Fatale feil

Sykepleiere i klinisk praksis ved fire poster på to ulike universitetssykehus i Østlandsregionen deltok i en tversnittstudie, og data ble samlet inn over en tre ukers periode i 1999. Det ene er et spesialsykehus, det andre et regionsykehus, og begge sykehusene gir avansert medisinsk behandling. Deltakere var alle sykepleiere på post uansett stillingsandel og ansiennitet. 

Avdelingssykepleier informerte sykepleiere om undersøkelsen og utfylling av registreringsskjemaet. Skjemaet omfattet post og ansiennitet for sykepleier, dato og klokkeslett for feil og om det ble rapportert formelt. I tillegg hadde skjemaet seks spørsmål om type legemiddel, type feil, umiddelbare tiltak, konsekvenser av feil, oppfatning av årsaksforhold og om feilen ga grunnlag for å sette i verk tiltak. Spørsmålene hadde fast angitte svaralternativer med avkrysning i bokser. Alle spørsmålene hadde mulighet for å gi kommentarer. Studien var begrenset til fem typer av legemidler: cytostatika, insulin, antikoagulantia, analgetika, antibiotika.

Datagrunnlag
Alle skjema var anonyme, og all informasjon ble behandlet konfidensielt. Anonymiserte skjema var viktig siden en ønsket at det å melde feil skulle virke minst mulig truende, og at terskelen for å melde fra om disse skulle være lav. På den måten håpet en at datagrunnlaget skulle bli så representativt som mulig. 

Informasjon om studien og hvordan registreringsskjemaene skulle håndteres ble gitt både skriftlig og muntlig til avdelingssykepleierne. En skriftlig veiledning for utfylling av selvrapporteringsskjema ble utarbeidet for å sikre at alle som deltok i studien skulle forstå spørsmålene knyttet til avkrysningsboksene. Det ble satt opp en konvolutt med registreringsskjemaer til utfylling på medikamentrommet på de aktuelle postene. All videre kontakt skjedde mellom forfatter og avdelingssykepleier. 

Ishikawa-diagram (1) er et årsaks-virkningsdiagram som ble brukt som redskap for å kategorisere hva som er årsakene til feil. Type avvik og årsak ble analysert ved hjelp av dette diagrammet. Pareto-analyse (2) er et hjelpemiddel for å visualisere og prioritere rekkefølgen på kvalitetsproblemer som bør løses. Type feil ble undersøkt ved hjelp av denne analysen. Dermed vil fokuset på de sentrale årsakene til avvik bli konkretisert, og hvilke tiltak det er behov for blir tydeliggjort.
Data fra skjemaene ble lagt inn i SPSS, og det ble utført deskriptiv statistikk. Signifikansnivået ble satt til p
Ingen pasienter eller sårbare personer var direkte involvert i undersøkelsen med anonym utfylling, og det ble derfor vurdert som unødvendig å søke anbefaling fra Regional komité for medisinsk forskningsetikk. 

Resultater
Det var i snitt ansatt 12 sykepleiere på hver av postene, og det ble fylt ut totalt 38 skjemaer i registreringsperioden. Antallet behandlede pasienter, og antallet handlinger med medikamentadministrasjon totalt i registreringsperioden, er ikke kjent. Forekomst av feil kunne derfor ikke regnes ut i forhold til dette. 

Sykepleiere med yrkesansiennitet på over fem år meldte flere feil enn sykepleiere med ansiennitet på ett år eller mindre. Seks av de 38 feilene (16 prosent) ble også meldt i det formelle meldesystemet. 

Ved sykehus X ble det meldt 14 feil fordelt på fire typer avvik (Tabell 1), og avvikene som ble hyppigst meldt var «feil tidspunkt». På sykehus Y ble det registrert 24 feil fordelt på alle typer, men «feil tidspunkt» og «feil dose» var de som ble hyppigst meldt. Samlet for begge sykehusene var «feil tidspunkt» klart det hyppigste avviket (37 prosent), fulgt av «feil dose» og «legemidlet ikke administrert» (begge med 16 prosent). 

De fleste feilene ble registrert i de to første ukene av registreringsperioden, sannsynligvis fordi ferietiden nærmet seg med økt avspasering og mindre bemanning. Flest feil (17/38) skjedde mellom klokken 12 og 18, men de øvrige var fordelt over resten av døgnet. 

