegget i tilsynsloven §3 om å etablere internkontrollsystem (10,11). En ny forskrift om internkontroll er derfor sendte ut til høring i 2002 fra Helsedepartementet (12). I brevet fra helsedepartementet stilles det spørsmål om helsetjenesten har laget systemer som sikrer at pasientenes rettigheter er godt nok ivaretatt etter pasientrettighetsloven.
For å styrke innsikten i og oppfølgingen av offentlige krav i helsetjenesten er det nødvendig at utdanningsinstitusjoner og praksis har et nært samarbeid. Ved Høgskolen i Buskerud har studenter i både grunnutdanning i sykepleie og videreutdanning i aldring og eldreomsorg, lagt særlig vekt på arbeidet med Kvalitetsforskriften. Gjennom undervisning i ernæringsfaget har sykepleierstudentene initiert tiltak for å vurdere pasientens ernæringssituasjon i praksisperiodene. En gruppe studenter ved videreutdanning i aldring og eldreomsorg gjennomført høsten 2001 et systematisk søk i ulike databaser for å styrke sin innsikt i hvordan helsepersonell kan kvalitetssikre vurderingen av pasientens ernæringsstatus (13). «Den enkleste målingen er BMI», konkluderte gruppen. Veieprosjektet er en oppfølging av dette arbeidet i en kommune.
Veieprosjektet
Veieprosjektet kom i stand våren 2002, etter at kommunen i flere år har hatt en stilling for kostveileder i pleie og omsorgstjenesten. Kostveileders hovedfunksjonen har i disse årene vært å veilede hjemmeboende pasienter og i tillegg arrangere kurs og veiledning for personalet samt foredrag på eldresenter. Henvendelsene kommer som regel fra personalet i de hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenestene, mens institusjonene sjelden kommer med henvendelser. Den største gruppen pasienter er eldre som sliter med dårlig matlyst. Ved vurdering har kostveileder ofte registrert underernæring eller at pasienten har vært i faresonen for å bli det. Høyde og vekt har sjelden vært systematisk registrert av pleiepersonalet i hjemmebasert omsorg.
Kostveileders erfaring er at alvorlig underernæring kan være svært vanskelig å behandle. Hos eldre kan det også være vanskelig å skille et forventet vekttap som følge av høy alder og uønsket vekttap. Det er derfor viktig å komme tidlig inn for å oppdage et uønsket vekttap. Et enkelt mål for vekttap er å kontrollere vekten regelmessig. I praksis har vi erfart at pleiepersonalet i liten grad gjennomfører systematiske vektkontroller. Deres vurderinger er mer preget av en kontekstuell forståelse. Man ser etter om klærne har blitt slakkere eller om maten blir stående urørt (14). Dette er viktig kunnskap, men trolig ikke tilstrekkelig alene for å avdekke underernæring.
Hensikten med veieprosjektet er å etablere systematiske rutiner som kan styrke kartleggingen og vurderingen av pasientenes ernæringstilstand i sykehjem. Systematisk vektkontroll prøves ut for å styrke kvalitetssikringen av rutinene ved sykehjemmet og går inn som en del av internkontrollen.
Delmål med prosjektet er:
- Prøve ut nye veierutiner for pasienter i sykehjem
- Registrere vektutviklingen hos pasienter på sykehjem og vurdere resultatene
- Vurdere og foreslå tiltak for pasienter som har KMI under 20 i samarbeid med personalet og kostveileder
- Øke personalets kunnskap om veiing
- Øke personalets kunnskap om vurdering av veie resultatene.
Gjennomføring
Etter initiativ fra kostveileder fikk to distrikter i kommunen invitasjon til å delta i prosjektet. I samarbeid med ledere ble 2 bo- og servicesenter valgt ut: A og B.
A Bo- og servicesenter har 50 beboere, fordelt på 4 avdelinger.
B Bo- og servicesenter er delt i to. En ny enhet med 34 beboere, fordelt på 2 avdelinger. En eldre enhet med 28 beboere tilpasset for eldre demente personer.
Det ble dannet en lokal prosjektgruppe ved hver institusjon. Prosjektet skulle gjennomføres fra våren 2002 og ut året. Kostveileder utarbeidet et informasjonsskriv til de ansatte og gjennomførte informasjonsmøter i samarbeid med avdelingslederne. Da det var få som møtte opp til første informasjonsmøte, valgte kostveileder å gi informasjonen på morgenrapporten før veiingen startet. Dette fungerte bra.
Kriterier
Ut i fra vår kjennskap til praksis, antok vi at det kunne bli vanskelig å gjennomføre vektkontroll hver måned slik det anbefales fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. I samarbeid med personalet kom vi frem til at målet er å gjennomføre måling av høyde ved første registrering og vektkontroll hver annen måned i ett år.
