Profylakse og behandling av postoperativ kvalme

Sammendrag: Postoperativ kvalme er svært ubehagelig for pasientene. I tillegg skaper dette problemet behov for ekstra ressursinnsats og kostnader i et økonomisk presset helsevesen med strenge prioriteringer. For pasientene kan et fravær av gjennomtenkt og oppdatert antikvalmeregime bety tilleggsproblemer og risiko for unødig lidelse. Gjennom å øke bevissthet om problemet og velge tiltak som ledd i en forbedret sykepleiepraksis, kan sykepleiere bidra til en bedre opplevelse av sykehusoppholdet for pasientene. Etter en gjennomgang og oppdatering av rutiner for kvalmeprofylakse og kvalme-behandling gikk kvalmeomfanget i en oppvåkningsavdeling ned fra 50% til 30%. Kvalmeomfanget etter hjemsendelse ble redusert fra 30% til under 10%.

Mange pasienter oppgir at kvalme er det de frykter mest i forbindelse med behandling.
Forekomsten av postoperativ kvalme er selv i dag relativt omfattende (20-40%). Men nye medikamenter og økt interesse for problemet har bidratt til at enkelte pasientgrupper har lavere kvalmeforekomst.
Ved siden av smerte er kvalme en av utfordringene å hanskes med for anestesipersonell. Det er sprikende praksis i måten problemet håndteres på. Kvalme kan synes å være en til dels oversett komplikasjon. Det som bl.a. gjør håndteringen av kvalme så vanskelig, er at utløsnings-mekanismene er komplekse og mange. Fysiologien bak kvalmeutløsning er bl.a. basert på fire ulike nevrotransmittersystem. Det gjør at en bør variere mellom ulike medikamenter mot utløsende årsak i stedet for å gjenta medikasjon som ikke hjelper.
Kvalme og brekninger postoperativt kan i sjeldne tilfeller medføre tilleggskomplikasjoner som sårruptur, blødning, lungeaspirasjon, dehydrering, elektrolyttforstyrrelse, øsofagusrift eller ruptur.


Kvalmefysiologi
Kvalme og brekninger er en kompleks prosess, formidlet gjennom et sentralt koordinerende kvalme og brekningssenter i medulla nær 4. ventrikkel.
Kvalmesenteret (KS) mottar impulser fra mange kilder inkludert gastrointestinaltraktus, mediastinum og den vestibulære del av 8. hjernenerve. I tillegg, og noe som vanskeliggjør arbeidet med å finne tiltak mot postoperativ kvalme, er sammenhengen mellom kjemoreseptorer i triggersonen (KTS) og syn, lukt og bevegelse sentre (3).
I KTS og KS er det identifisert utallige reseptorer som konkurrerende bindende agonist/antagonister inkludert dopamine D2, opioider og seratonergiske virkemidler (3). Lignende binding av reseptorspesifikke antagonister eller agonister er blitt identifisert i gastrointestinaltraktus.

Antiemetiske medikamenter er ment å ha antagonistisk aktivitet til en eller flere reseptorer. Når utløsningsmekanismene er mange, er det logisk å anta at bestemte reseptorspesifikke medikamenter kan være mer effektive i visse kliniske situasjoner.
Kvalmerefleksen oppstår i kvalmesenteret. Når brekningssenteret i den forlengede marg stimuleres over et visst nivå, kan brekning bli utløst gjennom et samspill mellom respirasjonsmuskulatur, bukmuskulatur, gastrointestinal glatt muskulatur og spyttkjertelfunksjon.


Risikopasienter
Det er blitt påvist risikofaktorer som plasserer visse pasientgrupper i høyrisikogrupper for postoperativ kvalme nesten uavhengig av prosedyren eller anestesimetode (1):

• Voksne kvinner er 2-4 ganger mer utsatt for postoperativ kvalme enn menn.
• Aldersgruppen 15-50 år er mest utsatt.
• Overvekt. Årsak kan være at fettoppløselige anestetika kan akkumulere i fettvev og fortsette frigjøring postoperativt med påfølgende forlenget kvalme som bivirkning.
• Pasienter som har tendens til å bli bilsyke, eller vært kvalm etter tidligere narkose har postoperativ kvalmerate så høy som 80%.
• Like før og etter menstruasjon
• Pasienter med gastrointestinal sykdom.

Fordi mange risikofaktorer ikke er mulig å gjøre noe med, anbefales ofte profylakseregime for disse pasientene, men valg av antiemetika er viktigere.


