Fagutvikling
Publisert
LUTS og BOO i stedet for prostatisme og BPH(Bokstavmix som åpner for forskningssamarbeid i sykepleie og medisin)
Sammendrag:
Prostatisme og
BPH (benign prostatahyperplasi) har vært begrepene som er
blitt brukt på eldre menns vannlatningsplager. Men det viser seg at
forstørret prostata, avløpshindring og symptomer overlapper i
varierende grad hos denne pasientgruppen. Det betyr at de med de
verste symptomene ikke nødvendigvis har de klareste fysiologiske
funnene. Derfor har man begynt å benevne denne tilstanden for
LUTS (lower urinary tract symptoms) i stedet. Dette
begrepet setter fokus på symptomet, og ikke på årsaken til
tilstanden slik de tidligere begrepene gjør. Det er nemlig slik at
et symptom er pasientens egne sanseoppfatning, følelse, ja til og
med mening om kroppens tilstand. Dermed må man samle tråder fra et
mangfold av ulike kilder i pasientens liv for å forstå tilstanden.
Dette gir interessante konsekvenser for medisin, og ikke minst for
sykepleievitenskap og klinisk sykepleie. Sykepleie handler jo om å
ivareta pasientens grunnleggende behov, og å handle nettopp ut fra
en forståelse av mangfoldet i det enkelte menneskes liv. Her ligger
det et interessant område innen for eksempel
livskvalitetsforskning, som er et felles område både for
sykepleieforskning og medisinsk forskning.
Det som er blitt kalt prostatisme og benign prostatahyperplasi (BPH) er en tilstand som forekommer ofte i gruppen av eldre menn. Dette har vært godt kjent, og sykepleiere og leger har samarbeidet med denne pasientgruppen i alle år. Forskningen på dette området har gjort det mer og mer klart at de begrepene som er brukt for å benevne tilstanden, ikke fanger så godt opp innholdet i den. Grunnen til det er at begrepene prostatisme og BPH refererer til en avløpshindring og til en vevsforandring som man kan se i biopsier av prostata hos eldre menn. Hyperplasi betyr økt cellevekst i prostatavevet slik at prostata blir større. Så enkelt er det ikke. Det viser seg at det er dårlig sammenheng mellom biologiske/fysiologiske faktorer og pasientens symptomer. Vi skal nå se at forklaringen på hva vannlatingsvansker er, kommer an på hvilke begreper man bruker på tilstanden.
Dårlig kraft på strålen ved vannlating er et typisk problem hos eldre menn som lider av det som har blitt kalt prostatisme. Forklaringen på dårlig kraft på strålen har vært avløpshindring i urinpassasjen ut fra blæren, og at det igjen er knyttet til prostatahyperplasi som man kan konstatere ved å ta en vevsprøve.
Ofte er det slik at man ikke finner forklaringen i avløpshindring og hyperplasi (1, 2). Det viser seg at mange eldre som rapporterer dårlig kraft på strålen, ikke har særlig målbart avløpshinder og heller ikke har virkelig hyperplasi. Derfor har man valgt å se nærmere på om det finnes bedre begreper for å benevne denne tilstanden.
Denne pasientgruppen har en rekke symptomer som ikke kan måles med måleapparater. Slike symptomer er følelsen av at blæren ikke er tømt, hyppig vannlating, at man må stoppe og starte mange ganger under vannlatingen, plutselig sterk trang til å late vannet, at man må trykke eller presse for å begynne vannlatingen, vanskeligheter med å holde på urinen og at man må stå opp mange ganger om natten. På disse symptomene har man begynt å bruke samlebetegnelsen symptomer fra de nedre urinveiene, eller LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) (2). Ved å bruke denne betegnelsen, legger man ikke i symptomene at de skyldes prostatahyperplasi eller en påvist avløpshindring slik begrepene BPH og prostatisme gjør. Man har heller valgt å bruke ordet blæreavløpshindring eller BOO (Bladder Outlet Obstruction) der det er målt en avløpshindring (2). Dette er en klinisk variabel som kan måles med forskjellige måleapparater. Bildet av sammenhengen mellom disse tre faktorene kan tegnes slik som vist på figur 1, (2). Figuren viser at de tre begrepene symptomer fra nedre urinveier (LUTS), blæreavløpshindring (BOO) og benign prostatahyperplasi (BPH) kan forekomme samtidig, men ikke nødvendigvis.
