fbpx Kartleggingsverktøy i skulehelsetenesta har både fordelar og ulemper Hopp til hovedinnhold

Kartleggingsverktøy i skulehelsetenesta har både fordelar og ulemper

Bildet viser en tenåringsjente og helsesykepleier som sitter ved et lite bord. Helsesykepleieren har et skjema foran seg.
KRYSSER AV PÅ SKJEMA: Nokre helsesjukepleiarar var redde for at dei skulle bli  meir opptekne av å fylle ut helseundersøkinga enn å høyre på det elevane hadde behov for å snakke om. Illustrasjonsfoto: VH-Studio/Mostphotos

Verktøya kan sikre at helsesjukepleiarane tek opp sentrale tema hos alle elevar. Samstundes kan det bli vanskelegare å leggje til rette for myndiggjering og brukarmedverknad.

Hovedbudskap

Helsesjukepleiar sin bruk av standardiserte kartleggingsverktøy kan både fremje og hemme kvaliteten på tenesta. Verktøyet kan gjere det vanskeleg for helsesjukepleiarar å leggje til rette for myndiggjering (empowerment) og brukarmedverknad, samstundes som det sikrar at sentrale tema blir tatt opp hos alle elevar. Det er nødvendig med opplæring, og helsesjukepleiarane bør delta i revidering og utvikling av kartleggingsverktøya.

Rolla til helsesjukepleiaren har gradvis endra karakter frå kontrollfunksjon med problemorientering til rolla som rettleiar og støttespelar for barn, unge og familien deira (1).

Det helsefremjande aspektet i skulehelsetenesta er sentralt, og det blir lagt vekt på tiltak som kan bidra til å styrkje ressursane og trua på eigen kompetanse hos barn, unge og familien (2, 3).

Kartlegging av helsetilstand er ei viktig oppgåve i folkehelsearbeidet (4), og regjeringa har store forventningar til systematiske kartleggingsarbeid i kommunane (5, 6).

Det har vore ein aukande bruk av standardiserte kartleggingsverktøy i skulehelsetenesta, samstundes som den elektroniske journalen skal vere eit system for oppfølging av den enkelte (7).

Helsesamtalen er eit viktig verktøy

I dei nasjonalfaglege retningslinjene (3) er helsesamtalen framheva som eit viktig verktøy for å fremje helse ved å gi eit individuelt tilpassa tilbod til kvar enkelt elev og foreldra hans eller hennar.

Samtalen bør handle om dialog og brukarmedverknad. I det helsefremjande arbeidet er myndiggjering (empowerment) sentralt, og brukarmedverknad er avgjerande i denne tilnærminga (8).

I 2010 innførte Bergen kommune journalsystemet HsPro (journalsystem for helsestasjoner) med tilleggsmodulen Helseprofil 0–20 år (sjå faktaboks), eit kartleggingsverktøy som blir brukt ved helseundersøkingar ved skulestart, på 3. trinn, på 8. trinn og på vidaregåande trinn 1, i samtalar med nye elevar og i samtalar med elevar med høgt fråvær.

Helseundersøkingane har gradvis blitt utvida ved at det har blitt lagt til nye spørsmål. Helseundersøkinga i 3. klasse er frå hausten 2019 fjerna, men var ei av oppgåvene til helsesjukepleiaren på det tidspunktet studien blei utført.

Helseprofil 0–20 blir sett på som ei nyvinning i nasjonal samanheng (9), og det er stadig fleire kommunar som tek i bruk HsPro og tilleggsmodulen Helseprofil 0–20.

Helseprofil 0–20 år
  • Helseprofil 0–20 er ei helseundersøking som er blitt ein fast del av rutinekontrollane for barn og ungdom i helsestasjons- og skulehelsetenesta i Bergen kommune.
  • Helseprofil 0–20 er eit skjema for strukturert registrering av helseinformasjon i journalsystemet HsPro. Dette er utvikla i Bergen.
  • Opplysningane er samla systematisk og strukturert i elektroniske pasientjournalar. Informasjonen gir oversikt over helsetilstanden til barn og unge.

Kjelde: Bentzen A. Fikk pris for unikt helseprosjekt (9)

Ifølgje Golsäter og medarbeidarar (10) kan systematiske helse- og livsstilsverktøy vere nyttige for å gje samtalen struktur og identifisere individuelle behov, men verktøyet kan hemme dialogen om det blir brukt rigid.

Elevane har behov for bli møtte på ein anerkjennande måte der helsesjukepleiaren oppriktig bryr seg og er til stades for ungdommane (11). Ein vellukka helsesamtale kan resultere i sunne refleksjonar og endringar (12).

Kartleggingsverktøy kan generalisere

Sleveland (13) fann at kartleggingsverktøy utfordra målet til helsesjukepleiarane om å møte brukarane på ein individuell og heilskapleg tilnærmingsmåte, og kunne føre til at dei ikkje stolte på eigen kunnskap og eiga vurderingsevne.

Bruk av lite føremålstenlege elektroniske helsejournalar fører til at helsearbeidarar kontinuerleg må tilpasse journalen ut frå behova til brukarane. Det er derfor viktig at helsearbeidarar som er tett på brukarane, deltek i utvikling og forbetring av dei elektroniske helsejournalane (14).

Ifølgje Nilsen og medarbeidarar (15) påverka karteggingsverktøyet helseundersøkinga. Helsesjukepleiarane handterte dette ved ulike tilpassingsstrategiar som kan verke inn på kor gyldig kartleggingsverktøyet er. Det blei konkludert med at vidareutvikling og ytterlegare evaluering av dette verktøyet er naudsynt, slik vi har gjort i denne studien.

Føremål med studien

Føremålet med studien (16) var å få kunnskap om kva erfaringar helsesjukepleiarar har gjort seg med å bruke det standardiserte kartleggingsverktøyet for målretta helseundersøkingar i Helseprofil 0–20, i samtalar med elevar og foreldre i skulehelsetenesta.

Metode

Vi valde kvalitativ tilnærming med intervju som datainnsamlingsmetode fordi det er ein eigna måte for å studere og få kunnskap om erfaringar til menneske, og oppnå ei forståing av sosiale fenomen (17). Studien er inspirert av eit fenomenologisk/hermeneutisk vitskapssyn med vekt på å få fram opplevinga og fortolkinga til informanten.

Teksten blei analysert etter inspirasjon av systematisk tekstkondensering (18). Vi gjekk deretter vidare med temasentrert analyse. Grunnlaget for temasentrert analyse var at vi hadde informasjon frå alle deltakarane om dei same temaa. Ifølgje Thagaard (17) er temabaserte tilnærmingar basert på klassifisering av data, slik tilfellet er i denne studien (tabell 1).

Tabell 1. Hovedtema og undertema

Utval

Utvalet var ti helsesjukepleiarar frå dei fire byområda i Bergen, då kommunen brukar kartleggingsverktøyet Helseprofil 0–20 ved konsultasjonar i skulehelsetenesta. Informantane hadde frå eitt til åtte års erfaring med kartleggingsverktøyet og utgjorde slik eit strategisk utval.

