Noen ganger samhandler verken brukeren eller helsepersonellet fra kommunen om utskrivning fra DPS-et, selv om de mener at brukeren ikke er utskrivningsklar. Det er også brukere som ønsker å være innlagt lenger enn helsepersonellet tenker er hensiktsmessig:
«Mange brukere trives veldig godt på DPS-et og vil ikke hjem til ensomheten. De slår seg til ro, det er sosialt, de blir kjørte rundt og får god mat.» (Helsepersonell på DPS)
Ved utskrivning hjelper helsepersonell fra DPS-et og kommunene brukeren med å etablere kontakt med aktuelle tjenester. De kan også utarbeide en individuell plan (IP) sammen med brukeren. IP er et samhandlingsverktøy som inneholder vedtak om brukernes tildelte helsetjenester. Helsepersonellet fra DPS-et har tro på IP, selv om det ikke alltid brukes:
«Gjennom IP kan man få en felles forståelse av brukerens mål, ressurser og tjenestebehov, og sikre at det alltid er noen som er ansvarlige for å gi brukerne tjenestene de har rett på.» (Helsepersonell på DPS)
Selv om helsetjenestene som tilbys i DPS-et og kommunene, ikke er koordinert gjennom IP, kan brukerne benytte seg av tjenester fra DPS-et og kommunen når de er hjemme. DPS-et tilbyr gruppeaktiviteter som kan bygge gode relasjoner mellom helsepersonell og brukere, samt hindre en forverring av deres psykiske lidelse:
«Under gruppeaktivitetene er vi sammen i perioder der brukerne er bedre og hjemme. Det gir muligheter for tidlige intervensjoner ved forverring og sikrer oppfølging av brukere som ikke går fast til behandler.» (Helsepersonell på DPS)
Helsepersonellet fra DPS-et er opptatt av å ha et tjenestetilbud som er tilpasset hver enkelt bruker, og å samhandle med kommunene for å hjelpe brukeren best mulig. Det kan være viktig for dem å delta i tjenestetilbudet på DPS-et:
«Har tenkt om vi gjør brukerne avhengig av tilbudene i DPS-et når de har tilbud i kommunene, men har funnet ut at brukerne har ulike mestringsevner. Flere strever så mye med de sosiale ferdighetene sine at de ikke får tilfredsstillende utbytte av tilbudet i kommunene, og trenger tjenester begge steder.» (Helsepersonell på DPS)
Diskusjon
Studien dokumenterer at helsepersonell fra DPS-et og kommunene samhandler om og ivaretar brukermedvirkning for personer med alvorlige psykiske lidelser når de utformer og gjennomfører deres tjenestetilbud.
Brukermedvirkning i samhandling skjer ved at brukerne deltar i planleggingen av innleggelser i DPS-et, i samhandlingsmøter i DPS-et og kommunene, og i planleggingen av utskrivninger fra DPS-et til kommunene.
Det betyr at helsepersonell tilrettelegger for overføringer og informasjonsutveksling, samtidig som de ivaretar brukernes ønsker og behov for tjenester (6). Studien dokumenterer at brukermedvirkning i samhandling utfordres når helsepersonellet fra kommunene og brukeren ikke involveres i å vurdere om det er grunnlag for innleggelse i DPS-et.
Det er også utfordrende når brukeren ikke deltar i samhandlingsmøter eller i valg av tjenestetilbud, og når det er uenighet mellom helsepersonellet om ansvarsfordeling og tjenestetilbud.
Helsepersonellet er opptatt av å samhandle om ansvaret for brukerne og ikke skille mellom DPS-ets og kommunenes brukere.
Ved planlagte innleggelser deltar brukeren med å vurdere tid for og hensikten med innleggelsen. Dermed ivaretar helsepersonellet brukerens ønsker og behov ved innleggelser (4, 6, 7, 21). Ved brukerstyrt plass på DPS-et blir brukerne innlagt når de kjenner økende psykiske symptomer.
Det er dokumentert at brukerstyrte innleggelser reduserer liggedøgn og tvangsinnleggelser på DPS. En viktig forklaring er at brukeren føler seg trygg når hjelpen er tilgjengelig (22, 23).
