Tid koster liv

Sammendrag: Selv om det norske helsevesenet i dag har gode behandlingstilbud for hjerteinfarkt, får mange pasienter ikke full nytte av de tilgjengelige, moderne behandlingsmetodene. Problemet er knyttet til tid. Hver time som går fra symptomdebut til behandling, reduserer sjansene for full restitusjon. Denne artikkelen vil belyse hva som forsinker nødvendig behandling ved et akutt hjerteinfarkt. Artikkelen bygger på internasjonal faglitteratur om emnet, samt egne studier.

Tiden mellom symptomdebut og behandling er en faktor som har avgjørende betydning for prognosen ved hjerteinfarkt. Både behandlingsmuligheter og effekten av behandlingen blir påvirket av denne tidsfaktoren. Riktig medisinsk behandling kan gjenopprette blodtilførselen til hjertemuskulaturen, begrense størrelsen på hjerteinfarktet og forebygge livstruende rytmeforstyrrelser dersom pasientene kommer raskt til behandling. Reduksjon i dødelighet gjelder først og fremst de som får behandling innen en time etter symptomdebut (1,2). Igangsetting av medisinsk behandling innen en time etter symptomdebut reduserer dødeligheten med ca. 50 %, mens reduksjonen innen 3 timer etter symptomdebut vil være 23 % (3).


Utsettelse
Flere undersøkelser viser at det kan ta lang tid før pasienter med hjerteinfarkt får nødvendig medisinsk behandling. Dette kan bidra til at den medisinske behandlingen får liten eller ingen effekt. En norsk studie viste i denne sammenheng at medisinsk behandling ble igangsatt i gjennomsnitt 7 timer etter symptomdebut (4). I en annen norsk studie ankom 59 % sykehuset innen 6 timer etter symptomdebut (5). Studier fra USA og Europa for øvrig viser også at mange kommer seint til behandling. Slike utsettelser av nødvendig behandling kan få store konsekvenser for den videre utviklingen av sykdommen.
Utsettelse av nødvendig medisinsk behandling har årsaker knyttet til følgende tre nivåer:
- Beslutningsprosessen fra symptomdebut til helsevesenet kontaktes.
- Tid fra helsevesenet kontaktes, til pasienten ankommer sykehuset.
- Tid fra ankomst sykehuset, til nødvendig behandling er iverksatt (door to needle time). Det vil her først og fremst fokuseres på de to første nivåene.


Beslutningsprosessen
Flere undersøkelser har vist at den største forsinkelsen av behandling skyldes pasienten selv: Det tar for lang tid før helsevesenet blir kontaktet (5,6). Problemet knytter seg til den beslutningsprosessen som foregår hos den enkelte etter symptomdebut. Når mennesker som får et hjerteinfarkt ikke straks kontakter helsevesenet, skyldes dette forhold av både fysisk, psykisk og sosial karakter. Før helsevesenet kontaktes må den enkelte definere seg som syk, og i tillegg så syk at profesjonell hjelp er påkrevd. Den prosessen som resulterer i at man oppfatter seg som alvorlig syk, avhenger av at symptomene settes i forbindelse med noe som kan være truende for helsetilstanden. De fysiske symptomene er ikke alene avgjørende i denne prosessen, men hvordan den enkelte tolker og forstår disse symptomene er også en viktig faktor. Pasientenes erfaring med sykdom generelt, og hjertesykdom spesielt, virker inn på hvordan de oppfatter signalene på hjertesykdom. Og pasientenes definisjon på sykdom og sunnhet kan ha større betydning for beslutningen om å søke hjelp, enn den medisinske tilstand for øvrig.

Sterke smerter trenger ikke alltid oppfattes som så alvorlig at en trenger profesjonell hjelp, hvis ikke dette kan settes i forbindelse med noe den enkelte erfaringsmessig vet er alvorlig. Som en kvinne med hjerteinfarkt uttalte: «Jeg har jo gjennomgått fødsler, og jeg syntes ikke dette var vondt nok.» (7). Det viser seg i den sammenheng at avvik mellom forventede og opplevde symptomer er en faktor som bidrar til utsettelse (8,9). Mange utsetter også å tilkalle hjelp, da de tror symptomene vil gå over av seg selv (10).

