fbpx Helse Bergen får 1,5 millioner i bot etter Daniels dødsfall på akuttmottaket Hopp til hovedinnhold

Helse Bergen får 1,5 millioner i bot etter Daniels dødsfall på akuttmottaket

Døde på akuttmottaket
DØDE: Daniel Nicolai Guldberg ble liggende alene i et lukket rom i 90 minutter, til tross for at han var triagert til oransje, nest øverste hastegrad. Det skjedde på akuttmottaket på Haukeland universitetssykehus. Foto: Marit Hommedal/NTBScanpix og Privat

Daniel Nicolai Guldberg døde uventet på akuttmottaket 15. oktober i fjor. Sykepleiere og leger hadde i lengre tid varslet om for lav bemanning. Sykehuset får bot, ingen enkeltpersoner blir straffet.

Statsadvokaten i Hordaland og Sogn og Fjordane ilegger nå Helse Bergen et forelegg på 1,5 million kroner i forbindelse med dødsfallet 15. oktober i 2018. Det er ikke funnet grunnlag for straff mot enkeltpersoner.

Dette melder Vest politidistrikt 1. november. Politiet har etterforsket saken og sendt sin innstilling videre til statsadvokaten.

Det er ikke funnet grunnlag for straff mot enkeltpersoner.

Les om saken her: Daniel (43) døde på akuttmottaket: – Der skjedde det vi advarte om

Ble liggende alene

Daniel Nicolai Guldberg ble innlagt på akuttmottaket på Haukeland med brystsmerter 15. oktober i fjor. Han ble liggende alene i et lukket rom i 90 minutter, til tross for at han var triagert til oransje, nest øverste hastegrad.

Det var en medisinstudent som fant ham liggende livløs på golvet. Livet sto ikke til å redde. Dødsårsaken var akutt hjertesvikt.

Rom i triageområdet
AKUTTMOTTAKET: Det var på dette rommet i triagerommet Daniel Guldberg (43) døde alene. Foto: Marit Fonn

Ble liggende alene

Statsadvokaten skriver dette i en pressemelding:

Pasienten var rutinemessig vurdert ved innkomst (triage) og ville i henhold til den vurderingen trenge legetilsyn i løpet av 10 minutter.

Pasienten ble liggende uten slikt tilsyn på et lukket undersøkelsesrom fra cirka kl. 18.45 til kl. 20.15. I løpet av tiden han lå på undersøkelsesrommet ble anropsfunksjonen fra rommet aktivert og sto ubesvart i 44 minutter før den ble slått av.

Ansatte kunne ikke gi lovbestemt helsehjelp

– Det vi har gitt forelegg for, er at foretaket ikke har organisert virksomheten slik at de som jobber på akuttmottaket, kunne gi den forsvarlige og lovbestemte helsehjelpen de skal, sier førstestatsadvokat Eirik Stolt-Nielsen til Sykepleien.

– Dette gjelder både bemanning og pasientflyt, og det skjedde til tross for flere avviksmeldinger gitt over lengre tid fra ansatte. Det er et sammenfall av flere omstendigheter som fører til at pasienten blir liggende uten tilsyn og dør.

Eirik Stolt-Nielsen legger til:

– Det skjedde på en veldig stor enhet i et stort sykehus der organiseringen er krevende.

– Var den en vanskelig sak å vurdere?

– Både politiet, Helsetilsynet og Fylkesmannen har gjort en stor jobb. Det har vært et stort materiale å gå gjennom, så det har vært tidkrevende.

Sykehusdirektøren: Innstilt på å vedta straffen

Sykehusdirektør Eivind Hansen beklager hendelsen sterkt overfor de pårørende

– Vi gjør alt for at dette ikke skal skje igjen. Vi har fått påtalemyndighetens beslutning om en foretaksstraff på 1,5 millioner, sier Hansen.

– Vi er innstilte på å vedta foretaksstraffen, sier han.

Ikke tydelige rutiner for innkalling av ekstra personell

Påtalemyndigheten mener at Helse Bergen unnlot å ressurs-sette akuttmottaket tilstrekkelig og hadde ikke tilstrekkelig tydelige rutiner for når eller hvordan ekstra helsepersonell skulle tilkalles, står det i pressemeldingen fra politiet.

Og videre:

Helse Bergen unnlot å sørge for tilstrekkelige rutiner for oppfølging av den enkelte pasient etter konstatert prioritet og risiko. Det var heller ikke tilstrekkelige rutiner for å flytte pasienter videre fra akuttmottaket, slik at nødvendig kapasitet der kunne frigjøres.

Helsetilsynet har begjært påtale mot foretaket.

Les også:

Om dødsfallet på Haukeland: – Ille at det skulle gå så langt

Karen-Anne Stordalen, foretakstillitsvalgt Helse Bergen
KOMPLEKST: Mange tiltak må til, skal akuttmottaket bli bedre. Det er foretakstillitsvalgt Karen-Anne Stordalen (bildet), fylkeslegen og klinikklederen enige om. Foto: Marit Fonn

– Ledelsen lytter mer til de ansatte, sier foretakstillitsvalgt Karen-Anne Stordalen. – Ledere på flere nivåer må ta ansvaret, sier fylkeslegen. 

