Fagutvikling
Publisert
Kunnskap i tråd med samfunnets behov
Det er billigere å forebygge enn å behandle sykdom.
Helsesøsters oppgaver er knyttet til helsefremmende og
forebyggende arbeid i lokalsamfunnet. Den primære målgruppen er
barn og unge og deres familier. Gjennom Lov om Helsetjenesten i
Kommunene (1) er alle landets kommuner pålagt å tilby
helsestasjons- og skolehelsetjeneste til barn og ungdom 0-20 år.
Ifølge forskriftene (2) skal helsestasjons - og skolehelsetjenesten
bidra til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom gjennom
tiltak som styrker foreldrenes mestring av foreldrerollen og som
fremmer barns og ungdoms lærings- og utviklingsmiljø. Tjenesten
skal også legge til rette for et godt psykososialt og fysisk
arbeidsmiljø i skolen. Videre er formålet med tjenestene å bidra
til en mer helsefremmende livsstil i målgruppene. For å oppnå dette
forutsettes det et godt tverrfaglig samarbeid. Helsesøster er en
sentral aktør i det forebyggende/helsefremmende arbeidet og
representerer den yrkesgruppe i helsevesenet som har mest direkte
kontakt med barn, ungdom og deres familier gjennom oppveksten.
Paulsen (3) beskriver at helsesøster fyller ulike roller i arbeidet med barn og unge og benevner disse: «overvåkeren», «huslegen» og «den som bekymrer seg». Helsesøster skal bidra til å overvåke helsetilstanden i sin målgruppe og iverksette tiltak som fremmer helse og forebygger sykdom (2). Det innebærer rutinekonsultasjoner på helsestasjon og skole og oppfølging av vaksinasjonsprogrammet. «Huslegefunksjonen» henspeiler til at helsesøster er en instans brukerne ofte henvender seg til når de trenger råd og veiledning for å takle problemer som oppstår, eksempelvis søvn-/ernæringsproblematikk, skader i skoletiden og sykdom. Problemstillinger knyttet til atferdsvansker, mistrivsel og tilpasningsvansker er ofte diffuse, komplekse og vanskelige å løse, men fører til at helsesøster bekymrer seg for barnas helse. Paulsen bruker derfor stikkordet «bekymring» på denne delen av virksomheten, og han etterlyser mer engasjement, kunnskap og ressurser for at helsesøster skal kunne imøtekomme denne typen problemer (3). Helsesøster arbeider altså med en rekke ulike problemstillinger og de ulike typer problem krever ulik tilnærming. Dette mangfoldet stiller store krav til helsesøsters kompetanse og er en utfordring i seg selv. Videre ser det ut til at de problemstillingene helsesøster i dag står ovenfor i hovedsak er komplekse og sammensatte, og dermed blir det viktig å se nærmere på hva dette krever og om helsesøster har tilstrekkelig kompetanse til å imøtekomme dagens helseproblemer.
For å danne seg et bilde av hvilke utfordringer helsesøster møter i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i dag, gjennomførte Norsk Sykepleierforbund (NSF), Landsgruppen av helsesøstre (LaH) i 2003 en undersøkelse blant landets helsesøstre. Med utgangspunkt i denne undersøkelsen ønsker vi her å diskutere ulike sider ved og konsekvenser av de helseproblemer helsesøster i dag møter i sitt arbeid.
Samfunnsutviklingen - «nye helseproblemer» blant barn og unge
Befolkningens helseproblemer endres over tid, og dette fører til at nye innsatsområder i forebyggende og helsefremmende virksomhet må prioriteres. Forebyggende helsearbeid ble i første omgang knyttet til kampen mot de store infeksjonssykdommene og under- og feilernæring. Livsstilssykdommene meldte seg deretter. Dette handler om sykdommer som blant annet er relatert til røyking, alkoholinntak, fet mat, lite mosjon og frisk luft. I dag er «sam-sykdommene» i fokus (3). Dette er problemer og belastninger knyttet til det å leve i samfunn med hverandre, også kalt psykososiale problem (4). Slike problemer gir seg utslag i psykosomatiske, psykologiske og atferdsmessige forstyrrelser, så vel hos barn og unge som hos voksne (3). I det forebyggende arbeid blant barn og unge må en fortsatt jobbe aktivt innenfor alle disse tre områdene.
De sosiale forskjellene i samfunnet fører til ulikheter i folkehelsen. Faktorer som dårlig økonomi, arbeidsledighet og dårlig sosialt nettverk bidrar til å forsterke forskjellene i barnebefolkningens helsetilstand og skaper ulike forutsetninger for barns helse og oppvekstvilkår. Mange barnefamilier lever under vanskelige forhold, og det er store forskjeller i livsvilkårene mellom ulike grupper av barnefamilier (5). Det synes å være større helseforskjeller i Norge enn i andre vesteuropeiske land. Forskjellene er også større i Oslo enn i andre nordiske hovedsteder (6).
Helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten omfatter helsefremmende og forebyggende tjenester til barn og unge. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har sitt utspring i en tradisjonell medisinsk forebyggingsmodell med infeksjonsbekjempelse og identifisering av risikofaktorer. I dag må tjenestene i større grad se barn og unges helse i sammenheng med oppvekstmiljø og samfunn. I de senere årene har helsestasjons- og skolehelsetjenesten opplevd en økning i krav og forventninger til iverksettelse og gjennomføring av tiltak rettet mot utsatte grupper. Tjenesten har i tillegg store utfordringer i det helsefremmende arbeidet rettet mot alle barn og unge og i arbeidet med forebygging på ulike nivåer av smittsomme sykdommer, uønskede svangerskap, feilernæring og psykiske lidelser m.v.(7).
Helsestasjonen
Helsestasjonsarbeidet er et frivillig og gratis tilbud til alle barnefamilier. Arbeidet er omfattende, fra detaljerte medisinske undersøkelser til veiledning av og støtte til foreldre med sped- og småbarn. Helsestasjonens hyppige og nære kontakt med småbarnsfamilier er et unikt utgangspunkt for samarbeid om barns oppvekstvilkår. Nær 100 prosent av alle barn i alderen 0-5 år har kontakt med helsestasjonstjenesten i distriktet der de bor. Dette gir helsestasjonen en enestående mulighet, ikke bare som forebyggingsarena, men også som en sentral instans for avdekking av sykdom, funksjonshemninger og omsorgssvikt.
Grunnbemanningen i helsestasjonstjenesten for barn 0-5 år består av jordmor, helsesøster (spesialsykepleier), lege og kontorfullmektig. I tillegg har tjenesten vanligvis tilgjengelig fysioterapitjeneste. Helsesøsters arbeids- og ansvarsområde i helsestasjonstjenesten består av hjemmebesøk til familier med barn, sped- og småbarnskonsultasjoner/-undersøkelser, vaksinasjon, veiledning og rådgivning til familier med barn, sosialt nettverksarbeid, svangerskapsomsorg i samarbeid med jordmor og tverrfaglig og tverretatlig samarbeid (7).
Skolehelsetjenesten
I skolehelsetjenesten utføres helsefremmende og forebyggende arbeid av helsesøster, skolelege og eventuelt fysioterapeut. Helsesøster er den fagpersonen i skolehelsetjenesten som har mest disponibel tid på skolen. Lov om helsetjenesten i kommunene pålegger kommunene å organisere en helsetjeneste som omfatter tilbud til elever både i grunnskoler, videregående skoler og i privatskoler på lik linje med offentlige skoler. Skolehelsetjenesten skal, i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparat i samfunnet, arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.
Tidligere var skolehelsetjenestens oppgaver helsekontroller, vaksinering, kostveiledning og hygieniske kontroller av skolelokalene. I dag ivaretar skolehelsetjenesten oppgavene gjennom screening, målrettete undersøkelser, individuell veiledning, gruppesamtaler, undervisning og tiltak rettet mot omgivelsene. Arbeidet i skolehelsetjenesten krever en annen tilnærming enn arbeidet i helsestasjonen. Helsesøster i skolen må være oppsøkende i sitt arbeid; det er viktig å markedsføre tilbud og tjenester overfor elever, foreldre og lærere. Hun bør også være mest mulig tilgjengelig for elevene og bli kjent med dem slik at de får tillit til henne som fagperson (10).
Helsetjenesteressursene i skolene er generelt knappe. Det uttrykkes bekymring fra mange hold over at skolehelsetjenesten i så liten grad er prioritert. I 2000 ble det gjennomført tilsyn med skolehelsetjenesten i 59 kommuner. Tilsynet viste at 10 av 59 kommuner ikke tilbød skolehelsetjeneste til alle elever i grunn- og videregående skoler. Et større antall kommuner hadde ikke en fullverdig skolehelsetjeneste i henhold til kravene i forskriftene (11). Skolehelsetjenesten er spesielt mangelfull i videregående skoler. Elever i videregående skoler er en viktig målgruppe for det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet. De befinner seg i skjæringspunktet mellom barn og voksen, og mange strever i familiesituasjoner i oppløsning og med slitne voksne som de har liten kontakt med. Der skolehelsetjenesten er velfungerende, oppsøkes den hyppig. Elever som sliter med spiseforstyrrelser, depresjoner, angst og problemer i forhold til seksualitet, trenger en skolehelsetjeneste som fungerer. Helsetjenesten i den videregående skolen yter ikke tilstrekkelig hjelp til elever med ulike fysiske, psykiske og sosiale problemer (12).
