Demens: Hva gjør du når pasienten blir sint?

Sverre bor på sykehjem. Nå tasser han rolig i retning fellesrommet. Plutselig langer han ut en arm. Treffer en av de andre beboerne, som har kommet opp på siden av ham.

«Du skal ikke gå her», sier Sverre med høy stemme.

Hva gjør du som pleier da?

Trond Eirik Bergflødt vet råd om sånt. Han er spesialsykepleier og rådgiver på Kompetansesenter for demens i Bergen kommune. Han leder også Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for geriatri og demens i Hordaland.

Bergflødt veileder ansatte på sykehjem og i hjemmesykepleie om hvordan de kan håndtere demente med utagerende atferd. Han underviser også, blant annet om dempende strategier.

– Hovedpoenget er å forebygge utagering og unngå tvang. Å trene på grep og holding er viktig, men aller viktigst er den forebyggende biten, sier han.

Bergflødt er også leder av Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for geriatri og demens i Hordaland.

Hva trigger og hva trygger?

I artikkelen Hva gjør du når pasienten er fly forbanna? beskrives hva du kan gjøre – og ikke gjøre – for å roe pasienten i psykiatrien.

Temaet er like viktig i demensomsorgen, kommenterte flere av Sykepleiens lesere på Facebook.

Bergflødt er enig:

– Det er høyaktuelt. Hva demper eller trigger agitasjon? Hva trygger pasienten? Det kan for eksempel være stemmeleiet, og hva man velger å si, slik det beskrives i den nevnte artikkelen, sier Bergflødt.

Posisjonering er også verdt å tenke på:

– Senest i går var jeg på et sykehjem. Der var pasienten Sverre, som reagerer når andre kommer for brått opp ved siden av ham. Da kan han kveppe til, noe som blir tolket som at han er sint. Men han blir først og fremst skremt, forteller Bergflødt.

Avdekket vold på sykehjem

Voldelige pasienter på sykehjem har blitt bredt beskrevet av Aftenposten i det siste.

Avisen viser til 13 000 voldshendelser på norske sykehjem i fjor. Det omfatter både fysisk og psykisk vold, fra mindre alvorlige til svært alvorlige episoder.

– Inntrykket at det er mange som går rundt og sparker og slår og sier slemme ord. Det er det jo ikke. Og de som gjør det, har en grunn. Det kan skyldes fortvilelse eller smerte, men de vet ikke hvordan de skal uttrykke seg, sier Bergflødt.

– Demens er en alvorlig hjernesykdom. Som helsepersonell må vi spørre: Hva kan vi gjøre med slik atferd? Vår jobb er å forebygge, understreker han.

De mest belastende symptomer ved demens

Fenomenet kalles atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens (APSD).

I metodeboken for sykehjemsleger i Bergen står det:

• De fleste med demens har APSD.
• APSD er de mest belastende symptomer ved demens både for pasient og pårørende, og har stor betydning for behovet for institusjonsplass.

Bergflødt viser til at fire av fem pasienter på sykehjem har demens.

– Og en av fire av demente har agitasjon på et nivå som er definert som utfordrende. Da er det mildt sagt kjempeviktig å bli god til å ivareta pasienten, så vi kan forebygge agitasjonen.

– Vær i samme øyehøyde

Kroppsspråket er viktig når man kommuniserer med demente, påpeker Bergflødt.

– Du kan for eksempel forsterke det du sier med et smil. Da gjelder det å være tydelig og fortsette å holde tonen.

Det er ikke alltid så enkelt som det høres ut som:

– Det er lett i starten, men etter hvert slapper du av og slutter å smile. Da kan kontakten med pasienten dabbe av.

Mange demente har problemer med å uttrykke seg og å forstå ord.

– Da er det viktig å ha en vennlig stemme. Bruk personens navn, vær fysisk nær med dem som liker det. Noen ganger er berøring godt for pasienten, som en hånd å holde i når det kjennes utrygt og smertefullt å bli hjulpet ut av sengen. Prøv å være i samme øyehøyde.

– Hvorfor det?

– Det gjør noe med maktforholdet, og pasienten er mer avhengig av ditt nonverbale språk. For den som ligger i sengen, kan det oppleves litt voldsomt hvis to personer bøyer seg over ham. Sitter pasienten i en stol i fellesarealet, og du også setter deg i en stol, blir dere mer likestilte.

