Helse Bergen og sykehusapotek får millionforelegg etter alvorlig feilmedisinering

Saken gjelder en 56 år gammel mann som ble feilbehandlet på Haukeland universitetssjukehus, opplyser Hordaland, Sogn og Fjordane statsadvokatembeter.

Mannen skulle 22. juni 2020 behandles med cellegift. Behandlingen var forskrevet av lege kort tid i forveien.

– Ved en feil ble det rekvirert en dosering som var ti ganger så høy som den skulle være. Rekvisisjonen ble deretter sendt til sykehusapoteket og produsert i henhold til bestillingen, skriver statsadvokatene i en pressemelding.

Cellegiften ble gitt til pasienten uten at det ble oppdaget at doseringen var dødelig.

Mannen døde som følge av feilmedisineringen sju dager senere.

Var godt kjent med risikoen

– Denne tragiske hendelsen er ikke et resultat av et uhell, men skyldes mangelfulle rutiner både ved sykehuset og ved sykehusapoteket, sier statsadvokat Rudolf Christoffersen.

Helse Bergen er ilagt en foretaksstraff gjennom et forelegg på 1,6 millioner kroner, mens Sjukehusapoteka Vest har fått et forelegg på 1 million kroner.

Avgjørelsen er begrunnet i at begge virksomhetene var godt kjent med risikoen for at det kunne skje feil knyttet til manuell avrunding av cellegiftdoser. Likevel hadde de ikke satt i verk tilstrekkelige tiltak.

Statsadvokatene mener at både Helse Bergen og Sjukehusapoteka Vest har forsømt sin lovpålagte plikt til å arbeide med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Helsevirksomhetene drev med en uakseptabel høy risiko, mener statsadvokaten.

Berettiget kritikk

Ifølge administrerende direktør Eivind Hansen i Helse Bergen er kritikken berettiget.

– Det er en alvorlig sak, pasienten døde, og vi beklager veldig overfor de pårørende, sier han til NTB.

Sykehuset jobber med å rette opp punktene de får kritikk for. Dette begynte de med etter at feilbehandlingen skjedde.

– Vi har ingen innvendinger mot statsadvokatens formuleringer, sier Hansen.

Har iverksatt tiltak

Sjukehusapoteka Vest godtar forelegget.

– Vi erkjenner at vi burde ha identifisert og fanget opp feilbestillingen på kreftkuren fra sykehuset. Det bidro dessverre til de alvorlige konsekvensene hendelsen fikk, sier administrerende direktør Jon Bolstad i Sjukehusapoteka Vest.

Han betegner hendelsen som en tragisk sak som har gått sterkt inn på dem.

– Vi er svært lei oss for utfallet dette fikk for pasienten og belastningen det har medført for de pårørende, sier Bolstad.

Han opplyser at de har iverksatt mange tiltak for å hindre at noe liknende skjer igjen.

Sak mot legen henlagt

Saken mot legen som rekvirerte cellegiften, er henlagt som intet straffbart forhold bevist fordi statsadvokaten ikke har funnet at den nedre terskelen for straffbar uaktsomhet er overtrådt.

«Legen har opptrådt uaktsomt, men ikke grovt uaktsomt», skriver statsadvokaten.