Generell sykepleie: Hva sier begrepet «transkulturell sykepleie» om vår virkelighetsoppfatning?

SAMMENDRAG: Våre begreper sier noe om hvordan vi oppfatter virkeligheten. Derfor er det viktig å ha et bevisst forhold til dem, fordi vår virkelighetsoppfatning gjenspeiler seg i våre holdninger. Artikkelen fokuserer på hvilken virkelighet begrepet «transkulturell sykepleie» reflekterer. Det blir satt spørsmålstegn ved om det er et godt og nyttig begrep i dagens flerkulturelle samfunn, og om det bidrar til integrasjon mellom innvandrere og etniske nordmenn.

En innvandrerkvinne sa en gang at det norske språket forteller mye om nordmenn. Da hun ble bedt om å forklare dette nærmere, trakk hun fram begrepet «matpakke», og sa:

- Dere nordmenn har med dere matpakke eller nistepakke på jobben. I denne matpakken/nistepakken har dere brødskiver, ikke smørbrød. På brødskivene har dere pålegg, men hva slags pålegg er det ikke godt å vite. Det kan være ost, leverpostei eller pølse. Brødskivene med pålegg pakkes inn i matpapir. Men det stanser ikke der, for mellom brødskivene legger dere mellomleggspapir!

Da denne innvandrerkvinnen gikk på norskkurs og ble presentert for vårt matpakke-vokabular, skjønte hun ikke hva det var snakk om. Før ordene fikk noen mening for henne, måtte hun lære noe om nordmenns vaner.

Hun ga et godt eksempel på sammenhengen mellom de ordene vi bruker og den virkeligheten vi ser for oss (1). Denne erkjennelsen er utgangspunktet for å se kritisk på begrepet «transkulturell sykepleie».

Transkulturell sykepleie
Hvilken virkelighet ser vi for oss ved begrepet transkulturell sykepleie? Jeg vet ikke hva andre ser, men for meg har begrepet alltid vært uklart. Derfor så jeg med stor forventning fram til å høre grunnleggeren av Transcultural Nursing Society (TNS), Madeleine Leininger, under den 6. sykepleiekongressen i Oslo Spektrum, høsten 2002. At Leininger har samme profesjonsbakgrunn som jeg selv, sykepleier og antropolog, gjorde forventningen enda større.

Etter kongressen ser jeg klarere hvilken virkelighetsoppfatning begrepet reflekterer, men jeg mener at trekk ved denne virkeligheten er lite formålstjenlig i dagens flerkulturelle samfunn. Leininger presenterte transkulturell sykepleie som «et formelt studie- og praksisfelt hvor det fokuseres på kulturelt betingede omsorgsverdier, forestillinger og handlingsmønstre blant individer/grupper fra bestemte kulturer, i den hensikt å kunne gi kulturelt tilpasset omsorg til folk» (2).

Transkulturell sykepleie bygger på Leiningers teori «Culture Care Theory», som belyser omsorgsforskjeller og -likheter i ulike samfunn. Culture Care-teorien anvendes for å studere hvordan sosiale og kulturelle faktorer, etno-historie, språk, virkelighetsoppfatning og miljø kan påvirke omsorgsresultatet.

Teorien erkjenner at det er sammensatte faktorer som påvirker mennesket. Som en veiviser for sykepleietenkning, -forskning og -praksis har Leininger utviklet «Sunrise»-modellen. Den visualiserer hvordan ulike livsområder virker inn på individ, familie, grupper, samfunn og institusjoner i forskjellige helsesammenhenger. Ifølge denne modellen har transkulturell sykepleie tre handlingsalternativer: (1) å opprettholde, (2) å tilpasse eller (3) å omskape sykepleien og/eller pasientens kultur, så omsorgen som blir gitt bidrar til helse, velvære og tilheling eller til å møte uførhet og død på en meningsfull måte.

Etter den 6. sykepleiekongressen er jeg skeptisk, men ikke totalt avvisende til begrepet transkulturell sykepleie. Leininger fortjener utvilsomt honnør for å ha vært så klarsynt at hun allerede på slutten av 1940-tallet engasjerte seg i sykepleieres behov for å dyktiggjøre seg i kulturspørsmål og å lære mer om andre måter å tenke/gjøre ting på. Hennes Sunrise-modell er et nyttig bidrag til å virkeliggjøre helhetlig sykepleie.