Informantane fekk skriftleg informasjon om føremålet med studien, og vi innhenta informert samtykke. Studien er godkjend av Norsk senter for forskningsdata (NSD) (prosjektnummer 56512).

Datainnsamling og gjennomføring

Intervjua blei utførte mellom januar og mars 2018, på arbeidsplassen til helsesjukepleiarane. Førsteforfattaren gjennomførte intervjua, som varte mellom 45 og 65 minutt. Intervjua hadde ein semistrukturert intervjuguide. Det blei brukt lydopptak som deretter blei transkriberte. 

Resultat og erfaringar

Helsesjukepleiarane sine erfaringar med å bruke standardisert kartleggingsverktøy i helseundersøkingar blei identifisert til følgjande tema: 1) kartlegging versus brukarmedverknad, 2) kartlegging versus fagleg kunnskap og skjønn, 3) manglande opplæring og system for tilbakemelding (sjå tabell 1).

Kartlegging versus brukarmedverknad

Sjølv om informantane på generelt grunnlag meinte at standardiserte kartleggingsverktøy kan vere ei kvalitetssikring fordi at alle blir kartlagde på den same måten, erfarte helsesjukepleiarane at kartlegginga tok for stor plass i konsultasjonen.

Fleire av helsesjukepleiarane meinte at det var enklare å kome fram til det eleven strevar med, når dei ikkje brukar kartleggingsverktøyet: «Eg trur eg fangar opp mykje meir når det ikkje er den helseundersøkinga, då er ein meir lydhøyr for det eleven fortel.» (Informant A)

Helsesjukepleiarane erfarte at kartlegginga tok for stor plass i konsultasjonen.

Fleire av informantane peikte på at det er krevjande å ha for mange konsultasjonar med bruk av kartleggingsverktøyet på rad. Informantane skildrar dette om alle dei ulike helseundersøkingane, på grunn av mengda spørsmål som skal kryssast ut:

«Tredjeklassingar, der klarar eg maks tre på ein dag, for eg blir så lei. Då klarar eg ikkje ha den gode samtalen. Det er ikkje fordi det er slitsamt å snakke med tre elevar på rad, men det er fordi du veit du skal gjennom dei spørsmåla.» (Informant B)

Fleire helsesjukepleiarar fortel at kartleggingsverktøyet kan vere ein god inngangsport til samtale med elevar. Eit døme er spørsmåla om røyking og rusmiddel: «Då ser dei at dette er ikkje noko eg kjem på fordi eg lurer på dette akkurat med deg, dette er noko vi spør alle om.» (Informant C)

Funna viser også at helsesjukepleiarar kan oppleve ubehag ved å stille enkelte spørsmål i helseundersøkinga. Dei fortel om negative tilbakemeldingar frå foreldre på enkelte spørsmål:

«Eg kan lese på kroppsspråket at no er det rett før dei reiser seg og går. Eg må forklare at dette er statistikk-spørsmål frå Bergen kommune […] for at det skal bli meir forståeleg kvifor eg spør. Det er rett og slett for å gjere stemninga lettare.» (Informant B)

Helsesjukepleiarar kan oppleve ubehag ved å stille enkelte spørsmål i helseundersøkinga.

Kartleggingsverktøyet kan gjere det utfordrande å gje eleven brukarmedverknad. Helsesjukepleiarane seier at dei styrer dialogen og legg vekt på at dei skal rekke å bli ferdige med spørsmåla på den tida som er sett av.

Helsesjukepleiarar fortel også at blikkontakten blir annleis ved helseundersøkingar, fordi dei ofte må flytte blikket frå eleven og over på dataskjermen: «Eg styrer det, dei sit på sidelinja og svarar. Det blir litt sånn autoritært.» (Informant C)

Helsesjukepleiarane brukar ord som grilling, tilsyn og forhøyr når dei fortel om korleis dei synest det er å bruke kartleggingsverktøyet: «Så blir vi sånne som skal føre tilsyn, undersøkje meir, spionere på […]. Og då kan vi øydeleggje den rolla med at vi skal vere ein som det skal gå an å kome til og ha tillit til.» (Informant D)

Kartlegging versus fagleg kunnskap og skjønn

Dei erfarne helsesjukepleiarane fortalde at det var viktig med erfaring, fagleg kompetanse og skjønn for å kunne bruke kartleggingsverktøyet på ein god måte:

«Dei nyutdanna bekymrar meg. Dersom dei brukar helseundersøkinga som ho er, blir det ein veldig dårleg samtale. Han blir kunstig, med spørsmål, svar, spørsmål, svar. Den gode relasjonen blir øydelagd.» (Informant E)

Erfarne helsesjukepleiarar fortalde også at det kunne vere naudsynt å ikkje fylle ut alle spørsmåla, for heller å leggje vekt på det eleven hadde behov for å snakke om. Nokre av informantane meinte at det var lite plass til kjerneverdiar i profesjonen ved bruk av kartleggingsverktøyet:

«Det er litt krasj mellom empowerment og kartleggingsverktøyet. Det er jo ikkje noko open samtale, berre bang, bang […].» (Informant F)

Helsesjukepleiarane problematiserte mogelegheita for at helseundersøkingane opnar opp for at helsesjukepleiar kan få svar på alle spørsmåla slik dei står, utan å gi eleven noko meir. Dette kan føre til at helsesjukepleiaren kan bli meir oppteken av ansvaret for å fylle ut helseundersøkingar enn å gjennomføre kjerneoppgåvene til ein helsesjukepleiar:

«Du kan liksom krysse nedover på spørsmåla. Eg synes ikkje det er ein fagleg god måte å møte elevane på. Men det hadde gått heilt fint, ingen kunne sagt at eg ikkje hadde gjort jobben min […] sånn ut frå journalen.» (Informant A)

Manglande opplæring og system for tilbakemelding

Ingen av helsesjukepleiarane seier at dei har fått systematisert opplæring i korleis dei skal bruke kartleggingsverktøyet Helseprofil 0–20: «Opplæring har mangla. Eg visste eigentleg ingenting før eg sat der den første gongen, med helseundersøkinga.» (Informant G)

Alle helsesjukepleiarane i studien peikar på behovet for ei systematisk opplæring. Dei etterlyser også eit forum for regelmessig erfaringsutveksling.

Alle helsesjukepleiarane i studien peikar på behovet for ei systematisk opplæring.

Alle informantane fortalde at dei ikkje opplever at dei har høve til å gje tilbakemeldingar oppover i organisasjonen. Det er uklart kva kanalar dei skal bruke, og når dei har prøvd å gje tilbakemelding, har fleire opplevd å ikkje få svar.

Dei opplevde dermed at dei hadde lite moglegheit til å påverke bruken og utviklinga av helseundersøkingane: «Eg trur det er slik at dei fleste av oss har gjeve opp når det gjeld å gje tilbakemelding.» (Informant A).

Diskusjon

Denne studien viser at kartleggingsverktøyet kan utfordre brukarmedverknaden til eleven og gjere det vanskeleg for helsesjukepleiarar å leggje til rette for myndiggjering og brukarmedverknad i møte med elevar og foreldre. Samstundes inneheld kartleggingsverktøyet mange spørsmål som kan avdekkje ulike utfordringar som er naudsynte å følgje opp.

