Smertevurderingsverktøyet COMFORTneo: Fikk lavere terskel for å gi paracet til de nyfødte infeksjonsbarna

Da nyfødtintensiv avdeling gikk over til nytt skåringsverktøy for smertevurdering, fikk de lavere terskel for å gi paracet til «irritable barn». Kanskje vil det også gjelde barna som blir tatt med vakuum.

Det er stille på nyfødtintensivavdelingen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) i Tromsø. Ingen høyfrekvente spedbarnsskrik, ikke så mye som et lite grynt høres. Selv om barna, og særlig de for tidlig fødte, vanligvis blir utsatt for smerter og stress når de skal behandles.

Invasive prosedyrer, undersøkelser og «sykepleieprosedyrer» er de vanligste årsakene til stress og smerter hos de små. Sammenliknet med friske fullbårne barn kan syke nyfødte og for tidlig fødte barn ikke tydelig vise opplevd smerte.

bildet viser skilt utenfor nyfødtintensiven

Nytt scoringsverktøy

Ubehandlet smerte eller stress hos disse barna er ikke bare ubehagelig der og da. Det kan også føre til ulike skader på både kort og lang sikt (se faktaboks lenger ned i saken). Derfor er en viktig del av nyfødtsykepleien å lære seg å tolke disse barnas signaler.

Ved nyfødtintensiv avdeling på UNN i Tromsø, har de valgt seg et nytt smertevurderingsverktøy som skal hjelpe til med dette. De ønsker også å minimere muligheten for tolkning og sikre at de ansatte vurderer de nyfødte barna likt.

I korridoren møtes vi med en gang av en plakat som går fra gulv til tak. Den forteller at her innfører de et nytt smertevurderingsverktøy som heter COMFORTneo.

Forskjellen

Før brukte de ALPS-neo (Astrid Lindgrens pain scale).

– ALPS var for diffus, subjektiv og åpen for tolkning, sier Nina Kokkvoll som er nyfødtsykepleier ved avdelingen.

– COMFORTneo er objektiv og kan ikke tolkes, sier Enni Sunio.

Hun er barnesykepleier ved samme avdeling.

– Ikke?

– Det er rom for litt tolkning, men med god undervisning blir det mindre, sier hun.

De vurderte også N-PASS, men at Danmark hadde innført COMFORTneo på alle sine sykehus i 2012 avgjorde saken.

– Det hadde også å gjøre med pasientgruppen vår. Vi har barna fra de er 23 uker til to måneder gamle. De premature har vi mest av. N-PASS er god på de aller minste og hypotermibarn. I vår avdeling har vi et stort spenn i pasientgruppen, noe som betyr at vi trenger et verktøy som dekker hele gruppen godt, sier Kokkvoll.

Bildet viser at Nina Kokkvoll skårer Kaja — VELBEHAG: COMFORTneo-skåren er med på linje med andre vitale parametre når det er legevisitt på nyfødtintensiv avdeling. Her skårer Nina Kokkvoll to uker gamle Kaja til å ligge et sted i velbehagssonen mellom 9-13. Skalaen går helt opp til 30, men da er det full pott på intens smerte og stress. *(Foto: Eivor Hofstad)*

Drammen og Danmark

I Norge er det Drammen sykehus som har gjort grunnarbeidet for at COMFORTneo kan brukes. De har både validert og oversatt verktøyet til norsk.

– Vi dro fire spesialsykepleiere og en overlege ned til Drammen sykehus og var der i to dager for å få opplæring i bruk av verktøyet og bli sertifisert. Der sa de at det var alfa omega at man hadde med en overlege fra starten av, sier Kokkvoll.

Nina Kokkvoll og Enni Sunio er med i gruppen av sykepleiere som har laget undervisningsopplegget og skal sørge for at alle på nyfødt intensiv blir sertifisert. Nå kurser de alle i bruken, først sykepleiere, deretter overleger og lis-leger.

Den 20. april skal de ha kick-off.

Fakta

Kortvarige konsekvenser av stress og smerter hos nyfødte:

Ulike fysiologiske og metabolske endringer som:

Energitap
Hurtig eller langsom puls
Økt respirasjonsfrekvens eller overfladisk respirasjon, tendens til pustepauser
Høyt eller lavt blodtrykk
Fall i oksygenmetning
Bleik og/eller marmorert hudfarge
Blodsukkeravvik og/eller høyt kortisolnivå
Svette i håndflater og under fotsåler

Ulike atferdstegn på smerte og stress:

Bekymret ansiktsuttrykk eller gråteansikt
Urolig eller for lite kroppsbevegelser (hyperton eller hypoton)
Nedsatt regulering, urolig søvn eller dårlig søvnkvalitet (veksling mellom stadiene)
Gråt

Fakta

Langvarige konsekvenser av stress og smerter hos nyfødte:

Svingninger i barnets fysiologiske regulering kan føre til endringer i hjernens blodsirkulasjon og bidra til senskader (hjernen endrer struktur og unormale synapser opprettholdes)
Smerter kan påvirke barnets atferd, læring, problemløsning og sosiale funksjoner i senere i livet.
Nyfødte kan huske sensoriske erfaringer som smaks-, lukt- og synsinntrykk.
Tidlige opplevde sterke smerter aktiverer hjernens hukommelsessenter og etterlater negative spor i minnet. Det kan for eksempel føre til sprøyteskrekk seinere i livet.
Repeterte smertestimuli kan føre til forsinket nevrologisk utvikling

Felles forståelse

– Hvordan få alle til å vurdere likt og få en fellesforståelse av bruken av verktøyet?

