fbpx 49 sykepleiere mistet sin autorisasjon i fjor Hopp til hovedinnhold

49 sykepleiere mistet sin autorisasjon i fjor

Bildet viser Jan Fredrik Andresen
STABILT: – At 49 sykepleiere mister sin autorisasjon, er tross alt ikke et høyt tall når vi tenker på hvor mange sykepleiere det er der ute, sier Andresen. Foto: Berit Roald/Statens helsetilsyn

Rusmisbruk og tyveri er fremdeles den hyppigste årsaken til at helsepersonell mister sin autorisasjon.

Hvert år publiserer Helsetilsynet tall over hvilke reaksjoner de har gitt i foregående år. I dag kom statistikken for koronaåret 2020.

49 sykepleiere mistet autorisasjonen

Totalt mistet 117 helsepersonell til sammen 128 autorisasjoner.

– Dette er en nedgang sammenliknet med 2019, sier Helsetilsynets direktør, Jan Fredrik Andresen til Sykepleien.

Når det gjelder sykepleiere, mistet 49 sin autorisasjon i 2020.

– Det er det samme som året før. Tallene holder seg forholdsvis stabile fra år til år. At 49 sykepleiere mister sin autorisasjon, er tross alt ikke et høyt tall når vi tenker på hvor mange sykepleiere det er der ute, sier Andresen.

– Hva er den vanligste årsaken?

– Årsaken er som tidligere år – misbruk av rusmidler og atferd uforenlig med yrkesutøvelsen, som for eksempel tyveri av legemidler, sier han.

Helsetilsynet begjærte påtale mot seks helsepersonell.

– I 9 saker fant vi ikke grunnlag for å begjære påtale mot personell eller mot virksomheter, skriver Helsetilsynet i en pressemelding.

LES: 49 sykepleiere mistet autorisasjonen i 2019

Flest reaksjoner mot leger og sykepleiere

Helsetilsynet kan gi flere typer reaksjoner: Advarsel, begrenset autorisasjon, suspensjon og frata helsepersonell autorisasjonen.

I fjor ga Helsetilsynet totalt 209 reaksjoner til helsepersonell.

Av reaksjonene var 82 rettet mot leger, 63 mot sykepleiere og 25 mot helsefagarbeidere.

30 leger mistet autorisasjonen, og 36 fikk advarsel. Videre mistet fire leger rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B. Når det gjelder helsefagarbeidere, mistet 21 sin autorisasjonen.

I tillegg påpekte Helsetilsynet brudd på helse- og omsorgslovgivningen overfor 39 virksomheter i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten i 2020. Det er litt færre enn i 2019, da fikk 51 helseinstitusjoner påpekt slike lovbrudd.

Søknad om ny autorisasjon og rekvireringsrett

Selv om helsepersonell mister sin autorisasjon, kan de søke om å få den tilbake.

I 2020 behandlet Helsetilsynet 168 søknader fra 153 helsepersonell om ny autorisasjon.

– Vi innvilget 73 søknader helt eller delvis, og vi avslo 115. Når en søknad gjelder både ny og begrenset autorisasjon, registreres begge utfallene. Summen av antallet innvilgelser og avslag er derfor høyere enn antallet behandlede søknader, melder Helsetilsynet.

Totalt fikk 16 helsepersonell ny autorisasjon uten begrensninger, mens 25 fikk begrenset autorisasjon til å utøve sin virksomhet under bestemte vilkår.

– Vi opphevet etter søknad begrensningene i autorisasjonen til 30 helsepersonell. To leger fikk tilbake rekvireringsretten for legemidler i gruppe A og B, melder Helsetilsynet.

Droppa dobbelt­kontrollen, risikerer tap av autorisasjon

REGNET FEIL: Det er usikkert hvorvidt den høye dosen er årsak til at en pasient døde den påfølgende natten etter at vedkommende fikk 50 mg morfin i stedet for 2,5 mg. Nå skal Statens helsetilsyn se på saken. Foto: colourbox

En pasient døde natten etter at hjemmesykepleieren ga 20 ganger mer morfin enn tiltenkt. Sykepleieren ventet ikke på kollegaen som skulle dobbeltkontrollert.