Helsestasjon for ungdom
Helsestasjon for ungdom er et gratis lavterskeltilbud på ettermiddags- og kveldstid uten timebestilling, vanligvis bemannet med lege og helsesøster. Ungdommens «bestillinger» er ofte knyttet til seksualitet, rus, spiseforstyrrelser, depresjon og diverse somatiske plager.
Målet med helsestasjon for ungdom er å etablere økt helsebevissthet og motivere ungdom til å utvikle en helsemessig gunstig livsstil. Helsestasjonen skal også medvirke til at ungdom med psykiske og sosiale problemer gjennom råd, veiledning og støtte får styrket sitt selvbilde og får økt motivasjon for å få hjelp til å takle, løse eller leve med sine problemer. I tillegg er det et mål å forebygge uønskede svangerskap og seksuelt overførbare sykdommer. Det er viktig at helsestasjonen er brukervennlig og har omtanke for ungdom og deres vaner (13). Helsestasjon for ungdom har utviklet seg til en tjeneste som ikke avgrenser seg til veiledning, helseopplysning og hjelp i forhold til samliv og seksualitet. Ungdom oppsøker også tjenesten med andre problemer (14).
Helsestasjon for ungdom bør som et minimum ha tilgang på både lege og helsesøster og i tillegg kan det være behov for psykolog eller andre fagpersoner. Disse har vanligvis spesiell kompetanse når det gjelder ungdomshelse.
Ungdom med helseproblemer av psykososial og seksuell art finner seg ofte dårlig til rette i primærhelsetjenestens legesentre og oppsøker erfaringsmessig helst de lett tilgjengelige helsetilbudene. Dette gjør tiltak som skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom svært verdifulle for denne gruppen. Et nært og forpliktende samarbeid mellom skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er en forutsetning for at ungdom skal få helsehjelp på et tidligst mulig tidspunkt. Det er viktig å understreke at de to tjenestene, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er ulike tilbud som supplerer hverandre og ikke kan erstatte hverandre. Dette er ikke til hinder for at det i kommuner der det ligger til rette for det, kan legges opp til en samlokalisering eller samordning av de to tjenestene (7).
Helsesøster
Helsesøster er en spesialsykepleier med videreutdanning helsefremmende og forebyggende arbeid for og med barn, unge og deres familier. Helsesøsterutdanningen bygger på sykepleiens idegrunnlag og gir en fordypning i sykepleiens forebyggende funksjon i det helsefremmende og forebyggende arbeidet (7).
Helsesøster har gjennom utdanningen utviklet forståelse for hvordan ulike faktorer av samfunnsmessige, miljømessige og personlig karakter skaper betingelse for helse. Helsesøster har kunnskap om og forståelse for barn og unges vekst og utvikling, og om faktorer som kan virke gunstig inn på deres helse. Kombinasjonen av sykepleierutdanning og spesialutdanning setter helsesøster i stand til å vurdere risiko for sykdom og skade og å vurdere samspill i familier og familiers forhold til sine omgivelser, samt hvordan forhold i samfunnet påvirker barn, unge og deres familie. Hun har ferdigheter i opplysnings-, veilednings- og rådgivningsvirksomhet for foreldre, barn, unge, familier, grupper og lokalsamfunn. Helsesøster skal videre ha evne til å oppdage barn og unge som har behov for spesiell oppfølging p.g.a. av sykdom, funksjonshemning, omsorgssvikt, eller risiko for dette.
Undersøkelsen
På bakgrunn av en antakelse om at helsesøsters arbeidsområder har gjennomgått store endringer, og at de problemene og utfordringene helsesøster i dag møter er svært sammensatte og stiller store krav til helsesøsters kompetanse, ønsket NSFs Landsgruppe av helsesøstre å gjennomføre en undersøkelse for å kartlegge helsesøsters arbeidsområde. TNS Gallup fikk i oppdrag å gjennomføre undersøkelsen. Det ble pr post sendt ut spørreskjema til helsesøstre der det ble stilt spørsmål om arbeidssted, type problemstillinger de møtte i sitt daglige arbeid, om de opplevde endringer i arbeidsoppgaver, samt om de opplevde at de hadde tilstrekkelig kompetanse til å ivareta disse problemene. Spørreskjemaene ble sendt til alle helsesøstre i Norge som var registrert i NSF. 2600 skjema ble sendt ut, med en purrerunde og det kom inn rundt 1200 svar (svarprosent 46 prosent).
Spørreskjemaene ble samlet inn og analysert av TNS Gallup. Dataene er analysert ved hjelp av beskrivende statistikk og presentert for NSF i form av frekvenstabeller. Dette beskrivende tall-materialet er grunnlag for vår fremstilling av funn.
Presentasjon av funn
Utvalg.
Utvalget består av 1194 helsesøstre registrert i NSF. Av disse er 97 prosent utdannet helsesøstre og hele 92 prosent arbeider i stilling som helsesøster. Arbeidsområdene i stillingene varierer. I undersøkelsen stilles det spørsmål ved om de arbeider på helsestasjon (69 prosent), i skolehelsetjeneste (71 prosent) eller ved helsestasjon for ungdom (21 prosent). En nærmere presisering av hvordan disse funksjonene er fordelt blant helsesøstrene er ikke gjort i undersøkelsen. Mange helsesøstre i kommunene rundt i landet har stillinger som innbefatter arbeid både innenfor helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Andre steder vil tjenestene være mer oppdelt og en del vil derfor kun arbeide i skolehelsetjeneste eller helsestasjon. Noen helsesøstre har også lederfunksjoner (25 prosent) enten i hel eller deltidsstilling. Helsestasjon for ungdom er det relativt få som har erfaring med i denne undersøkelsen. Kun 21 prosent av helsesøstrene i undersøkelsen arbeider på helsestasjon for ungdom til tross for at 79 prosent av helsesøstrene rapporterer at de jobber i kommuner der denne tjenesten er etablert.
Utfordringer i helsestasjonstjenesten /skolehelsetjenesten
I spørreskjemaet til helsesøstrene var det listet opp en rekke arbeidsområder/problemområder som var relevante for helsestasjonstjenesten/skolehelsetjenesten. Innenfor hvert område skulle helsesøstrene så angi på en femdelt skala; meget vanlig - ganske vanlig - mindre vanlig - uvanlig - aldri, hvor vanlig de anså at hvert av disse områdene var i deres kontakt med barn og unge i skolehelsetjenesten. Tabell 1 og 2 beskriver disse områdene og hvor stor andel av helsesøstrene i helsestasjonstjenesten/skolehelsetjenesten som anså dette som meget vanlige eller ganske vanlige områder.
Helsestasjonstjenesten 0-5 år
Ikke overraskende viser undersøkelsen at den vanligste formen for kontakt med barn i alderen 0-5 år, som det kommer frem av tabell 1, er de anbefalte konsultasjonene på helsestasjonen. Vaksinasjon og veiledning omkring ernæring og amming er også temaer som er meget vanlig for kontakten med familien og som tradisjonelt har vært helsesøsters oppgaver. Barnets generelle helse, trivsel og utvikling, søvnproblemer og oppdragelse er problemstillinger hvor familien får veiledning av helsesøster. Rundt 60 prosent av helsesøstrene sier også at det er meget vanlig eller ganske vanlig å snakke med foreldrene om deres livssituasjon.
Skolehelsetjenesten
Som tabell 2 viser står helsesøster i skolehelsetjenesten ovenfor et mangfold av arbeidsoppgaver og problemområder i skolehelsetjenesten. Det kommer klart frem at en stor del av arbeidet i skolehelsetjenesten preges av «tradisjonelle» helsesøsteroppgaver som vaksinasjon, og anbefalte konsultasjoner (eks syn-/hørselsundersøkelser). Dette tyder på at helsesøster i skolehelsetjenesten fyller sin rolle som «overvåker» av helsetilstanden til barn/unge i skolehelsetjenesten. Oppgaver som prevensjonsveiledning, veiledning i forbindelse med graviditet og det at elevene oppsøker helsesøster med spørsmål om fysisk sykdom, synliggjør «huslegefunksjonen». Det som imidlertid er verdt å merke seg i tabell 2 er at en stor del av arbeidsoppgavene/problemområdene som helsesøstrene hevder er vanlig (meget vanlig + ganske vanlig) forekommende er en type problematikk som kan karakteriseres som psykososiale problem. Rundt to tredjedeler av helsesøstrene i undersøkelsen hevder at psykiske problemer, sosiale problemer, konsentrasjonsvansker og familieproblemer er vanlige problemer de står ovenfor i sitt arbeid i skolehelsetjenesten. Spiseforstyrrelser, vold/atferdsproblemer og mobbing er også problemområder en stor del av helsesøstrene møter i sitt daglige arbeid.