Derfor har det vist seg at det er hensiktsmessig å fokusere pasientens egenrapporterte symptomer i utredningen av denne pasientgruppen. Slik figuren viser, gir ikke vevsprøver fra prostata og urodynamiske funn nødvendigvis et bilde av pasientens symptomer. Det har også vært vanlig å skille mellom to hovedtyper av symptomer. Begrepene irritativ og obstruktiv har vært brukt for å benevne de to hovedtypene. Disse begrepene henviser til anatomi og fysiologi, men det viser seg at det ikke nødvendigvis er mulig å finne årsaken der. Derfor har man foreslått å erstatte begrepet irritative symptomer med problemer i fylningsfasen (storage symptoms eller filling symptoms) og en har foreslått å erstatte begrepet obstruktive symptomer med problemer i tømmingsfasen (voiding symptoms) (1,2,3). Når det er dårlig sammenheng mellom biologiske/fysiologiske faktorer og symptomer, er det lite sannsynlig at behandling som er rettet mot biologiske og fysiologiske faktorer alene, er fullstendig effektive for å avhjelpe symptomer. De nye begrepene innenfor medisinsk og kirurgisk behandling av eldre menn med vannlatingsvansker erkjenner at pasientens egenrapporterte symptomer er viktig. Derfor er det utviklet standardiserte avkryssingsskjemaer for å få et mål på symptomenes alvorlighetsgrad. Disse skjemaene har gjennomgått strenge tester for å være sikker på at de virkelig måler det de skal måle, og at de måler nøyaktig.
LUTS er et begrep som viser seg å være hensiktsmessig i forskningen innen medisin og kirurgi for å definere tilstanden, men LUTS er også interessant i sykepleieforskning. Det interessante ligger i at når symptomer vurderes, endres fokuset fra spesifikke celler og organer til å vurdere organismen som en enhet (4).
Fysiske symptomer kan defineres som en sanseoppfatning eller følelse, ja til og med en mening om kroppens tilstand (5). I denne måten å betrakte pasienttilstanden på, er det bakt inn et kunnskapssyn som står sentralt i sykepleie. Dette kunnskapssynet sier at mennesket kan ikke utelukkende forklares gjennom naturvitenskapelige termer, selv om de naturvitenskapelige termene er viktige. Samfunnsvitenskapelige og humanistiske perspektiver gir på lik linje bidrag for å forstå. Dette kommer tydelig fram i begrepet symptom når man erkjenner innholdet i begrepet. Derfor må man konkludere at pasientens egenrapporterte symptomer er uttrykk for en subjektiv opplevelse, som samler tråder fra et mangfold av ulike kilder i pasientens liv. Dette gir interessante konsekvenser for behandling og sykepleie.
Dette får også konsekvenser for sykepleieforskning og for medisinsk og kirurgisk forskning. For sykepleievitenskapens vedkommende er det interessant å undersøke hva som påvirker de opplevde symptomenes forhold til fysiologiske og biologiske variabler. Da kan personlige karakteristika ved pasienter komme inn som en del av bildet. Her kan man gjennomføre forskning for å kartlegge mekanismer som påvirker symptomene, slik som personlig motivasjon, verdier og preferanser. Karakteristika ved miljøet kan også bli et fokus for systematisk undersøkelse, slik som psykologisk støtte, sosial og økonomisk støtte. Videre er det interessant å kartlegge hvordan disse faktorene ikke bare påvirker symptomstatus, men også hvordan symptomstatus påvirker funksjonell status, generell opplevd helse og livskvalitet (4). Her er åpner det seg et stort felt for konstruktivt samarbeid mellom sykepleieforskning, medisinsk og kirurgisk forskning. Innenfor kliniske sykepleie kan resultatet fra slik forskning også komme til nytte hvis det gir ny praksis for å hjelpe pasienten. For når symptomene ikke er direkte og ensidig forårsaket av de biologiske og fysiologiske faktorene, må man tilby annen hjelp i tillegg til den behandlingen og sykepleien som er rettet mot fysiologi.
Det finnes en god del erfaringsbasert kunnskap for å yte sykepleie som er knyttet til de fysiske virkningene av vannlatingsvansker. Dette kan være slik som å tilpasse hjelpemidler mot lekkasje, forebygge hud- og luktproblemer, planlegge hensiktsmessige vaner for å innta drikke og å innarbeide hensiktsmessige vannlatingsrutiner. Den enkelte sykepleier har kanskje erfart at den enkelte pasientsituasjonen er mer komplisert enn som så. Nå når begrepet LUTS er innført, er det erkjent også i forskningen at denne tilstanden er mye mer kompleks enn fysiologiske årsaker. Da er det oppstått en mulighet for at sykepleiepraksis kan få et forskningsbasert kunnskapsgrunnlag, som også kan bidra i å hjelpe denne pasientgruppen. Dette er en pasientgruppe leger og sykepleiere har samarbeidet med i alle år. Nå er det viktig at sykepleieforskning, medisinsk og kirurgisk forskning samarbeider på dette feltet, for disiplinene har overlappende interesser for å utvikle kunnskap.
Hvordan er LUTS-begrepet brukt i forskning?
