Helsefremmende arbeid - kunnskap, mening og verdier

SAMMENDRAG: I to påfølgende artikler setter forfatteren søkelyset på helsefremming, sykdomsforebygging og de utfordringer som helsesøstertjenesten står overfor i sitt arbeid. Stortingsmelding 16 Resept for et sunnere Norge handler om hva vi blir syke av og hva som skal gjøres for å fremme helse. Resepten er tilsynelatende enkel. Vi skal mosjonere mer, spise mindre av det usunne og slutte å røyke. Det er staten og individet som har ansvaret. Er dette eneste budskap og verdi som skal ut til folket? Hvilken tenkning kan ligge til grunn for innholdet i meldingen? Helse og forebyggende helsearbeid kan forstås under ulike forutsetninger, og forfatteren diskuterer i denne artikkelen sentrale verdier i helsesøstertjenesten. Helsesøstertjenesten er eneste virksomhet som retter hele sitt arbeid mot helsefremming og sykdomsforebygging i Norge. Neste artikkel vil omhandle hjemmebesøket som en mulighet i forhold til det å omsette tanke i handling for å fremme helse i et bredere perspektiv.

21. mars 2003 var helseminister Dagfinn Høybråten i Tromsø og la frem Stortingsmelding 16 (2002-2003)- Resept for et sunnere Norge Folkehelsepolitikken (1). Det var forbausende lite nytt i hans fremlegg. Helsetilstanden i den norske befolkningen er gjennomgående god. Samfunnet og enkeltmennesket må ta felles ansvar for holdning og handling når det gjelder forebygging. Vi må være mer fysiske aktive, spise riktigere og la være å røyke. Dette er ikke uriktig på noen måte. Det er bare litt snevert - det mangler noe vesentlig om grunnleggende verdier. Verdikommisjonen arbeidet med verdier. Et sunnere Norge må ha en brei og meningsfylt verdiforankring.
Vi har lange tradisjoner i vårt land i forhold til det å fremme grunnverdier inn imot fellesskap, ansvar for de svake, ivaretakelse, solidaritet, respekt og medmenneskelighet. Vi har også kunnskaper og muligheter inn imot det å sikre gode oppvekstvilkår i et bredt perspektiv. Utfordringene i dag retter seg mot flere områder. Mange har det bra, men livsstilssykdommer, infeksjonssykdommer og samproblemer bidrar til forringet livskvalitet for mange mennesker. Samproblemer knyttes til at folk har problemer med å makte liv, samliv og samarbeid. -Det dreier seg om onde sirkler mellom blant annet arbeidsforhold, bolig, livsstil, økonomi og utdanning. Vi ser overganger her mellom helse og trivsel. Alkohol, narkotika, kriminalitet, arbeidsløshet, sosiale nettverk som rakner, rotløshet og ensomhet er viktige og alvorlige symptomer kanskje også skilsmisser» (2, s. 12).
I Stortingsmeldingen omtales noen av de områdene jeg savnet i ministerens innlegg, om enn litt for overfladisk. Det er fortsatt WHO 's helsedefinisjon som ligger til grunn. Det er greit, men det er mange som har sagt og skrevet mer omfattende om helsebegrepet. Det kunne vært bra om Stortingsmeldingen hadde vært litt fyldigere og ga oss litt ettertanke i forhold til hva helse er. Samfunnet og enkeltmennesket har et klart ansvar når det gjelder å forebygge helseproblemer. Dette fokuset hvor relasjonen mellom mennesker ikke nevnes, kan bli en forsterkning av en allerede voksende individualisme og egosentrisme. I Stortingsmeldingens del 6, psykisk helse, omtales det at mellommenneskelige relasjoner har stor betydning for folkehelsen. Det skulle gjerne vært skrevet og snakket mer om dette temaet i meldingen, da jeg mener dette er selve kjernen i det forebyggende helsearbeidet.
Dette savnet etter noe mer dypsindig, verdigrunnleggende i det forebyggende helsearbeidet førte til at jeg skrev om framveksten av helsesøstertjenesten og hjemmebesøkets betydning i min hovedoppgave i sykepleievitenskap (3). Jeg skaffet meg viktig kunnskap og forståelse ved hjelp av gjennomgang av litteratur knyttet til sykepleie og forebyggende virksomhet. I denne artikkelen vil jeg si noe om hva som skal være sentrale verdier i helsesøstertjenesten. Jeg vil i en senere artikkel komme tilbake til helsesøsterens hjemmebesøk til barnefamilier. Hjemmebesøket er da tenkt som en handlingspraksis i forhold til helsesøsterarbeidet hvor sentrale verdier kommer til uttrykk i handling. Stortingsmelding 16 skiller seg fra tidligere meldinger slik jeg ser det ved at den er mer opptatt av forpliktende handling. De tidligere meldingene og annen litteratur har bidradd med ideer til helsefremmende arbeid uten å være forpliktende. Det reflekterte hjemmebesøket, slik jeg tenker det, er forpliktende i en handlingssammenheng. Det vil også få implikasjoner i forhold til helsesøsterutdanningen, fordi det er en annerledes måte å tenke på når det gjelder helsesøsterarbeidet.