Jeg mener at Leiningers styrke ligger i sykepleien, ikke i antropologien. Som antropolog slurvet hun ved ikke å definere «kultur» og «transkulturell».

Hva er kultur?
Å definere kultur, er vanskelig. Selv antropologer er svært uenige om hva som ligger i begrepet, men at et begrep er omstridt, er ingen unnskyldning for ikke å definere det.

Antropologen Thomas Hylland Eriksen forteller at tidlig på 1950-tallet foretok et par nordamerikanske antropologer en opptelling av hvor mange ulike definisjoner som ble anvendt av fagets utøvere. De kom fram til 162 helt ulike definisjoner! (3). Hvis vi hadde foretatt en ny opptelling i dag, er jeg temmelig sikker på at vi ville fått et langt høyere tall.

Mange antropologer er likevel enige om at kultur er en abstraksjon og et analytisk begrep. Selv finner jeg følgende definisjon nyttig: «Kultur er de kunnskaper, verdier og handlingsmønstre mennesker tilegner seg som medlemmer av samfunn» (1). Denne definisjonen innebærer at kultur er allmennmenneskelig fordi vi alle er medlemmer av samfunn. Kultur er ikke forbeholdt enkelte grupper, for vi er alle kulturbærere.

Kultur i entall eller flertall
TNS' slagord og logo er «mange kulturer, én verden». Da jeg hørte Leininger i Oslo i fjor, snakket hun stadig om kultur i flertall. Med stolthet gjentok hun for eksempel at hun selv hadde studert langt over tretti forskjellige «kulturer». Derfor spør jeg:

- Hvilken virkelighetsoppfatning reflekterer kulturbegrepet brukt i flertall? Flertallsformen reflekter en tingliggjort oppfatning, og står i sterk kontrast til abstraksjonen kultur. Med et tingliggjort kulturbegrep blir kultur noe som klart kan avgrenses. Da framstår en virkelighetsoppfatning om at verden består av en rekke klart atskilte kulturer og at nasjonalstatens og kulturens grenser er sammenfallende.
Men er det slik? spør antropologene Eriksen og Sørheim. Slutter norsk kultur ved riksgrensen, og begynner svensk kultur på den andre siden? Har Bliz-pønkere samme kultur som skipsredere i Holmenkollåsen? Både ja og nei, svarer de.

Nordmenn og svensker har forskjellig språk, mens både norske pønkere og skipsredere snakker norsk. Nordmenn og svensker kan ha mye til felles når det gjelder verdier og livsstil, mens forskjellene i verdi- og handlingsmønstre er mer framtredende mellom pønkere og skipsredere (4).

Det tingliggjorte kulturbegrepet som raskt blir sammenfallende med nasjonalstatens grenser, kan lett føre til uriktige virkelighetsoppfatninger. Det kan få oss til å tro (1) at mennesker fra forskjellige land har mindre til felles enn de har, og (2) at mennesker fra samme land har mer til felles enn de har.

Dette kulturbegrepet bidrar til å betone forskjellene mellom «oss» og «de andre». Når forskjellene betones, har de lett for å blende oss, og det kan gjøre gjensidig kommunikasjon og læringsprosess vanskeligere.

Et alternativ til kultur i flertallsform
Det er ofte lettere å kritisere enn å komme med konstruktive forslag. Fordi kulturbegrepet brukt i flertallsform er godt innarbeidet, er det ikke så enkelt å kvitte seg med for å innarbeide andre uttrykksformer.

Framfor å snakke om kultur i flertall, vil jeg heller foreslå at vi bruker uttrykksformen «ulik kulturell bakgrunn». For å illustrere dette skal vi se på en kjent figur:
Når vi ser på figuren, kan vi spørre: - Ser vi en vase mot en lys bakgrunn, eller ser vi to profiler mot en mørk bakgrunn? Egentlig ser vi vel begge deler, men ikke samtidig. Hva vi ser avhenger av hva vi definerer som bakgrunn (1). «Vi» og «de» kan se på det norske samfunn på samme måte. Selv om vi betrakter samme virkelighet, hender det at vi ser forskjellige ting fordi vi ser fenomenene ut fra forskjellig bakgrunn. Vår kultur er altså bakgrunnen for hvordan vi ser virkeligheten.