Det er gjort en rekke større undersøkelser både i pasientgrupper i og befolkningsgrupper for å finne ut mer om hvor utbredt LUTS er (6,7,8,9,10). I slike undersøkelser har man blant annet spurt pasientene hvilke symptomer de har, og hvor alvorlige eller hyppige symptomene er. Det mest kjente spørreskjemaet som er brukt for å finne ut det, kalles IPSS (International Prostate Symptom Score) (11). Dette skjemaet inneholder spørsmål om de sju vanligste symptomene:
1) Følelsen av at blæren ikke er tømt
2) Hyppig vannlating
3) At man må stoppe og starte mange ganger under vannlatingen
4) Vanskeligheter med å holde igjen når man føler trang til å late vannet
5) Svak urinstråle
6) At man må trykke eller presse for å begynne vannlatingen
7) At man må stå opp mange ganger om natten.
Noen av undersøkelsene har også spurt om hvor mye pasientene plages av de symptomene de har, og hvor mye de bekymrer seg over symptomene sine. I de undersøkelsene som har kartlagt plager (bother), er det to ulike måter å spørre på. Den ene måten er å spørre om hvor mye det enkelte symptom plager pasienten. Her er det minst tre skjemaer som er utviklet nettopp for å få et godt bilde av det (12,13,14)]. Et annet skjema som er kategorisert som å måle plager, undersøker området på en litt annen måte. Her blir pasienten spurt om hvor mye fysisk sjenanse vannlatingsproblemene skaper, hvor mye pasienten bekymrer seg for helsen på grunn av vannlatingsproblemene, hvor plagsomme vannlatingsplagene er og i hvor stor grad vannlatingsplagene hindrer han i å gjøre slike ting som han vanligvis ville ha gjort (12).
Bekymring (worry/concern) er nok et begrep som er forsøkt målt med et spørreskjema som er laget for dette formålet (15,16). Dette skjemaet spør pasienten om han er bekymret for vannlatingsfunksjonen, om pasienten er bekymret for å få prostatakreft, om pasienten er bekymret for sin seksualfunksjon og om hvor brysom eller sjenerende vannlatningsfunksjonen er.
Noen undersøkelser har kartlagt hvordan plagene påvirker det daglige liv. Et slik skjema som er brukt i en del undersøkelser, spør pasienten om hvordan symptomene bestemmer over om han kan kjøre bil i to timer uten å stoppe, om han kan drikke på kveldstid, om han kan gå på kino eller være i forsamlingslokaler, om han kan oppsøke steder hvor det kanskje ikke er toalett, eller om han kan delta i utendørs sport (15). Resultater fra de skjemaene som er nevnt her, kan man finne i en del forskningsrapporter, men det finnes også mange skjemaer som er laget for et enkelt forskningsprosjekt. Fordelen med de skjemaene som er nevnt her, er at de er testet på forhånd, slik at man kan være trygg på at de virkelig måler det de er ment å måle, og at de måler nøyaktig. Når det samme skjemaet blir brukt i flere studier, har man også den fordelen at man kan sammenligne resultatene i de studiene.
IPSS, som ble nevnt tidligere, inneholder også et spørsmål som spør pasienten om følgende: Hvordan ville du føle det hvis du resten av livet måtte leve med de vannlatingsplagene du har nå? (17).
Dette spørsmålet er et spørsmål som blir brukt i stor utstrekning i studier. Spørsmålet har blitt oppfattet som et mål på livskvalitet, men det må kunne stilles spørsmål ved hvor mye svaret på dette spørsmålet alene sier om pasientens livskvalitet.
Ordet livskvalitet er ofte nevnt i dette forskningsfeltet de siste 10 årene. Ved søk i litteraturdatabaser kan man få svært mange treff ved å søke etter livskvalitetsartikler fra urologisk forskning. Men ved nærmere ettersyn viser det seg at det store flertallet av artikler som hevder å måle livskvalitet, kun bruker det ene spørsmålet som nettopp ble sitert.
En del studier har gått grundigere til verks og spurt livskvalitetsspørsmål som er spesifikt knyttet til LUTS. Det er utviklet flere skjemaer som måler hvordan LUTS påvirker livskvalitet. Det er også flere undersøkelser som har kartlagt hvordan symptomene påvirker generell opplevd helse og livskvalitet. Dette er gjort ved å bruke livskvalitetsskjemaer som stiller mer generelle spørsmål innen områder som fysisk mobilitet, sosial isolasjon, søvn, følelsesmessige reaksjoner, smerte, energi, generell opplevelse av helse, sosial funksjon, mental helse og lignende. Det er flere eksempler på at resultater fra slike skjemaer er rapportert sammen med resultater fra skjemaer som spør om symptomer. Det finnes rapporter fra både generell befolkning, fra pasientutvalg, og ved at man har fulgt pasienter gjennom både kirurgiske og medisinske behandlingsforsøk (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24).
Hva er det som mangler?