Menneskelig faktor
Ishikawa-analysene viste at menneskelig forhold var hovedårsak ved 28 feil, metodeforhold ved 16, materiale ved fire og utstyret var årsak ved en feil (Tabell 2). De vanligste menneskelige årsakene var «forglemmelse» og «stor arbeidsbelastning», mens den vanligste metodeårsaken var «mangelfull ordinasjon». 

Alle sykepleierne i studien, bortsett fra en som ikke besvarte spørsmålet, mente at feilen ikke fikk noen konsekvenser for pasienten. 

Det ble iverksatt i alt 15 tiltak som følge av feilene, det vil si at 39 prosent av feilene fikk konsekvenser. Tilsvarende ble det ikke truffet noe forebyggende eller korrigerende tiltak ved 23 feil (61 prosent). 

Det vil alltid være usikkerhet knyttet til resultatene fra undersøkelser der fagfolk skal rapportere feil, det gjelder også feil i forbindelse med administrering av legemidler (3). Noe av årsakene til underrapportering kan være at meldingsrutiner og rapporteringskultur ikke er bra nok, eller at det hersker usikkerhet omkring hvilke typer feil som skal meldes (4,5). Ved siden av opplagte feil, vil det alltid være en gråsone der synet på feil er gjenstand for skjønn. Hvor stort tidsavvik skal til før det dreier seg om «feil tidspunkt», for eksempel?

Diskusjon
Den foreliggende studien viser noen av de metodiske problemene i feltet. Det vanskeligste er åpenbart å få til «sann» melding av begåtte feil. Vi prøvde å løse dette med anonym rapportering som skulle senke terskelen for melding. Dette anses verdifullt for å redusere frykt for disiplinære tiltak overfor den enkelte som har begått feil. Dersom man gjør feil og føler frykt, er det tidligere vist at man ofte heller vil beskytte seg selv enn åpent å erkjenne sine feil (6). Parallelt med dette hadde sykehusene sitt lovpålagte meldesystem, og det gjorde at offisielle meldinger ikke lenger ble anonyme. I vår studie var seks av 38 anonymt meldte feil (16 prosent) også offisielle. Dette kan tolkes som en instruktiv illustrasjon av mørketall (84 prosent), men antyder også at det neppe er mulig å få full oversikt over mørketall. Det ligger i sakens natur når sykepleiere skal rapportere feil som både kan ramme pasientene, men også dem selv gjennom uformelle og formelle negative reaksjoner kollegialt og eventuelt juridisk.

Kort observasjonstid
Studien illustrerer også de betydelige logistiske og ressursmessige problemer som knytter seg til slik forskning. Stadig oppfølging på postene var nødvendig, hvilket gjorde registreringsperioden kort med bare forfatteren som heltidsengasjert i prosjektet. En følge av kort observasjonstid er at antallet feilmeldinger blir lite, og det medfører stor risiko for statistiske type II-feil. Det betyr at forskjeller som i dette materialet ikke er signifikante, kanskje ville vært det om en hadde hatt flere feilmeldinger. 

Problemer med logistikk og bemanning gjorde også at en ikke hadde ressurser nok til å registrere antallet behandlede pasienter eller omfanget av medikamentforordningene ved postene i registreringsperioden. Til tross for disse usikkerhetsmomentene vedrørende omfanget av problemet, viser studien med all tydelighet at feil legemiddelhåndtering er et alvorlig problem, der offisiell rapportering bare er toppen av isfjellet.

Stress
Går en til andre studier av feil medikamenthåndtering, blir mange av de problemene vi har nevnt bekreftet. En studie som anvendte «skjult observasjon» som metode fant at blant 291 feil av medikamenthåndtering, var administrering på «feil tidspunkt» det vanligste (48 prosent) (7). I flere artikler blir avviket «feil tidspunkt» definert som et tidsavvik på 30-60 minutter fra medikamentet skulle ha vært gitt (8). I vår studie var ikke tidsavvikets varighet med på registreringsskjemaet. De fleste registrerte feil i vår studie ble begått på ettermiddagen. Dette kan skyldes at de fleste forordninger og administreringer skjer mellom disse tidspunktene, men også at sykepleierne utover i arbeidsdagen blir mer stresset og slitne. Det kan stemme med at vanlige årsaker til feilene ble oppgitt å være forglemmelse og stor arbeidsbelastning. Dette regnes som «menneskefaktorer», som vil kunne henge nøye sammen. Forglemmelse kan lett vurderes som slurv og menneskelig svikt, men kan og være resultatet av en svært travel dag med mange ulike gjøremål. Her ville det vært av interesse å få vite hvor vidt det er manglende erfaring, stor arbeidsbelastning, slurv eller manglende kunnskap som er den bakenforliggende årsaken til forglemmelser. Meurier (9) fant at 79 prosent av sykepleierne rapporterte at de vanligste årsaker til feil skyldtes en stresset atmosfære på vakt. De oppga også tap av selvtillit og økt frykt for å gjøre feil i stressede arbeidssituasjoner som medvirkende faktorer.

