Telemedisin: Kroken sykehjem er på nett

I oktober 2004 ble alle regionene i Norge koblet sammen i et lukket helsenett, Norsk Helsenett (NHN). I Nord-Norge er alle sykehus og nesten alle regionens legekontor tilknyttet helsenettet. Ved utgangen av 2003 hadde 178 legekontorer installert IKT for å motta epikriser. I 2003 ble det utvekslet nesten 500 000 elektroniske meldinger mellom sykehus og primærhelsetjeneste, og utviklingen går i retning av at pleie- og omsorgstjenestene i kommunene kan koples til nettet.
Nordnorsk Helsenetts årsrapport for 2003 viser at det ble utvekslet nesten 500 000 elektroniske meldinger mellom sykehus og primærhelsetjenesten i løpet av året, og utviklingen går nå i retningen av at pleie- og omsorgstjenestene i kommunene kan kobles til nettet.

Kroken sykehjem

Kroken sykehjem og to omsorgsboliger i Tromsø var de første aldersinstitusjoner i Norge som ble koblet til Nasjonalt helsenett. Her brukes betegnelsen «sykehjemmet», selv om omsorgsboligene også er inkludert.
Det ble etablert et prosjekt, som hadde som mål å etablere elektronisk kommunikasjon mellom sykehjemmet og tilsynslegene for å utveksle spørsmål og svar via sikker e-post. I tillegg ble det etablert elektronisk kommunikasjon mellom sykehjemmet og sykehus for å
få svar på laboratorieprøver og motta epikriser.
Her belyser jeg hvorvidt samhandling med tilsynslege via e-post er et godt alternativ til telefonhenvendelser utenom visittid, og om raskere svar fra laboratoriet har påvirket kvaliteten.

Sykdomsbilde

En undersøkelse fra 2003 viser at sykehjemsbeboere har stort behov for medisinsk behandling (1). 95 prosent av beboerne var 70 år eller eldre. De hadde omfattende sykelighet, sammensatte sykdomsbilder, nedsatt funksjonsevne og omfattende pleie- og omsorgsbehov. Praktisk talt alle hadde en diagnostisert lidelse som var under behandling eller som krevde spesiell oppmerksomhet fra helsepersonalet, og 75 prosent hadde tre eller flere aktive diagnostiserte lidelser. I løpet av en måned hadde 20 prosent behov for øyeblikkelig legehjelp. Sykepleierne ble ganske ofte tilkalt for akutte tilstander som hjerteinfarkt, lavt blodsukker, at pasienten var døende, hadde høy feber eller var tungpustet. Sykdomsbildet viser at sykepleiere ved sykehjem har behov for å samarbeide med lege- og spesialisthelsetjeneste fordi medisinsk behandling er et legeansvar.
I Stortingsmelding nr. 45 (2), anbefales bruk av teknologi som virkemiddel for kvalitetsforbedringer. Men hva legger myndighetene i begrepet «kvalitet»? I Stortingsmelding nr. 28 (3) prøver Sosial- og helsedepartementet å redegjøre for sitt syn. Det fremgår at selv om kvalitet har vært et sentralt tema i debatten om omsorgstjenestene, er det ikke lett å definere og måle innholdet i begrepet. Det fremgår også at organisatoriske forhold ikke må være til hinder for et strukturert tverrfaglig samarbeid og nødvendig informasjonsflyt mellom faggrupper.
Når myndighetene satser på IKT må vi spørre om innføring av IKT har ført til effektivisering og kvalitetsforbedringer i oppfølging av beboerne.

Om sykehjemmet

Sykehjemmet som prøver ut elektroniske meldinger har 78 beboere, fordelt på fem avdelinger. I mai 2003 var det ansatt 16 sykepleiere, men antallet økte til 20 i desember samme år (prosjektperioden). De to omsorgsboligene har tre avdelinger med til sammen 40 plasser. I mai 2003 var det ansatt 13 sykepleiere, men antallet økte til 16 i desember samme år. Legedekningen er 15,6 timer per uke, hvorav 12,5 er bunden og 3,1 timer er ubunden tid. Ubunden tid er den tiden legene får betalt for utenom visittid.