– Undervisningsopplegget vårt er basert på det fra Drammen, men med et tillegg om smertefysiologi og konsekvenser av smerte og stress fra masteroppgaven til Enni Sunio, sier Kokkvoll.

De har brukt fire fagdager til smerteteori. Deltakerne har sett flere videoer av ulike barn som alle måtte skåres, og så ble skåringene og casene diskutert. De har også lest litteratur om temaet.

Til slutt må alle skåre minst ti barn på vakt, før de kan sertifiseres.

– Hvis man skal smerteskåre på en god måte, skal det skåres likt uavhengig av erfaring og kompetanse. Med COMFORTneo ser vi at nye sykepleiere med to års erfaring skårer det samme som sykepleiere med mange års erfaring. Det viser at verktøyet er objektivt, sier Kokkvoll.

Etter sertifiseringen er det et krav at barna skåres minst en gang per vakt. De intuberte barna skal skåres to ganger.

Alle har fått et laminert flytskjema i lommestørrelse. Det viser hva som skal gjøres ved de ulike skåringene.

bildet viser flytskjema med COMFORTneo — FOR DE INTUBERTE: Her er utdrag av flytskjemaet som viser COMFORTneo-skalaen og hvilke tiltak som skal gjelde ved ulike scoringer hos de intuberte.

Fakta

Slik gjennomføres observasjon og skåring:

Alle barn innlagt ved nyfødt intensiv skal observeres minimum en gang hver vakt.
Sykepleier observerer barnet i 2 minutter, uten å forstyrre barnet, under for eksempel måltid, søvn, stell, hud-mot-hud etc.
Sykepleier observerer seks ulike ting: våkenhet, ro/uro, gråt, kroppsbevegelse, ansiktstonus og kropps- og muskeltonus. For barn på respirator vurderes også respiratorisk respons.
Forhøyet skår kan være et tegn på smerte og/eller stress og skal føre til tiltak slik at barnet får det bedre.
Skalaen går fra 6-30. 6-8 er nedsatt tonus, 9-13 er velbehag, 14-21 er moderat smerte/stress og 22-30 er intens smerte/stress.
Ved en skår på 14 eller mer gjør sykepleieren en NRS-score (Numeric rating scale), som er subjektiv. Denne kan gjerne gjøres i samarbeid med foreldrene.
Skåringen vil gi barnet en poengsum. Dette vil gi et grunnlag for å vurdere hvordan barnet har det, og for å sette inn eventuelle tiltak.

Skåren tas opp på hver visitt

COMFORTneo-skåren skal tas med på linje med alt annet som respirasjon, ernæring og sirkulasjon når det er visitt på nyfødtintensiv avdeling.

– Alle har vært veldig positive, så dette har gått smertefritt frem til nå, sier Nina Kokkvoll.

– Ja, dette har vært artig å være med på. Vi er nå i gang med å undervise overleger og lis-leger ved avdelingen slik at de også får samme forståelse av bruken av verktøyet, sier Enni Sunio.

Det første året skal smertegruppa følge opp at alle barn blir skåret systematisk hver vakt og at skåren tas opp på hver legevisitt.

– Avdelingen er vant til smertescoringsverktøy og vant til å skåre på hver vakt. Men den store overgangen kan være de barna en tenker at en ikke trenger å skåre. Disse skal også skåres på COMFORTneo, sier Kokkvoll.

bildet viser Kaja — ULIKE HÅNDBEVEGELSER: Kaja begynner å bli sulten og er litt småurolig med små håndbevegelser foran ansiktet og litt grynting. Det sier noe helt annet enn en hånd som slår ut med armen utstrakt. – Voldsomme håndbevegelser kan bety at barnet er stresset eller har ubehag, sier Nina Kokkvoll. *(Foto: Eivor Hofstad)*

Endringer på avdelingen

– Har innføringen av scoringsverktøyet ført til noen endringer hos dere?

– Ja, for infeksjonsbarn ser vi faktisk en endring. Vi har lavere terskel for å gi dem paracet nå i forhold til før, sier Kokkvoll.

Ulike infeksjoner, for eksempel GBS-infeksjon som barnet kan få fra mor under fødsel, kan gi ubehag eller smerte hos barnet. Disse infeksjonsbarna kalles gjerne «irritable barn».

– De vil typisk skåre høyt på COMFORTneo og vil også skåre høyt på NRS. Når jeg har prøvd alle tiltak som å leire, støtte, gi morsmelk og smokk, skifte bleie, dempe lys og lyd, la barnet være hud mot hud hos mor eller far eller gi sukkervann, uten at det hjelper, spør jeg om å få gi paracet, sier Kokkvoll.

Hun har også erfart at ved Drammen sykehus får barna som er tatt med vakuum automatisk paracet.

– De har lavere terskel for å gi paracet til disse barna. Forhåpentligvis vil vi også se en liknende endring etter hvert som vi bruker COMFORTneo, sier hun.

Skårer mer automatisk etter hvert

Både Kokkvoll og Sunio minner om at de ennå er i startfasen og har ikke sett så store endringer. Men de har merket en forandring hos seg selv:

– Vi har blitt mer bevisst på hvordan ungene har det, og gjør oftere små endringer så de skal ha det best mulig, sier Kokkvoll.

En annen ting de merker, er at når de blir gode på å skåre, gjør de det mer automatisk.

– I starten bruker alle stoppeklokke, vi går inn systematisk og skårer over to minutter. Etter hvert som en blir god på å bruke COMFORTneo er målet å kunne skåre barna under stell eller prosedyrer, altså over lengre tid, sier Kokkvoll.

– Hva bruker skåren for en vanlig prematur å være?

– 14-18, sier Sunio.

Kokkvoll er enig.