Kultur, makt og smerte
Jeg savnet Leiningers problematisering av maktaspektet da hun snakket om kultur. Hennes framstilling ga snarere næring til forestillingen om at kultur er en homogen overbygning uten meningsforskjeller. Men er det slik? For å svare på spørsmålet, kan det være nyttig å gå tilbake til en av sosiologiens klassikere, Max Weber. Han har sagt at «mennesket er et dyr fanget i en vev av mening som mennesket selv har vevd». Antropologen Clifford Geertz tolket «vev av mening» som et bilde på hva kultur er (5). At kultur er en vev av mening som mennesket selv har vevd, er senere blitt kritisert av Scholte. Han hevder at det er få som faktisk vever, de fleste er bare fanget i trådene (6).

Scholte sier at det er en illusjon at kultur er en konsensuell og homogen overbygning uten meningsforskjeller, og at kultur er en vev av mening der alle har deltatt som likeverdige vevere. Det finnes meningsforskjeller, og i et samfunn har noen større makt enn andre til å få sin tolkning anerkjent som den «riktige». Mennesker med mindre makt må innordne seg, og det kan være smertefullt. Den indiske antropologen Veena Das har vært med på å synliggjøre at kultur er en måte å fordele smerte ulikt i en befolkning (7). Derfor kan Unni Wikan si at kultur, makt og smerte går hånd i hånd, og at dette har implikasjoner for helse og velferd (8). Wikans påstand bør få konsekvenser for sykepleie.

Leininger ga ikke uttrykk for at det også kan være grunn til å se kritisk på kultur. Inntrykket jeg ble sittende igjen med på sykepleiekongressen var at sykepleie på pasientens kulturelle premisser alltid er god sykepleie. Men er det slik? I enkelte tilfeller kan det kanskje være mer helsebringende å hjelpe pasienten til å frigjøre seg fra kulturens vev.

Kultur - en dynamisk prosess
Leiningers tingliggjorte kulturbegrep kan lett føre til en virkelighetsoppfatning der kultur oppfattes som noe statisk og uforanderlig. Thomas Hylland Eriksen er ikke enig. Han sier at kultur kan defineres som det omskiftelige meningsfellesskapet som gang på gang etableres og forandres når mennesker gjør noe sammen (3). Torunn Arntsen Sørheim sier at kultur kan ses på som en dynamisk prosess der mening hele tiden skapes. «Kultur skapes og omskapes av mennesker gjennom samhandling, og former oss gjennom sosialiseringprosesser og livserfaring» (9).

Synet på kultur som en dynamisk prosess bør få konsekvenser for både sykepleien og for arbeidet med å integrere innvandrere i det norske samfunn. Etter å ha lest sykepleiekongressens programkompendium, ser jeg at dette faktisk kan være forenlig med Leiningers transkulturelle sykepleie når hun snakker om det tredje handlingsalternativ: «omskape sykepleien og... pasientens kultur» (2). På kongressen druknet dette budskapet i alt hennes snakk om «kulturer». Legg imidlertid merke til at jeg har kuttet ut «/eller» i Leiningers tredje handlingsalternativ. Først når dette kuttes ut, vil alternativet åpne for en gjensidig lærings- og endringsprosess hos sykepleier og pasient. En slik gjensidig prosess kan føre til at vi i samhandling skaper og omskaper kultur. Slik blir kultur en dynamisk prosess.

Integrering
Et ukjent antall offentlige utredninger slår fast at det norske samfunnets mål er å integrere etniske minoriteter. Innvandringspolitikken skal bygge på prinsippet om integrering grunnlagt på likeverd mellom ulike grupper i vårt flerkulturelle samfunn. Men det finnes ulike tolkninger av «integrering».

Legen Berit Austveg viser til forskeren Arne Næss` litt uvanlige definisjon av integrering. Han har påpekt at innvandrere er i en situasjon der de skal integrere mange sider av sitt liv til et hele. Kontakten med hjemlandet, med familien og egne landsmenn her, med det norske samfunn og nordmenn, er alle viktige deler av innvandrernes liv og sosiale nettverk. Austveg/Næss sier derfor at vi kan snakke om et integreringsbegrep som har med personlig integritet å gjøre, hvor innvandrere kan føre sine livsfunksjoner sammen til en meningsfull helhet, og bli helstøpte personligheter (10).