Helsesøstertjenesten som virksomhet
I Tidsskriftet Sykepleien nr 6/2003 har forbundsleder Bente Slaatten skrevet en kommentar med tittelen Helsesøster - nøkkelkompetanse i forebyggende helsearbeid (4). Hun skriver og argumenterer vedrørende viktigheten av å videreutvikle og styrke helsesøsterutdanningen, hvilket jeg støtter. Helsesøstrene må vise hvorfor akkurat de er en unik yrkesgruppe som må opprettholdes fremfor å erstatte dem med en tverrfaglig videreutdanning. Hun viser til mange funksjons-og arbeidsområder hvor helsesøsters kunnskap og kompetanse er unik, for eksempel vaksinasjonsarbeid, helsemessige screeningsundersøkelser, hørsels-og synstester, prevensjonsveiledning, veiledning og informasjon om ernæring, vekst, fysisk og psykisk utvikling.
Dette omfatter i stor grad områder innenfor påstandskunnskap. Helsesøsteren har sin treårige sykepleierutdanning som grunnlag før videreutdanning til helsesøster. Tema blant annet fra sykepleierutdanningen blir utdypet i helsesøsterutdanningen. Hvis man vurderer de områdene Slaatten nevner hver for seg, er det kanskje andre yrkesgrupper som har større kompetanse innenfor enkelte områder. Slik jeg ser det, lever vi i sammenhenger og det er viktig at en yrkesgruppe har breddekunnskap og kunnskap om sammenhenger. Helsesøsterfaget som en videreføring av grunnleggende sykepleie, er sammensatt av påstandskunnskap, fortrolighetskunnskap og erfaringskunnskap. Denne kunnskapen er viklet inn i en sammenheng og fremkommer i en vekselvirkning. Jeg ønsker en kritisk gjennomgang av grunnleggende verdier i helsesøstertjenesten og vil derfor synliggjøre fortrolighetskunnskapen og erfaringskunnskapen. En treåring med saft på tåteflaske kan handle mer om en utslitt mor enn manglende kunnskap om skader på tenner og allmenn helse ved for stort sukkerinntak. Erfaring viser helsesøsteren at forståelsen og veiledningen må rette seg mot person, familie og situasjon. Anerkjennelse og støtte må fremmes i handling, ikke devaluering ved ensidig fokus på det som gjøres feil.

Tradisjonens betydning og den sosialmedisinske modellen
Dagfinn Høybråten sa i sitt innlegg at vi må ta med lærdommen fra historien i det vi skuer fremover. Det er også min erfaring at fordypning og ettertanke i forhold til historie, er svært viktig for å forstå det som har vært, er og det vi bør strebe mot. Åshild Fause skriver om Fortsettelsesskolen som ble holdt i regi av NSF (5, s. 161-163). I 1920 ble det diskutert videreutdanning av sykepleiere innenfor blant annet sunnhetspleie. Det var bred enighet om behovet. I 1925 startet det første fortsettelseskurset. Elevene ble tilbudt kurs i sosialt arbeid, administrasjon og undervisning. Fagplanen tilsa blant annet undervisning i etikk, sykepleiens historie, hygiene, samfunnslære, sosiallovgivning, helserådsarbeid, diettlære, sykemat, næringsmiddellære og lignende. I denne skolen ble det lagt vekt på den nære sammenhengen mellom arbeid og undervisning gjennom den sosialetiske oppdragelsen. Det hadde vært vekst i helse-og sosialpolitiske oppgaver rundt i kommunene. Tilsynsoppgaver i hjemmene fikk derfor større betydning. Det har altså eksistert utdanning, kunnskap og praksis rettet mot sunnhet, sosialt arbeid og hjemmebesøksvirksomhet i lang tid. Dette tilbudet var etablert av kvinner, for kvinner og baserte seg på kunnskap om hverdagsliv og utfordringer knyttet til kvinner og barnefamilier.
