Sykepleiernes yrkesetikk svekkes av jussen

Første punkt i NSFs Faglig etiske råds handlingsplan er å bistå sykepleierne i vanskelige etiske dilemma. Det gjør vi først og fremst ved å behandle problemstillinger, og å svare på spørsmål som sykepleierne sender inn.

Tidligere fikk rådet saker til behandling som var av prinsipiell karakter, som forståelse og håndhevelse av taushetsplikt, lojalitetsspørsmål, reservasjonsrett, stell av døde, eller samvittighetsspørsmål der utøvelse av sykepleie kan true egne verdier og overbevisninger. I løpet av de siste fem årene har sakene endret seg. Nå får vi saker som tar opp sykepleiens relasjonelle aspekt. Disse sakene er heller ikke sendt inn av sykepleiere, men av pasienter som har vært i en situasjon hvor de ikke har følt seg sett og ivaretatt av sykepleieren slik de hadde forventet. Faglig etisk råd har betraktet det som en ny "trend", fordi det er forholdsvis mange saker, og av en type som ikke kom til oss tidligere.

I dette innlegget har jeg knyttet noen refleksjoner til dette.

Ett av grunnbegrepene i sosialdemokratiet er et helsevesen som er basert på behov, likhet og rettferdig fordeling. Helsevesenet er på mange måter sosialdemokratiets utstillingsvindu. De demokratiseringsprosessene samfunnet generelt har gjennomgått de siste 10 - 20 årene, har derfor også gjort seg gjeldende i helsevesenet. Det innebærer at vi som fagutøvere blir "kikket i kortene" av utenforstående. Plutselig er vi i en situasjon hvor det ikke lenger er profesjonen som entydig setter standard for eget fag, men hvor beskrivelsen kommer utenfra, gjennom lovregulering. Det betyr at profesjonens selvregulering gjennom egne standarder - som yrkesetikk er et uttrykk for - er svekket til fordel for en juridisk regulering av fagutøvelsen. Med andre ord er det ikke lenger profesjonen selv som setter standard for fagutøvelse gjennom yrkesetikken, men i mye sterkere grad samfunnet gjennom lovregulering.

Lovregulering
I 2001 fikk Norge fire nye lover som regulerer helsetjenesten:
1. Lov om helsepersonell (som innbefatter alle som yter helsehjelp. De tidligere profesjonslovene som Legeloven og Sykepleierloven er opphevet.)
2. Lov om spesialisthelsetjenesten
3. Lov om psykisk helsevern
4. Pasientrettighetsloven

For første gang i Norge er pasientenes rettigheter nedfelt i en egen lov. Rettighetene framkommer ikke lenger indirekte gjennom pålegg som påhviler den som utøver tjenesten. Tidligere omhandlet pasientenes rettigheter stort sett tjenestetilgjengeligheten, men nå er også innholdet i tjenesten definert. Så kan man jo spørre seg hvorfor denne lovreguleringen er kommet. Har vi som helsepersonell sviktet på etisk grunnlag når jussen går inn og regulerer dette, eller er det en uunngåelig del av den nevnte demokratiseringsprosessen?

Alle disse lovene inneholder samsvarende bestemmelser om dokumentasjonsplikt og -krav. Lov om helsepersonell pålegger sykepleierne å føre journal over den enkelte pasient. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk, og skal inneholde korrekte og fullstendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt, fastsatt i lov eller i medhold til lov.

Lov om spesialisthelsetjenesten pålegger virksomheten å ha forsvarlige dokumentasjonssystemer, og pasientene gis rett til innsyn i egen journal.