Ifølgje Øvretveit (19) kan ein sjå på kvalitet frå ulike perspektiv. Helsesjukepleiarane påpeikte at ein kan kjenne at ein er i konflikt mellom å utføre alle punkt i helseundersøkingane, og samstundes ha eit ønske om at eleven skal kjenne seg ivareteken og høyrd. Sleveland (13) skildrar også at helsesjukepleiarar har delte meiningar om kartleggingsverktøy betyr kvalitetssikring.

I vår studie kom det fram at kartleggingsverktøyet kunne avdekkje avvik hos eleven som burde fangast opp. Ifølgje Rather og medarbeidarar (20) vil elektronisk standardisert journal sikre at alle blir kartlagde på den same måten og at sentrale tema ikkje blir gløymde.

Kartleggingsverktøyet kunne avdekkje avvik hos eleven som burde fangast opp.

Samstundes var dette noko helsesjukepleiarane hadde delte meiningar om, då dei også erfarte at det var enklare å avdekkje eventuelle utfordringar hos eleven når dei ikkje brukte kartleggingsverktøyet.

Golsäter og medarbeidarar (10) hevdar at systematiske helse- og livsstilsverktøy kan vere nyttig for å gje samtalen struktur og identifisere individuelle behov, men verktøyet kan hemme dialogen om det blir brukt rigid.

Fagleg skjønn må òg brukast

Helsesjukepleiarane med mest erfaring understreka at kartleggingsverktøyet ikkje burde brukast slik det er, men at det var naudsynt med tilpassingar frå helsesjukepleiar, med grunngjeving i eige faglege skjønn. Dette er i tråd med det Benner (21) seier om den kyndige sjukepleiaren, som blir klar over situasjonar der reglane ikkje passar og frigjer seg frå verktøyet.

Bruk av kartleggingsverktøyet er styrande i ein slik grad at helsesjukepleiarane kan oppleve det som vanskeleg å ta utgangspunkt i behova til eleven i samtalen. Bruk av kartleggingsverktøyet kan slik føre til at helsesjukepleiarane fjernar seg frå kjerneoppgåvene sine og blir meir opptekne av å fylle ut helseundersøkingane.

Eide (22) peikar på at den profesjonelle sin lojalitet kan bli retta mot å handle lydig i forhold til ytre krav og ikkje kva situasjonen krev. Når helsesjukepleiarar blir pålagde å bruke bestemte standardiserte kartleggingsverktøy i arbeidet sitt og ikkje opplever handlingsrom, så kan det skje at rekneskapsplikta får ein slik dominans at den moralske dimensjonen blir underminert (23).

Dette er kjernen i konflikten mellom den profesjonelle kompetansen til helsesjukepleiaren og ønsket om å bruke det faglege skjønnet på den eine sida, og det styrande kartleggingsverktøyet på den andre sida.

Dette samsvarar med funna til Nilsen og medarbeidarar (15), der nokre informantar følgde systemet og lét verktøyet styre, andre brukte fagkompetansen og erfaringane sine og tilpassa kartleggingsverktøyet ut frå behova til eleven.

Manglande blikkontakt kan vere uheldig

Helsesjukepleiarar i vår studie opplever at bruk av kartleggingsverktøyet utfordrar dialogen mellom helsesjukepleiar og eleven, til dømes ved manglande blikkontakt og direkte merksemd. Rather og medarbeidarar (20), fann at ved bruk av standardisert elektronisk helsejournal kan ein lett miste viktig nonverbal informasjon og signal ein får ved å ha uforstyrra ansikt-til-ansikt-kontakt.

Helsesjukepleiarane brukar ord som grilling og forhøyr når dei fortel om opplevingane sine ved å bruke kartleggingsverktøyet. Når helsesjukepleiarar brukar denne typen ord, kan det forståast slik at dei trur at kartleggingsverktøyet kan bli opplevd som negativt og kontrollerande for brukarane.

Kartleggingsverktøyet utfordrar dialogen mellom helsesjukepleiar og eleven.

Sleveland (13) fann i undersøkinga si at kartleggingsverktøya kunne føre til at borna kunne oppleve at dei kjende seg testa og kontrollerte, som vidare kunne gje dei ei kjensle av nederlag. Ifølgje Ståhl og medarbeidarar (24) er det behov for å vidareutvikle eit felles språk for å kartleggje psykososiale utfordringar og få eit meir heilskapleg syn på helsa til barn og unge i elektroniske helsejournalar.

Brukarane må vere med i utviklinga

Ingen av helsesjukepleiarane som har blitt intervjua, har fått noko systematisert opplæring i korleis dei skal bruke kartleggingsverktøyet Helseprofil 0–20, og det manglar eit forum for erfaringsutveksling.

Ifølgje Rather og medarbeidarar (20) er utilfredsstillande opplæring og innføring ei generell utfordring i bruk av elektronisk helsejournal, og dette er ein barriere både i kommunikasjon og utøvinga av faget.

Det er viktig at helsearbeidarar som er tett på brukarane, deltek i kontinuerleg utvikling og forbetring av dei elektroniske helsejournalane (14, 20), og funna i vår studie viser at helsesjukepleiarar ønskjer mogelegheit for å gje tilbakemeldingar og på den måten å delta i kvalitetsutvikling av kartleggingsverktøyet.

Konklusjon

Det at helsesjukepleiarane brukar eit standardisert kartleggingsverktøy, kan både fremje og hemme kvaliteten på tenesta. Verktøyet kan gjere det vanskeleg for helsesjukepleiaren å leggje til rette for myndiggjering og brukarmedverknad, men samstundes sikrar det at sentrale tema blir tekne opp hos alle elevar.

Helsesjukepleiarane bør delta i revidering og utvikling av kartleggingsverktøya. Det er også nødvendig med opplæring og vidare diskusjon og forsking på temaet.

Referanser

1.      Glavin K, Kvarme LG. Helsesøstertjenesten. Fra menighetssykepleie til folkehelsevitenskap. Oslo: Akribe Forlag; 2003.

2.      DeBell D. School nurse practice: A decade of change. Community Practitioner Journal. 2006;79(10):324–27.

3.      Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Oslo: Helsedirektoratet; 2017. Henta frå: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (lasta ned 22.02.2018).

4.      Forskrift 19. oktober 2018 nr. 1584 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Henta frå: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2018-10-19-1584 (lasta ned: 22.06.2019).

5.      Meld. St. 19 (2014–2015). Om Folkehelsemeldingen – mestring og muligheter. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2018. Henta frå: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-19-2014-2015/id2402807/?ch=1 (lasta ned 02.12.2020).

6.      Klepp KI, Stigen OT, Aarø LE. Folkehelse og folkehelsearbeid blant barn og unge i Norge. I: Klepp KI, Aarø LE, red. Ungdom, livsstil og helsefremmende arbeid. 4. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017. s. 17–36.

7.      Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften). Henta frå: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-01-168?q=pasientjournal (lasta ned 10.12.2019).

8.      Naidoo J, Wills J. Foundations for health promotion. 4. utg. Edinburgh: Elsevier; 2016.

9.         Bentzen A. Fikk pris for unikt helseprosjekt. Bergen: Bergen kommune; 2018. Henta frå: https://www.bergen.kommune.no//hvaskjer/tema/kunnskapskommunen/hva-skjer/fikk-pris-for-unikt-helseprosjekt (lasta ned 10.12.2019).

