Helsetilsynet: Uforsvarlig håndtering av akutt forverring hos eldre kvinne

Teksten under er en gjengivelse av Helsetilsynets beskrivelse av pasientforløpet. Sykepleien har gjort noen språklige endringer, og kuttet ut noe av den opprinnelige teksten. Helsetilsynets fullstendige beskrivelse kan du lese her.

Pasientforløpet

• Pasienten var en eldre kvinne med kjent demens, hypertensjon, diabetes mellitus type 2 og osteoporose. Hun hadde falt fra sengekanten i hjemmet på grunn av svimmelhet. Pasienten ble brakt til Skadelegevakten og fikk påvist et brudd som ble gipset.
• CT caput viste ingen tegn til blødning. Blodtrykket var 105/61 mmHg og blodsukkeret 10,6 mmol/L. Pasienten ble anbefalt innleggelse på KAD Aker, men ville tilbake til sitt hjem.
• Hjemmesykepleien ble derfor kontaktet for å følge henne opp samme dag, og pasienten ble deretter skrevet ut. Da pasienten kom hjem, falt hun igjen.
• Pasientens nabo ringte AMK Oslo. Samtalen ble satt over fra AMK til legevaktsentralen hvor legevaktoperatør fulgte opp henvendelsen videre.
• Det ble ikke formidlet noe muntlig informasjon fra AMK til legevaktsentralen, men det ble oversendt AMK-sentralens log (AMIS-notat). Notatet ble ikke åpnet i den aktuelle situasjonen. En helsefagarbeider fra hjemmesykepleien var til stede hos pasienten på dette tidspunktet
• Legevaktoperatøren som håndterte samtalen var utdannet sykepleier med en spesialutdanning. Helsetilsynet har fått opplyst at hun i sitt arbeid på legevakten hadde liten erfaring med klinisk pasientarbeid, men at hun hadde fått tre dagers standard opplæring og noe tilleggsopplæring ved legevaktsentralen.
• Naboen fortalte at pasienten var svimmel, hadde falt og virket forvirret og urolig. Legevaktoperatøren spurte om pasienten hadde besvimt, men dette ble avkreftet. Det ble opplyst at pasienten hadde gips.
• Legevaktoperatøren spurte hvor pasienten hadde vært, uten å få svar. Operatøren sa at hun ønsket å konferere med lege og sjekke kjernejournalen før hun ringte tilbake.
• Legevaktoperatøren benyttet Manchester triage scale (MTS) flytskjema (F): Dårlig voksen og diskriminator (D): Rask debut symptomer, og opprettet følgende tiltak: LV-oppmøte kl.-med hastegrad H («haste», symptomer som krever vurdering innen kort tid).
• Legevaktoperatøren ringte opp igjen til pasienten og snakket da med­ personen som var hos pasienten.
• Vedkommende fortalte at pasienten som lå på sofaen ikke kjente hen igjen, og virket redd. Pasienten klarte nesten ikke gå og var blå i ansiktet.
• Operatøren spurte om det var mulig å få pasienten i drosje til legevakten. Personen som var sammen med kvinnen svarte at det var vanskelig å avgjøre.
• Legevaktoperatøren spurte om pasienten pustet fint, og fikk til svar at pasienten bare ville sove. Operatøren snakket deretter med helsefagarbeideren, og spurte om han kunne måle pasientens blodtrykk.
• Helsefagarbeideren opplyste at han ikke hadde utstyr til det. Legevaktoperatøren spurte videre om pasienten kunne være alene, noe helsefagarbeideren avkreftet. Operatøren sa at pasienten måtte komme til legevakten, og spurte om helsefagarbeideren kunne hjelpe henne i en drosje.
• Helsefagarbeideren svarte at pasienten ikke var i stand til å reise seg og at pasienten ikke kunne dra alene i drosje. Operatøren ba om at helsefagarbeideren bidro til at pasienten kunne reise til Oslo legevakt, Aker.
• Utover dette er det uklart for Helsetilsynet hvordan helsefagarbeideren ble involvert i helsehjelpen eller fulgte opp pasienten.
• Legevaktoperatøren ga uttrykk for at det ikke var så lett å få ambulanse. Hun fikk telefonnummeret til personen som var sammen med den eldre kvinnen.
• Legevaktoperatøren ringte tilbake og bad vedkommende ta med den eldre kvinnen til Oslo legevakt på Aker sykehus. Pasientens ledsager, som hadde helsefaglig utdanning, hadde på sin side gitt uttrykk for at pasienten burde hentes med ambulanse.
• Operatøren mente det var bedre de ventet litt og passet på at hun ikke falt igjen, og at det var best om pasienten fikk sove og at det ikke var nødvendig å gå inn.
• Personen som var hos den eldre kvinnen kjørte henne etter hvert til avdeling Aker. Kvinnen ble innlagt på KAD til observasjon, etter å ha blitt undersøkt i ambulansemottaket.
• Neste formiddag ble hun overflyttet til Oslo universitetssykehus på grunn av forverring av tilstanden og døde der, sannsynligvis på grunn av et stort hjerteinfarkt.

Kilde: Helsetilsynet