Å registrere høyde og vekt er en enkel metode som kan si noe om pasienten er undervektig, normalvektig eller overvektig. Riktig utført må prosedyren imidlertid ta hensyn til en rekke individuelle faktorer, som for eksempel når pasienten ønsker å stå opp og om han/hun ønsker å veie seg. Respekt for pasientens ønsker er en grunnleggende verdi i pleie- og omsorgstjenestene.
Vi valgte følgende kriterier for prosedyren:
- Pasienten informeres om veiing av personalet. Dersom pasienten ikke ønsker det eller at veiingen vanskelig lar seg gjennomføre på grunn av sykdom skal pasienten selvfølgelig ikke veies.
- Pasienten skal veies om morgenen med minst mulig klær og etter og ha tømt blæren.
- Vekten og KMI noteres på et eget skjema av den som veier
- Veiingen skal foregå april, juni, august, oktober og desember 2002
- Kostveileder er med ved veiing første gangen for at veiingen skal være mest mulig korrekt og vekten riktig stilt inn.
- Høyde måles stående mot en vegg eller i seng ved første registrering
- Kostveileder regner ut KMI og vurderer resultatet.
- Alle pasienter med KMI under 20 skal følges opp nærmere.
Resultater av første veiing
Den første vektkontrollen ble gjennomført for 102 pasienter. Resultatene er vurdert i forhold til kroppsmasseindex KMI (=BMI). Da pasientene er over 65 år, er kroppsmasseindex gruppert etter anbefalinger for eldre (2,4). Resultatene er vist i figur 1.
Resultatene fra første vektkontroll av alle pasientene viser at omkring 30% av beboerne i sykehjemmene har en normal kroppsmasseindex kontrollert for eldre (KMI 24-28,9).
Overvekt ble registrert hos nær 10% av beboerne. Høyeste verdi i gruppen med KMI over 24 var KMI 40. Kjennetegn hos pasientene med KMI over 29 var at de enten var fysisk inaktive eller glade i mat, noen var begge deler.
Undervekt ble registrert hos 24% av alle pasientene totalt. Alle pasientene i denne gruppen blir vurdert nærmere i samarbeid med personalet i avdelingen og kostveileder for om mulig å iverksette tiltak. Laveste verdi i gruppen med KMI under 20 var 15,4. I denne gruppen så man at pasientene hadde sykdommer som leddgikt, spise og svelgproblemer, demens, apoplexi og lårbensbrudd. To pasienter i denne gruppen hadde ingen spesiell medisinsk diagnose.
Risiko for underernæring eller KMI 20-24, ble registrert hos 34% av alle pasientene. I mange undersøkelser vil denne gruppen bli registrert med normal verdier, men etter anbefalingen om å kontrollere for høy alder, vil denne gruppen befinne seg i en risiko gruppe for underernæring (4).
Diskusjon
Resultatene fra den første vektkontrollen viser at både overvekt og underernæring forekommer hos eldre i disse sykehjemmene. Sett under ett fant vi at mens 1 av 10 er overvektige, er 6 av 10 i risikogruppen eller i gruppen med undervekt. Denne siste gruppen gir grunn til bekymring, men funnene gir ikke svar på hvorvidt dette er et resultat av aldringsprosessene, eller skyldes ufrivillig vekttap på grunn av sykdom eller underernæring. Pasienter i sykehjem har ofte både høy alder og sykdommer som kan påvirke ernæringsstatus. Videre oppfølging med systematiske vektkontroller er nødvendig for å vurdere behovet for tiltak.
Ved å benytte referanseverdier for KMI tilpasset eldre fant vi at kun 3 av 10 har KMI 24-28,9 som anbefales for eldre. Funnene kan tyde på at det er grunn til å se nærmere på om den daglige energimengden i de eldres kosthold står i forhold til behovene. Dersom den eldre har liten matlyst bør det kanskje vurderes om den daglige mat og drikke kan energiberikes. Eller kan det være slik at antall måltider som serveres gjennom døgnet bør vurderes nærmere? Det bør også vurderes hvorvidt de eldre får nok tilrettelegging og hjelp under måltidene.
Resultatene viser også en betydelig forskjell mellom de to sykehjemmene. Et slikt funn kan være tilfeldig, men det bør følges opp videre. Ved bo- og servicesenter B ble det også registrert forskjeller mellom sykehjemsavdelingene og demensavdelingen. Ytterligere vekt registreringer er nødvendig for å avdekke hvorvidt disse forskjellene er tilfeldige eller om de kan skyldes andre forhold. Selv om tallene ikke gir noen forklaringer, mener vi det kan være grunn til å se nærmere på rutinene ved matserveringen, antallet måltider og matinntaket. Da de to sykehjemmene ikke har felles kjøkken, mener vi det også kan være grunn til å se nærmere på matproduksjonen. Mer majones, rømme og fløte kan tilsettes for de som liker det i avdelingen.