Austveg/Næss sier med andre ord at integrering dreier seg om å kjenne sin livshistorie og klare å leve med den. Sagt mer billedlig kan integrering dreie seg om å se renningen i sin egen livsvev. Det er like aktuelt for etniske nordmenn som for innvandrere, men det fører ikke nødvendigvis til større integrering mellom majoritets- og minoritetsbefolkningen.

Framfor å assosiere integrering med personlig integritet, er det mer vanlig å tenke at integrering er å innlemme etniske minoriteter i storsamfunnet. Mange legger mest vekt på at minoritetsgruppene må innordne seg og tilpasse seg våre forhold. Det fokuseres på innvandrerens anstrengelser. Han/hun blir gjerne ansett som integrert når vedkommende er funksjonsdyktig i det norske samfunnet. Noen mener også at integrering innebærer at innvandrere skal gi avkall på hele sitt etniske særpreg. Det er imidlertid ikke integrering, men assimilasjon som vil si «å gjøre lik».

Den vanlige mening er at det ved integrering er majoritetsgruppens medlemmer som definerer premissene for å bli innlemmet. (1,11). Selv om integreringspolitikken skal bygge på likeverd, bygger den derved ikke på en fullstendig symmetrisk maktrelasjon. Derfor er det svært viktig å bevisstgjøre befolkningen om likeverd. Et flerkulturelt samfunn hvor likeverd er en grunnleggende verdi, vil kunne legge til rette for en atmosfære preget av gjensidig respekt.

Jeg oppfatter integrering som en gjensidig og dynamisk omskapelsesprosess, der partene preges av respekt for hverandre. Integrering kan minne om Leiningers tredje handlingsalternativ, og forstått på den måten vil integrering by på utfordringer og kreve initiativ fra begge parter. De vil måtte åpne seg for hverandre, gi rom, ta imot, ha en refleksiv dialog og akseptere at det samfunnet og den kulturen de skaper sammen ikke vil være identisk med den de begge opprinnelig kom fra.

Kultursensitiv sykepleie
Som et alternativ til «transkulturell sykepleie» med sitt tingliggjorte og statiske kulturbegrep og sitt uproblematiserte forhold til makt, vil jeg foreslå at vi innfører begrepet «kultursensitiv sykepleie».

«Kultursensitiv» er sammensatt av to ord, og det første - kultur - assosieres som regel med forskjeller mellom mennesker. Vi lurer oss selv hvis vi ikke anerkjenner at folk er forskjellige. Folk tenker, føler og handler forskjellig, og i møtet med ukjente samfunn og mennesker, blir forskjellene ofte tydeligere. Vi legger lettest merke til det som er annerledes, merkelig, skremmende eller kanskje eksotisk. Det vi ser er først og fremst forskjellene, og noen av dem kan være kulturelt betinget. Når begrepet kultur blir nevnt, assosieres det derfor med forskjellene mellom mennesker.

Den andre delen av begrepet - sensitiv - er evnen til å se utover det konkrete, til intensjonen bak. Tenk deg at du møter en som er rammet av sorg, og at du medfølende gir ham en klem og spør:

- Hvordan har du det? Den andre smiler blekt og svarer:

- Takk, bare bra. Snusfornuftig kan jeg kritisere deg for å ha stilt et unødvendig spørsmål. Alle vet at en sorgrammet har det svært vondt. Jeg kan også kritisere den sorgrammede for ikke å svare sant. Vi vet at han ikke har det «bare bra». En slik kritikk får møtet til å fortone seg falskt, men da dere møttes, ble det ikke opplevd slik. Dere opplevde møtet som godt fordi dere ikke var snusfornuftige, men brukte deres sensitivitet (1). Dere så utover de konkrete ordene som falt og handlingene som utspant seg. Dere så meningen og intensjonen bak.

I dette eksempelet hadde de som møttes samme kulturelle bakgrunn. I slike møter er det som regel relativt lett å se meningen bak det som skjer. Slik er det imidlertid ikke i møter mellom personer med ulik kulturell bakgrunn. Da er det langt vanskeligere å få tak i meningen bak det konkrete. I slike møter vil samtalen være en forutsetning for at de gjensidige tolkningene skal yte den andre part rettferdighet. Vi vil ha behov for å bruke tid, stille spørsmål, informere, lytte og lære.

