Astmatikeres bruk av ulike behandlingstilbud

Astmatikere er i hyppig kontakt med helsevesenet. Denne artikkelen setter søkelyset på deres bruk av forskjellige behandlingstilbud, i og utenfor det tradisjonelle helsevesenet. Forfatterne tar utgangspunkt i en undersøkelse blant et utvalg voksne astmatikere, og reiser spørsmål om hvilke typer astmabehandling de oppsøker, og i hvilken utstrekning ulike typer behandlinger og behandlingskombinasjoner benyttes. Videre kartlegges bruk av andre behandlingstilbud enn de tradisjonelle er påvirket av hvordan astmatikerne opplever å bli ivaretatt i sine møter med helsevesenet. Er det misnøye med den tradisjonelle behandlingen som fører til at de søker mot alternative behandlingskilder? Hvilke implikasjoner kan funnene ha for den kliniske praksis? De som kun har vært i kontakt med lege for sin astmasykdom det siste året, utgjør over halvparten av vårt utvalg astmatikere. Samtidig er det de som har hatt kontakt med andre helseyrker i tillegg til lege, som er mest fornøyd med kommunikasjon og oppfølging fra helsepersonellet. Det er i stor grad de astmatikerne som har lite kontakt med helsevesenet som oppgir at de har dårligst kunnskap om astmamedisinene de bruker og som er minst fornøyd med oppfølgingen fra helsepersonellet. Å bedre oppfølgingen av disse pasientene og bidra til deres muligheter for å kontrollere medisinbruk og sykdommen generelt på en god måte er en stor utfordring for helsevesenet.

Flere undersøkelser har dokumentert at astma er et økende problem, både blant barn og voksne (1,2). Parallelt øker antall konsultasjoner mellom pasient og helsetjeneste(r). Resultater fra Helseundersøkelsen i 1995 viste at 88 % av personer med astma hadde vært i kontakt med primærhelsetjenesten i løpet av det siste året (3). Samtidig med at antallet personer med en kronisk lidelse som astma øker, ser det også ut til å være en økning i tilbudet av alternative behandlingsformer på siden av den tradisjonelle medisinen. Tidligere undersøkelser har vist at astmatikere benytter seg av slike behandlingsformer (4). Når det fra enkelte hold uttrykkes bekymring for denne utviklingen, er det ofte knyttet til to antakelser:

For det første at de som søker alternativ behandling gjør det fordi de er misfornøyd med det tradisjonelle tilbudet de får (eller at de ikke får noe tilbud i det hele tatt) fra den «ordinære» helsetjenesten.
Og for det andre at de som benytter seg av alternativ behandling får en behandling som det i mange tilfeller mangler tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon for effekten av, i noen tilfeller gjør det på bekostning av tradisjonelle og anerkjente behandlingsmetoder, og på den måten unndrar seg nødvendig medisinsk behandling (5).

Hvor utbredt er bruken av slike alternativer, og i hvilken grad utgjør de et tillegg til bruken av den ordinære helsetjenesten, eller et alternativ til denne? Resultatene i denne artikkelen kan belyse disse spørsmålene.
En av de viktigste forutsetningene for pasientenes tilfredshet med en behandlingskonsultasjon er at kvaliteten på kontakt og kommunikasjon oppleves som god av pasienten (6,7). Kontakt og kommunikasjon kan vurderes på flere måter og langs ulike dimensjoner. I denne undersøkelsen måles pasientenes opplevelse av at de får aktiv oppfølging av helsepersonellet, og om de blir hørt og tatt hensyn til når de presenterer sine problemer.

Det siste spørsmålet vi tar opp dreier seg om medisinbruk og sykdomskontroll. Vi deler astmatikerne inn i ulike grupper, basert på hvilke behandlingstilbud de har benyttet seg av, og ser om det er forskjeller mellom gruppene i medisinbruk og opplevelse av kontroll over astmasykdommen. Er det slik at de ulike formene for behandling utfyller hverandre, slik at pasienter som bruker lite medisiner og lite av det tradisjonelle medisinske tilbudet, er de som i størst grad søker seg til alternative behandlingsformer? Eller er det noen som generelt er storforbrukere og benytter seg av alle former for behandlingstilbud? Hvis det siste er tilfelle, er det viktig å diskutere hvilke praktiske implikasjoner dette kan ha for det medisinske hjelpeapparat som til daglig behandler astmatikere.