Unøyaktighet ved registreringen
Å gjennomføre vektkontroll systematisk for alle pasienter i en sykehjemsavdeling krever en meget god planlegging og samarbeid mellom pasienter og personale. Det tar tid. Da det fantes kun en vekt på hver avdelingen, ble det vanskelig å få veid alle pasientene etter retningslinjene under morgenstellet. Noen pasienter ble derfor veid etter at de hadde kledd på seg, og det ble trukket fra ca 1 kg for klærne.
Det største problemet ved første vektkontroll var tekniske problemer med vektene. I en avdeling var vekten stuet vekk på lager og batteriene til den elektroniske laderen var heller ikke å finne. Noen vekter viste feil. Dette ble oppdaget ved at kostveileder veide seg selv på hver vekt. På grunn av tekniske problemer ved vektene ble første vektkontroll gjennomført i april og de siste i november.
Det var vanskelig å få til en nøyaktig høydemåling. Flere pasienter hadde problemer med å strekke seg ut når de sto opp mot en vegg. Noen pasienter kunne heller ikke strekke seg helt ut i sengen. Dette kan være en feilkilde. Et alternativ kan være å måle pasientens høyde etter ryggsøylen med målebånd i seng.
Positive erfaringer ved oppstart av prosjektet
Personalet viste positiv interesse for veiingen og tok opp flere spørsmålsstillinger med kostveileder underveis: Hva pasienten spiser/ikke spiser og hva han liker. Hvordan måltidssituasjonen er tilrettelagt og hva som blir servert, ble også diskutert.
Samtalene i forbindelse med veiingen har gitt et større fokus på måltidssituasjonen og kostholdet til pasientene. I begge institusjoner har man også valgt å forandre noe på måltidssituasjonen etter at prosjektet startet opp. I det ene sykehjemmet har kostveileder hjulpet til med gjennomføring av systemet «IK mat» som sikrer bedre hygiene på avdelingskjøkkenet. Det dreier seg om en systematisk kontroll av temperatur i kjøleskap/oppvaskmaskin, kontroll på bruk av matrester og rengjøring av skap og benker. I det andre sykehjemmet har personalet tatt initiativ til å styrke pasientenes delaktighet under måltidene ved å endre serveringen. Ferdig påsmurt mat har blitt erstattet med tilrettelegging slik at de som ønsker det kan smøre maten sin selv.
Oppsummering
Vi har forsøkt å gjennomføre systematisk vektkontroll for alle pasienter i to sykehjem og vurdert resultatene i forhold til kroppsmaseindex. Kun en tredjedel av alle pasientene hadde en tilfredsstillende kroppsmasseindex når vi kontrollerer for høy alder. Resultatene viste også at 24% av pasientene var undervektige og en tverrfaglig vurdering av videre tiltak er iverksatt for disse. Ved å benytte referanseverdier for KMI tilpasset for eldre fant vi i tillegg at 34% av de eldre på disse to sykehjemmene har KMI 20-24 som innebærer at de er i en risikogruppe. Totalt sett var 6 av 10 pasienter i gruppen underernært eller i risikogruppen. Det var store variasjoner mellom de to sykehjemmene. Regelmessige vektkontroller og ytterligere oppfølging av rutinene knyttet til måltidssituasjonen i avdelingene er nødvendig for å kunne avdekke om det er behov for ernæringsmessige tiltak.
Fokuseringen på vektkontroll førte til en større oppmerksomhet på måltidssituasjonen og kostholdet til pasienten i alle avdelingene. Enkle forbedringstiltak ble foreslått av kostveileder og satt i verk av personalet. Ved første vektkontroll ble det avdekket mangler på vektene. Noen steder har man ikke vekt, den fungerte ikke eller var til reparasjon.
Selv om denne studien kun omfatter 102 pasienter i 2 sykehjem, ser vi at andre studier har avdekket tilsvarende funn. Underernæring hos eldre på sykehjem forekommer. Beregning av KMI hos eldre i sykehjem gir personalet konkrete tall som kan styrke oppmerksomheten slik at tidlige tiltak blir vurdert. I en travel sykehjemsavdeling tror vi det kan være behov for å innføre systematiske vektkontroller av alle pasienter, i tillegg til en skjønnsmessig vurdering av pasientens totale livssituasjon. Det vil kunne være forebyggende.