Det skulle egentlig komme to hjemmesykepleiere til pasienten på Sunnmøre denne dagen i februar, men den ene kom først. Hun hadde med et palliativt skrin i tilfelle det skulle bli nødvendig med ekstra smertestillende. Det ble det.

Sykepleieren valgte å gi pasienten en liten dose morfin på 2,5 mg. Hun ga medisinen før den andre sykepleieren kom, og fikk derfor ikke dobbeltkontrollert dosen.

Feil mengde, feil konsentrasjon

Dermed ble det ikke avdekket at hun både ga feil mengde (2,5 ml i stedet for 0.25 ml) og benyttet feil konsentrasjon (20 mg/ml i stedet for 10 mg/ml). Det ble altså 20 ganger sterkere enn tiltenkt, og pasienten fikk i seg 50 mg morfin. Pasienten døde den påfølgende natt.

I strid med prosedyre

– Det skulle vært en dobbeltkontroll før sykepleieren satte morfinen. At det ikke ble gjort, er i strid med prosedyrene, sier rådgiver og jurist Rolf Toven, ved helse- og sosialavdelingen hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Skrev feil i skjema

Sykepleieren gjorde enda en feil. Hun har anført at hun ga 5 mg morfin, ikke 2,5 mg, som hun sier hun skulle gi. Denne feilen skjedde til tross for at hun var klar over at hun ga et legemiddel på en måte som ikke var i tråd med prosedyre.

«Dette burde også tilsi ytterligere årvåkenhet fra sykepleierens side», skriver Fylkesmannen i brevet som er sendt til Statens helsetilsyn.

Forlater pasienten

Dessverre stopper det ikke her. Når kollegaen ankommer og oppdager at det er gitt for høy dose, varsles verken pårørende eller AMK. Sykepleierne velger i stedet å kjøre et til to minutter videre til neste pasient. På veien forsøker de å kontakte nærmeste overordnede. Sjefen kontakter legevakten, men får ikke snakke med lege. Etter 15 minutter får han kontakt med AMK.

AMK kommer

Sykepleieren som satt morfinen blir da kontaktet av AMK som ber om at pårørende blir informert og at ambulanse er på vei. Da drar hun tilbake til familien. Fremdeles gir hun ikke informasjonen, men ringer i stedet AMK og ber om råd. AMK gjentar da beskjeden om at hun må informere familien og si at ambulanse er på vei. Først da informerer sykepleieren om doseringsfeilen.

At sykepleierne forlater pasienten etter at den ene har gitt alt for høy dose, får Fylkeslegen til å reagere.

– Dette er en medvirkende årsak til at vi nå oversender saken til Statens helsetilsyn, seier assisterende fylkeslege Cato Innerdal til NRK.

Motgift

Ambulansepersonellet gir motgift (naloxon) og respirasjonsfrekvensen økte raskt etter første dose. Etter hvert økte også bevissthetsnivået. Men ved tilsyn 14. februar den påfølgende natt hadde pasienten sovnet inn.

Palliativt skrin inneholder kun morfin, midazolam, haldol og robinul, altså ikke motgift. Fylkesmannen i Møre og Romsdal stiller spørsmål ved om virksomheten på selvstendig grunnlag burde ha sørget for å ha naloxon tilgjengelig i forbindelse med at morfin blir gitt.

Alvorlig svikt

Fylkeslegen skriver i brevet til Helsetilsynet at det er vanskelig å si noe om hvor mye den store morfindosen har betydd for dødsfallet. Likevel er konklusjonen at det har skjedd en alvorlig svikt.

– Helsetilsynet skal nå vurdere om det har skjedd et lovbrudd, sier assisterende fylkeslege Cato Innerdal til NRK.

Dersom lovbrudd blir konklusjonen, risikerer sykepleierne i verste fall tap av autorisasjon.

Det skulle vært en dobbeltkontroll før sykepleieren satte morfinen. At det ikke ble gjort, er i strid med prosedyrene.

Rolf Toven
OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.