10. Golsäter M, Lingfors H, Sidenvall B, Enskär K. Health dialogues between pupils and school nurses: A description of the verbal interaction. Patient Educ Couns. 2012;89(2):260–6.

11.    Høifødt VH . Skolehelsetjenesten i et brukerperspektiv. En kvalitativ studie av ungdoms erfaringer og behov i møte med skolehelsetjenesten. (Masteroppgåve.) Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Institutt for pedagogikk og livslang læring; 2015.

12.    Borup I. The school health nurse’s assessment of a successful health dialogue. Health and Social Care in the Community. 2002;10(1):10–9.

13.    Sleveland B. Helsesøsters erfaringer ved bruk av kartleggingsverktøy på helsestasjonen for barn 0–5 år (Masteroppgåve.) Tromsø: Universitetet i Tromsø, Det helsevitenskapelige fakultet; 2015.

14.    Gephart S, Carrington JM, Finley B. A systematic review of nurses' experiences with unintended consequences when using the electronic health record. Nurs Adm Q. 2015;39(4):345–56.

15.    Nilsen I, Litland AS, Hjälmhult E. Helsesøstres utfordringer ved bruk av kartleggingsverktøy i skolehelsetjenesten. Sykepleien Forskning. 2014;9(4):358. DOI: 10.4220/sykepleienf.2014.0171

16.        Øren TL. Kartleggingsverktøy i skulehelsetenesta – helsesøster sine erfaringar med bruk av målretta helseundersøkingar. (Masteroppgåve.) Bergen: Høgskulen på Vestlandet, Fakultet for økonomi og samfunnsvitskap; 2018.

17.    Thagaard T. Systematikk og innlevelse. En innføring i kvalitativ metode. 4. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2013.

18.    Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

19.    Bukve O, Kvåle G. Samhandling og kvalitet i helseorganisasjonar. Oslo: Universitetsforlaget; 2014.

20.    Rather C, Porter TH, Mittler JN, Fleig-Palmer M. Seven years after meaningful use: physicians’ and nurses’ experiences with electronic health records. Health Care Manage Rev. 2019;44(1):30–40.

21.    Benner P. Fra novise til ekspert – dyktighet og styrke i klinisk sykepleiepraksis. København: Tano Forlag; 1984/1995. Henta frå: https://www.nb.no/nbsok/nb/d57b7ded37e0140923d0d7acecbb734e?lang=no#0 (lasta ned 02.02.2018).

22.    Eide SB. Individuelt ansvar og sløvhet i profesjonsutøvelse. Etikk i praksis – Nordic Journal of Applied Ethics. 2012;6(2):64–79.

23.    Solbrekke T, Østrem S. Profesjonsutøvelse mellom profesjonelt ansvar og regnskapsplikt. Nordic Studies in Education. 2011;31:194–209.

24.    Ståhl Y, Granlund M, Gäre-Andersson B, Enskär K. Review article: Mapping of childrens health and development data on population level using the classification system ICF-CY. Scandinavian Journal of Public Health. 2011;39:51–7.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Helsesøstres utfordringer ved bruk av kartleggingsverktøy i skolehelsetjenesten

Studien viser at «avveiende tilpasning» er helsesøstres viktigste strategi for å håndtere utfordringer ved bruk av kartleggingsverktøy i skolehelsetjenesten.

Innledning

Barn og unge i Norge har god helse når vi sammenlikner med andre land, og vi har en samfunnsstruktur og et helsevesen som i økende grad fokuserer på forebyggende helsearbeid (1,2). Til tross for dette er det fortsatt store utfordringer i nasjonalt folkehelsearbeid. Statlige myndigheter, fylkeskommuner og kommuner har ansvar for å fremme folkehelse, forebygge sykdom og utjevne helseforskjeller (3–6). For å kunne tilrettelegge for et kunnskapsbasert folkehelsearbeid, er kartlegging av helsetilstand og påvirkningsfaktorer viktige (2). Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) er et sentralt virkemiddel i dette arbeidet (3,7–8). Kommunen har vært initiativtaker og pådriver til utvikling av det elektroniske journalsystemet HsPro, som er et system for dokumentasjon og oppfølging av den enkelte. Kartleggingsverktøyet skal også kunne gi kommunen og kunnskapsmiljøer viktige og nyttige data for helseovervåkning og forskning både på gruppe- og individnivå (9).

Regjeringen har store forventninger til mulighetene som finnes i IKT. Det ser imidlertid ut for at det er et misforhold mellom påståtte og empirisk påviste fordeler med elektronisk helseteknologi, og mangel på forskning i forhold til risikoen ved å implementere disse teknologiene (10). Dokumentasjon i elektroniske pasientjournaler gir helsearbeidere språklige, verdimessige og etiske utfordringer (11–16). Ifølge Clancy (17) er ikke helsesøstres daglige arbeid og den rollen helsesøstre har i folkehelsearbeidet, godt nok synliggjort i dagens rapporteringssystem.

Metoder for helse- og livskvalitetsmåling blir tatt i bruk uten inngående teoretiske betraktninger eller diskusjoner om hva initiativtakerne forsøker å måle og virkningene av metodene. Kartleggingsverktøyenes styrende funksjon problematiseres i liten grad, selv om det er dokumentert at tester og kartleggingsverktøy er sterke redskaper som lett blir styrende (18–21). Implementering og opprettholdelse av elektroniske journalsystemer kan være utfordrende. Sykepleiere som er den største brukergruppen av elektroniske journalsystemer, er i liten grad deltakende i utvikling og planlegging. Få har undersøkt erfaringer om hvordan sykepleiernes daglige arbeid påvirkes av faktorer som er knyttet til journalsystemene (22). Det er også behov for studier av helsestasjons- og skolehelsetjenesten og de metoder som tjenesten anvender (19–20,23–25).

 

Bakgrunn

I 2010 innførte kommunen journalsystemet HsPro med tilleggsmodulen Helseprofil 0–20 år. Dette kartleggingsverktøyet skal brukes ved helseundersøkelsene ved skolestart og åttende trinn og til målrettete helseundersøkelser i grunnskolen.

Formålet med målrettete helseundersøkelser er individuell tilpasning etter vurdering av helsetilstand og er anbefalt til elever på bakgrunn av meldte eller observerte behov ved skolestart, 3. og 8. trinn (26). Det er også anvendt når elever er nye eller har stort fravær (9). Helseundersøkelsene bygger på innhold i sentrale retningslinjer og Veileder, og inneholder blant annet punkter for kartlegging av helse, trivsel, fysisk aktivitet, kosthold, søvn, atferd og sosialt nettverk og rusmidler.