Kravet om intern kontroll er fastsatt i loven om statlig tilsyn med helsetjenesten (11). Den enkelte kommune må selv sørge for opprettelse av egen kontroll som er i overensstemmelse med faglige krav, lover og forskrifter. Kravet er imidlertid at det etableres systematiske tiltak som er beskrevet i administrative prosedyrer. Systematisk vektkontroll kan være et nødvendig tiltak for å sikre en vurdering av pasientens ernæringsstatus i sykehjem. Veiing gir ikke i seg selv et entydig svar, men det kan gi et visst bilde av ernæringsstatus. Vi mener det er særlig viktig å identifisere pasienter som er i faresonen for underernæring, da det kan være svært vanskelig å behandle pasienter som har en alvorlig ernæringssvikt (4).
Vår konklusjon er at regelmessig registrering av høyde og vekt er noe mer enn kun en systematisk kartlegging av pasientens ernæringstilstand. Det kan være en god begynnelse på kvalitetssikring av pleie- og omsorgstjenestene i sykehjemmet.
Av tekniske årsaker er figuren i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. Retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner. 1995.
2. Mowe M. Behandling av underernæring hos eldre pasienter. Tidskr Nor Lægeforen 2002; 122: 815-818.
3. Laake K. Geriatri i praksis. Oslo: Universitetsforlaget AS, 1999.
4. Beck AM, Ovesen L. Vurdering af ældre indlagte patienters ernæringsmæssige risiko - hvilket kropsmasseindex og grad af vægttab bør anvendes? Ugeskrift for læger 1999; 161: 6477-9.
5. Mowe M, Bøhmer T. Prevalence of undiagnosed protein-calorie undernutrition in a population of hospitalised elderly outpatients. Journal American Geriatrics society 1991; 39: 1089-92.
6. Beck AM, Ovesen L, Schroll M. Original Communication. A six months` prospective follow-up of 65+- year-old patients from general practice classified according to nutritional risk by the Mini Nutritional Assessment. European Journal of Clinical Nutrition 2001; 55: 1028-1033.
7. Saletti A, Johansson L, Cederholm T. (1999) Mini Nutritional Assessment in elderly subjects receiving home nursing care, Journal of human nutrition and dietetics 1999; 12: 381-387.
8. Sosial- og helsedep. Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Rundskriv I-13/1997.
9. Sosial- og helsedep. Lov om helsepersonell m.v. Rundskriv I-20/2001.
10. Helsetilsynet. Tilsynsmelding 2001.
11. Sosial- og helsedep. Lov om statlige tilsyn med helsetjenesten. 1994.
12. Helsedepartementet. Høring: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Brev til høringsinstansene19.03.2002
13. Bjørnebye B, Lian G, Martinsen K, Tønnesen KJ. Hjemmeboende eldre pasienter og underernæring. Hovedoppgave i videreutdanning i aldring og eldreomsorg. Høgskolen i Buskerud, avd. for helsefag, november 2001.
14. Rugås L. Mer enn mat. Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, Pub.3/1998.
- Veies om morgenen uten klær, etter vannlating og før inntak av mat eller drikke.
- Høyde måles helst stående. Uten sko og godt rettet opp i ryggen .
- Høyden føres på pasientens kurve og vekt påføres med dato.
Hvordan beregne Kroppsmasseindex hos eldre?
Kroppsmasseindex KMI(= body mass index BMI) er et mål for total kroppsvekt relatert til høyde, og avdekker forandringer både i fettmasse, muskelmasse og kroppsvann (2). Kroppsmasseindex beregnes ved:
Kroppsmasseindex KMI (BMI) = vekt / høyde x høyde
Statens råd for ernæring og fysiske aktivitet anbefaler at normalverdien for KMI for voksne bør ligge mellom 20-25 kg/m2. KMI under 20 regnes som undervekt, mens KMI 25-30 regnes som moderat overvekt og KMI over 30 som overvekt/fedme.
Det er viktig å være oppmerksom på de normale aldersforandringene ved veiing og måling av høyde. Eldre taper kroppsvann og muskelmasse og høyden avtar med økende alder. En vektreduksjon på 10 kg over en 20-års periode etter at man er 50-70 år anses for å være fysiologisk (3). Fra 30 års alder reduseres høyden med ca 1 cm per ti år opp til 70-års alderen.
Ved kontroll av kroppsmasseindeks hos eldre må en derfor bruke normalverdier fra eldre, friske hjemmeboende (2).
Anbefalingene fra 1995 inneholder ikke spesielle retningslinjer for vurdering av kroppsmasseindeks hos eldre. Det mener vi er en svakhet. Faren er at underernæring hos eldre dermed kan bli under rapportert. Vi har søkt i internasjonale kilder hvor anbefalingene for ønsket kroppsmasseindex hos eldre er 24 - 29 kg/m2 (4). Kroppsmasseindex hos eldre bør være over 23, altså høyere enn man anbefaler hos voksne (2). Eldre med lavere kroppsmasseindeks bør vurderes nærmere med tanke på sykdom og forebygging av underernæring. I internasjonale studier anbefales videre vurdering ved hjelp av instrumentet Mini Nutritional Assessment MNA (6,7). Dette instrumentet er ikke benyttet i denne studien, men alle pasienter med KMI under 20 har blitt vurdert nærmere.