Metode
Forskningsstiftelsen Fafo har i samarbeid med Norges Astma- og Allergiforbund og Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke gjennomført en større undersøkelse blant astmatikere knyttet til ulike aspekter ved det å leve med denne kroniske sykdommen. Resultatene vi presenterer i denne artikkelen utgjør en del av denne undersøkelsen, og er innhentet ved hjelp av et spørreskjema som våren 2000 ble sendt til alle voksne medlemmer (med astma) av Norges Astma- og Allergiforbund (N = 1178). 886 personer over 16 år (30,1 % menn og 69,9 % kvinner) besvarte spørreskjemaet (responsrate = 75,2 %) som omhandlet helse generelt, og det å leve med astma spesielt. Vi konsentrerer oss om å beskrive de resultatene som knytter seg til bruk av helsetjenester og behandlingstilbud, og sammenhenger mellom bruk, tilfredshet, medisinbruk og astmakontroll. De aller eldste (dvs. 75 år og over) er tatt ut av analysene ettersom deres helse- og behandlingssituasjon er markant forskjellig fra resten av utvalget.

Vi stilte astmatikerne spørsmål om antall astmarelaterte legebesøk det siste året, og om de hadde oppsøkt annet helsepersonell (sykepleier, fysioterapeut, kiropraktor, mfl.) eller søkt alternativ behandling (akupunktur, homøopati, fotsoneterapi, healing, etc.) for astmaplagene de siste 12 månedene. Videre besvarte respondentene spørsmål om grad av medisinbruk (anfalls- og forebyggingsmedisin) og opplevelse av astmakontroll, samt to spørsmål knyttet til kommunikasjon med helsepersonell.
Vi har valgt å bruke betegnelsen «helsepersonell» fordi vi ikke vil avgrense pasientenes vurdering til en bestemt yrkesgruppe, men la den omfatte deres generelle inntrykk av de yrkesgruppene de møter i helsevesenet. Med helsepersonell menes dermed både leger og andre ansatte innen tradisjonelle helseyrker som for eksempel sykepleiere, fysioterapeuter og kiropraktorer.

«Alternativ behandling» beskriver i vår undersøkelse bruk av behandlingsformer som befinner seg utenfor rammene for tradisjonell (vestlig) medisin, herunder akupunktur, homøopati, fotsoneterapi, healing etc. Resultatene er basert på deskriptive analyser, i hovedsak krysstabeller med signifikanstesting av gruppeforskjeller.


Resultater
Tabell 1 viser at utvalget er preget av en høy kvinneandel og relativt høy alder. Når det gjelder helse, er det ikke uventet slik at helsen oppleves som bedre blant de under 45 enn blant de over 45 år, mens det ikke er forskjeller mellom menn og kvinner i helsevurdering. Over halvparten (51 %) av utvalget har, i tillegg til astma, en annen kronisk sykdom, funksjonshemming eller skade. På spørsmål om hvordan de vil beskrive sin grad av astma oppgir 11 prosent at de har meget god kontroll over sykdommen, og at den ikke plager dem. 55 prosent oppgir at de har god kontroll, og at de er lite plaget. 29 prosent opplever at den ikke er så godt kontrollert og at den plager dem en del, mens 5 prosent opplever å ikke ha kontroll i det hele tatt, og at astmaen plager dem mye.

Hva slags behandlingsformer benytter så disse astmatikerne seg av? Fordelingen på ulike typer behandlingspersonell og -typer er vist i tabell 2.
21 prosent oppgir at de ikke har vært i kontakt med verken lege, annet helsepersonell eller alternativ behandling i det hele tatt siste år. I de videre analyser konsentrerer vi oss om den andelen av utvalget som oppgir at de har vært til behandling siste år, totalt 610 personer. Fordi det er vanlig å kombinere ulike behandlingstilbud, har vi delt utvalget i fire grupper astmatikere som kan sies å ha ulik behandlingsprofil, basert på resultatene som er vist i tabell 2:

• De legetro er de som kun har vært i kontakt med lege. Disse utgjør over halvparten av dem som har oppsøkt behandling siste år og utgjør dermed den største gruppen i utvalget.
• Helsevesenbrukerne er de som har benyttet lege og annet helsepersonell, eller kun annet helsepersonell. Disse utgjør en drøy femdel av dem som har vært til behandling.
• Breddebrukerne er de som både har benyttet lege, annet helsepersonell, og alternativ behandling. Denne gruppen utgjør 13 % av dem som har fått behandling.
• De alternative er de som har benyttet lege i kombinasjon med alternativ behandling, kun alternativ behandling, eller som har benyttet annet helsepersonell og alternativ behandling, men ikke lege. Disse utgjør også 13% av dem som har fått behandling.

I tabell 3 ser vi fordelingen på faktiske behandlingstilbud for de tre siste brukergruppene.
Fysioterapi er den mest benyttede behandlingen blant det vi har kategorisert som «andre helseyrker», mens 10 % har vært i kontakt med sykepleier, og 4 % med kiropraktor. Tabellen viser dessuten at det er klare forskjeller mellom gruppene i hvilke konkrete tilbud de gjør seg nytte av. Et eksempel på dette er at det blant helsevesenbrukerne er over en tredel som har benyttet sykepleier i astmabehandlingen, mens det blant breddebrukerne bare er 14% som har gjort det. Av alternativ behandling, er akupunktur det vanligste, tett fulgt av homøopati og fotsoneterapi.