Sensitiv informasjon

Sykehjemmet ble koplet til Helsenett, og det ble installert et dataprogram for sikker samhandling med pasientsensitiv informasjon. Programmet sender krypterte meldinger, og overføringene foregår i Nasjonalt helsenett. Når sykepleierne sender e-post til tilsynslegene, ankommer meldingen mottakers postkasse som befinner seg i Norsk helsenetts server. Systemet sender automatisk en vanlig e-post til tilsynslegene om at det er kommet en melding. Det ble avtalt med tilsynslegene at de skal svare på e-posthenvendelsene to ganger daglig.

Opplæring til alle

Da dataprogrammet var installert fikk alle sykepleierne halvannen dags opplæring. Etter datakunnskaper ble de delt i tre grupper med hver sin lærer, og kommunen finansierte en halv stilling for å ivareta videre opplæringen av enkeltpersoner. En brukerveiledning ble også utarbeidet.
Analysen bygger på intervju før og etter innføring av elektroniske meldinger. Før innføring ble det gjennomført åtte intervjuer, og etter innføring sju. Stort sett de samme sykepleierne
ble intervjuet begge gangene, og undersøkelsen omfatter informanter fra alle avdelingene. Utgangspunktet for intervjuene var en intervjuguide. Dataprogrammet ble tatt i bruk 1. mai 2003, og andre intervjurunde fant sted i desember 2003. For å gjøre det mulig å telle antallet, ble ingen henvendelser slettet.

Sykepleieroppgaver

Måseide (4) hevder at sykepleiernes profesjonaliseringsarbeid har påvirket sykepleierollen, og at den er blitt splittet opp i tre funksjonsområder: Grunnpleien, administrative funksjoner og behandlingspleie. Begrepene er konstruerte, og i den praktiske hverdagen flyter oppgavene over i hverandre. Likevel nevnes funksjonsområdene nedenfor, for at det skal være mulig å synliggjøre hvilke oppgaver som har endret seg ved innføring av IKT.
· Grunnpleien viser til de selvstendige sykepleieroppgavene. Den bli ikke drøftet her, men er de oppgaver sykepleierne ikke trenger å samarbeide med legetjenesten for å utføre.
· De administrative funksjonene viser her til administrering og koordinering av medisinsk informasjon og dokumentasjon.
· Behandlingspleien er nært knyttet til utviklingen av medisinsk kunnskap og teknologi. Dette er sykepleie som støttedisiplin og underlagt medisin. I analysen brukes begrepet behandlingspleie når sykepleiernes ansvar i den medisinske oppfølgingen blir omtalt.

Slipper telefonkø

Intervjuene viste at fordelen med e-postsamhandling er at sykepleierne slipper å bli sittende i telefonkø for å komme i kontakt med lege.
Sykepleierne sa at de helst måtte være i nærheten av telefonen på vaktrommet hvis de ventet på telefonisk tilbakemelding fra tilsynslege. Hvis legen ringte og telefonen ble tatt av noen som ikke kjente problemstillingen, kunne tilbakemeldingen bli mangelfull.
Alle informantene understreket at tilsynslegens oppfølging og medisinske behandling av beboerne er viktig og nødvendig. Tilsynslegenes vurderinger har også betydning for hele pleiergruppen.
Alle informantene har sendt e-post til tilsynslege, men erfaringene deres så langt er noe begrenset. Fra 11.09.03 til 02.02.04 er det sendt 47 e-poster, og av disse var syv ikke besvart, og seks besvart fra en til syv dager etter at e-posten var sendt.
Årsaken til de få henvendelsene kan være at sykepleierne hadde problemer med å få svar samme dag, men enkelte sendte e-post til tross for "startproblemene". Noen informanter opplevde at svaret kom senere enn forventet.