Ingen av studiene som er gjort innen dette feltet gir forklaringer på hvorfor det fysiologiske og biologiske grunnlaget for LUTS bidrar såpass lite med forklaringen til symptomene. De studiene som måler opplevde plager, bekymringer, generell opplevd helse og livskvalitet, forklarer heller ikke hvorfor disse sidene ved pasientsituasjonen påvirkes som de gjør. Eller om det er forhold bak disse sidene som kan gi en forklaring. Her ligger det et interessant område innen for eksempel livskvalitetsforskning, som er et felles område for både sykepleieforskningen og medisinsk forskning. Det som mangler, er forklaringsmodeller som kan bidra til å forklare LUTS. Forklaringer hvor både kroppslige, opplevelsesmessige og miljømessige faktorer kan bidra i forklaringen. Slike modeller trengs, og det trengs forskning som tester ut holdbarheten i slike forklaringsmodeller.
Av tekniske årsaker er figuren i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Abrams P. New words for old: Lower urinary tract symptoms for «prostatism». Br Med J 1994; 308: 929-30.
2. Hald T. BPH of LUTS: New insights into the concept of prostate disease. European Urology Today 1996; 6(4): 4.
3. Otnes B. Innføring i urologi. Trondheim: Tapir, 2001.
4. Wilson IB, Cleary PD. Linking Clinical Variables With Health-Realted Quality of Life. A Conceptual model of Patient outcomes. JAMA 1995; 273 (1): 59-65.
5. Pennebaker JW. The Psychology of Physical Symptoms. New York: Springer-Verlag NY Inc, 1982.
6. Sagnier P-P, MacFarlane G, Richard F, Botto H, Teillac P, Boyle P. Results of an epidemiological survey using a modified american urological association symptom index for benign prostatic hyperplacia in France. J Urol 1994; 151: 1266-70.
7. Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ et al. The Prevalence of Prostatism: A Population-Based Survey of Urinary Symptoms. J Urol 1993; 150: 85-9.
8. Garraway WM, Russel EBAW, Lee RJ, Collins GN, McKelvie GB, Hehir M et al. Impact of previously unrecognized benign prostatic hyperplacia on the daily activities of middle-aged and elderly men. Br J Gen Pract 1993; 43: 318-21.
9. Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ et al. Prevalence of prostatism in japanese men in a community based study with comparison to a similar american study. J Urol 1995; 154: 391-5.
10. Sagnier P-P, Girman CJ, Garraway M, Lieber MM, Richard F, MacFarlane G et al. International Comparision of the Community Prevalence of symptoms of Prostatism in four Contries. Eur Urol 1996; 29: 15-20.
11. Barry MJ, Fowler FJ, O'Leary MP, Brusewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK et al. The American Urologic Association symptom Index for benign prostatic hyperplacia. J Urol 1992; 148: 1549-57.
12. Barry MJ, Fowler FJ, O'Leary M, Bruskewitz R, Holtgrewe HL, Mebust WK et al. Measuring Disease-Spesific Health Status in Men With Benign Prostatic Hyperplasia. Med Care 1995; 33(4 SUPPL.) AS: 145-55.
13. Hald T, Nordling J, Andersen JT, Bilde T, Meyhoff HH, Walter S. A patient weighted symptom score system in the evaluation of uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1991; Suppl 138: 59-62.
14. Donovan JL, Abrams P, Peters K, Reynard J, Chapple C, Rosette de la JJM et al. The ICS-BPH Study: the psychometric validity and reliability of the ICSmale Questionnaire. Br J Urol 1996; 77: 554-62.
15. Epstein RS, Deverka PA, Chute CG, Panser L, Oesterling JE, Lieber MM et al. Validation of a new quality of life questionnaire for benign prostatic hyperplacia. J Clin Epidemiol 1992; 45(12): 1431-45.
16. Tsang KK, Garraway WM. Impact of Benign Prostatic hyperplasia on General Well-Being of Men. Prostate 1993; 23: 1-7.
17. Cockett AT, Aso Y, Denis L, Khoury S, Barry M, Carlton CE et al. World Health Organisation Consensus Committee recommendations concerning: 1. Prostate Symptom Score (WHO-PSS) and Quality of Life Assessment. 2. Diagnostic work-up of patients presenting with symptoms suggestive of prostatism. 3. Patient evaluation for research studies. Prog Urol 1991; 1: 957-72.
18. Litwin MS. Health related quality of life in older men without prostate cancer. J Urol 1999; 161: 1180-4.
19. Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, Girman CJ, Guess HA, Lieber MM. Natural history of prostatism: Impaired health states in men with lower urinary tract symptoms. J Urol 1997; 157: 1711-7.
20. Donovan J, Kay H, Abrams P, Rosette de la J, Brookes S, Kinn A-C. Measuring Quality of life in men with urinary symptoms: using the SF-36. Neurourol Urodyn 1995; 14(5): 559-60.
21. Donovan JL, Kay HE, Peters TJ, Abrams P, Coast J, Matos-Ferreira A et al. Using the ICSQOL to measure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: evidence from the ICS-'BPH' study group. Br J Urol 1997; 80: 712-21.