Ved innføring av nye rutiner i praksis vil vi ifølge Dreyfus & Dreyfus (27) og Benner (28) gjennomgå ulike stadier for å oppnå en viss kompetanse. Stadiene er novise, avansert nybegynner, kompetent, kyndig og ekspert. Ved de tre første stadiene baserer utøveren seg på tilegnelse og bruk av regler som er uavhengige av kontekst og preget av distansert problemløsning. Den kyndige blir frustrert av kontekstfrie regler, fordi hun blir klar over situasjoner der reglene ikke passer. Eksperten vet intuitivt hva som er det sentrale i situasjonen, og hvordan hun bør handle. Hennes praksis er preget av fortolkning og skjønn. Dersom eksperter blir tvunget til å følge regler eller en formell modell, svekkes deres ferdigheter (27). Sykepleieren vil øke sin kompetanse og utvikle seg fra novise til ekspert dersom hun kombinerer teoretisk kunnskap med erfaring og refleksjonsevne, og integrerer denne kompetansen (28). 

Vi vet lite om erfaringer fra å anvende det nye kartleggingsverktøyet. Hensikten med studien var derfor å utforske helsesøstres viktigste utfordring ved bruk av kartleggingsverktøyet i journalsystemet, HsPro Helseprofil 0–20 år, og hvordan dette ble håndtert.

 

Metode

Vi valgte klassisk grounded theory (GT) design som fokuserer på systematisk generering av teori fra data. En GT-studie søker å utforske hovedutfordringen til deltakerne i et felt, fordi denne regnes som årsak og motivasjon til deltakernes handlinger. Kjernekategorien uttrykker måten deltakerne håndterer hovedutfordring på, og danner grunnlaget for den teorien som vokser fram fra det empiriske materialet. Teorien framstår gjennom konstant sammenliknende analyse av data og forklarer deltakernes atferdsmønster med dets strategier, forhold som påvirker, og konsekvenser (29–34).                                                                                                                                         

 

Deltakere

Rekruttering av helsesøstre til undersøkelsen foregikk strategisk via lederne av tjenesten. Førsteforfatter kontaktet tre bydeler i kommunen på telefon og e-post der samtlige helsesøstre i disse bydelene fikk skriftlig informasjon om studien. Interesserte ble bedt om å kontakte førsteforfatter for nærmere avtaler. Kriterier for å delta var minimum tre måneders erfaring med kartleggingsverktøyet i grunnskolen. Tolv helsesøstre deltok og hadde et halvt til to og et halvt års erfaring med dette verktøyet. Deltakerne hadde vært helsesøstre i ett–25 år, ti av dem i fem år eller mer. Studien var godkjent av Personvernombudet (nr. 29021) og forskningsetiske hensyn er ivaretatt med muntlig og skriftlig informasjon, frivillighet og anonymitet.

 

Datainnsamling og analyse

Vi vurderte en kombinasjon av semistrukturerte enkeltintervjuer og fokusgruppeintervjuer for datainnsamlingen. Enkeltintervju kunne gi deltakerne mulighet til å fortelle friere om sine erfaringer, og fokusgruppeintervju kunne tilrettelegge for interaksjon og meningsutveksling mellom deltakerne (35). Målet var å få rik informasjon. Førsteforfatter gjennomførte åtte individuelle og et fokusgruppeintervju med fire helsesøstre i perioden februar til september 2012. Hvert intervju startet med et åpent spørsmål: «Hvordan har det vært å anvende kartleggingsverktøyet Helseprofil i grunnskolen?» og senere spesifikt som «Kan du beskrive fordeler/ulemper med bruk av kartleggingsverktøyet?» Utdypende spørsmål ble stilt etter behov. Intervjuene ble tatt opp på bånd og transkribert av førsteforfatter og analysert fortløpende av forfatterne.

Analysen består av åpen, selektiv og teoretisk koding (29–31). Ved åpen koding (tabell 1) gjennomgikk vi teksten og satte navn på hendelser. En begrepsindikatormodell, hvor hendelser ble gruppert i et overgripende begrep der ord eller fraser i teksten virket som indikatorer, var til hjelp (figur 1) (30). På denne måten kontrollerte vi at begrep som framkom fra data, hadde sitt grunnlag i empirien (36). Førsteforfatter skrev fortløpende notater om data og etter hvert om mulige sammenhenger i datamaterialet. Dette var en viktig del av analysearbeidet. Etter fire individuelle intervjuer og et fokusgruppeintervju, hadde vi grunnlag for å utvikle hypoteser om hva som foregikk innen det studerte området, det vil si at vi identifiserte hovedutfordringen til deltakerne og ante kjernekategorien som fanget opp hvordan de håndterte utfordringen. Kodingen fortsatte selektivt med vektlegging av kategorier som relaterte til kjernekategorien. Med en deduktiv tilnærming utvidet og bekreftet de neste intervjuene våre hypoteser og la grunnlag for teoridannelsen. Hele analyseprosessen var preget av konstante sammenlikninger av materialet. På bakgrunn av en foreløpig teoriutvikling, gjennomførte vi teoretisk koding som handlet om relasjoner mellom kategoriene. Analysen fortsatte til det var teoretisk metning, slik at teorien som vokste fram stemte med data og var relevant ved at den forklarte hva som skjedde i feltet (30–34).

 

Resultater

Hovedutfordringen ble identifisert til: Hvordan kan helsesøstre opprettholde dialog og veiledning når de anvender kart-leggingsverktøyet Helseprofil ved en helseundersøkelse? De prøvde å håndtere utfordringen ved «avveiende tilpasning» som omfatter tre strategier eller kategorier: «Følger systemet», «revurderer systemet» og «integrerer systemet». Deltakerne var i ulike faser av avveiende tilpasning. De som var mest styrt av plikt og lojalitet overfor arbeidsgivers bestemmelse, var fokusert på kartleggingsverktøyet. Verktøyet styrte helseundersøkelsen. Helsesøstre som var minst styrt av kartleggingsverktøyet og som fokuserte på eleven, brukte egen fagkompetanse ved helseundersøkelsen og tilpasset kartleggingsverktøyet til elevens behov.

 

Forhold som påvirker avveiende tilpasning

Journalsystemet med integrert kartleggingsverktøy er vedtatt i kommunen. Forståelse av lojalitet og aksept av arbeidsgivers beslutninger, erfaringer med kartleggingsverktøyet, fagkompetanse, kollegasamarbeid og faglig integritet hadde betydning for hvordan helsesøstre brukte kartleggingsverktøyet ved helseundersøkelse av eleven. Videre hadde disponibel tid og forhold som kontorets utforming og møblering også innvirkning på hvordan avveiende tilpasning fikk gjennomslag.

 

Strategier ved avveiende tilpasning

1) Følger systemet

I første fase av avveiende tilpasning var helsesøstre mest opptatt av plikt til å bruke kartleggingsverktøyet og lot verktøyet styre utøvelsen ved helseundersøkelsen.

 

Prioriterer påbud

«Jeg registrerer i forhold til spørsmålene i Helseprofil, for det blir jeg målt og veid på. Da prioriterer jeg det i min jobb.»

Deltakerne distanserte seg fra egen fagkompetanse, og mente det ikke var deres ansvar å avvike fra Helseprofil, men å følge det pålagte skjemaet. Når kartleggingsverktøyet styrte, hemmet det ofte dialogen mellom elev og helsesøster: «Det er mange spørsmål som er såpass dårlige … vi må bare stille spørsmålene, for det er kommunen som har pålagt oss dette … vi unnskylder journalsystemet.»