Det er en klar sammenheng mellom hvor plaget man er av astma og hva slags behandlingsprofil astmatikerne har (kjikvadrat-verdi = 33,8, p-verdi . best="" kontroll="" over="" astmaen="" finner="" vi="" blant="" de="" alternative="" mens="" st="" problemene="" med="" kontrollere="" sykdommen="" hos="" breddebrukerne="" og="" helsevesenbrukerne.="" menn="" som="" opps="" behandling="" siste="" er="" kun="" overrepresentert="" legetro="" sterkest="" underrepresentert="" p-verdi="" velger="" alts="" generelt="" sett="" mer="" tradisjonelle="" behandlingsformer="" enn="" kvinner="" mindre="" tilb="" til="" benytte="" andre="" typer="" behandling.="" dette="" p="" tross="" av="" at="" oppgir="" plaget="" kvinnene="">Det samme mønsteret av forskjeller mellom gruppene finner vi også når det gjelder medisinbruk (se tabell 4). Medisinbruken er klart mindre blant de alternative enn blant de andre gruppene, og høyest blant helsevesenbrukerne.

Vårt siste spørsmål dreier seg om hvorvidt det er ulike erfaringer med astmabehandlingen som medfører at astmatikerne velger delvis ulike behandlingsprofiler. Som tabell 4 viser, er det først og fremst en sammenheng mellom medisinbruk og kunnskap om disse: Blant dem med flest medisinbrukere og generelt høyest medisinbruk - helsevesenbrukerne - finner vi også mest kunnskap om medisinene. Dårligst kunnskap om medisinene finner vi blant de alternative og breddebrukerne. Ønsket om å kutte ned på medisinbruken er minst uttalt blant de legetro. Separate analyser viser at det også er en klar positiv sammenheng (kjikvadrat-verdi = 20,4, p-verdi .001 mellom="" astmakontroll="" og="" kunnskap="" om="" medisinene.="" n="" det="" gjelder="" oppf="" fra="" helsepersonell="" opplevelsen="" av="" bli="" h="" er="" ogs="" forskjeller="" brukergruppene="" s="" skiller="" de="" alternative="" seg="" ut="" med="" en="" mindre="" positiv="" vurdering="" p="" begge="" disse="" punktene="" enn="" brukergruppene.="" generelt="" sett="" minst="" kontakt="" tradisjonelle="" helsevesenet="" som="" oppgir="" at="" har="" d="" erfaringene.="" dess="" hyppigere="" man="" g="" til="" lege="" jo="" bedre="" oppleves="" helsepersonellets="" side="" p-verdi="" oftere="" opplever="" astmatikerne="" blir="" nesten="" firedel="" breddebrukerne="" helsevesenbrukerne="" opps="" grunn="" astmaen="" fem="" ganger="" eller="" mer="" siste="" i="" motsetning="" tidel="" legetro="" tyvedel="" alternative.="">

Diskusjon
Generelt sett viser vårt materiale at grad av astma innvirker på hvilke(n) type(r) behandling som søkes: De som er mest plaget er de som også oppsøker andre helseyrker enn lege. En del av dem med mye plager går også bredt ut og prøver alle typer behandling, mens de som holder seg til alternative behandlingsformer er de med minst astmaplager. Også andre forhold enn graden av astma påvirker hvilke typer behandling man oppsøker. Forskjeller i erfaringer med behandlingsapparat og astmamedisiner kan bidra til at astmatikere velger å forsøke andre behandlingsformer innen det tradisjonelle helsevesenet og innen alternativ behandling. De astmapasientene i vårt utvalg som var mest fornøyd med kommunikasjonen med, og oppfølgingen fra, helsepersonellet, er de som er i kontakt med flere helseyrker enn bare lege. Dette er også den gruppen som er sykest. Men astmagrad, fornøydhet, medisinbruk, medisinerfaringer, og behandlingsvalg, er faktorer som samvarierer og påvirker hverandre på forskjellig måte. Basert på en tverrsnittsundersøkelse som den vi har gjort, kan vi ikke trekke konklusjoner om hvilke faktorer som påvirker de andre, og hva som er den viktigste forklaringen. Resultatene antyder imidlertid noen årsaker det kan være nyttig å utdype videre.

