Nærmere 3000 har fått betydelige skader etter «uønskede pasienthendelser»

TV 2 har hentet inn tall fra norske sykehus angående avvik om uønskede hendelser de siste fem årene for 15 av landets 19 helseforetak.

Hvert eneste år skjer i snitt nesten 600 uønskede hendelser som ender med at pasientene får betydelig skade. 2939 pasienter har fått skader som regnes som betydelige. 957 pasienter har dødd.

– Menneskelig å gjøre feil

Tallene fra TV 2 har rystet helseminister Jan Christian Vestre, men overrasker ikke pasient- og brukerombud i Telemark, Linda Charlotte Grunnreis. Hun er i tillegg sykepleier og begynte å jobbe i helsevesenet i 2000.

– Dette er noe vi vet. Det er menneskelig å gjøre feil. Det vi må få til, er handling. Poenget med å skrive avvik, er å lære slik at feil ikke gjøres igjen, sier hun.

I TV 2s artikler, er mangelfull kommunikasjon noe som går igjen som årsak til svikt. Sykepleiere er ofte de som har tettest pasientkontakt.

– Kjenner du igjen dette fra din tid som sykepleier?

– Ja, svarer Grunnreis kontant.

– Kommunikasjon må øves på

– Mangelfull kommunikasjon er noe vi har snakket om siden jeg begynte i helsetjenesten i 2000. Det som trengs er handling – altså å finne løsninger på hvordan vi kan bli bedre. Det nytter ikke å prate om det og å si at vi skal sette søkelys på dette. Noe må faktisk gjøres, sier hun.

–Har du noen forslag?

– Klinisk kommunikasjon må øves på for å bli bedre. Tjenesten trenger også tøffe ledere som tør å ta tak og faktisk innføre tiltak som er forebyggende, sier Grunnreis.

Også i jobben som pasient- og brukerombud er kommunikasjon et stort tema.

– Det går igjen i nesten alle sakene på alle nivåer, sier hun.

Fjernet meldeordning i 2019

Før 2019 var sykehusene pliktig til å melde inn nasjonalt alle uønskede hendelser. Såkalte 3–3-meldinger. 

Tidligere helseminister Bent Høie (H) fjernet ordningen da han ble minister, og ønsket heller å styrke 3-3a-meldeordningen, som handler om alvorlige uønskede hendelser. Høie opprettet Ukom (Undersøkelseskommisjonen for helsetjenesten), som har hatt som hovedmål å finne ut hvordan feil kan unngås i fremtiden.

Den sittende regjeringen ønsker imidlertid å avvikle Ukom, og legge Ukom under Helsetilsynet. (Se faktaboks under).

Avvik må meldes

Selv om tallene TV 2 presenterer fremstår høye, er det viktig å huske at sykehusene i løpet av ett år behandler flere millioner pasienter. (Se faktaboks nederst i saken)

I tillegg har flere rapporter påvist at hovedproblemet muligens er at mange feil og hendelser ikke føres i avvikssystemet.

– Skal vi hindre at feil skjer igjen, er det en forutsetning at det skrives avvik slik at det finnes dokumentasjon, sier Grunnreis.

Skjer feil ved 12,6 prosent av behandlingene

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) kom i fjor med en rapport som viser at 60 prosent av erstatningssakene NPE har gitt medhold, ikke finnes i sykehusenes avvikssystemer.

Også i Ukoms rapport «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser», kommer det frem at mange hendelser ikke varsles.

I en fagartikkel publisert i Sykepleien i mai i år, kommer det frem at det i 2022 oppsto en pasientskade ved 12,6 prosent av alle opphold på norske somatiske sykehus.

Det er altså godt dokumentert at feil skjer, og at mange feil og hendelser unnlates å meldes.

– Ledere må sammen med hver og en av de som jobber klinisk skape en kultur som oppmuntrer varsling, sier Grunnreis.