Helsetilsynet: Pasient døde etter å ha ventet på ambulansefly i åtte timer

I Helsetilsynets vurdering står det at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved sykehuset i Longyearbyen, men forsinket ambulanseflytransport gjorde at pasienten ikke fikk livsnødvendig behandling i tide. 

Pasienten døde kort tid etter at luftambulansen landet på Svalbard. Hendelsen fant sted vinteren 2022.

Det tok åtte timer fra det først ble anmodet om transport til luftambulansetransport var på plass. Det skyldtes at det ikke var tilgjengelig besetning, slik at transporten måtte utsettes til neste vaktskift.

Ifølge Helsetilsynet er dette årsakene til svikten:

• Det er ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for gode systemer for beslutningsstøtte ved koordinering av ambulansefly, som eksempelvis i dette tilfellet ved samtidighetskonflikt og knappe ressurser. 
• Det manglet en helhetlig beskrivelse av hva som kan forventes av spesialisthelsetjenestetilbud på Svalbard. 
• Tilstrekkelig utstyr, prosedyrer og hensiktsmessig beslutningsstøtte var ikke på plass.

Flere tiltak foreslås

Helsetilsynet skriver at det er behov for å etablere risikoreduserende tiltak på Svalbard. De foreslår disse endringene:

• Tydeligere formulerte forventninger til helsetjenesten på Svalbard og hvilke behov for diagnostikk og behandling som skal ivaretas ved akutt behov for spesialisthelsetjeneste. 
• Bedre rutiner for ulike akutte situasjoner hvor det kan være behov for samarbeid med helsetjenesten på fastlandet, og slike rutiner må øves regelmessig på med aktuelle samarbeidsparter. 
• Etablere telemedisinske løsninger som åpner for faglig veiledning av lokalt helsepersonell i akuttsituasjoner. 
• Sikre beredskap for raskt å kunne fly opp personell og utstyr for å bistå lokalt helsepersonell når det er behov for det. 
• Sikre tilgjengelig ambulanseflytjenester for rask pasienttransport til fastlandet.

Eldre befolkning, skred og isbjørn

Tilsynet peker også på at beredskapen på Svalbard må ta hensyn til økt turisme og en eldre befolkning. De nevner også at dette ikke bare gjelder ved akutt sykdom som hjerteinfarkt og hjerneslag. Det har vært flere alvorlige hendelser med snøskred, båtulykker, snøskuterulykker og møter med isbjørn på øyene i nord de seneste årene.

– Helse Nord RHF vil ta initiativ til å få gjennomført en ny ROS-analyse som gjennomgår særlige forhold ved helsetjenesten på Svalbard, sier fagdirektør i Helse Nord, Geir Tollåli, til VG.

Helse Nord beklager også på det sterkeste at pasienten døde før flyet kom frem.