Alvorlig underernæring hos eldre pasienter i institusjoner er dokumentert både i skandinaviske og i internasjonale studier (5). I de skandinaviske studiene har man funnet at 3-10% av hjemmeboende pasienter er underernærte og 30 - 60% er i risiko for underernæring (5,6,7).
Å veie pasienten kan være et viktig mål for evaluering av ernæringsstatus og mulig underernæring (1,2). Som vist over er det av vesentlig betydning å kontrollere for alder. Like viktig er det å følge med på gradvise vekttap. Et vekttap på 1/2 kg hver måned kan være vanskelig å se, men utgjør 6 kg i løpet av ett år. Eldre med ufrivillig vekttap over 10% de siste to til tre måneder bør vurderes nærmere(1).
Bakgrunn for kvalitetssikring av veierutinene hos eldre på sykehjem
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene stiller krav om at kommunen skal ha skriftlig nedfelte prosedyrer som sikrer at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov (8). Veilederen til forskriften viser også hvordan kommunen kan styrke intern kontrollen av tjenestene. I praksis vil det si at det skal etableres systematiske tiltak som kan dokumentere at kommunen følger opp myndighetenes krav om en faglig forsvarlig praksis. Faglig forsvarlig praksis understrekes også i den nye helselovgivningen som trådte i kraft i januar 2001 (9).
Fylkeslegene har gjennom systemrevisjonene de seneste år avdekket at mange virksomheter i kommunehelsetjenesten ikke følger pålegget i tilsynsloven §3 om å etablere internkontrollsystem (10,11). En ny forskrift om internkontroll er derfor sendte ut til høring i 2002 fra Helsedepartementet (12). I brevet fra helsedepartementet stilles det spørsmål om helsetjenesten har laget systemer som sikrer at pasientenes rettigheter er godt nok ivaretatt etter pasientrettighetsloven.
For å styrke innsikten i og oppfølgingen av offentlige krav i helsetjenesten er det nødvendig at utdanningsinstitusjoner og praksis har et nært samarbeid. Ved Høgskolen i Buskerud har studenter i både grunnutdanning i sykepleie og videreutdanning i aldring og eldreomsorg, lagt særlig vekt på arbeidet med Kvalitetsforskriften. Gjennom undervisning i ernæringsfaget har sykepleierstudentene initiert tiltak for å vurdere pasientens ernæringssituasjon i praksisperiodene. En gruppe studenter ved videreutdanning i aldring og eldreomsorg gjennomført høsten 2001 et systematisk søk i ulike databaser for å styrke sin innsikt i hvordan helsepersonell kan kvalitetssikre vurderingen av pasientens ernæringsstatus (13). «Den enkleste målingen er BMI», konkluderte gruppen. Veieprosjektet er en oppfølging av dette arbeidet i en kommune.
Veieprosjektet
Veieprosjektet kom i stand våren 2002, etter at kommunen i flere år har hatt en stilling for kostveileder i pleie og omsorgstjenesten. Kostveileders hovedfunksjonen har i disse årene vært å veilede hjemmeboende pasienter og i tillegg arrangere kurs og veiledning for personalet samt foredrag på eldresenter. Henvendelsene kommer som regel fra personalet i de hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenestene, mens institusjonene sjelden kommer med henvendelser. Den største gruppen pasienter er eldre som sliter med dårlig matlyst. Ved vurdering har kostveileder ofte registrert underernæring eller at pasienten har vært i faresonen for å bli det. Høyde og vekt har sjelden vært systematisk registrert av pleiepersonalet i hjemmebasert omsorg.
Kostveileders erfaring er at alvorlig underernæring kan være svært vanskelig å behandle. Hos eldre kan det også være vanskelig å skille et forventet vekttap som følge av høy alder og uønsket vekttap. Det er derfor viktig å komme tidlig inn for å oppdage et uønsket vekttap. Et enkelt mål for vekttap er å kontrollere vekten regelmessig. I praksis har vi erfart at pleiepersonalet i liten grad gjennomfører systematiske vektkontroller. Deres vurderinger er mer preget av en kontekstuell forståelse. Man ser etter om klærne har blitt slakkere eller om maten blir stående urørt (14). Dette er viktig kunnskap, men trolig ikke tilstrekkelig alene for å avdekke underernæring.