22. Trueman P, Hood SC, Nanyak USL, Mrazek MF. Prevalence of lower urinary tract symptoms and self-reported diagnosed ‘benign prostatic hyperplasia', and their effect on quality of life in a community-based survey of men in UK. BJU international 1999; 83: 410-415.
23. Doll HA, Black NA, Flood AB, McPherson K. Patient-perceived Health Status before and up to 12 Months afterTransurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hypertrophy. Br J Urol 1993; 71: 297-305.
24. MacDonagh RP, Cliff AM, Speakman MJ, O'Boyle PJ, Ewings P, Gudex C. The use of generic measures of health-related quality of life in the assessment of outcome from transurethral resection of the prostate. Br J Urol 1997; 79: 401-8.
Det som er blitt kalt prostatisme og benign prostatahyperplasi (BPH) er en tilstand som forekommer ofte i gruppen av eldre menn. Dette har vært godt kjent, og sykepleiere og leger har samarbeidet med denne pasientgruppen i alle år. Forskningen på dette området har gjort det mer og mer klart at de begrepene som er brukt for å benevne tilstanden, ikke fanger så godt opp innholdet i den. Grunnen til det er at begrepene prostatisme og BPH refererer til en avløpshindring og til en vevsforandring som man kan se i biopsier av prostata hos eldre menn. Hyperplasi betyr økt cellevekst i prostatavevet slik at prostata blir større. Så enkelt er det ikke. Det viser seg at det er dårlig sammenheng mellom biologiske/fysiologiske faktorer og pasientens symptomer. Vi skal nå se at forklaringen på hva vannlatingsvansker er, kommer an på hvilke begreper man bruker på tilstanden.
Dårlig kraft på strålen ved vannlating er et typisk problem hos eldre menn som lider av det som har blitt kalt prostatisme. Forklaringen på dårlig kraft på strålen har vært avløpshindring i urinpassasjen ut fra blæren, og at det igjen er knyttet til prostatahyperplasi som man kan konstatere ved å ta en vevsprøve.
Ofte er det slik at man ikke finner forklaringen i avløpshindring og hyperplasi (1, 2). Det viser seg at mange eldre som rapporterer dårlig kraft på strålen, ikke har særlig målbart avløpshinder og heller ikke har virkelig hyperplasi. Derfor har man valgt å se nærmere på om det finnes bedre begreper for å benevne denne tilstanden.
Denne pasientgruppen har en rekke symptomer som ikke kan måles med måleapparater. Slike symptomer er følelsen av at blæren ikke er tømt, hyppig vannlating, at man må stoppe og starte mange ganger under vannlatingen, plutselig sterk trang til å late vannet, at man må trykke eller presse for å begynne vannlatingen, vanskeligheter med å holde på urinen og at man må stå opp mange ganger om natten. På disse symptomene har man begynt å bruke samlebetegnelsen symptomer fra de nedre urinveiene, eller LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) (2). Ved å bruke denne betegnelsen, legger man ikke i symptomene at de skyldes prostatahyperplasi eller en påvist avløpshindring slik begrepene BPH og prostatisme gjør. Man har heller valgt å bruke ordet blæreavløpshindring eller BOO (Bladder Outlet Obstruction) der det er målt en avløpshindring (2). Dette er en klinisk variabel som kan måles med forskjellige måleapparater. Bildet av sammenhengen mellom disse tre faktorene kan tegnes slik som vist på figur 1, (2). Figuren viser at de tre begrepene symptomer fra nedre urinveier (LUTS), blæreavløpshindring (BOO) og benign prostatahyperplasi (BPH) kan forekomme samtidig, men ikke nødvendigvis.
Derfor har det vist seg at det er hensiktsmessig å fokusere pasientens egenrapporterte symptomer i utredningen av denne pasientgruppen. Slik figuren viser, gir ikke vevsprøver fra prostata og urodynamiske funn nødvendigvis et bilde av pasientens symptomer. Det har også vært vanlig å skille mellom to hovedtyper av symptomer. Begrepene irritativ og obstruktiv har vært brukt for å benevne de to hovedtypene. Disse begrepene henviser til anatomi og fysiologi, men det viser seg at det ikke nødvendigvis er mulig å finne årsaken der. Derfor har man foreslått å erstatte begrepet irritative symptomer med problemer i fylningsfasen (storage symptoms eller filling symptoms) og en har foreslått å erstatte begrepet obstruktive symptomer med problemer i tømmingsfasen (voiding symptoms) (1,2,3). Når det er dårlig sammenheng mellom biologiske/fysiologiske faktorer og symptomer, er det lite sannsynlig at behandling som er rettet mot biologiske og fysiologiske faktorer alene, er fullstendig effektive for å avhjelpe symptomer. De nye begrepene innenfor medisinsk og kirurgisk behandling av eldre menn med vannlatingsvansker erkjenner at pasientens egenrapporterte symptomer er viktig. Derfor er det utviklet standardiserte avkryssingsskjemaer for å få et mål på symptomenes alvorlighetsgrad. Disse skjemaene har gjennomgått strenge tester for å være sikker på at de virkelig måler det de skal måle, og at de måler nøyaktig.