Resultatene viser at helsepersonellet er opptatt av å samhandle om ansvaret for brukerne og ikke skille mellom DPS-ets og kommunenes brukere. Et felles ansvar for brukere med behov for koordinerte tjenester styrker samhandlingen på tvers av tjenestenivå (6, 24). Det kan derfor være hensiktsmessig ikke å spesifisere hvem som er hovedansvarlig for brukerne i samhandlingen.
Resultatene viser også at samhandling ofte foregår gjennom samarbeids- og ansvarsgruppemøter med helsepersonell fra DPS-et og kommunene. Helsepersonell tilrettelegger møtene slik at brukerne ønsker å delta, noe som igjen støttes av forskningen (7, 25).
Brukerne deltar med å planlegge utskrivning og oppfølging hjemme. Dette funnet samsvarer med McDonald og medarbeidere (6), som presiserer at helsepersonell skal kartlegge brukerens ønsker og tjenestebehov samt gi informasjon om aktuelle tjenestetilbud ved overføringer.
Resultatene viser at brukere mottok tjenester fra DPS-et hjemme. Da kan samhandling og kontinuitet i tjenestene oppnås, og brukeren får det best egnede tjenestetilbudet (14). Tjenestene fungerer integrerte selv om DPS-et og kommunene har ulike finansierings- og ansvarsområder (5).
Resultatene dokumenterer at helsepersonell kan møte på utfordringer med å ivareta brukermedvirkning i samhandling. Det var utfordrende når brukere og helsepersonell fra kommunene ikke deltok i DPS-ets vurdering av innleggelsesbehov ved akutte innleggelser.
Forskning viser at diagnoser og symptomer ofte legger føringer for innleggelsesgrunnlaget, og at det finnes en oppfatning om at kompetansenivået er høyere i DPS-ene enn i kommunene (4, 21). Ifølge resultatene kan oppfatningen skyldes at helsepersonellet i DPS-et mangler kunnskap om kommunens kompetanse og ansvarsområder samt om hva som er gode tiltak for brukerne i dårlige perioder.
Da kan det bli uenighet om hvem som har ansvaret for brukere med alvorlige psykiske lidelser i ulike sykdomsfaser (21). Felles møteplasser for helsepersonell på DPS-er og i kommuner kan gi økt kunnskap og forståelse for hverandres roller, kompetanse og ansvarsområde i samhandling (6, 24).
En annen utfordring oppstår når helsepersonell på DPS-et vurderer brukeren som ferdigbehandlet uten å involvere brukeren og helsepersonell fra kommunen. Det kan skje dersom behandlingen ikke har gitt ønsket effekt. Da overtar kommunen ansvaret for en bruker med like sterke psykiske symptomer som på DPS-et (26).
Resultatene viser at det kan være utfordrende for helsepersonell å involvere brukerne i samhandling knyttet til utskrivning.
Forskning dokumenterer at flere norske kommuner mangler tilstrekkelig tjenestetilbud for personer med alvorlige psykiske lidelser (14, 15). Symptomene til personer med alvorlige psykiske lidelser kan være for krevende til at de klarer å benytte seg av tjenestetilbudet hjemme i kommunene og etterleve medisineringen etter at de er skrevet ut fra DPS-et (14, 27, 28).
Mangel på tjenestetilbud og aktiviteter etter utskrivning er utfordringer som kan føre til at brukere ikke følger opp behandlingen, og som kan gi redusert livskvalitet (12).
Resultatene viser at det kan være utfordrende for helsepersonell å involvere brukerne i samhandling knyttet til utskrivning. Noen brukere ønsker ikke oppfølging hjemme, selv om helsepersonellet motiverer til medvirkning i å velge tjenester og ta imot hjelp. Forskning viser at årsaker kan være stigmatisering, dårlige erfaringer fra tidligere oppfølging og manglende sykdomsinnsikt (14, 15).
Resultatene dokumenterer viktigheten av å ha et tjenestetilbud som er tilpasset den enkelte brukerens ønsker og behov. Det kan gjøre at brukerne tar imot oppfølging hjemme (6, 14). DPS-et og kommunene kan inkludere likepersoner i deres tjenestetilbud og i samhandlingen for å gi personer med alvorlige psykiske lidelser støtte og bedret livskvalitet (29).