Laboratorieprøver

Når tilsynslegen ba om prøve(r) til analysering ved ett av sykehuslaboratoriene, bestilte sykepleier blodprøve over telefon til sykehjemmets legesekretær. Hun arbeidet i halv stilling, og var ikke på jobb de samme dagene i uke én og to i en 14-dagersturnus. Sykepleierne hadde derfor problemer med å få bestilt prøvene per telefon. Da dataprogrammet ble innført, ble sykehjemmet bestillingsrutiner omorganisert. Nå bestiller alle avdelinger prøvene via dataprogrammet. Når sekretæren åpner innboksen har hun oversikt over alle bestillingene, og når prøvene er tatt, sender hun elektronisk bekreftelse til avdelingene. Sykepleierne opplevde den lange ventingen på laboratoriesvar som en stressfaktor.
Laboratoriesvarene fra sykehuset kommer til sykehjemmet, ikke til tilsynslegens kontor.
Før innføring av IKT kunne det gå lang tid fra prøver ble forordnet under visitter til legesekretæren tok prøvene, og laboratorieresultatet forelå i posten. Informantene mente at posten tok for lang tid.
Laboratorieresultatet er ofte avgjørende for den videre behandling, og raskere start kan gi positiv påvirkning på behandlingens kvalitet.

Fra dataprogram til kardex

Sykehjemmet har ikke elektronisk pasientjournal (EPJ), og benytter kardex. I tillegg har beboerne egne, innelåste journaler. Nye forordninger og vurderinger blir nedtegnet i kardex, som er en del av beboernes journal. På et ark bak i kardex dokumenterer legen sine forordninger og vurderinger under legevisitten. Tilsynslegen går også gjennom og signerer innkomne svar på laboratorieprøver, legevaktsforordninger og epikriser. Fordi sykehjemmet ikke har EPJ, må elektronisk informasjon overføres til den papirbaserte dokumentasjonen. Når en lege forskriver medikamenter via e-post, må sykepleieren overføre det til medisinkardexen som signeres av tilsynslegen under legevisitten.
Noen sykepleiere tok med utskrift av legens e-post, så forskrivningen kunne sammenliknes med overføringen. Andre sykepleiere gjorde det ikke. Noen arkiverte utskriften, eller de mente at det var lurt, mens andre mente at den burde makuleres etter at opplysningene var overført.
Etter hvert begynte de fleste å arkivere. Det kan bety at nye rutiner gradvis har innarbeidet seg gjennom erfaringer med systemet. Brukerveiledningene var også til hjelp, og om sykepleierne likevel ikke fikk det til, tok de kontakt med andre som hadde mer datakunnskap, eller med opplæringsansvarlig.
Fra 20.08.03-03.02.04 kom det 361 elektroniske laboratoriemeldinger til avdelingene ved sykehjemmet. Avdelingene hadde tilsammen mottatt 16 epikriser og 19 polikliniske notater fra sykehuset.

Ansvarsforhold

Legevisitten er det viktigste møtet mellom sykepleiere og lege. Da drøftes de beboerne som trenger medisinsk oppfølging. Legen oppsøker ikke alle beboerne, og medikamentjusteringer foretas ut i fra de observasjoner og symptomer sykepleierne beskriver. Det understrekes også at det er begrenset hva tilsynslegen kan få med seg ved å gå på egen hånd i avdelingen. Legevisittene er korte, og legen er derfor avhengig av sykepleiernes vurderinger. Det viser at sykepleierne ikke har noen uselvstendig rolle i den medisinske oppfølgingen. Behandlingspleien er, slik Måseide (4) er inne på, uselvstendig i den forstand at det formelle ansvaret for medisinsk behandling ligger hos legen.
Mellom legevisittene er det sykepleierne som definerer når det er medisinsk nødvendig å ringe lege. Når det kommer laboratoriesvar, er det sykepleieren som avgjør om informasjonen kan vente til legevisitten eller om legen bør kontaktes umiddelbart. God og effektiv samhandling er derfor nødvendig.

Dokumentasjon og tidsbruk

I intervjuene før innføring av IKT fremkom det at mange følte frustrasjon over at så mye av arbeidstiden gikk med til telefonering. Tilbakemeldingene varierte også med hvem som mottok dem når sykepleieren ikke befant seg i vaktrommet. Ved bruk av IKT kan sykepleierne sjekke om det er kommet tilbakemelding når de selv har anledning, og dette beskrives som mer effektivt. Forutsetningen er imidlertid at tilsynslegene gir tilbakemelding etter inngått avtale. Skriftlige forordninger fra lege ble også vurdert som en bedre løsning enn muntlige over telefonen, fordi skriftlige tilbakemeldinger kvalitetssikrer informasjonen.
Bruk av data til bestilling av blodprøver viser det samme. Både bestillingene og bekreftelsene er nå blitt skriftlige.
Omorganiseringen og omleggingen til nye rutiner betraktes som vellykket, og foregikk parallelt med innføringen av datateknologi. Det er blitt mer effektivitet, og informasjonen er skriftlig og dermed kvalitetsikret.