Ikke alle har det klassiske symptombildet ved et hjerteinfarkt. I tillegg til brystsmerter kan mange oppleve smerter i ryggen, skuldre og magen etc. Slike atypiske symptomer kan bidra til at symptomene settes i forbindelse med stress, fordøyelsesproblemer eller kjente plager fra muskel-skjelettsystemet. Dette bidrar til at tilstanden ikke vurderes som alvorlig. Mange kan også oppleve uttalt slapphet, et symptom som ikke vanligvis relateres til hjertesykdom. I tillegg til feiltolkning hos den enkelte pasient, bidrar også slike atypiske symptomer til feildiagnostisering fra helsevesenets side (11,12).
Det blir også hevdet at beslutningsprosessen påvirkes av hvordan symptomene utvikler seg. Symptomdebut om natten (13) samt langsom symptomutvikling (14), er faktorer som kan bidra til utsettelse av denne prosessen.


Kontakt med helsevesenet
Det andre nivået i forhold til utsettelse av nødvendig behandling, dreier seg om tiden det tar fra pasienten kontakter hjelpeapparatet, og til vedkommende er innlagt i et sykehus.
Faktorer som spiller inn her, i tillegg til transporttid, er hvordan pasientene blir oppfattet når de henvender seg til helsevesenet. Slike henvendelser blir ikke alltid oppfattet som så alvorlige at det er behov for innleggelse i sykehus, noe som kan bidra til en ytterligere utsettelse av behandling. Feiltolkning av alvoret i situasjonen påvirkes av aspekter knyttet til både helsepersonell og pasienter. Når pasientene formidler sine symptomer, er det viktig å huske på at disse symptomene allerede er tolket og vurdert av den enkelte, og at det er denne subjektive oppfatningen av symptomene som blir lagt fram for helsepersonell. Formidling av symptomer på hjerteinfarkt kan derfor avvike sterkt fra hvordan helsepersonell beskriver disse. Pasientenes formidling av sine symptomer baserer seg på en sykdomsforståelse preget av «illness», mens sykdomsforståelsen hos helsepersonell er «disease»-orientert. Hvis de profesjonelle tolker pasientenes formidling kun ut ifra et «disease»-perspektiv, kan det lett oppstå misforståelser. Et eksempel på formidling ut ifra et «illness»-perspektiv kan illustreres med følgende utsagn fra en kvinne med hjerteinfarkt: «Det er skjedd noe i kroppen min.» Denne uttalelsen avviker klart fra en forklaring i et «disease»-perspektiv, som vil beskrive sykdomstilstanden som eksempelvis brystsmerter med utstråling ut i venstre arm. Det blir i den sammenheng hevdet at for å få en medisinsk diagnose, må pasienten helst presentere en sykdomshistorie som samsvarer med medisinske begrep (15).

Helsepersonell, som andre fagpersoner, glemmer gjerne at deres eget begrepsapparat og virkelighetsforståelse ikke er allemannseie. Enhver kommunikasjonsprosess er også preget av den enkeltes forforståelse (16), og denne forforståelsen preger den enkeltes virkelighet. Denne forforståelsen har konsekvenser for hva som defineres som sykdom, og hvordan ulike symptomer blir tolket. Manglende erkjennelse av at sykdomsforståelsen er ulik, kan i samhandling mellom pasient og hjelper medføre en systematisk forvrengning av meningsinnhold. Feiltolkning av pasientenes symptomer kan i denne sammenheng medføre forsinket diagnostisering og innleggelse.


Kjønnsperspektivet
I forhold til hjerteinfarkt er det viktig å ikke overse kjønnsperspektivet. Flere undersøkelser viser at kvinners symptomer ved hjerteinfarkt avviker fra menns symptomer (17,18,19). Det blir også hevdet at kvinner venter lengre med å kontakte helsevesenet enn menn (2,10,13,20,21). Hvorvidt dette også gjelder norske kvinner er foreløpig uklart, da det er sparsomt med norske studier om dette fenomenet. Ettersom kvinners kunnskaper om hjerteinfarkt i stor grad bygger på menns erfaringer med sykdommen, kan kvinners forventninger til sykdommen bli feilaktige. Denne forforståelsen virker inn på beslutningsprosessen, og kan bidra til feiltolkning av symptomene. Ettersom det også viser seg å være vanskeligere å diagnostisere kvinner enn menn med hjerteinfarkt, er det viktig å være spesielt oppmerksom på denne pasientgruppen.