Hensikten med veieprosjektet er å etablere systematiske rutiner som kan styrke kartleggingen og vurderingen av pasientenes ernæringstilstand i sykehjem. Systematisk vektkontroll prøves ut for å styrke kvalitetssikringen av rutinene ved sykehjemmet og går inn som en del av internkontrollen.
Delmål med prosjektet er:
- Prøve ut nye veierutiner for pasienter i sykehjem
- Registrere vektutviklingen hos pasienter på sykehjem og vurdere resultatene
- Vurdere og foreslå tiltak for pasienter som har KMI under 20 i samarbeid med personalet og kostveileder
- Øke personalets kunnskap om veiing
- Øke personalets kunnskap om vurdering av veie resultatene.
Gjennomføring
Etter initiativ fra kostveileder fikk to distrikter i kommunen invitasjon til å delta i prosjektet. I samarbeid med ledere ble 2 bo- og servicesenter valgt ut: A og B.
A Bo- og servicesenter har 50 beboere, fordelt på 4 avdelinger.
B Bo- og servicesenter er delt i to. En ny enhet med 34 beboere, fordelt på 2 avdelinger. En eldre enhet med 28 beboere tilpasset for eldre demente personer.
Det ble dannet en lokal prosjektgruppe ved hver institusjon. Prosjektet skulle gjennomføres fra våren 2002 og ut året. Kostveileder utarbeidet et informasjonsskriv til de ansatte og gjennomførte informasjonsmøter i samarbeid med avdelingslederne. Da det var få som møtte opp til første informasjonsmøte, valgte kostveileder å gi informasjonen på morgenrapporten før veiingen startet. Dette fungerte bra.
Kriterier
Ut i fra vår kjennskap til praksis, antok vi at det kunne bli vanskelig å gjennomføre vektkontroll hver måned slik det anbefales fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. I samarbeid med personalet kom vi frem til at målet er å gjennomføre måling av høyde ved første registrering og vektkontroll hver annen måned i ett år.
Å registrere høyde og vekt er en enkel metode som kan si noe om pasienten er undervektig, normalvektig eller overvektig. Riktig utført må prosedyren imidlertid ta hensyn til en rekke individuelle faktorer, som for eksempel når pasienten ønsker å stå opp og om han/hun ønsker å veie seg. Respekt for pasientens ønsker er en grunnleggende verdi i pleie- og omsorgstjenestene.
Vi valgte følgende kriterier for prosedyren:
- Pasienten informeres om veiing av personalet. Dersom pasienten ikke ønsker det eller at veiingen vanskelig lar seg gjennomføre på grunn av sykdom skal pasienten selvfølgelig ikke veies.
- Pasienten skal veies om morgenen med minst mulig klær og etter og ha tømt blæren.
- Vekten og KMI noteres på et eget skjema av den som veier
- Veiingen skal foregå april, juni, august, oktober og desember 2002
- Kostveileder er med ved veiing første gangen for at veiingen skal være mest mulig korrekt og vekten riktig stilt inn.
- Høyde måles stående mot en vegg eller i seng ved første registrering
- Kostveileder regner ut KMI og vurderer resultatet.
- Alle pasienter med KMI under 20 skal følges opp nærmere.
Resultater av første veiing
Den første vektkontrollen ble gjennomført for 102 pasienter. Resultatene er vurdert i forhold til kroppsmasseindex KMI (=BMI). Da pasientene er over 65 år, er kroppsmasseindex gruppert etter anbefalinger for eldre (2,4). Resultatene er vist i figur 1.
Resultatene fra første vektkontroll av alle pasientene viser at omkring 30% av beboerne i sykehjemmene har en normal kroppsmasseindex kontrollert for eldre (KMI 24-28,9).
Overvekt ble registrert hos nær 10% av beboerne. Høyeste verdi i gruppen med KMI over 24 var KMI 40. Kjennetegn hos pasientene med KMI over 29 var at de enten var fysisk inaktive eller glade i mat, noen var begge deler.
Undervekt ble registrert hos 24% av alle pasientene totalt. Alle pasientene i denne gruppen blir vurdert nærmere i samarbeid med personalet i avdelingen og kostveileder for om mulig å iverksette tiltak. Laveste verdi i gruppen med KMI under 20 var 15,4. I denne gruppen så man at pasientene hadde sykdommer som leddgikt, spise og svelgproblemer, demens, apoplexi og lårbensbrudd. To pasienter i denne gruppen hadde ingen spesiell medisinsk diagnose.
Risiko for underernæring eller KMI 20-24, ble registrert hos 34% av alle pasientene. I mange undersøkelser vil denne gruppen bli registrert med normal verdier, men etter anbefalingen om å kontrollere for høy alder, vil denne gruppen befinne seg i en risiko gruppe for underernæring (4).