Trond Nordbys biografi om Karl Evang gir ettertanke i forhold til sosialmedisin som disiplin og tankegang (6). Sosialmedisin som disiplin befestet seg etter andre verdenskrig. Forebyggende helsearbeid slik det er framstilt i informasjon fra Statens helsetilsyn, media og liknende, og helsesøsterutdanning og -arbeid, henter mye av sin tankegang fra den sosialmedisinske disiplinen. Det er mye viktig kunnskap innenfor sosialmedisin, men det mangler noe. Hva er grunnlaget for helsesøsterens forebyggende arbeid sett ut fra at en stor del av utdannelsen er grunnleggende sykepleie? Sykepleie retter seg mot pleie av syke mennesker, men parallelt er det å forebygge at sykdom oppstår. Faglige kunnskaper, relasjonsetisk tankegang, erfaringer, holdning og handling er knyttet sammen i forhold til det at sykdom skal forebygges og helse skal fremmes.
I den tradisjonelle sosialmedisinske modellen har profesjonell medisinsk ekspertise vært bærer av virksomheten (7, s. 240). Evang som var eksponent for denne linjen, ønsket en medisinsk kontrollstasjon hvor fokus lå på vaksinasjonsprogrammer, kontroll for å stille tidlige diagnoser, screening og standardisering av helsekontroller. Dette er selvfølgelig et viktig arbeid i en sykdomsforebyggende sammenheng. Det må være legene som i størst grad tar ansvar for og gjennomfører tiltak rettet direkte mot disse forholdene. Helsesøstrene må i hovedsak forme sin egen virksomhet i det mangfold som livet leves i. Det er flere måter å tenke på og begrunne virksomhet utover den sosialmedisinske tankegangen. Tenkningen rettes mot det levde liv, erfaringskunnskap og mot den kompleksitet og sammenheng som det levde liv leves i, fortrolighetskunnskapen. Den naturvitenskapelige -og medisinske kunnskapen er helt klart sentral, men sammenvevd med alt det andre.
Det er også viktig å dvele ved at i den sosialmedisinske modellen framstår fagpersonen som eksperten. Det er mange grunner til at det skal være slik, men det er samtidig viktig å anerkjenne at hovedsakelig er det slik at folk er eksperter i sine egne liv. I en helsefremmende sammenheng er det slik at de helsesøsteren forholder seg til er friske man skal unngå at de blir syke. De jeg har møtt i min praksis, var kunnskapsrike mennesker som visste mye;både om det som var bra for dem og om hva som skulle til for at de skulle få det best mulig. De trengte min kunnskap, mine råd, min veiledning og noen å snakke med i varierende grad. En vesentlig side ved vårt møte var at de snakket og jeg lyttet. Gjennom deres formidling og kunnskap kunne jeg bidra med min kunnskap om helse og utfordringer knyttet til hverdagslivet.
I møtet med de menneskene som benytter seg av helsesøsterens tjenester og omsorg vil rollene gå inn i hverandre og det fremtredende vil bli gjensidig respekt, likeverd og samhandling, selv om fagpersonen er til stede som sådan. Det sentrale er å bli tatt på alvor ved at noen lytter til en og veileder ut fra det som blir sagt, fremmer anerkjennelse, likeverd, kunnskap og selvtillit hos den som samtaler med helsesøsteren. Slik jeg ser det, er det noe i en slik relasjonell kunnskapsformidling som i seg selv er fremmende for fellesmenneskelig velvære og helse.
Et annet trekk ved den sosialmedisinske tankegangen er at den stort sett er bygd på kunnskap som kan undersøkes, forklares og fremstilles statistisk. Det synes å være mange forskningsresultater som knytter helse til mat, røyking og mosjon (1, s. 13). Er det grunnen til en relativ ensidig satsing og fokus på ernæringsveiledning, røykestopp og økt aktivitetsnivå? Erfaringskunnskapen og fortrolighetskunnskapen kan ikke forklares, den har vi et forhold til ved at den kan forstås ut fra det gjenkjennbare i livet vi lever. Ved at det beskrives og fortelles, kan vi fremme en kunnskap som er tilgjengelig for forståelsen. Herdis Alvsvåg omtaler ulike kunnskapssyn og skriver at fortrolighetskunnskap utvikles når erfaringene bearbeides, når yrkesutøveren reflekterer omkring dem. Hun viser til Hanna Arendt som sier at denne bedømmelsen som en gjør som medlem av et fellesskap, er en tankeform som makter å handtere det enestående i sin eneståenhet, men som likevel gjør krav på allmenn gyldighet (8, s. 142-143). Det vil være særdeles viktig for kunnskapsutviklingen når det gjelder helsefremmende arbeid å vektlegge og lære av praksiserfaringene.