LUTS er et begrep som viser seg å være hensiktsmessig i forskningen innen medisin og kirurgi for å definere tilstanden, men LUTS er også interessant i sykepleieforskning. Det interessante ligger i at når symptomer vurderes, endres fokuset fra spesifikke celler og organer til å vurdere organismen som en enhet (4).
Fysiske symptomer kan defineres som en sanseoppfatning eller følelse, ja til og med en mening om kroppens tilstand (5). I denne måten å betrakte pasienttilstanden på, er det bakt inn et kunnskapssyn som står sentralt i sykepleie. Dette kunnskapssynet sier at mennesket kan ikke utelukkende forklares gjennom naturvitenskapelige termer, selv om de naturvitenskapelige termene er viktige. Samfunnsvitenskapelige og humanistiske perspektiver gir på lik linje bidrag for å forstå. Dette kommer tydelig fram i begrepet symptom når man erkjenner innholdet i begrepet. Derfor må man konkludere at pasientens egenrapporterte symptomer er uttrykk for en subjektiv opplevelse, som samler tråder fra et mangfold av ulike kilder i pasientens liv. Dette gir interessante konsekvenser for behandling og sykepleie.
Dette får også konsekvenser for sykepleieforskning og for medisinsk og kirurgisk forskning. For sykepleievitenskapens vedkommende er det interessant å undersøke hva som påvirker de opplevde symptomenes forhold til fysiologiske og biologiske variabler. Da kan personlige karakteristika ved pasienter komme inn som en del av bildet. Her kan man gjennomføre forskning for å kartlegge mekanismer som påvirker symptomene, slik som personlig motivasjon, verdier og preferanser. Karakteristika ved miljøet kan også bli et fokus for systematisk undersøkelse, slik som psykologisk støtte, sosial og økonomisk støtte. Videre er det interessant å kartlegge hvordan disse faktorene ikke bare påvirker symptomstatus, men også hvordan symptomstatus påvirker funksjonell status, generell opplevd helse og livskvalitet (4). Her er åpner det seg et stort felt for konstruktivt samarbeid mellom sykepleieforskning, medisinsk og kirurgisk forskning. Innenfor kliniske sykepleie kan resultatet fra slik forskning også komme til nytte hvis det gir ny praksis for å hjelpe pasienten. For når symptomene ikke er direkte og ensidig forårsaket av de biologiske og fysiologiske faktorene, må man tilby annen hjelp i tillegg til den behandlingen og sykepleien som er rettet mot fysiologi.
Det finnes en god del erfaringsbasert kunnskap for å yte sykepleie som er knyttet til de fysiske virkningene av vannlatingsvansker. Dette kan være slik som å tilpasse hjelpemidler mot lekkasje, forebygge hud- og luktproblemer, planlegge hensiktsmessige vaner for å innta drikke og å innarbeide hensiktsmessige vannlatingsrutiner. Den enkelte sykepleier har kanskje erfart at den enkelte pasientsituasjonen er mer komplisert enn som så. Nå når begrepet LUTS er innført, er det erkjent også i forskningen at denne tilstanden er mye mer kompleks enn fysiologiske årsaker. Da er det oppstått en mulighet for at sykepleiepraksis kan få et forskningsbasert kunnskapsgrunnlag, som også kan bidra i å hjelpe denne pasientgruppen. Dette er en pasientgruppe leger og sykepleiere har samarbeidet med i alle år. Nå er det viktig at sykepleieforskning, medisinsk og kirurgisk forskning samarbeider på dette feltet, for disiplinene har overlappende interesser for å utvikle kunnskap.
Hvordan er LUTS-begrepet brukt i forskning?
Det er gjort en rekke større undersøkelser både i pasientgrupper i og befolkningsgrupper for å finne ut mer om hvor utbredt LUTS er (6,7,8,9,10). I slike undersøkelser har man blant annet spurt pasientene hvilke symptomer de har, og hvor alvorlige eller hyppige symptomene er. Det mest kjente spørreskjemaet som er brukt for å finne ut det, kalles IPSS (International Prostate Symptom Score) (11). Dette skjemaet inneholder spørsmål om de sju vanligste symptomene:
1) Følelsen av at blæren ikke er tømt
2) Hyppig vannlating
3) At man må stoppe og starte mange ganger under vannlatingen
4) Vanskeligheter med å holde igjen når man føler trang til å late vannet
5) Svak urinstråle
6) At man må trykke eller presse for å begynne vannlatingen
7) At man må stå opp mange ganger om natten.