Avslutning
Som sykepleiere er det viktig å ha kunnskaper om hvordan et hjerteinfarkt kan oppleves, og erkjenne at beslutningsprosessen ved sykdom påvirkes av mange faktorer. I tillegg er det nødvendig med større forståelse for hvordan pasientenes egne opplevelser av sykdom virker inn på kommunikasjon med profesjonelle hjelpere. Helseopplysning må i større grad fokusere på psyko-sosiale aspekter knyttet til hjertesykdom, og ikke begrenses til beskrivelser av objektive fysiske symptomer. Sykepleiere er en viktig gruppe når det gjelder formidling av kunnskaper og holdninger i befolkningen. Når det gjelder pasienter med hjerteinfarkt er det etter min mening mange uløste oppgaver. For at kvinner og menn med hjerteinfarkt skal få nytte av moderne behandling på et raskest mulig tidspunkt, er det nødvendig med holdningsendringer både hos helsepersonell og i befolkningen for øvrig.


Litteratur
1. Boersma M, m.fl. Early trombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour? Lancet 1996; vol 348: 771-75.
2. Zerwic JJ. Patients delay in seeking treatment for acute myocardial infarction symptoms. Journal of cardiovasc. Nursing 1999; 13: 21-29.
3. Dracup K, m.fl. Causes of delay in seeking treatment for heart attack symptoms. Soc sci med 1995; 40: 379-392.
4. Schei MA, m.fl. Trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 692-5.
5. Reikvam Å. Pasientkarakteristika og mortalitet ved hjerteinfarkt. Tidsskr. Nor lægeforen 1996; 116: 1668-70.
6. Zerwic JJ. Symptoms of acute myocardial infarction: Expectation of a community sample. Heart & Lung 1998; 2: 75-81.
7. Løvlien M: Blir kvinners hjerter tatt på alvor? Vård i Norden 2001; 1: 15-19.
8. Horne R, m.fl. Patient's interpretation of symptoms as a cause of delay in reaching hospital during acute myocardial infarction. Heart 2000; 83: 388-93.
9. Perry K, m.fl. Symptom expectations and delay in acute myocardial infarction. Heart 2001; 86; 91-93.
10. Leslie WS, m.fl. Delay in calling for help during myocardial infarction: reasons for the delay and subsequent patterne of accesing care. Heart 2000; 84: 137-141.
11. Holdright DR, Fox KM. Characterization and identification of women with angina pectoris. European Heart Journal 1996; 17: 510-517.
12. Jordan T. Atypical presentation of myocardial infarction. A common cause of misdiagnosis. Physician Assistent oct. 1999, UTMB Texas.
13. Gurwitz JH, m.fl. Delayed hospital presentation in patients who have had acute myocardial infarction. Annals of internal medicine 1997; 126: 15. April.
14. Raczynski JM, m.fl. React Theory-based intervention to reduce treatment-seeking delay for acute myocardial infarction. American journal of preventive medicine 1999; 16(4): 325-34.
15. Malterud K. Allmenpraktikerens møte med kvinnelige pasienter Oslo: Tano, 1990.
16. Habermas J. Kommunikativ handling, moral og rett. Oversatt av Smith JA, Smith JH. Oslo:Tano Aschehoug, 1999.
17. Løvlien M. Hjerteinfarkt i et kjønnsperspektiv. En komparativ studie av kvinner og menns sykdomsopplevelse og sykdomsatferd ved hjerteinfarkt. Rapport 2001.
18. Meischke H, m.fl. Gender differences in reported symptoms for acute myocardial infarction: Impact on prehospital delay time. American journal of emergency medicine 1998; 4: 363-66.
19. Penque S, m.fl. Women and coronary disease: Relationship between descriptors of signs and symptoms and diagnostic and treatment course. American journal of critical care 1998; 3: 175-82.
20. Ashton KC. How men and women with heart disease seek care: The delay experience. Progress in cardiovascular nursing Spring, 1999.
21. Marrugat J, m.fl. Mortality differences between men and women folloving first myocardial infarction. Jama 1998; 16: 1405-9