Rapportering
Det er tidligere dokumentert at mangel på eller utilstrekkelig kommunikasjon mellom sykepleier og behandlende lege, kan være en hovedårsak til «mangelfull ordinasjon» (8). I en tidligere studie viste det seg at over halvparten (56 prosent) av feilmedisineringene var forårsaket av mangelfulle eller uleselige ordinasjoner (8). Dette var igjen et resultat av at forordningen var skrevet for hånd, eller at forordningene ble gitt muntlig fra lege til sykepleier. 

At sykepleierne med lengst ansiennitet rapporterte mer avvik kan skyldes at de har bedre kunnskap, størst ydmykhet og respekt for faget, klarest ser hvilke uheldige konsekvenser den aktuelle feilen kan medføre, eller er mest modne i forhold til å innrømme feil fordi de opplever størst trygghet i sin rolle som sykepleier. 

Et litt overraskende funn i vår studie var at ingen av sykepleierne mente at feilene de rapporterte hadde hatt noen alvorlige konsekvenser for pasientene. Det vil alltid være usikkerhet knyttet til en slik vurdering, og feilens art vil naturligvis ha stor betydning. Tidligere forskning viser imidlertid at feil administrasjon av legemidler kan gi alvorlige følger for pasientene (8,9,10) og en studie viste at 26 av 132 feil (20 prosent) kunne vært livstruende. Et problem er at i komplekse sykdomstilfeller kan feilmedisinering lett forbli uoppdaget og tolket som en forverring av pasientens grunnsykdom (8).

Bedring av rutiner
I 15 av 38 meldinger mente sykepleierne det var behov for tiltak etter medikamentfeilen. Ti av 38 respondenter uttrykte at det var grunnlag for å iverksette tiltak for endring av rutiner, retningslinjer eller prosedyrer. Bare en svarte at det var behov for opplæring. Dette er litt uforståelig siden økt kunnskap og informasjon om avviksregistrering synes å være viktig og nyttig for å redusere feil og bedre kvalitet (3). Målet for legemiddelhåndtering er at det skal gis rett medikament til riktig pasient, i rett dose, på riktig måte, til rett tid, og at det skal gis av kvalifisert personell (11). Dette krever kunnskap hos sykepleieren, både generelle kunnskaper i fysiologi, patofysiologi og farmakologi. I tillegg kreves en god situasjonsforståelse og inngående kjennskap til den enkelte pasients problemer, samt grunnleggende basiskunnskaper i medikamenthåndtering. 

Sykepleieledelsen har ansvar for faglig oppdatering og tilrettelegging, slik at sykepleiere på avdelingen har den kompetanse de trenger for å løse sykepleie oppgaver de er pålagt å utføre. Sykepleieres rett og plikt til å si fra hvis arbeidsoppgaven ligger utenfor deres kompetanseområde, er dokumentert i etiske retningslinjer fra Norsk Sykepleier Forbund. Et virkemiddel for å bedre legemiddelhåndteringen kan være å utarbeide gode rutiner for rapportering av avvik, slik at underrapportering unngås og man kan få en realistisk oversikt over problemområdet. Dette har mye med kultur å gjøre. I dag kan innrapportering av feil ha negative konsekvenser, både for den som melder fra og for hele institusjonen, dersom mange feil blir meldt. Sykehus som melder kan risikere å få dårlige omdømme, noe som igjen kan føre til hyppigere tilsyn fra offentlig myndigheter, eventuelt med pålegg om endringer av rutiner.

Meldekultur
Holdningsendringer i retning av større åpenhet synes nødvendig for at de ansatte ikke vegrer seg for å melde avvik og feil. Ved at ledelsen viser tillit og aksept kan et grunnlag bli tilrettelagt for en trygg meldekultur. De ansatte som melder avvik bør få en positiv tilbakemelding om meldingen, og ikke sanksjoner fra kvalitetsutvalgene. Ved avdekking av feil bør det da avdekkes områder for bedre kunnskapsutvikling. 