Det er i undersøkelsen ikke gjort noen presisering ifht hvor i skolehelsetjenesten helsesøstrene arbeider. Det er naturlig å anta at noen type problemer/arbeidsområder vil være mer sentrale i ungdomsskole/videregående skole enn i barneskolen. Dette gjelder blant annet spiseforstyrrelser, spørsmål om seksuell legning, rusproblematikk blant ungdom, prevensjonsveiledning og liknende.
Helsestasjon for ungdom
Helsesøstrene i undersøkelsen (N = 251) som var ansatt ved helsestasjon for ungdom ble bedt om å angi årsaker til at ungdommen oppsøker helsestasjonen. I spørreskjemaet ble det listet opp en rekke ulike årsaker og helsesøstrene skulle angi hvor vanlig den enkelte årsak var. I dette materialet kommer det klart frem at prevensjonsveiledning (92 prosent-vanlig), spørsmål om seksuelt overførbare sykdommer (78 prosent - vanlig) og veiledning om graviditet/abort (53 prosent-vanlig) er de vanligste årsakene til at ungdom tar kontakt med helsestasjonen. Videre hevder 56 prosent at spørsmål om fysisk sykdom også er en vanlig årsak. Når det gjelder psykososial problematikk dominerer psykiske problemer (51 prosent - vanlig), spiseforstyrrelser (38 prosent - vanlig), sosiale problemer (30 prosent - vanlig) og familieproblemer (31 prosent - vanlig) som årsaker til at de unge oppsøker helsestasjon for ungdom. Andre typer årsaker til ungdoms kontakt med helsestasjonen er muligens ikke så fremtredende, men det faktum at en del av helsøstrene hevder at det er ganske vanlig at ungdom kommer til helsestasjonen på grunn av selvmordstanker, rusproblemer, seksuell legning, voldsproblemer etc, tyder på at helsestasjon for ungdom er en instans ungdommen henvender seg til når de har det vanskelig.
Oppdaget helseproblemer hos barn/unge i løpet av de to siste uker
I tillegg til å få kunnskap om hvilke problemområder som dominerer i helsestasjons/skolehelsetjenesten, var en i undersøkelsen også opptatt av om helsesøstrene i løpet av de siste to uker faktisk hadde oppdaget symptomer/problemer hos barn/unge innenfor sentrale områder. Et flertall av helsesøstrene (N =1194) hadde i løpet av de siste to ukene avdekket problemer knyttet til fysisk sykdom (64 prosent), utslett/hud problemer (74 prosent), vekst og vekt (67 prosent), søvn (65 prosent), allergi (60 prosent), syn/hørsel (59 prosent), mage/tarm- problemer (52 prosent) og språkutvikling (49 prosent). Disse tallene kan tolkes som et tegn på at helsesøster fyller sin rolle som «helseovervåker» for barn og unge. Det blir imidlertid også i denne delen av undersøkelsen tydelig at helsesøster møter og oppdager en relativt stor andel av alvorlige psykososiale problemer i løpet av en 14 dagers periode; 35 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til vold eller mobbing, 35 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til spiseforstyrrelser, 19 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til tanker om suicid, 24 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til alkohol og rus, 8 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til seksuelle overgrep og 65 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til sosiale problemer. En annen type problematikk som også ble tydelig i denne delen av undersøkelsen er at hele 30 prosent av helsesøstrene i løpet av de siste 14 dager har oppdaget problemer/symptomer knyttet flyktningproblematikk. Dette er relativt høye tall tatt i betraktning av at det ikke er alle landets kommuner som tar imot flyktninger og dermed vil ikke alle helsesøstrene så ovenfor en slik problematikk.
Endring i arbeidsforhold de siste tre år
I undersøkelsen blir helsesøstrene spurt om de i løpet av de siste tre årene har fått flere eller færre arbeidsoppgaver innene en rekke områder. Det ser ikke ut til at det på noen områder har vært vesentlig reduksjon i arbeidsoppgaver. På mange områder er det imidlertid en markant økning av oppgavene noe som tilsier at arbeidspresset på helsesøstrene har økt de siste årene. Når en samtidig ser at økningen har kommet innenfor områder som foreldreveiledning, oppfølging av barn/foreldre med spesielle behov, rusproblematikk, psykiske problemer hos barn/unge og deres foreldre, spiseforstyrrelser, flyktninger innvandrere, så blir det klart at dette er sammensatt og vanskelig problematikk som stiller store krav til helsesøsters kompetanse.
Behov for mer kompetanse for å møte dagens utfordringer
Til slutt i undersøkelsen blir helsesøstrene spurt om hvilke fagområder de opplever å ha behov for mer kompetanse på for å kunne i ivareta fremtidens behov. Det store flertallet av helsesøstre (N=1194) opplevde i stor eller i noen grad å ha behov for mer kompetanse innenfor problemstillinger som har vært økende de siste årene (for eksempel relatert til psykisk helse; 86 prosent), innenfor nye problemområder (for eksempel flyktningproblematikk; 76 prosent) og innenfor områder der nye metoder var utviklet (for eksempel foreldreveiledning; 80 prosent). Det er karakteristisk for nesten alle de områdene der helsesøster har behov for mer kunnskap at de befinner seg innenfor det komplekse problemområdet som med en samlebetegnelse benevnes psykososiale problem. I tillegg til disse områdene oppgir mange helsesøstre at de også har et stort behov for mer kompetanse når det gjelder barn med utviklingsvansker (79 prosent) og om metoder knyttet til tidlig oppdagelse og intervenering i forhold til psykiske problem hos barn/unge (86 prosent).
Nye utfordringer for helsesøstertjenesten
Som sagt innledningsvis bygget undersøkelsen som LaH tok initiativ til på en antakelse om at om at helsesøsters arbeidsområder har gjennomgått store endringer, og at de problemene og utfordringene helsesøster i dag møter er svært sammensatte og stiller store krav til helsesøsters kompetanse. Denne antagelsen er blitt bekreftet gjennom undersøkelsen. Det kommer klart frem at helsesøsters arbeidsområde stadig blir utvidet, problemstillingene blir vanskeligere og mer komplekse og stiller dermed nye krav til helsesøstrenes kompetanse. I tillegg fører disse endringene til økte ressursbehov i de forebyggende og helsefremmende tjenester rettet mot barn og unge. Endringer i helsesøsters arbeidsoppgaver bekreftes også av andre kilder. I Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003) hevdes det at nye utviklingstrekk i samfunnet, som økt globalisering, et mer flerkulturelt samfunn og økning av rusproblemer, gir nye utfordringer for helsetjenesten (15). Satsingsområdene i folkehelsearbeidet må baseres på hvordan helsen og levevilkårene er i befolkningen, på hva folk i kommunene ønsker og hva som er praktisk gjennomførbart ut fra tilgjengelige ressurser (5). Helseproblemene vil variere med befolkningssammensetningen. Det er viktig å kartlegge hvilke helseproblemer som er aktuelle i den kommunen eller bydelen helsesøster arbeider i og iverksette tiltak ut fra de ulike behovene i kommunen. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten bør få tildelt mer ressurser og flere stillinger slik det foreslås i Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 (16). Det bør tilstrebes et like godt helsesøstertilbud til befolkningen uavhengig av i hvilken kommune man bor i.
Situasjonen for helsestasjons- og skolehelsetjenesten i dag er at sped- og småbarnstjenesten er forholdsvis godt ivaretatt, selv om vi i denne artikkelen viser at det også her er behov for faglig oppdatering og kvalitetsutvikling. Helsesøstrene oppgir i at de har fått flere oppgaver når det gjelder foreldreveiledning og foreldre og barn som har behov for spesiell oppfølging. Arbeidet med flyktninger og innvandrere har økt og det er økende arbeidsoppgaver når det gjelder psykiske problemer. Slike endringer fører til at et behov for ny kunnskap og helsesøstrene i undersøkelsen opplever at de har behov for mer kompetanse, for eksempel i forhold til barn med utviklingsvansker, flyktninger og innvandrere. Likeledes mener de det er behov for mer kompetanse når det gjelder foreldreveiledning og veiledning i forbindelse med samlivsproblemer.
Det synes som om skolehelsetjenesten, i grunnskolen og ved videregående skole har sakket akterut, både når det gjelder personell og oppdatering av faglig kunnskap (11, 12). I opptrappingsplanen for psykisk helse understrekes det at ungdom er en prioritert målgruppe og kommunene skal styrke det psykososiale arbeidet i ungdomsskolene og videregående skoler (16). Dette innebærer at ressursene til skolehelsetjenesten må økes i form av flere helsesøsterstillinger. I tillegg må tjenesten få tilført stillinger for personer med kompetanse innenfor psykososialt arbeid som kan samarbeide med helsesøster i tverrfaglige team, for eksempel psykologer, barnevernspedagoger og liknende.