Jeg ble brukt som informant av en forskningsinstitusjon, som på vegne av Norsk Pasientskadeerstatning skulle lage en rapport om sykepleieres og legers håndtering av uheldige hendelser. Jeg ble blant annet spurt om den sterke fokuseringen på juss i pasientrettighetsloven på noen måte hadde endret sykepleiernes praksis. Det tror jeg ikke. Jeg tror ikke at sykepleierne er blitt mer påpasselige eller reddere for å gjøre feil nå, enn de var før pasientene fikk juridiske rettigheter, men jussen har endret vår begrunnelse for handling. Sykepleierne har alltid vært nidkjære i sine observasjoner og nedtegnelser, og har handlet til beste for pasienten. Tidligere var "til pasientens beste" begrunnelse nok. Det var en etisk begrunnelse, sprunget ut fra velgjørenhetsprinsippet og ikke-skadeprinsippet som vi kjenner det i den hippokratiske legeetikk. Det er fremdeles en fornøyelse å lese Nightingales Håndbok i sykepleie, og hvordan hun begrunner ethvert tiltak med "Hvordan tror du det kjennes for pasienten..."

Det sykepleiefaglige og det juridiske skjønn
I våre dager handler vi til pasientens beste fordi det må til for ikke å risikere et juridisk søksmål. Vi handler altså til pasientens beste fordi det er det beste for oss selv. Sykepleierne er blitt meget opptatt av at deres pleieplan er blitt et juridisk dokument, som må føres skikkelig i tilfelle noe skulle gå galt og det kom til et juridisk etterspill. Dokumentasjon blir dermed et middel som skal sikre oss som fagutøvere, fordi det skal synliggjøre at vi har gjort det som er riktig. Derved forskyves målet i forhold til handlingenes intensjon i utgangspunktet; pasientens beste. Vi har fått en baktanke med å føre gode observasjoner. Pasientens beste er ikke målet, men middelet som skal redde vårt eget skinn som yrkesutøvere.

Dokumentasjonskravet og -plikten blir dermed et møte mellom to typer tenkning; den sykepleiefaglige og den juridiske. Begge har sterke elementer av skjønn. Når man som sykepleier dokumenterer handlingsforløp og iverksatte tiltak, innebærer det en potensiell mulighet for at den utøvde handling basert på det sykepleiefaglige skjønn på et seinere tidspunkt skal vurderes etter juridiske kriterier og juridisk skjønn. Ditt sykepleiefaglige skjønn kan med andre ord bli vurdert etter juridisk skjønn i ettertid, og det er ikke uproblematisk. Det gjør noe med måten vi utøver vårt skjønn på, med språket vi bruker og med måten vi går inn i relasjoner på. Det gjør også noe med hvor vi har oppmerksomheten i relasjonen, og blikket vi ser pasienten med.

Problemstillingen kan forenkles: Hvordan ser du på en du kommer for å hjelpe, og hvordan ser du på en hvis blodtrykk og andre parametere du skal måle og dokumentere? Eller, for å snu det på hodet: Hvordan tror du det er å bli sett av en som kommer for å hjelpe deg, og av en som kommer for å sjekke blødningen i bandasjen, drenet, urinproduksjonen, hudfargen og blodtrykket fordi dette er parametere som skal registreres? Kan det tenkes at det vil oppleves forskjellig? Ifølge den norske sykepleieren og filosofen Kari Martinsen, vil det nettopp det. Hun skiller mellom å se med hjertets øye og å se med det registrerende øye. Hun skiller mellom å sanse og å registrere. Å sanse er å være deltakende. På den ene siden dreier det seg om å kunne se åpent, liketil, faglig utforskende og vurderende på den andre, eller å se uforbeholdent, mottakende og samtidig nytt og utvidet. Hele tiden ut fra erkjennelsen at det er "noe mer" som knytter seg til personen, og at det er den andre som innbyr meg til å følge med i hans smerte, lidelse og håp. Hun sier at med det registerende blikk stiller man seg i utenfor-posisjon og klassifiserer. Da reduseres mennesket lett til et objekt eller et ferdig faktum. Kroppen tingliggjøres, og den som har makt kan undersøke, tilpasse og kontrollere den. Kan det være at pasienter skriver til Faglig etisk råd og ikke føler seg sett og ivaretatt fordi de er blitt sett med et registrerende blikk istedenfor et deltakende? Etikk handler om makt, om utøvelse av makt. I forholdet mellom pasient og sykepleier er det et asymmetrisk maktforhold, hvor den ene er avhengig av hjelp og prisgitt den andres vilje til å hjelpe. Den andre er hjelperen som har makt til å hjelpe, eller til ikke å hjelpe. Det skal uhyre lite til for å misbruke denne makten. Det skal ikke mer til enn å være hardhendt når bekkenet skal på plass for tiende gang den samme nattvakten.
Jeg vil komme tilbake til møtet mellom det sykepleiefaglige og det juridiske skjønn. Når sykepleieren dokumenterer handlingsforløp og de tiltak som er iverksatt, innebærer det en potensiell mulighet for at det sykepleiefaglige skjønnet på et seinere tidspunkt skal vurderes etter juridiske kriterier og skjønn. Dette betyr også at handlingen i ettertid blir vurdert etter hvilke konsekvenser den fikk, ikke ut fra i hvilken situasjon den fant sted. Den blir gjenstand for en konsekvensetisk vurdering. Konsekvensetikk kan med et annet ord kalles nytteetikk. Kriteriet for om handlingen er god eller dårlig ligger i vurderingen av hvilke konsekvenser den har fått. Det er verdt å merke seg at "god" per definisjon er "nytte". Med andre ord: Hvor nyttig var handlingen? Det har ikke noe med "godhet" i betydningen "nestekjærlighet" å gjøre. Min påstand er at konsekvensetikken er underordnet relasjonsetikken. Når du utfordres i en relasjon er det uinteressant hvilke konsekvenser handlingen kan vurderes etter, hvis det er andre aspekter i situasjonen som må ivaretas.