Diskusjon
Resultatene fra den første vektkontrollen viser at både overvekt og underernæring forekommer hos eldre i disse sykehjemmene. Sett under ett fant vi at mens 1 av 10 er overvektige, er 6 av 10 i risikogruppen eller i gruppen med undervekt. Denne siste gruppen gir grunn til bekymring, men funnene gir ikke svar på hvorvidt dette er et resultat av aldringsprosessene, eller skyldes ufrivillig vekttap på grunn av sykdom eller underernæring. Pasienter i sykehjem har ofte både høy alder og sykdommer som kan påvirke ernæringsstatus. Videre oppfølging med systematiske vektkontroller er nødvendig for å vurdere behovet for tiltak.
Ved å benytte referanseverdier for KMI tilpasset eldre fant vi at kun 3 av 10 har KMI 24-28,9 som anbefales for eldre. Funnene kan tyde på at det er grunn til å se nærmere på om den daglige energimengden i de eldres kosthold står i forhold til behovene. Dersom den eldre har liten matlyst bør det kanskje vurderes om den daglige mat og drikke kan energiberikes. Eller kan det være slik at antall måltider som serveres gjennom døgnet bør vurderes nærmere? Det bør også vurderes hvorvidt de eldre får nok tilrettelegging og hjelp under måltidene.
Resultatene viser også en betydelig forskjell mellom de to sykehjemmene. Et slikt funn kan være tilfeldig, men det bør følges opp videre. Ved bo- og servicesenter B ble det også registrert forskjeller mellom sykehjemsavdelingene og demensavdelingen. Ytterligere vekt registreringer er nødvendig for å avdekke hvorvidt disse forskjellene er tilfeldige eller om de kan skyldes andre forhold. Selv om tallene ikke gir noen forklaringer, mener vi det kan være grunn til å se nærmere på rutinene ved matserveringen, antallet måltider og matinntaket. Da de to sykehjemmene ikke har felles kjøkken, mener vi det også kan være grunn til å se nærmere på matproduksjonen. Mer majones, rømme og fløte kan tilsettes for de som liker det i avdelingen.
Unøyaktighet ved registreringen
Å gjennomføre vektkontroll systematisk for alle pasienter i en sykehjemsavdeling krever en meget god planlegging og samarbeid mellom pasienter og personale. Det tar tid. Da det fantes kun en vekt på hver avdelingen, ble det vanskelig å få veid alle pasientene etter retningslinjene under morgenstellet. Noen pasienter ble derfor veid etter at de hadde kledd på seg, og det ble trukket fra ca 1 kg for klærne.
Det største problemet ved første vektkontroll var tekniske problemer med vektene. I en avdeling var vekten stuet vekk på lager og batteriene til den elektroniske laderen var heller ikke å finne. Noen vekter viste feil. Dette ble oppdaget ved at kostveileder veide seg selv på hver vekt. På grunn av tekniske problemer ved vektene ble første vektkontroll gjennomført i april og de siste i november.
Det var vanskelig å få til en nøyaktig høydemåling. Flere pasienter hadde problemer med å strekke seg ut når de sto opp mot en vegg. Noen pasienter kunne heller ikke strekke seg helt ut i sengen. Dette kan være en feilkilde. Et alternativ kan være å måle pasientens høyde etter ryggsøylen med målebånd i seng.
Positive erfaringer ved oppstart av prosjektet
Personalet viste positiv interesse for veiingen og tok opp flere spørsmålsstillinger med kostveileder underveis: Hva pasienten spiser/ikke spiser og hva han liker. Hvordan måltidssituasjonen er tilrettelagt og hva som blir servert, ble også diskutert.
Samtalene i forbindelse med veiingen har gitt et større fokus på måltidssituasjonen og kostholdet til pasientene. I begge institusjoner har man også valgt å forandre noe på måltidssituasjonen etter at prosjektet startet opp. I det ene sykehjemmet har kostveileder hjulpet til med gjennomføring av systemet «IK mat» som sikrer bedre hygiene på avdelingskjøkkenet. Det dreier seg om en systematisk kontroll av temperatur i kjøleskap/oppvaskmaskin, kontroll på bruk av matrester og rengjøring av skap og benker. I det andre sykehjemmet har personalet tatt initiativ til å styrke pasientenes delaktighet under måltidene ved å endre serveringen. Ferdig påsmurt mat har blitt erstattet med tilrettelegging slik at de som ønsker det kan smøre maten sin selv.