Slutt å røyke, spis mindre og riktigere, mosjoner mer!Det er enkle budskap. Baserer det seg på at eksperten tror at befolkningen som gjør de feile tingene, stort sett er enkle mennesker som kun forstår enkle budskap? Det kan være slik i noen tilfeller. Hovedsakelig må vi som fagpersoner forholde oss til at de vi skal hjelpe og støtte og drive forebyggende arbeid i forhold til, er tenkende og fornuftige mennesker som vi skal lytte til. Dette er mennesker som har meninger og kunnskaper.

Helse forstått på mange måter
Det blir sentralt å stoppe opp ved helsebegrepet. Helsebegrepet må ses som sammenhengende med sykdomsbegrepet, da tilstandene er i et forhold til hverandre. Verdens Helseorganisasjon (WHO)sin helsedefinisjon som Evang var med på å utforme, er sentral i den sosialmedisinske tradisjonen som også helsesøstrene er en del av. -Ved helse må forstås at et menneske ikke bare er fri for sykdom og svakhet, men at det nyter fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære (6, s. 143). Helsebegrepet omfatter menneskets velvære og totalbehov. Samfunnsøkonomer og sosiologer har sagt noe om helse ut fra deres faglig ståsted. Deres de finisjoner bærer preg av at man skal fylle de roller som samfunnet krever for å oppnå helse eller at helse er en vare som kan kjøpes og selges (3, s. 29-30).
Benner og Wrubel erstatter helsebegrepet med well-being -velvære. Velvære har noe å gjøre med hva man gjør ut av sine muligheter og om det gir en følelse av mening. Velvære er også etter dette basert på omsorg og på en følelse av at andre bryr seg om en. Det mellommenneskelige, og omsorg (gi og få)som vesentlig for helse, inkluderes i dette helseaspektet (9, s. 160). Sunnhet (helse)som livskvalitet, blant annet sikret gjennom støtte og omsorg, omtales også hos Juul Jensen (10, s. 33).
I andre sammenhenger som innbefatter sykdom og helseopplevelse omtales begrepene disease -sykdom og illness -lidelse knyttet til hvem som definerer og opplever tilstanden. Mens disease retter seg mot den medisinske tilstanden og diagnosen, er illness mer et uttrykk for hvordan personen selv opplever sin situasjon. Disease kan benyttes i en situasjon hvor personen egentlig føler seg ganske frisk selv om vedkommende altså har en diagnostisert sykdom. Videre kan en person føle seg syk, uvel og uten velvære uten at legen kan sette en eneste diagnose (11, s. 150). Alver nevner også begrepene harmoni og balanse som kjennetegn ved vår tids folkelige sykdomsoppfattelse (s. 156).
En av mine medstudenter ved embetsstudiet i Tromsø skrev hovedoppgave om sykdomsforståelse og -handtering hos den kvenske befolkningen i Nord-Norge. Da hun snakket med de menneskene hun hadde valgt ut i forhold til oppgavens tema, kom det frem hvordan de hadde vært henvist til hverandre, naturen og Gud i spørsmål om liv og død. Menneskene angikk hverandre, de hjalp hverandre når de var plaget med forskjellige lidelser. De benyttet seg av folkemedisinsk tradisjonskunnskap. De medisinske ekspertene var ikke så tilgjengelige som i dag. Denne kunnskapen lever nå ved siden av den biomedisinske kunnskapen (12). Slik jeg ser det er dette et eksempel på fellesskapets verdifulle betydning for helse.

Fellesskap, medmenneskelighet og solidaritet
Jeg tror at fremming av et fellesskap hvor vi tar vare på hverandre vil være sykdomsforebyggende i seg selv. Da må vi i tillegg til å snakke om mosjon, mat, og røyking, fremme verdier inn imot medmenneskelighet og solidaritet. Et fokus på samvær og anerkjennelse vil få positive virkninger på et meningsfylt liv. Det er lettere å være mer aktiv dersom man har noen å gå sammen med, spise riktig fordi man er flere i lag som verdsetter sunn mat og slutte å røyke fordi det er noen som anerkjen-ner det en gjør.