Ett eksempel:
En 80 år gammel, senil dement, inkontinent kvinne med fractura colli femoris skal ifølge prosedyrene ha urinkateter preoperativt. Det er ikke noe problem å begrunne dette med tanke på konsekvensene det får hvis kateteret ikke er på plass: Lekkasje på operasjonsbordet, med fare for komplikasjoner, og manglende registrering av væske. Men hva gjør du når kvinnen får fullstendig panikk når du prøver å komme til mellom beina hennes? Når hun tror du er i ferd med å forgripe deg på henne? Får du hjelp til å holde henne fast, slik at kateteret kommer på plass? Nei, det gjør du ikke. Du lar prosedyre være prosedyre, og tar vare på den gamle, fordi det er det situasjonen fordrer av deg, konsekvenser eller ikke av manglende kateter. Et konsekvensetisk resonnement i situasjonen er ugyldig. Hvis frykten for en mulig konsekvensvurdering av manglende utført prosedyre fikk styre handlingen i denne situasjonen, ville det gjøre deg til overgriper.

Kan det være slik at vår sykepleiefaglige rasjonalitet blir skviset av økonomisk og juridisk logikk, og at vi opplever å komme til kort i konfrontasjon med disse? For det er et stort problem at sykepleie som mellommenneskelig praksis skal beskrives og dokumenteres i forhold til målbare størrelser som på en måte er produkter av denne praksisen. Det mellommenneskelige, som er innholdet, glipper når det splittes opp i gjøremål, prosedyrer og registreringer. Dette er for øvrig et generelt styringsproblem i helsevesenet i dag, hvor det er sekundære variabler som skal gi informasjon om tjenestens kvalitet.

Når sykepleierne tvinges til å gå på akkord med sin kunnskap om god sykepleie, handler det kanskje ikke så mye om bemanningsnormering, arbeidspress og dårlige arbeidsforhold, som vi gjerne begrunner vår frustrasjon med. Faktum er at det aldri før har vært brukt en større andel av brutto nasjonalprodukt til sykehusvesenet, det har aldri vært så mye helsepersonell per innbygger, og vi har aldri hatt bedre materielle ressurser til å behandle pasienter. Likevel kan det høres ut som om det aldri har vært vanskeligere å utøve god sykepleie.

Kanskje handler det om å få rom til å følge det etiske resonnementet som er innebygd i sykepleie som etisk praksis? Om å la sykepleiefaglige vurderinger, ikke juridiske eller økonomiske, få styre handlingen. For dette handler om mer enn å kunne dokumentere og ettergå handlinger og forløp. Det handler kanskje nettopp om det som ikke lar seg registrere og dokumentere; å kunne se med "hjertets øye".