Helsestasjon for ungdom er et viktig supplement i den forebyggende helsetjenesten og en nær samarbeidspartner for skolehelsetjenesten. Helsestasjon for ungdom bør bli et permanent tilbud til ungdom over hele landet. Tilbudet har i løpet av 1990-årene hatt en betydelig vekst. I 1991 hadde 12 kommuner i Norge dette tilbudet, og i 2003 var over 270 helsestasjoner for ungdom etablert som kommunal eller interkommunal virksomhet (17). Slik vår undersøkelse viser er prevensjonsveiledning og spørsmål om seksualitet og samliv sentrale problemstillinger på helsestasjon for ungdom, men det er viktig at den også har en målsetting som favner mer enn dette. Terskelen for å oppsøke denne tjenesten ser ut til å være lav og besøkstallene øker med god tilgjengelighet og tilfredsstillende bemanning. Helsesøstrene i undersøkelsen rapporterer at ungdommene kommer til helsestasjon for ungdom med en rekke ulike problemstillinger, også vanskelige tema som for eksempel selvmordstanker. Ungdomstiden er en periode i livet med spesifikke problemer og behov og krever spesiell kompetanse og interesse av de ansatte. Det er derfor viktig at personellet som skal arbeide med ungdom i kommunene får tilbud om kompetanseheving i form av etter- og videreutdanning.
Utredningsarbeidet som Helsetilsynet gjennomførte i forbindelse med prosjektet «Videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten» i perioden 1996-99 avdekket behov for å utvikle og styrke det faglige innholdet i tjenestene (18). Helsesøstrene i den foreliggende undersøkelsen bekrefter dette og rapporterer at det har vært en generell økning i arbeidsoppgaver knyttet til psykiske problemer blant barn, unge og foreldre. De mener det er behov for mer kompetanse på tidlig identifisering av psykiske vansker og generelt om psykiske problemer. De ønsker også økt kompetanse omkring temaer som rusproblemer, spiseforstyrrelser og tverrfaglig samarbeid. Tverrfaglig samarbeid er fortsatt en forutsetning for å lykkes i det forebyggende helsearbeidet. En forutsetning for godt tverrfaglig samarbeid er at eget fagområde er tydelig.
Helsefremmende og forebyggende arbeid vil til en viss grad ha forskjellig karakter i ulike deler av landet, men tjenestene bør planlegges og utvikles i tråd med gjeldende behov. Sosiale og kulturelle forskjeller er større i storbyen enn i andre deler av landet og befolkningen er mer sammensatt, bla er det et større etnisk mangfold i de store byene. Mange av helsesøstrene i undersøkelsen opplever å ha fått økte arbeidsoppgaver i forhold til innvandrere og flyktninger, noe som antakelig vil være mest fremtredende i og rundt de større byene. Storbyen avviker også fra landsgjennomsnittet i forhold til større andel funksjonshemmete, flere barn i barnevernet, økt dødelighet og mer volds- og rusproblematikk. For å møte disse utfordringene er det nødvendig med fleksibilitet i forhold til organisering og metodevalg i arbeidet innenfor helsestasjons - og skolehelsetjenesten.
Grunnutdanning i sykepleie og helsesøsterutdanningen legger et godt generelt grunnlag for helsesøsters arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Men i takt med medisinsk utvikling, skiftende behov i befolkningen og omstruktureringer av samfunnets helsetjenester kreves en kontinuerlig videreutvikling av helsesøstertjenestens faglige grunnlag. Etter- og videreutdanning, samt tid til faglig fordypning er helt nødvendig for å kunne møte disse endringene. Videre stilles det stadig større krav til vitenskapelig dokumentasjon av praksis; ofte kalt kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis kan defineres som en disiplin hvor handlinger relatert til behandling, omsorg og pleie baseres på kunnskap fra forskning (19). Det er viktig at helsesøstre engasjerer seg i forskning og fagutvikling slik at de kan påvirke eget fag og ikke overlate kunnskapsutviklingen til andre yrkesgrupper. Dette er en utfordring for alle helsesøstre i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I St.meld. nr. 16 (2002-2003) pekes det på behovet for mer kontinuitet, forankring og integrering av helsetiltak som bør være kunnskapsbaserte (15). Det er behov for mer systematisk oppbygging av kunnskap og kompetanse for å gjøre de riktige tingene på rett måte. I dag finnes det relativt få helsesøstre med forskningskompetanse som forsker innenfor eget fagfelt. For å få en økning av forskningen innen dette feltet er det viktig å stimulere helsesøstre til å ta forskerutdanning og legge forholdene til rette for dette, videre å opprette masterutdanning innen forebyggende helsearbeid, samt skape gode miljøer for forskning.
Funnene fra undersøkelsen blant helsesøstrene, samt vår drøfting av disse avdekker et stort behov for kompetanseheving blant helsepersonellet i kommunene. En del av ansvaret for dette vil hvile på utdanningsinstitusjonene som bør tilby utdanning og iverksette forskning i tråd med samfunnets behov. Men det tilligger også den enkelte kommune et stort ansvar i forhold til å legge til rette for kompetanseheving blant sitt personale. Fra 1. januar 1994 er det innført lovkrav om interkontrollsystem i helsetjenesten (20). Et sentralt element i internkontrollsystemet er å sikre at personell har riktig kompetanse. Det kreves også at det utarbeides en plan for opplæring og videre og etterutdanning. Dette er et tjenestelederansvar. Kompetansebehovet må vurderes individuelt og ledelsen av tjenesten i kommunen må i samarbeid med de ansatte utvikle et opplæringsprogram som står i forhold til ønsker og behov. Lederen av helsesøstertjenesten må se det potensialet personalet representerer, kompetanseoppbygging må stå sentralt, og kontinuerlig læring må vektlegges i personalpolitikken (21). Et målrettet og systematisk program for kompetanseutvikling vil også bidra til kreativt og faglig stimulerende miljø på arbeidsplassen. Det vil være et positivt insitament i rekruttering av nye.
Oppsummering og avslutning
I denne artikkelen har vi beskrevet helsesøsters arbeidsområder i lys av en landsomfattende undersøkelse blant helsesøstre i Norge. Helsesøstertjenesten favner vidt, problemområdene den står ovenfor er mange og komplekse. De siste årene er tjenesten stadig påført nye og vanskelige oppgaver i tillegg til de oppgaver den allerede har ansvar for. Dette har ført til behov for økte ressurser og økt kompetanse innenfor det forebyggende arbeidet blant barn og unge. Dette kan blant annet ivaretas gjennom en helsesøsterutdanning som er i stadig utvikling, videre ved økte muligheter til etter- og videreutdanning blant helsesøstrene i kommunene, samt skolere flere helsesøstre til å drive forskning på eget fag. I tillegg kreves ressurstilføring i form av økte midler samt stillinger og spesialkompetanse.
Helsesøstertjenesten er en etterspurt tjeneste som fortsatt vil ha en sentral plass i helsetjenesten. Utfordringene i dette arbeidet er mange, og resultatene synes ofte først etter lang tid. Det er nødvendig at helsesøstrene anvender folkehelsevitenskapelige metoder, kjenner til befolkningens helsetilstand og vet hva som påvirker helsen. Helsesøstre må kunne planlegge, vurdere og sette i gang tiltak som er forebyggende og helsefremmende. Hensiktsmessige prioriteringer og fordeling av ressurser må utredes. Tiltakene bør være forskningsbaserte, og effekten av tiltakene bør evalueres. Det er viktig at dagens politikere og bevilgende myndigheter satser på forebyggende arbeid. Forebyggende arbeid krever langsiktig planlegging og langsiktige løsninger. Det er fortsatt bedre og billigere å forebygge sykdom og skade enn å behandle.
Litteratur
1. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
2. Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. (FOR 2003-04-03 nr. 450), 2003.
3. Paulsen B. Snakk med de på helsestasjonen. En analyse av bruk av helsesøstertjenesten. NIS-rapport 3/90. Oslo: Kommuneforlaget, 1990.
4. Helseth S. Psykososialt arbeid på helsestasjonen. Vård i Norden 2000;21,(60):16-20
5. NOU 1998:18 Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene.
6. Rognerud M. og Stensvold I. (red.) Oslohelsa. Utredning om helse, miljø og sosiale ulikheter i bydelene. Ullevål sykehus, Klinikk for forebyggende medisin, 1997.
7. Glavin K, Kvarme LG. Helsesøstertjenesten. Fra menighetssykepleie til folkehelsevitenskap. Oslo: Akribe, 2003.
8. Nilsen L. (red) Se meg nå. Faktakunnskap om vanlige barn med uvanlige livserfaringer. Oslo: Redd barna/Helse og rehabilitering, 2002.
9. Killèn K. Barndommen varer i generasjoner. Forebygging er alles ansvar. Oslo: Kommuneforlaget, 2000.
10. Kvarme LG. Helsesøsters arbeid med mobbing i barneskolen. Publikasjonsserie 25/1997. Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo, 1997.
11. Rapport fra Fylkeslegen juni 2001: www.helsetilsynet.no
12. Oslo kommune. Styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Byrådssak nr. 9/01, 2001.
13. Bratlie E. Hvorfor helsestasjon for ungdom? Helsesøster som en ressurs? Helsesøstre 1997; (1).
14. Statens helsetilsyn. Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veiledningsserie 2-98. IK-2617, 1998.
15. St.meld. nr. 16. Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken, 2002-03.
16. Sosial- og helsedepartementet. Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. Rundskriv I-4/99, 1999.
17. Statens helsetilsyn. Faglige retningslinjer for helsestasjon for ungdom. Høringsutkast til utredningsrapport, 2001.
18. Statens helsetilsyn. Helsetilsynets og fylkeslegens aktiviteter - Oppfølging av veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Utredningsserie 8, 2000.