Noen av undersøkelsene har også spurt om hvor mye pasientene plages av de symptomene de har, og hvor mye de bekymrer seg over symptomene sine. I de undersøkelsene som har kartlagt plager (bother), er det to ulike måter å spørre på. Den ene måten er å spørre om hvor mye det enkelte symptom plager pasienten. Her er det minst tre skjemaer som er utviklet nettopp for å få et godt bilde av det (12,13,14)]. Et annet skjema som er kategorisert som å måle plager, undersøker området på en litt annen måte. Her blir pasienten spurt om hvor mye fysisk sjenanse vannlatingsproblemene skaper, hvor mye pasienten bekymrer seg for helsen på grunn av vannlatingsproblemene, hvor plagsomme vannlatingsplagene er og i hvor stor grad vannlatingsplagene hindrer han i å gjøre slike ting som han vanligvis ville ha gjort (12).
Bekymring (worry/concern) er nok et begrep som er forsøkt målt med et spørreskjema som er laget for dette formålet (15,16). Dette skjemaet spør pasienten om han er bekymret for vannlatingsfunksjonen, om pasienten er bekymret for å få prostatakreft, om pasienten er bekymret for sin seksualfunksjon og om hvor brysom eller sjenerende vannlatningsfunksjonen er.
Noen undersøkelser har kartlagt hvordan plagene påvirker det daglige liv. Et slik skjema som er brukt i en del undersøkelser, spør pasienten om hvordan symptomene bestemmer over om han kan kjøre bil i to timer uten å stoppe, om han kan drikke på kveldstid, om han kan gå på kino eller være i forsamlingslokaler, om han kan oppsøke steder hvor det kanskje ikke er toalett, eller om han kan delta i utendørs sport (15). Resultater fra de skjemaene som er nevnt her, kan man finne i en del forskningsrapporter, men det finnes også mange skjemaer som er laget for et enkelt forskningsprosjekt. Fordelen med de skjemaene som er nevnt her, er at de er testet på forhånd, slik at man kan være trygg på at de virkelig måler det de er ment å måle, og at de måler nøyaktig. Når det samme skjemaet blir brukt i flere studier, har man også den fordelen at man kan sammenligne resultatene i de studiene.
IPSS, som ble nevnt tidligere, inneholder også et spørsmål som spør pasienten om følgende: Hvordan ville du føle det hvis du resten av livet måtte leve med de vannlatingsplagene du har nå? (17).
Dette spørsmålet er et spørsmål som blir brukt i stor utstrekning i studier. Spørsmålet har blitt oppfattet som et mål på livskvalitet, men det må kunne stilles spørsmål ved hvor mye svaret på dette spørsmålet alene sier om pasientens livskvalitet.
Ordet livskvalitet er ofte nevnt i dette forskningsfeltet de siste 10 årene. Ved søk i litteraturdatabaser kan man få svært mange treff ved å søke etter livskvalitetsartikler fra urologisk forskning. Men ved nærmere ettersyn viser det seg at det store flertallet av artikler som hevder å måle livskvalitet, kun bruker det ene spørsmålet som nettopp ble sitert.
En del studier har gått grundigere til verks og spurt livskvalitetsspørsmål som er spesifikt knyttet til LUTS. Det er utviklet flere skjemaer som måler hvordan LUTS påvirker livskvalitet. Det er også flere undersøkelser som har kartlagt hvordan symptomene påvirker generell opplevd helse og livskvalitet. Dette er gjort ved å bruke livskvalitetsskjemaer som stiller mer generelle spørsmål innen områder som fysisk mobilitet, sosial isolasjon, søvn, følelsesmessige reaksjoner, smerte, energi, generell opplevelse av helse, sosial funksjon, mental helse og lignende. Det er flere eksempler på at resultater fra slike skjemaer er rapportert sammen med resultater fra skjemaer som spør om symptomer. Det finnes rapporter fra både generell befolkning, fra pasientutvalg, og ved at man har fulgt pasienter gjennom både kirurgiske og medisinske behandlingsforsøk (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24).
Hva er det som mangler?
Ingen av studiene som er gjort innen dette feltet gir forklaringer på hvorfor det fysiologiske og biologiske grunnlaget for LUTS bidrar såpass lite med forklaringen til symptomene. De studiene som måler opplevde plager, bekymringer, generell opplevd helse og livskvalitet, forklarer heller ikke hvorfor disse sidene ved pasientsituasjonen påvirkes som de gjør. Eller om det er forhold bak disse sidene som kan gi en forklaring. Her ligger det et interessant område innen for eksempel livskvalitetsforskning, som er et felles område for både sykepleieforskningen og medisinsk forskning. Det som mangler, er forklaringsmodeller som kan bidra til å forklare LUTS. Forklaringer hvor både kroppslige, opplevelsesmessige og miljømessige faktorer kan bidra i forklaringen. Slike modeller trengs, og det trengs forskning som tester ut holdbarheten i slike forklaringsmodeller.
Av tekniske årsaker er figuren i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Abrams P. New words for old: Lower urinary tract symptoms for «prostatism». Br Med J 1994; 308: 929-30.
