Varsel fra Helsedirektoratet: Kritisk feil kan føre til alvorlig feilmedisinering
Feilen kan ha medført at ukentlig dosering endres til daglig dosering, ifølge Helsedirektoratet.
Det er oppdaget en kritisk feil hvor doseringen av legemidler kan bli feil i pasientjournaler, ifølge en pressemelding fra Helsedirektoratet.
– Vi er bekymret for at feilen kan resultere i feilmedisinering som kan bli alvorlig, sier helsedirektør Bjørn Guldvog pressemeldingen.
Helsedirektoratet og Norsk helsenett tror feilen kan ha medført at ukentlig dosering endres til daglig dosering for enkelte legemidler, og at dette gjelder enkelte legemidler som tas som injeksjoner.
– Sjekk doseringen!
Så langt antar Helsedirektoratet og Norsk helsenett at dette ikke har medført feil dosering på etikettene på pakninger som pasienten selv håndterer.
– Helsedirektoratet ber derfor nå sykehus, sykehjem og institusjoner som legger legemidler inn i sine løsninger sjekke at dosering blir riktig. Vi ber også fastleger som følger pasientene sine over tid være spesielt årvåkne, sier helsedirektør Bjørn Guldvog.
Spesielt bør det sjekkes om det er skjedd en endring fra ukentlig til daglig dosering for følgende legemidler (oppdatert), der det er funnet tilfeller av feilen:
- ALENDRONAT BLUEFISH TAB 70 MG (Virkestoff: Alendronsyre)
- ALENDRONAT SANDOZ TAB 70 MG (Virkestoff: Alendronsyre)
- ALENDRONSYRE TAB 70 MG (Virkestoff: Alendronsyre)
- ERELZI INJ, OPPL 50 MG/PENN (Virkestoff: Etanercept)
- METEX INJ, OPPL 10 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat)
- METEX INJ, OPPL 15 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat)
- METEX INJ, OPPL 20 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat)
- METEX INJ, OPPL 25 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat
- METEX INJ, OPPL 25 MG/SPRØYTE (Virkestoff: Metotreksat)
- METEX INJ, OPPL 30 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat)
- METHOTREXATE CIPLA TAB 2,5 MG (Virkestoff: Metotreksat)
- METHOTREXATE PFIZER TAB 2,5 MG (Virkestoff: Metotreksat)
- NORDIMET INJ, OPPL 15 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat)
- NORDIMET INJ, OPPL 20 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat)
- NORDIMET INJ, OPPL 25 MG/PENN (Virkestoff: Metotreksat)
- NORSPAN DEPOTPLASTER 10 MIKROG/TIME (Virkestoff: Buprenorfin)
- TRULICITY INJ, OPPL 0,75 MG/PENN (Virkestoff: Dulaglutid)
- WEGOVY INJ, OPPL 0,5 MG/DOSE (Virkestoff: Semaglutid)
- WEGOVY INJ, OPPL 1 MG/DOSE (Virkestoff: Semaglutid)
- WEGOVY INJ, OPPL 2,4 MG/DOSE (Virkestoff: Semaglutid)
Medisiner mot beinskjørhet, overvekt og diabetes
Guldvog opplyser til VG at legemidlene Metex og Nordimet benyttes mot revmatisme, Alendronat brukes for beinskjørhet, Wegovy for overvekt og Trulicity for diabetes.
Han sier at de ikke har gjort en endelig vurdering av faren ved overdosering av de enkelte medisinene.
– Men Metex kan ha alvorlige bivirkninger, sier han.
Helsedirektoratets oppdateringer i saken kan følges på denne samlesiden.
Mest lest
4 Kommentarer
Lars Johan Steinsvik
,Listen dere har ført opp her er ufullstendig sammenlignet med den Helsedirektoratet har publisert. Den inneholder flere styrker av flere av legemidlene.
Marit Fonn
,Takk for opplysningen. Listen, som er blitt oppdatert av Helsedirektoratet etter at Sykepleien først publiserte saken, er nå oppdatert også her.
Knut Eiane
,Kjernen i problemet her er en feil i e-reseptkjeden som gjør at doseringen av ordinasjoner kan overføres feil når de hentes inn fra Reseptformidleren til pasientjournaler. Det er litt vanskelig å lese denne artikkelen, hvor "e-reseptkjeden", "Reseptformidleren" ikke er nevnt med et ord, og tenke at den er skrevet for fagpersonell. Dette er ikke for avansert for oss sykepleiere.
Helsedirektoratet har en liste som de oppdaterer løpende. I skrivende stund er denne på 115 handelsnavn fordelt på 40 virkestoffer. Hvis ikke artikkelen ikke skal holde sin liste oppdatert er det tryggere å henvise til Helsedirektoratet sin liste.
... og hvorfor må en artikkel i Sykepleien referere til VG for å forklare hva de enkelte medikamentene benyttes mot?
Marit Fonn
,Denne saken ble publisert 13. juni. Sykepleien har fulgt opp med nye nyhetsartikler om saken, se sykepleien.no. Jeg har nå lagt en lenke nederst i saken til Helsedirektoratet, der listene oppdateres.