Utløsende faktorer
Høyrisiko kirurgiske prosedyrer som øker forekomsten av postoperativ kvalme er strabismeoperasjoner, øre-/nese-/halsoperasjoner, galleblæreoperasjoner, mage- eller duodenalprosedyrer, laparascopiske operasjoner og gynekologiske inngrep (1).
Kirurgivarighet: Lengre varighet øker faren for postoperativ kvalme.
Anestesi. Opiater øker forekomsten gjennom en direkte påvikning av KTS. Inhalasjonsanestetika øker også forekomsten.
Postoperativ hypotensjon, dehydrering og hypoglycemi.
Smerte kan øke forekomsten av postoperativ kvalme. Smertefulle stimuli påvirker smertereseptorer i tarmen. Disse stimuli utløser nervesignaler til hjernen der det frisettes substanser som kan gi kvalme. (1).
Engstelse gir økt forekomst av postoperativ kvalme. En medvirkende faktor kan være catecholamin frigjøring.
Tidlig oralt inntak, særlig hvis pasienten er oppmuntret til konsum av drikke tidlig og/eller rutinemessig, øker postoperativ kvalme og utsetter gjennomsnittlig hjemreisetidspunkt.
I tillegg kan flytting eller bevegelse trigge postoperativ kvalme gjennom påvirkning av KTS via cholinerge og histamine fibre.


Profylakse
Profylakse vil ikke forebygge all postoperativ kvalme. Å gi profylakse til alle pasienter kan bli dyrt eller ha ufordelaktige bivirkninger dersom noen av de gamle antiemetika blir brukt uriktig.
Enkelte pasientgrupper som gjennomgår spesielle prosedyrer, har postoperativ kvalmeforekomst høyere enn 50%. I disse høyrisikogruppene kan rutineprofylakse være hensiktsmessig.

Ondansetron er effektivt. Men effektiv dose, tidspunkt for administrering av medikament og pris sammenlignet med andre midler, blir et praktisk spørsmål (1).
Metoclopramid har kortere halveringstid, men kan også være virksom.
Korticosteroider er også virksom for å motvirke kvalme. Studier bekrefter en slik effekt selv om virkningsmekanismen ikke er helt kjent.

Det er utarbeidet forskjellige sannsynlighetsprognoser (score) som hjelpemiddel for å forutsi hvem som er mest utsatt for postoperativ kvalme. Det er listet opp en rekke pasient- og behandlings-disponerende faktorer som alle disponerer for kvalme (se risikopasient). Når den enkelte pasient oppfyller et visst antall faktorer, vil det utløse indikasjon for profylakse. En preoperativ visitt bør avklare slike spørsmål samt videre opplegg for profylakse.


Behandling
Det er klargjort at antiemetika kan sørge for større pasienttilfredshet med en raskere rekonvalesens, større pasientsikkerhet og reduserte tilleggskostnader (1).
Det er verdt å merke seg at kombinasjon av flere medikamenter med forskjellige vikningssted og -mekanisme er mer effektivt i profylakse og behandling av postoperativ kvalme enn bruken av bare ett medikament.
Det finnes også andre ikke-farmakologiske tiltak som kanskje spesielt sykepleiere kan dra nytte av. Slike tiltak kan være å skape god pasientkontakt og trygghet for å svekke engstelse som utløsende faktor.

Å gjøre opp status for hvordan din avdeling takler postoperative kvalmeproblemer, kan bli et godt utgangspunkt for å sammenligne lokal praksis med anbefalinger og bestemme hvilken strategi for forebyggelse og/eller behandling av postoperativ kvalme gir best kost/nytte-resultat. Gevinsten ved å revidere og kontinuerlig kvalitetsforbedre taklingen av postoperativ kvalme kan gi redusert forekomst, forbedret kontroll med postoperativ kvalme og forbedret kvalitet i den peroperative fase (1).
For pasientene kan fravær av et slikt gjennomtenkt og oppdatert antikvalmeregime bety tilleggsproblemer og risiko for unødig lidelse.

Antiemetika
En bør vurdere kombinasjonsterapi av flere antiemetika.
Metoclopramid virker direkte hemmende på KTS og KS antakelig gjennom dopamin receptorblokade (se fig. 1). Halveringstid: 2-6 t.
Ondansetron blokkerer 5H3-receptorer både i perifert og sentralt nervesystem (se fig. 1). Ondansetron har en halveringstid på 4,5 t og er effektiv i å forebygge postoperativ kvalme i doser på 4 mg iv hos voksne og 0,1 mg/kg opp til max 4 mg enkeltdose hos barn.

Hydrering
Erstatte væsketap og tilstrebe positiv væskebalanse.