2. Hald T. BPH of LUTS: New insights into the concept of prostate disease. European Urology Today 1996; 6(4): 4.
3. Otnes B. Innføring i urologi. Trondheim: Tapir, 2001.
4. Wilson IB, Cleary PD. Linking Clinical Variables With Health-Realted Quality of Life. A Conceptual model of Patient outcomes. JAMA 1995; 273 (1): 59-65.
5. Pennebaker JW. The Psychology of Physical Symptoms. New York: Springer-Verlag NY Inc, 1982.
6. Sagnier P-P, MacFarlane G, Richard F, Botto H, Teillac P, Boyle P. Results of an epidemiological survey using a modified american urological association symptom index for benign prostatic hyperplacia in France. J Urol 1994; 151: 1266-70.
7. Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ et al. The Prevalence of Prostatism: A Population-Based Survey of Urinary Symptoms. J Urol 1993; 150: 85-9.
8. Garraway WM, Russel EBAW, Lee RJ, Collins GN, McKelvie GB, Hehir M et al. Impact of previously unrecognized benign prostatic hyperplacia on the daily activities of middle-aged and elderly men. Br J Gen Pract 1993; 43: 318-21.
9. Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ et al. Prevalence of prostatism in japanese men in a community based study with comparison to a similar american study. J Urol 1995; 154: 391-5.
10. Sagnier P-P, Girman CJ, Garraway M, Lieber MM, Richard F, MacFarlane G et al. International Comparision of the Community Prevalence of symptoms of Prostatism in four Contries. Eur Urol 1996; 29: 15-20.
11. Barry MJ, Fowler FJ, O'Leary MP, Brusewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK et al. The American Urologic Association symptom Index for benign prostatic hyperplacia. J Urol 1992; 148: 1549-57.
12. Barry MJ, Fowler FJ, O'Leary M, Bruskewitz R, Holtgrewe HL, Mebust WK et al. Measuring Disease-Spesific Health Status in Men With Benign Prostatic Hyperplasia. Med Care 1995; 33(4 SUPPL.) AS: 145-55.
13. Hald T, Nordling J, Andersen JT, Bilde T, Meyhoff HH, Walter S. A patient weighted symptom score system in the evaluation of uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1991; Suppl 138: 59-62.
14. Donovan JL, Abrams P, Peters K, Reynard J, Chapple C, Rosette de la JJM et al. The ICS-BPH Study: the psychometric validity and reliability of the ICSmale Questionnaire. Br J Urol 1996; 77: 554-62.
15. Epstein RS, Deverka PA, Chute CG, Panser L, Oesterling JE, Lieber MM et al. Validation of a new quality of life questionnaire for benign prostatic hyperplacia. J Clin Epidemiol 1992; 45(12): 1431-45.
16. Tsang KK, Garraway WM. Impact of Benign Prostatic hyperplasia on General Well-Being of Men. Prostate 1993; 23: 1-7.
17. Cockett AT, Aso Y, Denis L, Khoury S, Barry M, Carlton CE et al. World Health Organisation Consensus Committee recommendations concerning: 1. Prostate Symptom Score (WHO-PSS) and Quality of Life Assessment. 2. Diagnostic work-up of patients presenting with symptoms suggestive of prostatism. 3. Patient evaluation for research studies. Prog Urol 1991; 1: 957-72.
18. Litwin MS. Health related quality of life in older men without prostate cancer. J Urol 1999; 161: 1180-4.
19. Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, Girman CJ, Guess HA, Lieber MM. Natural history of prostatism: Impaired health states in men with lower urinary tract symptoms. J Urol 1997; 157: 1711-7.
20. Donovan J, Kay H, Abrams P, Rosette de la J, Brookes S, Kinn A-C. Measuring Quality of life in men with urinary symptoms: using the SF-36. Neurourol Urodyn 1995; 14(5): 559-60.
21. Donovan JL, Kay HE, Peters TJ, Abrams P, Coast J, Matos-Ferreira A et al. Using the ICSQOL to measure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: evidence from the ICS-'BPH' study group. Br J Urol 1997; 80: 712-21.
22. Trueman P, Hood SC, Nanyak USL, Mrazek MF. Prevalence of lower urinary tract symptoms and self-reported diagnosed ‘benign prostatic hyperplasia', and their effect on quality of life in a community-based survey of men in UK. BJU international 1999; 83: 410-415.
23. Doll HA, Black NA, Flood AB, McPherson K. Patient-perceived Health Status before and up to 12 Months afterTransurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hypertrophy. Br J Urol 1993; 71: 297-305.
24. MacDonagh RP, Cliff AM, Speakman MJ, O'Boyle PJ, Ewings P, Gudex C. The use of generic measures of health-related quality of life in the assessment of outcome from transurethral resection of the prostate. Br J Urol 1997; 79: 401-8.
0 Kommentarer