 

Reduserer veiledning

Helsesøstre fortalte at de stilte mindre relevante spørsmål og veiledet mindre. En helsesøster uttalte at «som mor kommer du med barnet ditt, du fyller ut et skjema som går til forskning, måler høyde og vekt, får en vaksine og ‹ha det bra›. Du får ikke noe veiledning.» Konsekvensen var at deltakerne reduserte sin utøvelse av faglig kompetanse om dialog og veiledning.

 

2) Revurderer systemet

Strategiene helsesøstre brukte i neste fase: Revurderer systemet, var preget av å reflektere over hvordan kartleggingsverktøyet fungerte i praksis og muligheter for valg av fokus ved helseundersøkelse.

 

Erkjenner fordeler

Kartleggingsverktøyet ga struktur i samtale med eleven. Noen helsesøstre vurderte verktøyet som en god mal å forholde seg til fordi det ga påminning om aktuelle samtaleemner. Andre vektla fordelen med at de kunne systematisk kartlegge elevens helse, eller fordi verktøyet ble brukt i hele kommunen: «Det blir mer kvalitetssikret det vi holder på med. Du blir minnet på de temaene du bør ta opp på den aktuelle kontrollen, det blir likt i alle bydeler, kanskje på sikt i hele Norge».

Noen kommenterte at verktøyet virket skjermende fordi kartleggingsverktøyet inneholdt intime spørsmål og ble stilt til alle elevene. Deltakerne behøvde ikke kjenne ansvar for om noen spørsmål kunne være ubekvemme å stille, og eleven visste at spørsmålene ikke var «personlige». I ungdomsskolen praktiserte enkelte at elev og helsesøster fylte ut kartleggingsverktøyet sammen, og kommenterte at det var en fordel.

 

Erkjenner ulemper

Noen spørsmål hadde manglende relevans og var ikke tilpasset elevens alder, for eksempel spørsmål om røyking og rus ved samtale med nye elever i barneskolen. Videre undret noen seg over hensikten med enkelte spørsmål. Det var også mangelfulle dokumentasjonsmuligheter, som igjen vanskeliggjorde den videre oppfølgingen av eleven.

Gjennom kartleggingen avdekket helsesøstre også behov som de manglet ressurser for å ivareta. Dette kunne skape forventninger og etiske utfordringer: «For meg er det faktisk et moralsk eller etisk dilemma at vi sitter og får så mye informasjon som vi ikke kan gjøre noe med … vi har ikke kapasitet.»

Deltakerne stilte spørsmål om gyldigheten ved de data de samlet inn i journalen. Det forelå ikke manual for utfylling. Ulike helsesøstre tolket spørsmål og svar forskjellig. De uttrykte at det manglet svaralternativer og muligheter for utdyping av svar. Helsesøstre etterlyste også evaluering og revidering av kartleggingsverktøyet, og ønsket et verktøy som ga større frihet ved svaralternativ, samt inneholdt mer relevante spørsmål. Konsekvens ved fasen «revurderer systemet», økte bevisstgjøringen ved bruk av kartleggingsverktøyet og medførte en «gjenoppdagelse» av eleven.

 

3) Integrerer systemet

Den tredje fasen var preget av helsesøstre som kombinerte kunnskap på en ny måte. Med økende erfaring og refleksjon i forhold til kartleggingsverktøyet, var avveiende tilpasning preget av mer balansert forhold mellom elev og skjemautfylling.

 

Gjenopptar egen styring  

Deltakerne anvendte sin fagkompetanse samtidig som de brukte sin erfaring med kartleggingsverktøyet og tilpasset det til elevens behov. De integrerte nyvunnen og tidligere kompetanse: «I starten var det sånn at jeg følte jeg slavisk måtte følge disse punktene, få haket av og gjort det ordentlig. Med erfaring ser jeg at hvis de har en problemstilling de ønsker å snakke om, så stopper vi heller opp med den».

 

Prioriterer dialog

En av helsesøstrene reflekterte rundt det oppgitte spørsmålet: «Er du fornøyd med kroppen din?» og konkluderte med: «Det er faktisk ikke alle du føler du skal stille det spørsmålet». Hun formidlet hvordan hun kunne hoppe over, eller eventuelt gå tilbake til spørsmålet dersom eleven fortalte at han har slanket seg eller på andre måter uttrykte misnøye med kroppen. Hun uttrykte at hun utøvde elevfokusert sykepleie ved hjelp av kartleggingsverktøyet, og ivaretok også hensikten med målrettet helseundersøkelse.

Karakteristika ved fasen var at deltakerne informerte mer om kartleggingsverktøyet og hoppet over spørsmål de vurderte som uaktuelle. De krysset av uten å spørre når svarene var innlysende og gjorde adekvate tilleggsspørsmål. Videre omformulerte de spørsmål, flettet spørsmålene inn i samtalen og tilpasset språket til eleven.

 

Sikrer oppfølging

Utover det de registrerte i kartleggingsverktøyet, dokumenterte de i journalen ved å skrive en egen oppsummering fra helseundersøkelsen. Konsekvens av denne fasen var frigjøring fra kartleggingsverktøyet mot en tilpasset og målrettet helseundersøkelse, der de integrerte kunnskap fra verktøyet og sin fagkompetanse i samtale og veiledning med elev: «Ja, for jeg tenker, som jeg sa før, du skal ikke styres av sånne programmer. Vi må bruke erfaring og skjønn og se an den personen som sitter foran oss.»

 

Konsekvenser ved avveiende tilpasning

Prosessen med å følge, revurdere og integrere systemet var både frustrerende og utviklende. Mangel på felles «brukerveiledning», oppfølging av elev og tolkning av kartleggingsverktøyet skapte usikkerhet og stress blant deltakerne. Avveiende tilpasning guidet dem til å finne løsninger. Konsekvenser når kartleggingsverktøyet styrte, var dårligere tilpasning til elevens behov, og derved mindre bruk av egen fagkompetanse i samtalen. Når deltakerne revurderte systemet, var de mer bevisste i yrkesutøvelsen, og de som videre i prosessen integrerte systemet, fokuserte hovedsaklig på eleven samtidig som kartleggingsverktøyet ble individuelt tilpasset. Verktøyet var blitt en del av helseundersøkelsen, og helsesøstre vurderte at de brukte sin fagkompetanse på en ny måte.

 

Diskusjon

Denne grounded theory-studien skisserer helsesøstres utfordring når de anvender et kartleggingsverktøy ved helseundersøkelser i skolehelsetjenesten. De prøver ved «avveiende tilpasning» å håndtere konflikten mellom å opprettholde dialog og veiledning og å anvende kartleggingsverktøy.

 

Avveiende tilpasning

Når deltakerne følger kartleggingsverktøyet, viser det likheter med novisen som er bundet av regler og prosedyrer (28). Det ser ut for at kartleggingsverktøyet reduserer bruk av faglig kompetanse og overstyrer helsesøstres yrkespraksis. Dette samsvarer med Pettersvold og Østrem (21) som hevder at tester og kartleggingsverktøy er sterke redskaper som lett blir styrende. Andre studier (27) beskriver at dersom eksperter blir tvunget til å følge regler eller en formell modell, svekkes deres ferdigheter.