19. Pichetto F. Evidensbasert praksis. Tidsskr Sykep 2002;12b:33-34.
20. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15 (med senere endringer), 1984.
21. Glavin K. Ledelse og kvalitet i helsesøstertjenesten. Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo. Publikasjonsserie 18, 1999.
Paulsen (3) beskriver at helsesøster fyller ulike roller i arbeidet med barn og unge og benevner disse: «overvåkeren», «huslegen» og «den som bekymrer seg». Helsesøster skal bidra til å overvåke helsetilstanden i sin målgruppe og iverksette tiltak som fremmer helse og forebygger sykdom (2). Det innebærer rutinekonsultasjoner på helsestasjon og skole og oppfølging av vaksinasjonsprogrammet. «Huslegefunksjonen» henspeiler til at helsesøster er en instans brukerne ofte henvender seg til når de trenger råd og veiledning for å takle problemer som oppstår, eksempelvis søvn-/ernæringsproblematikk, skader i skoletiden og sykdom. Problemstillinger knyttet til atferdsvansker, mistrivsel og tilpasningsvansker er ofte diffuse, komplekse og vanskelige å løse, men fører til at helsesøster bekymrer seg for barnas helse. Paulsen bruker derfor stikkordet «bekymring» på denne delen av virksomheten, og han etterlyser mer engasjement, kunnskap og ressurser for at helsesøster skal kunne imøtekomme denne typen problemer (3). Helsesøster arbeider altså med en rekke ulike problemstillinger og de ulike typer problem krever ulik tilnærming. Dette mangfoldet stiller store krav til helsesøsters kompetanse og er en utfordring i seg selv. Videre ser det ut til at de problemstillingene helsesøster i dag står ovenfor i hovedsak er komplekse og sammensatte, og dermed blir det viktig å se nærmere på hva dette krever og om helsesøster har tilstrekkelig kompetanse til å imøtekomme dagens helseproblemer.
For å danne seg et bilde av hvilke utfordringer helsesøster møter i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i dag, gjennomførte Norsk Sykepleierforbund (NSF), Landsgruppen av helsesøstre (LaH) i 2003 en undersøkelse blant landets helsesøstre. Med utgangspunkt i denne undersøkelsen ønsker vi her å diskutere ulike sider ved og konsekvenser av de helseproblemer helsesøster i dag møter i sitt arbeid.
Samfunnsutviklingen - «nye helseproblemer» blant barn og unge
Befolkningens helseproblemer endres over tid, og dette fører til at nye innsatsområder i forebyggende og helsefremmende virksomhet må prioriteres. Forebyggende helsearbeid ble i første omgang knyttet til kampen mot de store infeksjonssykdommene og under- og feilernæring. Livsstilssykdommene meldte seg deretter. Dette handler om sykdommer som blant annet er relatert til røyking, alkoholinntak, fet mat, lite mosjon og frisk luft. I dag er «sam-sykdommene» i fokus (3). Dette er problemer og belastninger knyttet til det å leve i samfunn med hverandre, også kalt psykososiale problem (4). Slike problemer gir seg utslag i psykosomatiske, psykologiske og atferdsmessige forstyrrelser, så vel hos barn og unge som hos voksne (3). I det forebyggende arbeid blant barn og unge må en fortsatt jobbe aktivt innenfor alle disse tre områdene.
De sosiale forskjellene i samfunnet fører til ulikheter i folkehelsen. Faktorer som dårlig økonomi, arbeidsledighet og dårlig sosialt nettverk bidrar til å forsterke forskjellene i barnebefolkningens helsetilstand og skaper ulike forutsetninger for barns helse og oppvekstvilkår. Mange barnefamilier lever under vanskelige forhold, og det er store forskjeller i livsvilkårene mellom ulike grupper av barnefamilier (5). Det synes å være større helseforskjeller i Norge enn i andre vesteuropeiske land. Forskjellene er også større i Oslo enn i andre nordiske hovedsteder (6).
Helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten omfatter helsefremmende og forebyggende tjenester til barn og unge. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har sitt utspring i en tradisjonell medisinsk forebyggingsmodell med infeksjonsbekjempelse og identifisering av risikofaktorer. I dag må tjenestene i større grad se barn og unges helse i sammenheng med oppvekstmiljø og samfunn. I de senere årene har helsestasjons- og skolehelsetjenesten opplevd en økning i krav og forventninger til iverksettelse og gjennomføring av tiltak rettet mot utsatte grupper. Tjenesten har i tillegg store utfordringer i det helsefremmende arbeidet rettet mot alle barn og unge og i arbeidet med forebygging på ulike nivåer av smittsomme sykdommer, uønskede svangerskap, feilernæring og psykiske lidelser m.v.(7).
Helsestasjonen
Helsestasjonsarbeidet er et frivillig og gratis tilbud til alle barnefamilier. Arbeidet er omfattende, fra detaljerte medisinske undersøkelser til veiledning av og støtte til foreldre med sped- og småbarn. Helsestasjonens hyppige og nære kontakt med småbarnsfamilier er et unikt utgangspunkt for samarbeid om barns oppvekstvilkår. Nær 100 prosent av alle barn i alderen 0-5 år har kontakt med helsestasjonstjenesten i distriktet der de bor. Dette gir helsestasjonen en enestående mulighet, ikke bare som forebyggingsarena, men også som en sentral instans for avdekking av sykdom, funksjonshemninger og omsorgssvikt.
Grunnbemanningen i helsestasjonstjenesten for barn 0-5 år består av jordmor, helsesøster (spesialsykepleier), lege og kontorfullmektig. I tillegg har tjenesten vanligvis tilgjengelig fysioterapitjeneste. Helsesøsters arbeids- og ansvarsområde i helsestasjonstjenesten består av hjemmebesøk til familier med barn, sped- og småbarnskonsultasjoner/-undersøkelser, vaksinasjon, veiledning og rådgivning til familier med barn, sosialt nettverksarbeid, svangerskapsomsorg i samarbeid med jordmor og tverrfaglig og tverretatlig samarbeid (7).
Skolehelsetjenesten
I skolehelsetjenesten utføres helsefremmende og forebyggende arbeid av helsesøster, skolelege og eventuelt fysioterapeut. Helsesøster er den fagpersonen i skolehelsetjenesten som har mest disponibel tid på skolen. Lov om helsetjenesten i kommunene pålegger kommunene å organisere en helsetjeneste som omfatter tilbud til elever både i grunnskoler, videregående skoler og i privatskoler på lik linje med offentlige skoler. Skolehelsetjenesten skal, i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparat i samfunnet, arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.
Tidligere var skolehelsetjenestens oppgaver helsekontroller, vaksinering, kostveiledning og hygieniske kontroller av skolelokalene. I dag ivaretar skolehelsetjenesten oppgavene gjennom screening, målrettete undersøkelser, individuell veiledning, gruppesamtaler, undervisning og tiltak rettet mot omgivelsene. Arbeidet i skolehelsetjenesten krever en annen tilnærming enn arbeidet i helsestasjonen. Helsesøster i skolen må være oppsøkende i sitt arbeid; det er viktig å markedsføre tilbud og tjenester overfor elever, foreldre og lærere. Hun bør også være mest mulig tilgjengelig for elevene og bli kjent med dem slik at de får tillit til henne som fagperson (10).
Helsetjenesteressursene i skolene er generelt knappe. Det uttrykkes bekymring fra mange hold over at skolehelsetjenesten i så liten grad er prioritert. I 2000 ble det gjennomført tilsyn med skolehelsetjenesten i 59 kommuner. Tilsynet viste at 10 av 59 kommuner ikke tilbød skolehelsetjeneste til alle elever i grunn- og videregående skoler. Et større antall kommuner hadde ikke en fullverdig skolehelsetjeneste i henhold til kravene i forskriftene (11). Skolehelsetjenesten er spesielt mangelfull i videregående skoler. Elever i videregående skoler er en viktig målgruppe for det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet. De befinner seg i skjæringspunktet mellom barn og voksen, og mange strever i familiesituasjoner i oppløsning og med slitne voksne som de har liten kontakt med. Der skolehelsetjenesten er velfungerende, oppsøkes den hyppig. Elever som sliter med spiseforstyrrelser, depresjoner, angst og problemer i forhold til seksualitet, trenger en skolehelsetjeneste som fungerer. Helsetjenesten i den videregående skolen yter ikke tilstrekkelig hjelp til elever med ulike fysiske, psykiske og sosiale problemer (12).
Helsestasjon for ungdom
Helsestasjon for ungdom er et gratis lavterskeltilbud på ettermiddags- og kveldstid uten timebestilling, vanligvis bemannet med lege og helsesøster. Ungdommens «bestillinger» er ofte knyttet til seksualitet, rus, spiseforstyrrelser, depresjon og diverse somatiske plager.