– Ta deg tid til strategisk kommunikasjon

Et tilpasset tempo er også viktig:

– Å våkne til «god morgen, nå er det frokost!» – og straks bli løftet opp på sengekanten – kan bli for bardus for mange med demens.

– Hva skal man heller gjøre?

– Bruk noen minutter sammen med pasienten uten å nevne morgenstellet. Det er ikke tid til å dulle, men det er smart å ta seg tid til strategisk kommunikasjon. Unngå å gå rett på for å få pasienten opp og ut av sengen, anbefaler han.

– Pasienten må få tid til å våkne litegranne. Fang opp hvordan hun eller han har det der og da.

Er ute etter detaljer

Trond Eirik Bergflødt er nylig blitt sertifisert Marte Meo-veileder. Han syns metoden er et godt redskap. Detaljene blir viktigere jo sykere pasienten blir:

– Sammen med veilederen kan personalet finne ut hva pasienten har behov for. Helt konkret. Vi blir med inn på badet og filmer morgenstell. Da ser vi effekten av å stoppe opp. Og vi får med oss hva personalet syns er utfordrende, og hva som virker.

Tre former for humør

Tilbake til Sverre. Bergflødt ser for seg at han har tre former for humør:

Som agitert kan han være oppstemt, sint eller bekymret.

– Vi må finne ut hvilket humør han er i, og så sortere blant tiltak. Det er en annen sekk med tiltak å plukke fra når pasienten er sint enn når han er rolig.

En grei regel er: Gå nært når pasienten er i godt humør. Hold distanse når pasienten er agitert.

– Når pasienten begynner å bli urolig, kan det være nyttig å gå nært og føre ham. Men hvis pasienten er sint og på vei til fellesstuen, blir det sannsynligvis klammeri. Da må man få medbeboerne ut eller skjerme dem.

Når Sverre er veldig sint, hjelper det ikke å smile til ham.

– Da blir han bare enda sintere. Prøver du å småprate, blir han veldig provosert.

Ordsalaten øker

Men hvor sint kan Sverre være når man skal slutte med småprat? Når skal man gi ham «space» og fred? Hvordan ser han ut når han er sint?

– Økende ordsalat, altså usammenhengende tale, er ett tegn. Er han i tillegg svart i blikket og vandrer raskere, er det på tide å gi ham litt plass, mener Bergflødt.

Trikset med Sverre er at han må ledes, men han må selv tro at det er han som leder:

– Ikke si: «Kom, vi går!» Det virker ikke nå. Si heller: «Vi kan gå bort der, hva syns du om det?»

Men kanskje står han og kjefter på medbeboerne.

– Du vet at hvis du bryter inn, blir han enda sintere. Men du må også sikre de andre pasientene. Du kan si til dem: «Nå skal vi gå ut, for Sverre er litt sint.»

– Timingen er viktig

«Skal jeg bryte inn nå?» Bergflødts erfaring er at mange pleiere kjenner på dette:

– De er usikre på hva de skal gjøre. Ofte er det mest nyttig å hente en kollega. Man må være resolutt, handle, snakke minst mulig, gi korte instrukser. Gjøre tiltak ut fra pasientens humør. Timingen er viktig.

Støy og høye lyder kan oppleves som intenst og triggende for pasientene.

– Mange trenger å skjermes fra lyd for å unngå agitasjon.

– Snakk med vikarene om hva som utløser aggresjon

Bergflødt anbefaler å lage en skriftlig oversikt over det som virker forebyggende – og det som utløser aggresjon for den enkelte pasient.

– Snakk om det, og spre det. Spesielt med vikarene, råder han.

– Det hjelper ikke hvis sju av ti har masse kunnskap, og så kommer det en økonomistudent på vakt lørdag kveld. Pasienten trigges. Uroen kan vare i timer, ja, nesten en dag. Det er viktig å gjøre kjeden sterk.

Bergflødt gir et tips om hvordan man kan unngå risikosituasjoner:

– Avtal på morgenmøtet at én skal holde et øye med Sverre i dag.

Trodde pasienten hallusinerte

Bergflødts erfaring er at mange pasienter er bekymret, redde og urolige. Noen demente har vrangforestillinger og hallusinasjoner, for eksempel dem som har demens med lewylegemer.