Laboratoriesvar

Før sykehjemmet innførte IKT kom svar fra laboratoriet i posten, som åpnes og leses av sykepleierne. Når laboratorieinformasjonen viste at medisinsk vurdering var nødvendig, ringte sykepleieren til legekontoret. Sykepleierne kunne risikere først å måtte ringe sykehuset for å etterlyse laboratoriesvar, for deretter å bli sittende i telefonkø til legekontoret.
Nå mottas laboratoriesvarene flere dager raskere. Når svarene er mottatt til legevisitten, blir det også mindre behov for telefonhenvendelser til lege mellom visittene. Det har positiv innvirkning på kvaliteten, fordi medisinsk behandling kan starte tidligere.

Opplæring i bruk av data

Datateknologi er blitt en del av hverdagen for stadig flere sykepleiere, men ikke for alle. Informantene i denne undersøkelsen var positive til innføringen av data. De så på den som både spennende og lærerik, men intervjuene viser at datakunnskapene blant de ansatte var svært varierende. Det er ingen forskjell i entusiasmen, men de med liten erfaring understreker at de trenger grundig opplæring. Gapet mellom de som kan og de som ikke kan blir stort hvis begge grupper får samme opplæring og oppfølging. Det er en fordel om arbeidsplassene har sykepleiere med ekstra gode datakunnskaper som de mindre erfarne kan henvende seg til etter at den formelle opplæringen er avsluttet.

Veien videre - elektronisk pasientjournal

For å få ytterligere effekt av kommunikasjonsteknologien, bør sykehjemmet bytte ut den papirbaserte kardexen og journalen med et elektronisk journalsystem. Ved innføring av elektroniske pasientjournaler er et av målene at all relevant pasientinformasjon skal kunne oppbevares på ett sted, så man unngår dobbeltføringer. Når en oppdatert og fullstendig informasjon om pasienten er tilgjengelig, vil beslutningsgrunnlag for å gi pasienten adekvat behandling og sykepleie bli bedre (5). Informantene i undersøkelsen ønsket elektronisk journal.
Løsningen som her er beskrevet videreføres i et nytt prosjekt kalt SES@m Tromsø. Sammen med fem andre fyrtårn inngår det i den nasjonale satsningen som er beskrevet i kommuneprogrammet S@mspill-2007. SES@m Tromsø avsluttes 02.07-2006.

Litteratur
1. Christiana Hofseth og Reidun Norvoll. Kommunehelsetjenesten gamle og nye utfordringer. SINTEF Unimed 2003.
2. St. meld. Nr. 45. Berdre kvalitet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene, 2002- 2003.
3. St. meld. nr 28. Innhold og kvalitet i omsorgstjenestene.1999-2000.
2. Måseide P. Medisinsk sosiologi.1987.
3. Ruland C et al. Datateknologi og sykepleie. Ad Notam Gyldendal A/S. Oslo, 1993.
4. Lisbeth Abelsen et. al. Prosjektrapport Krokenprosjektet. Nasjonalt senter for telemedisin www.telemed.no
5. Nordnorsk Helsenett A/S. Årsrapport 2003.
6. Statens helsetilsyn. 1999. Legetjenester i sykehjem. En nasjonal kartlegging. Utredningsserien 8-99. IK- 2698.
7. Sykepleie og teknologi. Erfaringer og handlingsplan. Dansk sykepleieråd. Strandbygaards Bogtrykkeri A/S, 1991.
8. Sosial og helsedepartementet. Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren, Si@.2001.
9. St. meld. Nr. 31. Avslutning av handlingsplan for eldreomsorgen, mai 2002.
10. Helse- og sosialdepartementet. Elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren. S@mspill 2007. Statlig strategi 2004- 2007.