Målet med helsestasjon for ungdom er å etablere økt helsebevissthet og motivere ungdom til å utvikle en helsemessig gunstig livsstil. Helsestasjonen skal også medvirke til at ungdom med psykiske og sosiale problemer gjennom råd, veiledning og støtte får styrket sitt selvbilde og får økt motivasjon for å få hjelp til å takle, løse eller leve med sine problemer. I tillegg er det et mål å forebygge uønskede svangerskap og seksuelt overførbare sykdommer. Det er viktig at helsestasjonen er brukervennlig og har omtanke for ungdom og deres vaner (13). Helsestasjon for ungdom har utviklet seg til en tjeneste som ikke avgrenser seg til veiledning, helseopplysning og hjelp i forhold til samliv og seksualitet. Ungdom oppsøker også tjenesten med andre problemer (14).
Helsestasjon for ungdom bør som et minimum ha tilgang på både lege og helsesøster og i tillegg kan det være behov for psykolog eller andre fagpersoner. Disse har vanligvis spesiell kompetanse når det gjelder ungdomshelse.
Ungdom med helseproblemer av psykososial og seksuell art finner seg ofte dårlig til rette i primærhelsetjenestens legesentre og oppsøker erfaringsmessig helst de lett tilgjengelige helsetilbudene. Dette gjør tiltak som skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom svært verdifulle for denne gruppen. Et nært og forpliktende samarbeid mellom skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er en forutsetning for at ungdom skal få helsehjelp på et tidligst mulig tidspunkt. Det er viktig å understreke at de to tjenestene, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er ulike tilbud som supplerer hverandre og ikke kan erstatte hverandre. Dette er ikke til hinder for at det i kommuner der det ligger til rette for det, kan legges opp til en samlokalisering eller samordning av de to tjenestene (7).
Helsesøster
Helsesøster er en spesialsykepleier med videreutdanning helsefremmende og forebyggende arbeid for og med barn, unge og deres familier. Helsesøsterutdanningen bygger på sykepleiens idegrunnlag og gir en fordypning i sykepleiens forebyggende funksjon i det helsefremmende og forebyggende arbeidet (7).
Helsesøster har gjennom utdanningen utviklet forståelse for hvordan ulike faktorer av samfunnsmessige, miljømessige og personlig karakter skaper betingelse for helse. Helsesøster har kunnskap om og forståelse for barn og unges vekst og utvikling, og om faktorer som kan virke gunstig inn på deres helse. Kombinasjonen av sykepleierutdanning og spesialutdanning setter helsesøster i stand til å vurdere risiko for sykdom og skade og å vurdere samspill i familier og familiers forhold til sine omgivelser, samt hvordan forhold i samfunnet påvirker barn, unge og deres familie. Hun har ferdigheter i opplysnings-, veilednings- og rådgivningsvirksomhet for foreldre, barn, unge, familier, grupper og lokalsamfunn. Helsesøster skal videre ha evne til å oppdage barn og unge som har behov for spesiell oppfølging p.g.a. av sykdom, funksjonshemning, omsorgssvikt, eller risiko for dette.
Undersøkelsen
På bakgrunn av en antakelse om at helsesøsters arbeidsområder har gjennomgått store endringer, og at de problemene og utfordringene helsesøster i dag møter er svært sammensatte og stiller store krav til helsesøsters kompetanse, ønsket NSFs Landsgruppe av helsesøstre å gjennomføre en undersøkelse for å kartlegge helsesøsters arbeidsområde. TNS Gallup fikk i oppdrag å gjennomføre undersøkelsen. Det ble pr post sendt ut spørreskjema til helsesøstre der det ble stilt spørsmål om arbeidssted, type problemstillinger de møtte i sitt daglige arbeid, om de opplevde endringer i arbeidsoppgaver, samt om de opplevde at de hadde tilstrekkelig kompetanse til å ivareta disse problemene. Spørreskjemaene ble sendt til alle helsesøstre i Norge som var registrert i NSF. 2600 skjema ble sendt ut, med en purrerunde og det kom inn rundt 1200 svar (svarprosent 46 prosent).
Spørreskjemaene ble samlet inn og analysert av TNS Gallup. Dataene er analysert ved hjelp av beskrivende statistikk og presentert for NSF i form av frekvenstabeller. Dette beskrivende tall-materialet er grunnlag for vår fremstilling av funn.
Presentasjon av funn
Utvalg.
Utvalget består av 1194 helsesøstre registrert i NSF. Av disse er 97 prosent utdannet helsesøstre og hele 92 prosent arbeider i stilling som helsesøster. Arbeidsområdene i stillingene varierer. I undersøkelsen stilles det spørsmål ved om de arbeider på helsestasjon (69 prosent), i skolehelsetjeneste (71 prosent) eller ved helsestasjon for ungdom (21 prosent). En nærmere presisering av hvordan disse funksjonene er fordelt blant helsesøstrene er ikke gjort i undersøkelsen. Mange helsesøstre i kommunene rundt i landet har stillinger som innbefatter arbeid både innenfor helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Andre steder vil tjenestene være mer oppdelt og en del vil derfor kun arbeide i skolehelsetjeneste eller helsestasjon. Noen helsesøstre har også lederfunksjoner (25 prosent) enten i hel eller deltidsstilling. Helsestasjon for ungdom er det relativt få som har erfaring med i denne undersøkelsen. Kun 21 prosent av helsesøstrene i undersøkelsen arbeider på helsestasjon for ungdom til tross for at 79 prosent av helsesøstrene rapporterer at de jobber i kommuner der denne tjenesten er etablert.
Utfordringer i helsestasjonstjenesten /skolehelsetjenesten
I spørreskjemaet til helsesøstrene var det listet opp en rekke arbeidsområder/problemområder som var relevante for helsestasjonstjenesten/skolehelsetjenesten. Innenfor hvert område skulle helsesøstrene så angi på en femdelt skala; meget vanlig - ganske vanlig - mindre vanlig - uvanlig - aldri, hvor vanlig de anså at hvert av disse områdene var i deres kontakt med barn og unge i skolehelsetjenesten. Tabell 1 og 2 beskriver disse områdene og hvor stor andel av helsesøstrene i helsestasjonstjenesten/skolehelsetjenesten som anså dette som meget vanlige eller ganske vanlige områder.
Helsestasjonstjenesten 0-5 år
Ikke overraskende viser undersøkelsen at den vanligste formen for kontakt med barn i alderen 0-5 år, som det kommer frem av tabell 1, er de anbefalte konsultasjonene på helsestasjonen. Vaksinasjon og veiledning omkring ernæring og amming er også temaer som er meget vanlig for kontakten med familien og som tradisjonelt har vært helsesøsters oppgaver. Barnets generelle helse, trivsel og utvikling, søvnproblemer og oppdragelse er problemstillinger hvor familien får veiledning av helsesøster. Rundt 60 prosent av helsesøstrene sier også at det er meget vanlig eller ganske vanlig å snakke med foreldrene om deres livssituasjon.
Skolehelsetjenesten
Som tabell 2 viser står helsesøster i skolehelsetjenesten ovenfor et mangfold av arbeidsoppgaver og problemområder i skolehelsetjenesten. Det kommer klart frem at en stor del av arbeidet i skolehelsetjenesten preges av «tradisjonelle» helsesøsteroppgaver som vaksinasjon, og anbefalte konsultasjoner (eks syn-/hørselsundersøkelser). Dette tyder på at helsesøster i skolehelsetjenesten fyller sin rolle som «overvåker» av helsetilstanden til barn/unge i skolehelsetjenesten. Oppgaver som prevensjonsveiledning, veiledning i forbindelse med graviditet og det at elevene oppsøker helsesøster med spørsmål om fysisk sykdom, synliggjør «huslegefunksjonen». Det som imidlertid er verdt å merke seg i tabell 2 er at en stor del av arbeidsoppgavene/problemområdene som helsesøstrene hevder er vanlig (meget vanlig + ganske vanlig) forekommende er en type problematikk som kan karakteriseres som psykososiale problem. Rundt to tredjedeler av helsesøstrene i undersøkelsen hevder at psykiske problemer, sosiale problemer, konsentrasjonsvansker og familieproblemer er vanlige problemer de står ovenfor i sitt arbeid i skolehelsetjenesten. Spiseforstyrrelser, vold/atferdsproblemer og mobbing er også problemområder en stor del av helsesøstrene møter i sitt daglige arbeid.
Det er i undersøkelsen ikke gjort noen presisering ifht hvor i skolehelsetjenesten helsesøstrene arbeider. Det er naturlig å anta at noen type problemer/arbeidsområder vil være mer sentrale i ungdomsskole/videregående skole enn i barneskolen. Dette gjelder blant annet spiseforstyrrelser, spørsmål om seksuell legning, rusproblematikk blant ungdom, prevensjonsveiledning og liknende.