Oppsummering
Vi har forsøkt å gjennomføre systematisk vektkontroll for alle pasienter i to sykehjem og vurdert resultatene i forhold til kroppsmaseindex. Kun en tredjedel av alle pasientene hadde en tilfredsstillende kroppsmasseindex når vi kontrollerer for høy alder. Resultatene viste også at 24% av pasientene var undervektige og en tverrfaglig vurdering av videre tiltak er iverksatt for disse. Ved å benytte referanseverdier for KMI tilpasset for eldre fant vi i tillegg at 34% av de eldre på disse to sykehjemmene har KMI 20-24 som innebærer at de er i en risikogruppe. Totalt sett var 6 av 10 pasienter i gruppen underernært eller i risikogruppen. Det var store variasjoner mellom de to sykehjemmene. Regelmessige vektkontroller og ytterligere oppfølging av rutinene knyttet til måltidssituasjonen i avdelingene er nødvendig for å kunne avdekke om det er behov for ernæringsmessige tiltak.
Fokuseringen på vektkontroll førte til en større oppmerksomhet på måltidssituasjonen og kostholdet til pasienten i alle avdelingene. Enkle forbedringstiltak ble foreslått av kostveileder og satt i verk av personalet. Ved første vektkontroll ble det avdekket mangler på vektene. Noen steder har man ikke vekt, den fungerte ikke eller var til reparasjon.
Selv om denne studien kun omfatter 102 pasienter i 2 sykehjem, ser vi at andre studier har avdekket tilsvarende funn. Underernæring hos eldre på sykehjem forekommer. Beregning av KMI hos eldre i sykehjem gir personalet konkrete tall som kan styrke oppmerksomheten slik at tidlige tiltak blir vurdert. I en travel sykehjemsavdeling tror vi det kan være behov for å innføre systematiske vektkontroller av alle pasienter, i tillegg til en skjønnsmessig vurdering av pasientens totale livssituasjon. Det vil kunne være forebyggende.
Kravet om intern kontroll er fastsatt i loven om statlig tilsyn med helsetjenesten (11). Den enkelte kommune må selv sørge for opprettelse av egen kontroll som er i overensstemmelse med faglige krav, lover og forskrifter. Kravet er imidlertid at det etableres systematiske tiltak som er beskrevet i administrative prosedyrer. Systematisk vektkontroll kan være et nødvendig tiltak for å sikre en vurdering av pasientens ernæringsstatus i sykehjem. Veiing gir ikke i seg selv et entydig svar, men det kan gi et visst bilde av ernæringsstatus. Vi mener det er særlig viktig å identifisere pasienter som er i faresonen for underernæring, da det kan være svært vanskelig å behandle pasienter som har en alvorlig ernæringssvikt (4).
Vår konklusjon er at regelmessig registrering av høyde og vekt er noe mer enn kun en systematisk kartlegging av pasientens ernæringstilstand. Det kan være en god begynnelse på kvalitetssikring av pleie- og omsorgstjenestene i sykehjemmet.
Av tekniske årsaker er figuren i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. Retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner. 1995.
2. Mowe M. Behandling av underernæring hos eldre pasienter. Tidskr Nor Lægeforen 2002; 122: 815-818.
3. Laake K. Geriatri i praksis. Oslo: Universitetsforlaget AS, 1999.
4. Beck AM, Ovesen L. Vurdering af ældre indlagte patienters ernæringsmæssige risiko - hvilket kropsmasseindex og grad af vægttab bør anvendes? Ugeskrift for læger 1999; 161: 6477-9.
5. Mowe M, Bøhmer T. Prevalence of undiagnosed protein-calorie undernutrition in a population of hospitalised elderly outpatients. Journal American Geriatrics society 1991; 39: 1089-92.
6. Beck AM, Ovesen L, Schroll M. Original Communication. A six months` prospective follow-up of 65+- year-old patients from general practice classified according to nutritional risk by the Mini Nutritional Assessment. European Journal of Clinical Nutrition 2001; 55: 1028-1033.
7. Saletti A, Johansson L, Cederholm T. (1999) Mini Nutritional Assessment in elderly subjects receiving home nursing care, Journal of human nutrition and dietetics 1999; 12: 381-387.
8. Sosial- og helsedep. Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Rundskriv I-13/1997.
9. Sosial- og helsedep. Lov om helsepersonell m.v. Rundskriv I-20/2001.
10. Helsetilsynet. Tilsynsmelding 2001.
11. Sosial- og helsedep. Lov om statlige tilsyn med helsetjenesten. 1994.
12. Helsedepartementet. Høring: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Brev til høringsinstansene19.03.2002
13. Bjørnebye B, Lian G, Martinsen K, Tønnesen KJ. Hjemmeboende eldre pasienter og underernæring. Hovedoppgave i videreutdanning i aldring og eldreomsorg. Høgskolen i Buskerud, avd. for helsefag, november 2001.
14. Rugås L. Mer enn mat. Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, Pub.3/1998.
0 Kommentarer