Det er mange mulige årsaker til at astmatikere velger andre behandlingsformer enn de tradisjonelle, men våre resultater tyder på at en del velger andre behandlingsformer fordi de opplever at det tradisjonelle helsevesenet ikke kan hjelpe dem med deres astmaproblemer og/eller at de ikke opplever at kommunikasjon og oppfølging fra helsepersonellet er god nok. Dette kan antakelig forklare at enkelte velger alternativ behandling. Satt på spissen forholder astmatikere seg til et marked for behandlinger hvor det tradisjonelle helsevesenet må konkurrere med alternative behandlingsformer for å «beholde» pasientene. Mange oppsøker mange forskjellige typer behandling og finner dermed antakelig den type behandling eller behandlingskombinasjon som passer for dem. Andre prøver ut veldig mange forskjellige typer behandlingsformer, uten å finne noe som bedrer astmakontrollen deres. Enkelte har igjen en mer ideologisk tro på, eller avstandtagen til, tradisjonell medisin. Med andre ord finnes det pasienter som ikke under noen omstendigheter vil forsøke alternativ medisin, og enkelte (ikke mange) som har mistet troen på det tradisjonelle behandlingsopplegget og derfor velger alternativ behandling så sant de kan.

Astmatikere representerer en pasientgruppe som er i hyppig kontakt med helsevesenet, både fordi astmasykdommen i seg selv krever behandling og oppfølging, og fordi de ofte også lider av andre kroniske sykdommer, funksjonshemminger eller skader. Det siste gjelder over halvparten av astmatikerne i vårt utvalg. Dette gjør denne pasientgruppen særlig sårbar og stiller ekstra krav til lydhørhet og kommunikasjonsferdigheter blant ulike typer behandlingspersonell. Debatten om hvordan helsetjenestetilbudet for astmatikere skal organiseres for å ivareta deres spesielle behov, pågår mange steder. Den svenske ordningen med astmasykepleiere som driver egne praksiser for å imøtekomme pasientenes behov for rask tilgang til fagpersonell som kan bidra med informasjon, opplæring og kontinuerlig oppfølging, er ett eksempel (8). Dette er noe pasientene selv ønsker seg, og kan være et skritt i retning av riktigere medisinbruk. Når pasientene får økt opplæring i hvordan de skal bruke medisinene riktig, bidrar det også til bedre kommunikasjon med helsepersonellet (9).


Avslutning/konklusjon
De legetro, dvs. de som kun har vært i kontakt med lege for sin astmasykdom det siste året, utgjør over halvparten av vårt utvalg astmatikere. Når vi samtidig ser at det er de som har hatt kontakt med andre helseyrker i tillegg til lege, som er mest fornøyd med kommunikasjon og oppfølging fra helsepersonellet, understreker det betydningen av å trekke disse gruppene mer inn i behandlingen for en større andel av astmatikerne. Det er i stor grad de astmatikerne som har lite kontakt med helsevesenet som oppgir at de har dårligst kunnskap om astmamedisinene de bruker og som er minst fornøyd med oppfølgingen fra helsepersonellet. Å bedre oppfølgingen av disse pasientene og bidra til deres muligheter for å kontrollere medisinbruk og sykdommen generelt på en god måte er en stor utfordring for helsevesenet.

Av tekniske årsaker er tabellene bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Brøgger J, Bakke P, Eide G, Johansen B, Andersen Å, Opdahl S. Increased prevalence of asthma and asthma-like symptoms in repeated community surveys of adults. European Respiratory Journal 1999; 14: 216.
2. Carlsen KH. Epidemiology of childhood asthma. European Respiratory Review 1994; 4: 5-9.
3. Friestad C. Å leve med kronisk sykdom. Resultater fra et forprosjekt blant voksne med astma og allergi. Fafo-notat 1999:13. Oslo: Forskningsstiftelsen Fafo
4. Donnelly WJ, Spykerboer E, Thong YH. Are patients who use alternative medicine dissatisfied with orthodox medicine? The medical journal of Australia 1985; 142: 539-41.
5. Gruber W, Eber E, Zach, M. Alternative medicine and bronchial asthma - a review from a paediatric perspective. Monatsschrift Kinderheilkunde 1997; 8: 786-796.
6. Kenny DT. Determinants of patient satisfaction with the medical consultation. Psychology and health 1995; 10: 427-37.
7. Steine S, Finset A, Lærum E. Hva er viktig for pasienten i møtet med allmennpraktikeren? Tidsskr nor lægefor 2000; 120: 349-53.
8. Lindberg M, Ekström T, Möller M, Ahlner J. Asthma care and factors affecting medication compliance: the patient's point of view. International Journal for Quality in Health Care 2001; 13: 375-83.
9. Markson LE, Vollmer WM, Fitterman L, O'Connor E, Narayanan S, Berger M, Buist SA. (2001). Insight Into Patient Dissatisfaction With Asthma Treatment. Archives of Internal Medicine 2001; 161: 379-384.