Likepersoner har bearbeidet egenerfaring med psykiske lidelser og bruker denne erfaringen til å hjelpe andre. Likepersonene kan arbeide på aktivitetssenter, med miljøarbeid, forskning og undervisning, eller de kan ha samtaler med brukere (13, 25, 30). Tiltak som støtter egenomsorg, sosiale og kognitive ferdigheter, livsstil og medisinering kan også styrke brukeren i samhandlingen (6, 29).
IP er et samhandlings- og brukermedvirkningsverktøy som inneholder vedtak om brukernes tildelte helsetjenester. Den sikrer at helsepersonell til enhver tid ivaretar brukernes ønsker og behov for tjenester (6).
Resultatene fra denne studien viser at IP ikke alltid ble brukt i samhandling, selv om helsepersonell hadde tro på IP. Da kan helsepersonell fra DPS-et og kommunene ha jobbet etter ulike planer, og kvaliteten på tjenestene kan ha blitt redusert (4, 27).
Styrker og begrensninger
Studien ble gjort i et forskerfellesskap der tre forskere deltok i alle faser, noe som styrker studiens troverdighet (18). En annen styrke er at fortolkningene av datamaterialet ble knyttet til studiens hensikt og rammeverket for samhandling i analysearbeidet (6, 19).
Det er også en styrke at deltakerne var ledere og helsepersonell fra fire kommuner og alle tre sengepostene ved et DPS, med erfaring i å samhandle og ivareta brukermedvirkning når brukerne har alvorlige psykiske lidelser.
En begrensning med individuelle intervjuer er at deltakerne kan holde tilbake informasjon eller komme med strategiske svar. En begrensning ved utvalget i studien er at det ikke inkluderte brukere eller helsepersonell fra flere DPS-er og kommuner.
Det ville gitt større utvalg med flere perspektiver, men ville økt kompleksiteten i studien. Brukernes perspektiver på samhandling er et viktig område i fremtidig forskning.
Konklusjon
Studien beskriver hvordan helsepersonell fra et DPS og fire kommuner har ivaretatt brukermedvirkning når de samhandler om innleggelser, samhandlingsmøter og utforming av tjenestetilbud ved utskrivning og når brukeren er hjemme.
Brukermedvirkning i samhandling vanskeliggjøres når DPS-et alene tar beslutninger om innleggelsesgrunnlag og behandlingsbehov, når brukeren ikke ønsker å delta i samhandlingsmøter og valg av tjenester, og når helsepersonell fra DPS og kommunene er uenige om ansvarsfordeling og tiltak.
Studien har som implikasjon for praksis at møteplasser der helsepersonell fra spesialist- og kommunehelsetjenesten diskuterer samhandlingsutfordringer, kan gi økt kunnskap om hverandres kompetanse og ansvarsområde.
For å styrke brukeren i samhandling er det viktig at involvert helsepersonell og brukeren inkluderes i beslutningsprosesser, og at beslutninger er tilpasset brukeren. Beslutningene må ta hensyn til brukerens sosiale og kognitive ferdigheter, ivareta vedkommendes psykiske og somatiske helse samt medisinering.
Referanser
1. St.meld. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2009. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/sec1 (nedlastet 04.01.2019).
2. Helsedirektoratet. Pakkeforløp for psykisk helse og rus. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/pakkeforlop-for-psykisk-helse-og-rus (nedlastet 02.01.2019).
3. Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/sec1 (nedlastet 08.09.2018).
4. Hannigan B, Simpson A, Coffey M, Barlow S, Jones A. Care coordination as imagined. Care coordination as done: findings from a cross-national mental health systems study. International Journal of Integrated Care. 2018;18(3):1–14. DOI: https://doi.org/10.5334/ijic.3978
5. Kodner D, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications and implications – a discussion paper. International Journal of Integrated Care. 2002;2:e-12.
6. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, et al. Care Coordination Atlas. 4. utg. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/ccm_atlas.pdf (nedlastet 04.01.2019).
7. Westerlund H. Mer enn bare ord? Ord og begreper i psykisk helsearbeid. Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse; 2012. Tilgjengelig fra: https://www.napha.no/multimedia/3094/80006-Hefte-Ord-og-begreper.pdf (nedlastet 02.01.2019).