– Men det som kan virker som hallusinasjoner, er kanskje egentlig en feiltolkning, påpeker han.

En pasient mente at det fløt vann utover gulvet. Det viste seg at gulvene glinset av den blanke boningen, derfor så det vått ut.

– Det pasienten så, var helt konkret. Men det kunne endt opp i en diskusjon om medisinering mot hallusinasjoner. Medisiner hjelper i praksis lite. Særlig de som har demens med lewylegemer, tåler dårlig nevroleptika. Vi ser at de blir forvirret og mer urolige.

Ulike typer demens

– Vi er heldige når vi kan ta del i tankene til en person med demens. Mange ganger er de uten vilje eller evne til å dele med oss. Det er lettere å støtte dem når vi vet hva de hallusinerer om. Da vet vi mer om nuet deres, sier Trond Eirik Bergflødt.

Atferdsmessige og psykiske symptomer (APSD) er vanlig ved alle typer demens, men ulike symptomer kan dominere ved ulike sykdommer.

Vil ha fast punkt om risikoatferd

– Vi jobber med å få inn utfordrende atferd som et fast punkt på tavlemøtene, sier Bergflødt.

Disse møtene er et ledd i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen.

– I dag diskuteres det: Er det fare for sår? For infeksjon? Fall? Hva med ernæring? Er pasienten undervektig? APSD er også et risikoområde. Apati, irritabilitet og angst er ikke gode følelser å ha. Det er både i pasientens interesse, og for dem rundt, å unngå det, sier Bergflødt.

Lotte leter etter mor

Det er sjelden én grunn til at pasienten blir sint. Eller vandrer. Lotte er en av dem som vandrer. Hvorfor vandrer hun om natten? Jo, hun liker å bevege seg. At hun ender på naborommet – er det et uhell? Var hun bare ute og gikk? Våkner hun opp og lurer på hvor hun er?

– Kanskje leter hun etter mor. Gyldiggjør følelsen hennes. Men kombiner gjerne med å realitetsorientere henne.

Etter en prat med datteren fant sykehjemmet ut at de kunne trygge henne med å si: «Datteren din vet at du bor her, hun kommer på besøk i morgen.» Det var bedre enn å si: «Nå er det natt, du må legge deg.»

Manipulerende pasienter

Folk med personlighetsforstyrrelser får også demens.

– Noen pasienter manipulerer og kan ha et umettelig behov for omsorg og oppmerksomhet. Ansatte kan sitte med pasienten, men pasienten får aldri nok og gråter når pleierne går. Det tærer på personalet.

Det pasienten trenger, er forutsigbarhet og trygghet, mener Bergflødt.

– Det kan personalet gi ved å sette grenser på en fast og god måte.

Kjefter på hjemmesykepleierne

Bergflødt har blitt tilkalt til hjemmesykepleierne for å gi råd.

Saken gjelder en dame som kjefter på dem allerede ved inngangsdøren. Først vil hun ikke åpne. Er de innenfor, skjeller hun dem ut før de kommer til badet. Hun kjører på personalet med rullatoren. Kaster tallerkener og brødskiver etter dem.

Pleierne får ikke hjulpet henne på badet eller laget middag til henne. De har laget tiltaksplan, men opplever at den ikke virker.

«Hjelpe deg» er trigger-ord

– Her hjelper det ikke å overbevise pasienten med logiske resonnementer. Hun blir utrygg når hjemmesykepleierne kommer, og hun skjønner ikke forklaringene de kommer med.

– Hvilke råd vil du gi dem?

– De må nøste for å finne årsaken til at hun blir så sint. Ofte er det sammensatt. De kan for eksempel finne ut av personligheten hennes og hva hun liker å snakke om.

Bergflødt tipser:

– Ikke si «vi er her for å hjelpe deg». Det er ofte triggerord, for hun syns ikke selv at hun trenger hjelp. Ikke si «jeg skal varme middag for deg». Bare varm den.

– Kanskje er det aller viktigste at hun slipper å ta stilling til det de spør om. De kan heller snakke om datteren som er på bildet på veggen. Eller om været, eller noe annet som ikke stiller krav. Mens de har «smalltalket» om dette, har hjemmesykepleieren samtidig varmet middagen.

Grafisk tilrettelegging: Sissel Vetter