Analgetika
Både smerteestimuli og smertebehandlingen kan være potensielt kvalmeutløsende. Målet er smertefrihet med minimale bivirkninger.

Redusere angst
Premedikasjon, trygge omgivelser, god informasjon og kontakt.
Korticosteroider


Tiltak til dagkirurgiske, gynekologiske pasienter
Et kvalmeforebyggende tiltak ble gjennomført fra februar til oktober 2001 for dagkirurgiske, gynekologiske pasienter ved Rikshospitalet. Pasientene gjennomgikk laprascopi i forbindelse med utredning. Hensikten med tiltaket var å redusere kvalmeomfanget. Vi benyttet ikke en tradisjonell modell med kontrollgruppe parallelt, fordi tiltakene er veldokumentert virksomme. To grupper, hver på 65 pasienter, ble fulgt. Den første gruppen ble registrert for kvalmeforekomst uten intervensjon, den andre gruppen gjennomgikk en rekke tiltak.
Kvalmeforekomst, eventuelt behandling og effekt av denne, ble registrert på eget skjema i oppvåkningsavdelingen. Det ble tatt kontakt med pasienten etter hjemsendelse for å kartlegge forekomst også etter hjemkomst. Postoperativ oppfølgning var 24 timer.

Kartlegging av omfang
Registrering viste at kvalmeomfanget var overraskende omfattende for gruppen uten spesielle intervensjoner. Mer enn 60% ble kvalme i oppvåkingsavdeling og/eller hjemme. Bare 30% av pasientene som fikk standard førstedosebehandling mot kvalme forble kvalmefri resten av registreringsperioden.


Tiltak
På bakgrunn av funn i registreringen ble det gjort status for svakheter i kvalmehåndteringen. Det ble avdekket sprik i praksis for profylakse, behandling og oppfølging. Et mål ble derfor å få satt i system veldokumenterte virkemidler.

1. Profylakse
Det ble innført systematisk profylakse for utsatte grupper. Dette innebar at alle pasienter ble spurt preoperativt om de hadde tendens til å bli bilsyk, vært kvalm etter tidligere narkose eller lignende. Gynekologiske pasienter i den aktuelle aldersgruppen (20-50 år) er spesielt utsatt for postoperativ kvalme. Pasienter med kvalmetendens fikk antiemetiske preparater (ondansetron, metocolpramid) som profylakse.

2. Antiemetika
Pasientene som faktisk ble kvalme, fikk et motilitetsregulerende antiemetikum (metocolpramid, hydrochlorid) som førstebehandling. Hvis kvalmen fortsatte ble det gitt et alternativt antiemetikum (ondansetronhydrokloriddihydrat).

3. Hydrering
Det ble sørget for å opprettholde væskebalanse. Det ble gitt 1 liter svakt hypooton elektrolyttoppløsning og ca 1 liter Glukose 5% før hjemreise.

4. Andre tiltak
I tillegg ble pasientene ventrikkel-aspirert peroperativt, det ble sørget for forsiktig mobilisering og tilstrekkelig analgetika.


Resultat av endret praksis
Etter innføring av våre tiltak gikk kvalmeomfanget i oppvåkningsavdelingen ned fra 50% til 30%. Omfanget hjemme ble redusert fra 30% til 8%. Det betyr at flere pasienter ble restituert til normaltilværelse raskere enn før.
Det ble registrert en redusert kvalmerepetisjon og kvalmevarighet. Medvirkende årsak kan være forbedret væskeregime og at alternativt medikament ble brukt som andre valg.


Konklusjon
Gjennom å øke bevissthet om problemet, gjenkjenne risikopasienter og faktorer som er kvalmeutløsende, ivareta omsorg samt velge adekvate tiltak som ledd i en forbedret sykepleie-praksis, kan vi bidra til en bedre opplevelse av sykehusoppholdet for pasientene. Det som skal til kan være å samordne og systematisere allerede kjente tiltak. For pasienten er det essensielt å slippe kvalmeubehag, risiko for forlenget rekonvalesent og komplikasjoner. Utsikter til å unngå økte personellressurser og et forlenget sykehusopphold kan også bidra til et sterkere fokus på problemet.

Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Gleason D. CRNA: «Strategies in controlling PONV.» Forelesn. USA: World Congr., 2000.
2. Kania M. CRNA BA: «Evaluation strategies for preventing and treating PONV.» Forelesn. USA: Annual Meeting, 2001.
3. Anzamet: «Postoperative nausea and vomiting.» 2000.
4. «Nausea and vomiting.» Tyskland: University of Bonn, Med. Senter, 1999.