Kanskje det er det ensidige fokuset som skaper reaksjoner blant mange mennesker. Folk føler velvære, harmoni og helse ved et godt, overdådig, men ikke alltid sunt måltid. Det kan virke litt merkelig for en som ikke røyker, men det er faktisk noen som føler seg friskest når de får seg en røyk. Når det gjelder aktivitet, er det kommentarer knyttet til at det kan bli for mye av det gode. Det gjelder å finne den gylne middelvei. Hvis man legger Benner og Wrubels definisjon av helse til grunn, handler det om velvære, opplevelse av mening og et ansvar rettet mot fellesskapet (9). Da vil selvfølgelig hensyntagen til andre og samfunnsøkonomiske forhold også spille en rolle.
Stortingsmeldingen slår fast at mellommenneskelige relasjoner har betydning for folkehelsen. Det er i relasjonen at grunnleggende menneskelige verdier som medfølelse, tillit, håp, livsmot, omsorg, kjærlighet og åpenhet trer frem og gir livet innhold og mening (13, s. 60 -fritt etter forfatteren). Herdis Alvsvåg som fører oss inn i Kari Martinsens omsorgstenkning, skriver om menneskesynet (14). Hun skriver at det relasjonelle synet på mennesket hvor vi er avhengige av hverandre, er uttrykk for et kollektivistisk menneskesyn, imotsetning til et individualistisk hvor den enkelte har fri vilje og ansvar (14, s. 21). Kari Martinsen skriver -Fenomenologiens grunntanke er at mennesket ikke er noe i seg selv. Det forholder seg alltid til noe, er vevd sammen med andre (13, s. 105)Fenomenologien er opptatt av å finne mening i det livet vi lever sammen med andre. Erfaringskunnskapen kan formidle mening og verdier. Slik jeg tenker det, vil fokus på en slik kunnskap gjøre det lettere for helsesøstrene å fremme verdier og mening i en handlingssammenheng. De vil dermed kunne bidra til å bedre helsesituasjonen i befolkningen i et bredere perspektiv. Neste artikkel vil omhandle helsesøsterens hjemmebesøk hvor påstandskunnskap, erfaringskunnskap og fortrolighetskunnskap er vevd sammen for å skape mening og best mulig hjelp og støtte i en helsefremmende og sykdomsforebyggende sammenheng.

Litteratur
1. Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003). Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Statens forvaltningstjeneste, 2003.
2. Hjort PF. Utviklingen i sykdomspanoramaet:Går sykdommene, medisinen og helsetjenesten samme vei? Helsetjenesten. Fagtidsskrift for helsevesenet 1984;5. ISSN 0333-3299.
3. Drageset I. Omsorg og helse:Framveksten av helsesøstertjenesten og hjemmebesøkets betydning. Hovedoppgave i sykepleievitenskap. Avdeling for sykepleievitenskap, Universitetet i Tromsø, 1999.
4. Slaatten B. Forbundsleder:Helsesøster -nøkkelkompetanse i forebyggende helsearbeid. Tidsskriftet Sykepleien, 2003;6:28
5. Fause Å, Micaelsen A. Et fag i kamp for livet. Sykepleiens historie i Norge. Bergen:Fagbokforlaget, 2002.
6. Nordby T. Karl Evang. En biografi. Oslo:Aschehoug forlag, 1989.
7. Bjarnar O. Veiviser til velferdssamfunnet. Bind 2. Norske Kvinners Sanitetsforening 1946-1996. Produsert i regi av Boksenteret A/S, 1995.
8. Alvsvåg H. Sykepleie -mellom vitenskap og pasient. Bergen:Fagbokforlaget, 1997.
9. Benner P, Wrubel J. The Primacy of Caring. Stress and Coping in Health and Illness. California, USA:Addison-Wesley Publishing Company, 1989.
10. Jensen U J. Sygdomsbegreber i praksis, 2. udgave. København: Munksgaard, 1993.
11. Alver B G. Sygdom er hver manns herre. Folkelig sygdomsoppfattelse i det moderne. I:Helsetjenesten i samfunnsvitenskapens lys. Lian O. (red. ). Oslo:Tano -Aschehoug, 1996.
12. Hagan V. Sånn levde vi -og sånn bergas vi:kveners fortellinger om sitt forhold til folkemedisin og biomedisin. Hovedoppgave i sykepleievitenskap. Avdeling for sykepleievitenskap, Universitetet i Tromsø, 2002.
13. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk om sanselighet i sykepleien. Oslo:Tano, 1993.
14. Alvsvåg H. Menneskesynet -fra kroppsfenomenologi til skapelsesfenomen. I:Alvsvåg H, Gjengedal E. Omsorgstenkning, en innføring i Kari Martinsens forfatterskap. Bergen:Fagbokforlaget, 2000.