I det flerkulturelle samfunnet opplever vi fra tid til annen svært store forskjeller. Norsk helsepersonell er for eksempel blitt konfrontert med kvinnelig omskjæring. Slike store forskjeller vekker sterke følelser i oss, og fordømmelsen ligger snublende nær. Forskjellene mellom oss kan synes uoverkommelige og avstanden uforenlig. Men nettopp i slike situasjoner er samtalen viktigere enn noen gang. Den blir et viktig middel til å få tak i meningen bak, minske avstanden og komme et skritt nærmere integrering.

Bestemødre og mødre som lar småjenter bli omskåret forteller ofte at de gjør det for at jentene skal bli pene, rene, mer fruktbare og fullverdige medlemmer av samfunnet. Samtalen kan få oss til å se at for disse kvinnene betyr ikke kvinnelig omskjæring lemlesting, men noe de gjør i beste mening. Å gjøre noe for barna i beste mening, er noe de fleste kan identifisere seg med. En felles intensjon kan være et godt utgangspunkt for en samtale når vi ønsker å få slutt på en helseskadelig praksis. Når vi i slike situasjoner klarer å finne fram til felles likheter til tross for store forskjeller, er vi på god vei til å praktisere kultursensitiv sykepleie.
For ordens skyld: Å få tak i «meningen bak» innebærer ingen forpliktelse til også å være enig i de konkrete handlinger andre utfører.

Kultursensitiv, ikke transkulturell sykepleie
Etter å ha hørt Madeleine Leininger, er jeg blitt skeptisk til transkulturell sykepleie. Først reagerte jeg på hennes bruk av selve kulturbegrepet. Ved stadig å snakke om «kulturer» i flertall, fortalte hun at hennes kulturbegrep var tingliggjort og statisk. Dernest reagerte jeg på at hun overhodet ikke problematiserte relasjonen mellom makt og kultur, en relasjon som kan påføre mange smerte. Det som imidlertid gjorde meg mest skeptisk, er at transkulturell sykepleie betoner forskjellene mellom mennesker. Innen denne retningen av faget blir dermed utgangspunktet for sykepleien forskjellene. Et slikt utgangspunkt, som lett kan blende oss og lett føre til en «oss» og «de andre» tenkning, er ikke det beste dersom vi ønsker å oppnå integrasjon.

Jeg foreslår derfor at vi går bort fra «transkulturell» og over til «kultursensitiv» sykepleie. Kultursensitiv sykepleie reflekterer en virkelighetsoppfatning der vi anerkjenner at mennesker er forskjellige. Det sentrale blir likevel å finne det felles menneskelige eller meningen bak de konkrete forskjellene. Å erkjenne likheter, tross forskjeller, vil gi en atmosfære preget av likeverd hvor mer symmetriske maktrelasjoner, gjensidig læring og integrering blir mulig.

Litteratur
1. Magelssen R. Kultursensitivitet. Om å finne likhetene i forskjellene. Oslo: Akribe Forlag, 2002.
2. NSF: Programkompendium. Utvikling og kvalitet gir styrke. Den 6. sykepleierkongressen. Oslo Spektrum 2. - 5. oktober, 2002.
3. Eriksen TH. Små steder - store spørsmål. Innføring i sosialantropologi. Oslo: Universitetsforlaget, 2001.
4. Eriksen TH, Sørheim TA. Kulturforskjeller i praksis. Perspektiver på det flerkulturelle Norge. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1994.
5. Geertz C. Thick description: Towards an interpretative theory of culture. I: The Interpretation of Cultures. New York: Basic Books, 1973.
6. Keesing RM. Anthropology as Interpretive Quest. Current Anthropology 1987; 28: 2.
7. Das V. What Do We Mean by Health? I: The Health Transitions: Social, Behavioral, and Cultural Developments. Canberra: University Press, Australian National, 1990.
8. Wikan U. Kultur, makt og smerte. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 10: 123.
9. Sørheim TA. Når kan vi reise til Frambu igjen? Seksjon for medisinsk antropologi, Instituttgruppe for samfunnsmedisinske fag, UiO, 1995.
10. Austveg B. Helsearbeid og innvandrere. Mangfold, sunnhet og sykdom. 2. reviderte utgave. Oslo: Tano, 1994.
11. Neegaard G. Flerkulturell Håndbok. Oslo: Kommuneforlaget, 1998.