Helsestasjon for ungdom
Helsesøstrene i undersøkelsen (N = 251) som var ansatt ved helsestasjon for ungdom ble bedt om å angi årsaker til at ungdommen oppsøker helsestasjonen. I spørreskjemaet ble det listet opp en rekke ulike årsaker og helsesøstrene skulle angi hvor vanlig den enkelte årsak var. I dette materialet kommer det klart frem at prevensjonsveiledning (92 prosent-vanlig), spørsmål om seksuelt overførbare sykdommer (78 prosent - vanlig) og veiledning om graviditet/abort (53 prosent-vanlig) er de vanligste årsakene til at ungdom tar kontakt med helsestasjonen. Videre hevder 56 prosent at spørsmål om fysisk sykdom også er en vanlig årsak. Når det gjelder psykososial problematikk dominerer psykiske problemer (51 prosent - vanlig), spiseforstyrrelser (38 prosent - vanlig), sosiale problemer (30 prosent - vanlig) og familieproblemer (31 prosent - vanlig) som årsaker til at de unge oppsøker helsestasjon for ungdom. Andre typer årsaker til ungdoms kontakt med helsestasjonen er muligens ikke så fremtredende, men det faktum at en del av helsøstrene hevder at det er ganske vanlig at ungdom kommer til helsestasjonen på grunn av selvmordstanker, rusproblemer, seksuell legning, voldsproblemer etc, tyder på at helsestasjon for ungdom er en instans ungdommen henvender seg til når de har det vanskelig.
Oppdaget helseproblemer hos barn/unge i løpet av de to siste uker
I tillegg til å få kunnskap om hvilke problemområder som dominerer i helsestasjons/skolehelsetjenesten, var en i undersøkelsen også opptatt av om helsesøstrene i løpet av de siste to uker faktisk hadde oppdaget symptomer/problemer hos barn/unge innenfor sentrale områder. Et flertall av helsesøstrene (N =1194) hadde i løpet av de siste to ukene avdekket problemer knyttet til fysisk sykdom (64 prosent), utslett/hud problemer (74 prosent), vekst og vekt (67 prosent), søvn (65 prosent), allergi (60 prosent), syn/hørsel (59 prosent), mage/tarm- problemer (52 prosent) og språkutvikling (49 prosent). Disse tallene kan tolkes som et tegn på at helsesøster fyller sin rolle som «helseovervåker» for barn og unge. Det blir imidlertid også i denne delen av undersøkelsen tydelig at helsesøster møter og oppdager en relativt stor andel av alvorlige psykososiale problemer i løpet av en 14 dagers periode; 35 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til vold eller mobbing, 35 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til spiseforstyrrelser, 19 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til tanker om suicid, 24 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til alkohol og rus, 8 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til seksuelle overgrep og 65 prosent oppdaget problemer/symptomer knyttet til sosiale problemer. En annen type problematikk som også ble tydelig i denne delen av undersøkelsen er at hele 30 prosent av helsesøstrene i løpet av de siste 14 dager har oppdaget problemer/symptomer knyttet flyktningproblematikk. Dette er relativt høye tall tatt i betraktning av at det ikke er alle landets kommuner som tar imot flyktninger og dermed vil ikke alle helsesøstrene så ovenfor en slik problematikk.
Endring i arbeidsforhold de siste tre år
I undersøkelsen blir helsesøstrene spurt om de i løpet av de siste tre årene har fått flere eller færre arbeidsoppgaver innene en rekke områder. Det ser ikke ut til at det på noen områder har vært vesentlig reduksjon i arbeidsoppgaver. På mange områder er det imidlertid en markant økning av oppgavene noe som tilsier at arbeidspresset på helsesøstrene har økt de siste årene. Når en samtidig ser at økningen har kommet innenfor områder som foreldreveiledning, oppfølging av barn/foreldre med spesielle behov, rusproblematikk, psykiske problemer hos barn/unge og deres foreldre, spiseforstyrrelser, flyktninger innvandrere, så blir det klart at dette er sammensatt og vanskelig problematikk som stiller store krav til helsesøsters kompetanse.
Behov for mer kompetanse for å møte dagens utfordringer
Til slutt i undersøkelsen blir helsesøstrene spurt om hvilke fagområder de opplever å ha behov for mer kompetanse på for å kunne i ivareta fremtidens behov. Det store flertallet av helsesøstre (N=1194) opplevde i stor eller i noen grad å ha behov for mer kompetanse innenfor problemstillinger som har vært økende de siste årene (for eksempel relatert til psykisk helse; 86 prosent), innenfor nye problemområder (for eksempel flyktningproblematikk; 76 prosent) og innenfor områder der nye metoder var utviklet (for eksempel foreldreveiledning; 80 prosent). Det er karakteristisk for nesten alle de områdene der helsesøster har behov for mer kunnskap at de befinner seg innenfor det komplekse problemområdet som med en samlebetegnelse benevnes psykososiale problem. I tillegg til disse områdene oppgir mange helsesøstre at de også har et stort behov for mer kompetanse når det gjelder barn med utviklingsvansker (79 prosent) og om metoder knyttet til tidlig oppdagelse og intervenering i forhold til psykiske problem hos barn/unge (86 prosent).
Nye utfordringer for helsesøstertjenesten
Som sagt innledningsvis bygget undersøkelsen som LaH tok initiativ til på en antakelse om at om at helsesøsters arbeidsområder har gjennomgått store endringer, og at de problemene og utfordringene helsesøster i dag møter er svært sammensatte og stiller store krav til helsesøsters kompetanse. Denne antagelsen er blitt bekreftet gjennom undersøkelsen. Det kommer klart frem at helsesøsters arbeidsområde stadig blir utvidet, problemstillingene blir vanskeligere og mer komplekse og stiller dermed nye krav til helsesøstrenes kompetanse. I tillegg fører disse endringene til økte ressursbehov i de forebyggende og helsefremmende tjenester rettet mot barn og unge. Endringer i helsesøsters arbeidsoppgaver bekreftes også av andre kilder. I Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003) hevdes det at nye utviklingstrekk i samfunnet, som økt globalisering, et mer flerkulturelt samfunn og økning av rusproblemer, gir nye utfordringer for helsetjenesten (15). Satsingsområdene i folkehelsearbeidet må baseres på hvordan helsen og levevilkårene er i befolkningen, på hva folk i kommunene ønsker og hva som er praktisk gjennomførbart ut fra tilgjengelige ressurser (5). Helseproblemene vil variere med befolkningssammensetningen. Det er viktig å kartlegge hvilke helseproblemer som er aktuelle i den kommunen eller bydelen helsesøster arbeider i og iverksette tiltak ut fra de ulike behovene i kommunen. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten bør få tildelt mer ressurser og flere stillinger slik det foreslås i Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 (16). Det bør tilstrebes et like godt helsesøstertilbud til befolkningen uavhengig av i hvilken kommune man bor i.
Situasjonen for helsestasjons- og skolehelsetjenesten i dag er at sped- og småbarnstjenesten er forholdsvis godt ivaretatt, selv om vi i denne artikkelen viser at det også her er behov for faglig oppdatering og kvalitetsutvikling. Helsesøstrene oppgir i at de har fått flere oppgaver når det gjelder foreldreveiledning og foreldre og barn som har behov for spesiell oppfølging. Arbeidet med flyktninger og innvandrere har økt og det er økende arbeidsoppgaver når det gjelder psykiske problemer. Slike endringer fører til at et behov for ny kunnskap og helsesøstrene i undersøkelsen opplever at de har behov for mer kompetanse, for eksempel i forhold til barn med utviklingsvansker, flyktninger og innvandrere. Likeledes mener de det er behov for mer kompetanse når det gjelder foreldreveiledning og veiledning i forbindelse med samlivsproblemer.
Det synes som om skolehelsetjenesten, i grunnskolen og ved videregående skole har sakket akterut, både når det gjelder personell og oppdatering av faglig kunnskap (11, 12). I opptrappingsplanen for psykisk helse understrekes det at ungdom er en prioritert målgruppe og kommunene skal styrke det psykososiale arbeidet i ungdomsskolene og videregående skoler (16). Dette innebærer at ressursene til skolehelsetjenesten må økes i form av flere helsesøsterstillinger. I tillegg må tjenesten få tilført stillinger for personer med kompetanse innenfor psykososialt arbeid som kan samarbeide med helsesøster i tverrfaglige team, for eksempel psykologer, barnevernspedagoger og liknende.
Helsestasjon for ungdom er et viktig supplement i den forebyggende helsetjenesten og en nær samarbeidspartner for skolehelsetjenesten. Helsestasjon for ungdom bør bli et permanent tilbud til ungdom over hele landet. Tilbudet har i løpet av 1990-årene hatt en betydelig vekst. I 1991 hadde 12 kommuner i Norge dette tilbudet, og i 2003 var over 270 helsestasjoner for ungdom etablert som kommunal eller interkommunal virksomhet (17). Slik vår undersøkelse viser er prevensjonsveiledning og spørsmål om seksualitet og samliv sentrale problemstillinger på helsestasjon for ungdom, men det er viktig at den også har en målsetting som favner mer enn dette. Terskelen for å oppsøke denne tjenesten ser ut til å være lav og besøkstallene øker med god tilgjengelighet og tilfredsstillende bemanning. Helsesøstrene i undersøkelsen rapporterer at ungdommene kommer til helsestasjon for ungdom med en rekke ulike problemstillinger, også vanskelige tema som for eksempel selvmordstanker. Ungdomstiden er en periode i livet med spesifikke problemer og behov og krever spesiell kompetanse og interesse av de ansatte. Det er derfor viktig at personellet som skal arbeide med ungdom i kommunene får tilbud om kompetanseheving i form av etter- og videreutdanning.