8. Storm M, Edwards A. Models of user involvement in the mental health.Context: intentions and implementation challenges. Psychiatric Quarterly. 2013;84(3):313–27. DOI: 10.1007/s11126-012-9247-x
9. Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=pasient-+og+bruker (nedlastet 23.10.2018).
10. Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30?q=Helse-%20og%20omsorgstjenesteloven%20 (nedlastet: 23.10.2018).
11. Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=spesialisthelsetjenesten (nedlastet: 23.10.2018).
12. Storm M, Husebø AML, Thomas EC. Elwyn G, Zisman Ilani Y. Coordinating mental health services for people with serious mental illness: a scoping review of transitions from psychiatric hospital to community. Adm Policy Ment Health. 2019;46(3):352. DOI: 10.1007/s10488-018-00918-7
13. Wright N, Rowley E, Chopra A, Gregoriou K, Waring J. From admission to discharge in mental health services: a qualitative analysis of service user involvement. Health Expectations. 2016;19(2):367–76. DOI: 10.1111/hex.12361
14. Ose SO, Slettebak R. Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter – omfang og kjennetegn ved pasienten. Sintef: Trondheim; 2013. Tilgjengelig fra: https://www.sintef.no/globalassets/upload/helse/arbeid-og-helse/endeligrapport-sintef-a25247.pdf (nedlastet 13.12.2019).
15. Ose SO, Pettersen I. Døgnpasienter i psykisk helsevern for voksne (PHV). Sintef og NTNU: Trondheim; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.sintef.no/contentassets/f98d2810156e4dd6b8b7aa1da8174334/endeligrapport_sintef-a26086_2.pdf (nedlastet 04.01.2019).
16. Simpson A, Hannigan B, Coffey M, Barlow S, Cohen R, Jones A, et al. Recovery-focused care planning and coordination in England and Wales: a cross-national mixed methods comparative case study. BMC Psychiatry. 2016;16(147):1–18. DOI: 10.1186/s12888-016-0858-x
17. Noseworthy AM, Sevigny E, Laizner AM, Houle C, Riccia PL. Mental health care professionals' experiences with the discharge planning process and transitioning patients attending outpatient clinics into community care. Arch Psychiatr. 2014;28(4):263–71. DOI: 10.1016/j.apnu.2014.05.002
18. Thagaard T. Systematikk og innlevelse. En innføring i kvalitativ metode. 4. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2013.
19. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004;24(2):105–12. DOI: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
20. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.
21. Bøe TD, Thomassen A. Psykisk helsearbeid. Å skape rom for hverandre. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.
22. Heskestad S, Tytlandsvik M. Brukerstyrte kriseinnleggelser ved alvorlig psykisk lidelse. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2008;128:32–5.
23. Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte innleggelser? Sykepleien. 2012;100(14):58–60. DOI: 10.4220/sykepleiens.2012.0151
24. Meier N. Collaboration in healthcare through boundary work and boundary objects. Qualitative Sociology Review. 2015;11(3):60–82.
25. Borg M, Karlsson B. Recovery. Tradisjoner, fornyelser og praksiser. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.
26. Aarre TF. En mindre medisinsk psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.
27. Gerson LD, Rose LE. Needs of persons with serious mental illness following discharge from inpatient treatment: patient and family views. Archives of Psychiatric Nursing. 2012;26(4):261–71. DOI: 10.1016/j.apnu.2012.02.002
28. Rose LE, Gerson L, Carbo C. Transitional care for seriously mentally ill persons: a pilot study. Archives of Psychiatric Nursing. 2007;21(6):297–308. DOI: 10.1016/j.apnu.2007.06.010
29. Fortuna KL, Storm M, Naslund JA, Chow P, Aschbrenner KA, Lohman MC, et al. Certified peer specialists and older adults with serious mental illness' perspectives of the impact of a peer-delivered and technology-supported self-management intervention. 2018;206(11):875–81. DOI: 10.1097/NMD.0000000000000896
30. Velligan DI, Roberts DL, Sierra C, Fredrick MM, Roach JO. What patients with severe mental illness transitioning from hospital to community have to say about care and shared decision-making. Issues Ment Health Nurs. 2016;37(6):400–5. DOI: 10.3109/01612840.2015.1132289