Et problem ved kartlegging av legemiddelavvik kan også være at sykepleiere ikke alltid er klar over at de har gjort feil (8). Det hersker ofte stor usikkerhet omkring hvilke typer feilmedisineringer som skal meldes (4,5). Begge disse forhold kan bedres med økt kunnskap innen feltet. 

Med de nye helselovene som ble iverksatt i år 2001 kom kravet til forsvarlighet og ansvar mer direkte og tydelig fram enn tidligere. Det står blant annet i § 4 at helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Helsepersonell vil ifølge de nye lovene ha et juridisk ansvar for å holde kunnskaper og ferdigheter ved like, og for å sikre at utførelsen er i samsvar med faglige normer. Helsepersonelloven bidrar til å klargjøre sykepleierens rettslige stilling. Det bør være et godt utgangspunkt for å avgrense og presisere plikter og ansvar.

Konklusjon
Selv om resultatene fra denne studien stort sett er i overensstemmelse med funn fra tidligere studier internasjonalt, er resultatene tentative ettersom de bygger på analyse av et begrenset antall feilmeldinger som ble innhentet i en avgrenset tidsperiode. På den annen side ble det avdekket relativt mange avvik når det gjelder legemiddelhåndtering innefor en kort tidsperiode. Dette understreker betydningen av å gjøre lignende studier også i framtiden. 

Målet med studien var blant annet å finne frem til metoder for å bedre kvaliteten på administrering av legemidler, fra medisinen er forordnet til den er tatt inn av pasienten. Det er her avdekket hvilke feil som oftest rapporteres, og når på døgnet de fleste feil ble gjort. Sykepleierne selv trekker fram et behov for endring av rutiner, retningslinjer eller prosedyrer. I internasjonale studier skjer slike «uønskede hendelser» med pasienter i sykehus i sju til 15 prosent av innleggelsene. Dersom det laveste estimatet legges til grunn, kan vi ved Rikshospitalet Kreftklinikken Radiumhospitalet HF med cirka 11 000 innleggelser per år, kunne forventet cirka 770 tilfeller av alvorlig feilmedisinering per år. De 350 innmeldte tilfellene av feilmedisinering i 2005, utgjør i tilfelle mindre enn halvparten av dette, og antyder store mørketall. 

Dette bør få konsekvenser for kvalitetsarbeidet på norske sykehus. Det er også grunn til å konkludere med at det er et opplæringsbehov siden såpass mange avvik registreres. På sikt burde registrering av feil bli en type kvalitetsindikator på de avdelinger der det er behov for og ønske om å avdekke denne type problemer. Det blir viktig å følge opp avvikshåndtering i praksis, slik at forbedringsarbeid kan gjøres kontinuerlig, ellers vil motivasjonen for å melde avvik kanskje avta, og dermed vil læringen og nytteverdien utebli. Lederne må være i en god dialog med sykepleiere som arbeider i praksis. Når avvik skjer bør det gis konstruktive tilbakemeldinger om tiltak.

Litteratur
1. Berg Wig B. Kvalitetsforbedring som håndverk. Faggruppen for Kvalitetsforbedring (NFK) i samarbeid med Hydro Agri Porsgrunn, 1996.
2. Berg Wig B. Det uslåelige arbeidslaget. Oslo: Tiden Norsk forlag, 1999, 94-122.
3. Statens Helsetilsyn. Melderevyen 1998; 2.
4. Davis MN. Medication Errors in the USA, Causes and Prevention. Symposium on Clinical Phamacy. 1997 Safe Medication Practices Consulting, Inc
5. Syversen Aamlid B. Hvordan kan sykepleieleder forebygge feilmedisinering i et sentralsykehus? Oslo: Hovedoppgave ved Institutt for sykepleievitenskap, 1996.
6. Deming WE. Out of Crisis. Boston: Massachusetts Institute of Technology, 1991.
7. O`Hare M, Bradley A, Gallacher T, Shields M. Errors in administration of intravenous drugs. BMJ 1995; 310: 1536-1537.
8. Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, Capellier G. Medication error at the administration stage in an intensive care unit. Intensiv Care med 1999; 25: 353-359.
9. Leape L. Error in medicine. Jama 1994; 272: 1851-1857.
10. Cullen DJ, Et.al. The Incident reporting system Does not Detect Adverse Drug Events. Journal of quality Improvement 1995; 10: 541-548.
11. Bielecki T, Børdahl B. Legemiddelhåndtering. Oslo: Ad Notam Gyldendal 1999.