Utredningsarbeidet som Helsetilsynet gjennomførte i forbindelse med prosjektet «Videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten» i perioden 1996-99 avdekket behov for å utvikle og styrke det faglige innholdet i tjenestene (18). Helsesøstrene i den foreliggende undersøkelsen bekrefter dette og rapporterer at det har vært en generell økning i arbeidsoppgaver knyttet til psykiske problemer blant barn, unge og foreldre. De mener det er behov for mer kompetanse på tidlig identifisering av psykiske vansker og generelt om psykiske problemer. De ønsker også økt kompetanse omkring temaer som rusproblemer, spiseforstyrrelser og tverrfaglig samarbeid. Tverrfaglig samarbeid er fortsatt en forutsetning for å lykkes i det forebyggende helsearbeidet. En forutsetning for godt tverrfaglig samarbeid er at eget fagområde er tydelig.
Helsefremmende og forebyggende arbeid vil til en viss grad ha forskjellig karakter i ulike deler av landet, men tjenestene bør planlegges og utvikles i tråd med gjeldende behov. Sosiale og kulturelle forskjeller er større i storbyen enn i andre deler av landet og befolkningen er mer sammensatt, bla er det et større etnisk mangfold i de store byene. Mange av helsesøstrene i undersøkelsen opplever å ha fått økte arbeidsoppgaver i forhold til innvandrere og flyktninger, noe som antakelig vil være mest fremtredende i og rundt de større byene. Storbyen avviker også fra landsgjennomsnittet i forhold til større andel funksjonshemmete, flere barn i barnevernet, økt dødelighet og mer volds- og rusproblematikk. For å møte disse utfordringene er det nødvendig med fleksibilitet i forhold til organisering og metodevalg i arbeidet innenfor helsestasjons - og skolehelsetjenesten.
Grunnutdanning i sykepleie og helsesøsterutdanningen legger et godt generelt grunnlag for helsesøsters arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Men i takt med medisinsk utvikling, skiftende behov i befolkningen og omstruktureringer av samfunnets helsetjenester kreves en kontinuerlig videreutvikling av helsesøstertjenestens faglige grunnlag. Etter- og videreutdanning, samt tid til faglig fordypning er helt nødvendig for å kunne møte disse endringene. Videre stilles det stadig større krav til vitenskapelig dokumentasjon av praksis; ofte kalt kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis kan defineres som en disiplin hvor handlinger relatert til behandling, omsorg og pleie baseres på kunnskap fra forskning (19). Det er viktig at helsesøstre engasjerer seg i forskning og fagutvikling slik at de kan påvirke eget fag og ikke overlate kunnskapsutviklingen til andre yrkesgrupper. Dette er en utfordring for alle helsesøstre i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I St.meld. nr. 16 (2002-2003) pekes det på behovet for mer kontinuitet, forankring og integrering av helsetiltak som bør være kunnskapsbaserte (15). Det er behov for mer systematisk oppbygging av kunnskap og kompetanse for å gjøre de riktige tingene på rett måte. I dag finnes det relativt få helsesøstre med forskningskompetanse som forsker innenfor eget fagfelt. For å få en økning av forskningen innen dette feltet er det viktig å stimulere helsesøstre til å ta forskerutdanning og legge forholdene til rette for dette, videre å opprette masterutdanning innen forebyggende helsearbeid, samt skape gode miljøer for forskning.
Funnene fra undersøkelsen blant helsesøstrene, samt vår drøfting av disse avdekker et stort behov for kompetanseheving blant helsepersonellet i kommunene. En del av ansvaret for dette vil hvile på utdanningsinstitusjonene som bør tilby utdanning og iverksette forskning i tråd med samfunnets behov. Men det tilligger også den enkelte kommune et stort ansvar i forhold til å legge til rette for kompetanseheving blant sitt personale. Fra 1. januar 1994 er det innført lovkrav om interkontrollsystem i helsetjenesten (20). Et sentralt element i internkontrollsystemet er å sikre at personell har riktig kompetanse. Det kreves også at det utarbeides en plan for opplæring og videre og etterutdanning. Dette er et tjenestelederansvar. Kompetansebehovet må vurderes individuelt og ledelsen av tjenesten i kommunen må i samarbeid med de ansatte utvikle et opplæringsprogram som står i forhold til ønsker og behov. Lederen av helsesøstertjenesten må se det potensialet personalet representerer, kompetanseoppbygging må stå sentralt, og kontinuerlig læring må vektlegges i personalpolitikken (21). Et målrettet og systematisk program for kompetanseutvikling vil også bidra til kreativt og faglig stimulerende miljø på arbeidsplassen. Det vil være et positivt insitament i rekruttering av nye.
Oppsummering og avslutning
I denne artikkelen har vi beskrevet helsesøsters arbeidsområder i lys av en landsomfattende undersøkelse blant helsesøstre i Norge. Helsesøstertjenesten favner vidt, problemområdene den står ovenfor er mange og komplekse. De siste årene er tjenesten stadig påført nye og vanskelige oppgaver i tillegg til de oppgaver den allerede har ansvar for. Dette har ført til behov for økte ressurser og økt kompetanse innenfor det forebyggende arbeidet blant barn og unge. Dette kan blant annet ivaretas gjennom en helsesøsterutdanning som er i stadig utvikling, videre ved økte muligheter til etter- og videreutdanning blant helsesøstrene i kommunene, samt skolere flere helsesøstre til å drive forskning på eget fag. I tillegg kreves ressurstilføring i form av økte midler samt stillinger og spesialkompetanse.
Helsesøstertjenesten er en etterspurt tjeneste som fortsatt vil ha en sentral plass i helsetjenesten. Utfordringene i dette arbeidet er mange, og resultatene synes ofte først etter lang tid. Det er nødvendig at helsesøstrene anvender folkehelsevitenskapelige metoder, kjenner til befolkningens helsetilstand og vet hva som påvirker helsen. Helsesøstre må kunne planlegge, vurdere og sette i gang tiltak som er forebyggende og helsefremmende. Hensiktsmessige prioriteringer og fordeling av ressurser må utredes. Tiltakene bør være forskningsbaserte, og effekten av tiltakene bør evalueres. Det er viktig at dagens politikere og bevilgende myndigheter satser på forebyggende arbeid. Forebyggende arbeid krever langsiktig planlegging og langsiktige løsninger. Det er fortsatt bedre og billigere å forebygge sykdom og skade enn å behandle.
Litteratur
1. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
2. Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. (FOR 2003-04-03 nr. 450), 2003.
3. Paulsen B. Snakk med de på helsestasjonen. En analyse av bruk av helsesøstertjenesten. NIS-rapport 3/90. Oslo: Kommuneforlaget, 1990.
4. Helseth S. Psykososialt arbeid på helsestasjonen. Vård i Norden 2000;21,(60):16-20
5. NOU 1998:18 Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene.
6. Rognerud M. og Stensvold I. (red.) Oslohelsa. Utredning om helse, miljø og sosiale ulikheter i bydelene. Ullevål sykehus, Klinikk for forebyggende medisin, 1997.
7. Glavin K, Kvarme LG. Helsesøstertjenesten. Fra menighetssykepleie til folkehelsevitenskap. Oslo: Akribe, 2003.
8. Nilsen L. (red) Se meg nå. Faktakunnskap om vanlige barn med uvanlige livserfaringer. Oslo: Redd barna/Helse og rehabilitering, 2002.
9. Killèn K. Barndommen varer i generasjoner. Forebygging er alles ansvar. Oslo: Kommuneforlaget, 2000.
10. Kvarme LG. Helsesøsters arbeid med mobbing i barneskolen. Publikasjonsserie 25/1997. Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo, 1997.
11. Rapport fra Fylkeslegen juni 2001: www.helsetilsynet.no
12. Oslo kommune. Styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Byrådssak nr. 9/01, 2001.
13. Bratlie E. Hvorfor helsestasjon for ungdom? Helsesøster som en ressurs? Helsesøstre 1997; (1).
14. Statens helsetilsyn. Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veiledningsserie 2-98. IK-2617, 1998.
15. St.meld. nr. 16. Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken, 2002-03.
16. Sosial- og helsedepartementet. Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. Rundskriv I-4/99, 1999.
17. Statens helsetilsyn. Faglige retningslinjer for helsestasjon for ungdom. Høringsutkast til utredningsrapport, 2001.
18. Statens helsetilsyn. Helsetilsynets og fylkeslegens aktiviteter - Oppfølging av veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Utredningsserie 8, 2000.
19. Pichetto F. Evidensbasert praksis. Tidsskr Sykep 2002;12b:33-34.
20. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15 (med senere endringer), 1984.
21. Glavin K. Ledelse og kvalitet i helsesøstertjenesten. Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo. Publikasjonsserie 18, 1999.
0 Kommentarer