Deltakere uttrykte økt frustrasjon i fasen «revurderer systemet». Det blir et skjæringspunkt mellom å velge arbeidsgivers anvisninger eller egen fagkompetanse. Konflikten som oppstår, kan forstås ut fra det Benner (28) sier om frustrasjon over kontekstfrie regler hos den kyndige, fordi hun blir klar over situasjoner der reglene ikke passer. Dette kan også belyse hvorfor starten med å følge kartleggingsverktøyet synes mindre konfliktfylt; de følger regler som er uavhengige av kontekst og preget av distansert problemløsning (28).

Ved avveiende tilpasning med strategien «integrerer systemet», opplevde deltakerne at elevsamtale og veiledning gikk bedre, samtidig som de brukte «det beste» av kartleggingsverktøyet. Dette samstemmer med en surveystudie som viser at tilpassete journalsystemer øker kvaliteten på tjenesten (37).For at målrettete helseundersøkelser skal lykkes, er utfordringen derfor individuell tilpasning (24). Deltakerne i vår studie poengterte at for å fremme en hensiktsmessig interaksjon mellom helsesøster og ungdom, var det viktig at helsesøster var sensitiv, åpen og lyttet til ungdommen, noe også Golsäter (38) bekrefter. Ifølge Borup (39) og Johansson & Ehnfors (40) er også helsesøsters åpenhet og profesjonelle tilstedeværelse avgjørende for at samhandling skal være til hjelp.

 

Kompetanseutvikling

En helsesøster som sa at hun vurderte til hvem og hvordan hun stilte spørsmål om kroppsoppfatning, viser hvordan den kyndige har fokus på elevens behov og bruker fagkompetanse integrert med kartleggingsverktøyet. Det hever kvaliteten på helseundersøkelsen. Kanskje det er konturer av en ekspertsykepleier og samstemmer med den reflekterte praktiker som Martinsen beskriver (41)? Ifølge Clancy (42) vil en erfaren og reflektert helsesøster gjøre en vurdering av behov på en skjønnsmessig måte, som inneholder mer kunnskap og klokskap enn en uerfaren helsesøster.

«Integrerer systemet» har flere fellestrekk med kyndig- og ekspertsykepleiers handlinger (28), der intelligent handling er mer enn kontrollerende, målrettet rasjonalitet. «Ekspert» velger en hensiktsmessig rekkefølge på sine spørsmål, hun legger merke til det spesielle og kan individualisere omsorgen. Dette samsvarer med Langaard (43) som finner at helsesøstre er opptatt av å se etter små tegn på ulike problemstillinger hos elevene. De har erfaring med at det som virkelig er problemet, ofte ikke kommer fram i første omgang. Helsesøstre i denne fasen videreutvikler sin kompetanse og integrerer det som er nyttig fra kartleggingsverktøyet. De erobrer feltet og realiserer det potensiale de har i handlingsrommet (44). Dette samsvarer med tidligere forsk- ning (28) som framholder at sykepleieren kan utvikle sin kompetanse dersom hun kombinerer teoretisk kunnskap med erfaring og refleksjonsevne og integrerer denne kompetansen.

 

Verdivalg

Valg av teknologiske løsninger representerer verdivalg, og utvikling av IKT-systemer innebærer utvikling av arbeidsprosesser, kunnskap og kompetanse (45). Derfor må opplæring, brukervennlighet og tilpasningsmuligheter stå sentralt når helsetjenesten tar i bruk elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Dette bør foregå i et nært samarbeid mellom helsepersonell og programutviklere (22, 46–50), og i arbeidet må også brukerperspektivet være tydelig (2,3, 39–41). Deltakere i studien tok eget initiativ og justerte kartleggingsverktøyet på ulike måter. Spørsmålet er derfor hvor gyldig innsamlet data er til å anvendes i forskning på gruppe- og individnivå? Tett samarbeid med de ulike aktørene er dermed avgjørende for kvaliteten.

 

Styrke og begrensninger

Kvalitetsvurdering av en grounded theory krever analyse av kriteriene: Om teorien har grunnlag i data, fungerer, er relevant og modifiserbar. Med utgangspunkt i GT-metodologien (28–30), er helsesøstrenes handlinger tolket gjennom identifikasjon av deres hovedutfordring og strategier. Studier av deltakere fra flere bydeler kunne gitt ytterligere detaljer. Likeledes kunne observasjoner fra praksis ha bidratt til et rikere materiale. Styrken i studien er vekslingen med informanter fra ulike bydeler, der de har både kort og lang erfaring med kartleggingsverktøyet. Kombinasjonen med individuelle og et fokusgruppeintervju gir større variasjon. Teorien synes relevant med de strategiene som framkom blant helsesøstrene, og tilbakemeldinger fra praksis vil vise om teorien fungerer som forklaring på deres handlinger. Modifiserbarhet vurderes når nye data utvikles.

 

Konklusjon

«Avveiende tilpasning» forklarer hvordan helsesøstre håndterer sin viktigste utfordring ved bruk av kartleggingsverktøy i skolehelsetjenesten. Det består av strategiene a) Følger systemet, b) Revurderer systemet og c) Integrerer systemet. Ulike forhold påvirker avveiende tilpasning der fokus på system og elev synes å konkurrere. Når helsesøstre følger systemet, reduseres veiledning og dialog, ved revurdering, øker frustrasjon samt valgmulighet. Ved integrering av systmeet fokuserer de mer på eleven fordi de avviker fra kartleggingsverktøyet. Evaluering og videreutvikling av kartleggingsverktøyet er derfor nødvendig for å være en bedre støtte i det kliniske arbeidet, synliggjøre helsesøstres arbeid og bidra til nyttige data for helse-overvåkning og forskning.

 

Referanser

1. Samdal O. Sammenhengen mellom psykisk helse, skolemiljø, skoletrivsel og skoleprestasjoner. Hemil rapport 4/2009. Universitetet i Bergen.

2. Helse og omsorgsdepartementet. God helse-felles ansvar. Folkehelsemeldingen. Oslo 2012–2013. Melding til Storting nr. 34.

3. Helse og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen. Rett behandling–på rett sted–til rett tid. Oslo. 2012. Stortingsmelding; 47/2008–2009.

4. Lovdata. Lov om folkehelsearbeid, 24. juni 2011; nr. 29. [Folkehelseloven]

5. Lovdata. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., 24. juni 2011; nr. 30. [Helse- og omsorgstjenesteloven]

6. Helse- og omsorgsdepartementet. Ikraftsetting av lov om folkehelsearbeid [Folkehelseloven]. Oslo. 2011. Rundskriv I–6/2011.

7. Helse og omsorgsdepartementet. Én innbygger–én journal. Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. Oslo. 2012. Stortingsmelding; 9/2012–2013.

8. Helse og omsorgsdepartementet. Samspill 2.0. Oslo. 2010. Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren 2008–2013.

9. Bergen kommune. Program for et likeverdig tilbud i skolehelsetjenesten i grunnskolen. Bergen. 2011. Tilgjengelig fra: https://www.bergen.kommune.no/tjenestetilbud/skole-og-utdanning/grunnskoleopplaring/grunnskole/skolehelsetjenesten (Nedlastet 20.09.2012).

10. Black AD, Car J, Pagliari C, Anandan C, Cresswell K, et al. The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview. 2011 PLoS Med 8 URL: e1000387. doi:10.1371/journal.pmed.1000387 (Nedlastet 05.11.12).

11. Clausson E, Petersson K, Berg A. School nurses’ view of schoolchildren›s health and their attitudes to document it in the school health record–a pilot study. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2003;17: 392–398.

12. Clausson EK, Köhler K, Berg A. Ethical Challenges for School Nurses in Documenting Schoolchildren›s Health. Nursing Ethics 2008;15: 40–51.

13. Øien L, Lillevik O G. Språklige og verdimessige utfordringer ved innføring av klassifikasjonssystemet NANDA. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning 2009;5:79–86.

14. Ståhl Y, Granlund M, Gäre-Andersson B, Enskär K. Views on health information and perceptions of standardized electronic records among staff in Child and School Health Services. Journal of Nursing Management 2011;19:201–208.

15. Ståhl Y, Granlund M, Gäre-Andersson B, Enskär K. Review Article: Mapping of children›s health and development data on population level using the classification system ICF-CY. Scandinavian Journal of Public Health 2011;39:51–57.

16. Conrad D, Hanson PA, Hasenau SM, Stocker-Schneider J. Identifying the barriers to use of standardized nursing language in the electronic health record by the ambulatory care nurse practitioner. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2012;24:443–51.

17. Clancy A. Perceptions of public health nursing practice. On borders and boundaries, visibility and voice. Doktoravhandling. 2010. The Nordic School of Public Health, Göteborg, Sverige.

18. Mæland J G. Hva er helse. Universitetsforlaget AS, Oslo. 2009.

19. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kartleggingsverktøy og instrumenter for tidlig avdekking av utviklings-, atferds- og psykososiale vansker hos barn 0–6 år. Oslo. 2005. Rapport fra kunnskapssenteret nr. 10–2005. Tilgjengelig fra: www.kunnskapssenteret.no (Nedlastet 11.12.12).

20. Helsedirektoratet. Utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Oslo. 2010. Rapport IS–1798.

21. Pettersvold M, Østrem S. Mestrer, mestrer ikke. Jakten på det normale barnet. Res Publica, Oslo. 2012.

22. Liong AS Descriptions of nurses› experiences with Electronic Health Records (EHR): a phenomenological study. Doktoravhandling. University of Texas, Medical Branch Graduate School of Biomedical Sciences. 2008.

23. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Effekter av skolehelsetjenesten på barn og unges helse og oppvekstvilkår. Oslo. 2010. Rapport fra kunnskapssenteret nr. 15–2010. Tilgjengelig fra: www.kunnskapssenteret.no (Nedlastet 11.12.12).

24. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. Akribe, Oslo. 2012.

25. Bergen kommune. Melding om helsestasjonstjenesten 2010–2015. Bergen. 2010.Tilgjengelig fra: http://www.futurebergen.com/BKSAK_filer/bksak%5C0%5CVEDLEGG%5C2010039918-2697411.PDF (Nedlastet 14.12.11).

26. Sosial- og helsedirektoratet. Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Oslo. 2004. Veileder til forskrift av 3. april 2003 nr. 450.

27. Dreyfus HL, Dreyfus SE. Mind over Machine. The Free Press, New York. 1986.

28. Benner P. Från novis till expert–mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Studentlitteratur AB, Lund. 1984/1993.

29. Glaser BG, Strauss AL. The discovery of grounded theory: strategies forqualitative research. Aldine, New York. 1967.

30. Glaser BG. Theoretical sensitivity: Advances in the methodology of groundedTheory. Sociology Press, Mill Valley, California. 1978.

31. Glaser BG. Att göra grundad teori–problem, frågor och diskussion. Sociology Press, Mill Valley, USA. 1998/2010.

32. Lomborg K. Om grounded theory–hvad det er og ikke er. Klinisk sygepleje 2005; 19:4–11.

33. Artinian BM, Cone PH, Giske T. Glaserian Grounded Theory in Nursing Research. Trusting Emergence. Springer Publishing Company, New York. 2009.

34. Hjälmhult E. Erobring av handlingsrom. Helsesøsterstudenters læring i praksis. Doktoravhandling. Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet; 2007.

35. Kvale S og Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Gyldendal Norsk Forlag AS. Oslo, 2009.

36. Hartmann J. Grundad teori: teorigenerering på empirisk grund. Studentlitteratur. Lund. 2001.

37. Poon EG, Wright A, Simon SR, Jenter CA, Kaushal R, Volk LA, Cleary PD, Singer JA, Tumolo AZ, Bates DW. Relationship between use of electronic health record features and health care quality: results of a statewide survey. Medical Care (MED CARE) 2010;48:203-9.

38. Golsäter M, Lingfors, H, Sidenvall, B,& Enskär, K Health dialoges between pupils and school nurses: A description of the verbal interaction. Patient Education and Counseling, 2012;89:260–266.

39. Borup, IK. The school health nurse`s assessment of a successful health dialogue. Health and Social Care in the Community 2002;10:10–19.

40. Johansson, A, Ehnfors M. Mental health-promoting dialog og school nurses from the perspective of adolescent pupils. Vård I Norden 4/2006 publ.No 82 Vol 26 No 4PP10-13+19

41. Martinsen K. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo, Akribe AS. 2005.

42. Clancy A. Kapittel 3. Dybden i et helsesøstermøte I: Thorsen R, Mækre K, Martinsen K. Fortellinger om etikk. Bergen Fagbokforlaget. 2011.

43. Langgaard. K. Ungdom, psykisk helse og profesjonell hjelp. Tidsskrift for ungdomsforskning 2006;6:25–40.

44. Hjälmhult E. (2009) Learning strategies of public health nursing students: conquering operational space. Journal of Clinical Nursing 18;3136–45.

45. Sæther EW. Kulturer, prosesser og medvirkning ved innføring av elektronisk pasientjournal. Sykepleien 2002;90:36–40.

46. Fagerli LB, Fossum M, Terjesen S. Dokumentasjon av sykepleie i den elektroniske pasientjournalen. I: Vatnøy T. (red). Medvirkning Samhandling Sikkerhet IKT i helsetjenesten. Conflux AS, Oslo. 2007. (s 174–193).

47. Darbyshire P. Rage against the machine? Nurses› and midwives› experiences of using computerized patient information systems for clinical information. Journal of Clinical Nursing 2004; 13:17–25.

48. Oroviogoicoechea C, Elliot B, Watson R. Review: evaluating information systems in nursing. Journal of Clinical Nursing 2008;17:567–75.

49. Lau1 F, Kuziemsky C, Price M, Gardner J. A review on systematic reviews of health information system studies. J Am Med Inform Assoc 2010;17:637-645. Tilgjengelig fra: jamia.bmj.com (Nedlastet 04.01.13).

50. Kvale. Heisey-Grove D, Danehy L-N, Consolazio M, Lynch K, Mostashari F. A national study of challenges to electronic health record adoption and meaningful use. Medical Care (MED CARE) 2014;52:144–8.