Karen-Anne Stordalen, foretakstillitsvalgt i Helse Bergen, har vært med på å forhandle om flere stillinger på akuttmottaket der Daniel Nicolai Guldberg døde uventet og alene.

Les saken her:  Daniel (43) døde på akuttmottaket: – Der skjedde det vi advarte om

– Det er ille at det skulle gå så langt. Ansatte var bekymret, så skjer akkurat det de fryktet. De har levd med en konstant tidskonflikt, der du helst skal være to-tre steder samtidig, sier hun.

Nå opplever hun at ledelsen involverer og lytter mer til de ansatte.

– Det er tatt tak i mye. Økt bemanning er en del av det. Vi vil jobbe for det samme målet, sier hun.

– Må ha nok sykepleiere og leger

Hva må til for at akuttmottaket skal klare oppgavene sine? Stordalen oppsummerer det slik:

  • Nok tilgang på leger.
  • Nok tilgang på sykepleiere.
  • Riktig kompetanse.
  • En plan for hele sykehuset om hvor pasientene skal plasseres.
  • Få inn de riktige pasientene, unngå dem som hører til andre steder.

– Vi må unngå samtidighetskonflikter. Når ventetiden for pasienten skal være maks ti minutter, kan den ikke være en time, sier Stordalen.

Et av problemene på akuttmottaket har vært at sengepostene ikke har hatt kapasitet til å ta imot pasienter fra akuttmottaket fort nok.

– Vi er nå godt i gang med å få et bedre system for dette, sier Stordalen.

Hun viser til at foretaket har mange nye oppgaver som krever store ressurser og at budsjettene er stramme.

– Men gode arbeidsforhold og pasientsikkerhet må uansett prioriteres.

Stordalens råd til ledere rundt om er enkelt:

– Når ansatte melder, så ta det på alvor. Sørg for å ha et system som kan plukke opp risiko.

Klinikkleder: – Jeg beklager sterkt

Ifølge fylkeslegen er det administrerende direktør og avdelings- og klinikkledere som har ansvaret for svikten som skjedde på akuttmottaket 15. oktober i 2018.

Anne Taule er klinikkleder på mottaksklinikken.

– Hva er den viktigste endringen dere har gjort etter dødsfallet?

– Akuttmottaket er en svært komplisert enhet. Det er gjort mange forbedringstiltak etter hendelsen, og det er vanskelig å peke på én endring som den viktigste. Flere vaktlag for legene, økt sykepleierbemanning og klar ansvarsfordeling er noen viktige tiltak. Kollegastøtte var allerede etablert, men utvides og utvikles, skriver Taule i en e-post.

– Hvordan var det for deg som klinikkleder å oppleve at dette skjedde?

– Første prioritet var å ivareta pårørende og involvert personell. Dernest å kartlegge lærings- og forbedringsområder. Tiltak måtte iverksettes, og tiltakene måtte evalueres med tanke på om forventet effekt var oppnådd, skriver hun.

Og videre:

– Hendelsen har preget alle nivåer i organisasjonen. Det er mitt ansvar, og jeg beklager sterkt det som skjedde, skriver hun.

– Hva er viktigste lærdom for deg som leder?

– Å lære av feil og forbedre tjenesten var ikke nytt for meg som leder, men jeg har økt oppmerksomhet på det etter hendelsen, skriver klinikkleder Anne Taule.

Les også:  Samboeren: Klandrer ikke dem som var på vakt for dødsfallet

Fylkeslegen: – Sykehuset må alltid rydde opp selv

 – Dette er en veldig alvorlig og trist sak, sier Helga Arianson, fylkeslege i Vestland, tidligere Hordaland.

– Vi kom til at de som var på jobb, ikke kan klandres for det som skjedde. Og vi begrunnet hvorfor ledere på flere nivåer må ta ansvaret.

Arianson oppfatter at øverste ledelse på sykehuset har tatt tilsynsrapporten veldig på alvor.

– Handlingsplanen deres omfatter mange forskjellige tiltak på ulike nivåer. Vi vil se at tiltakene følges opp og at de har ønsket effekt. Noen av dem trenger tid før de virker. Sykehuset må alltid rydde opp selv, men vi prøver å pushe og bidra hvis det er nødvendig, sier fylkeslegen.

– Vi følger med og vil se at de når de målene som de har satt seg. Vi har bedt om en oppdatering før utgangen av året.

– Hva er viktigste tiltak?

– En så alvorlig hendelse er sammensatt og komplisert. Da er også løsningen det. Det er aldri bare én årsak, og det er mange tiltak som virker sammen. Vårt mål er å se til at sykehuset ivaretar pasientsikkerheten og får til forbedring, sier Helga Arianson.

Les også:  – Det aller farligste vi gjør, er å gi intravenøs medisin

Saken er hos statsadvokaten

Politiet har avsluttet etterforskningen. 2. september sendte Vest politidistrikt sin innstilling til statsadvokaten.

En eventuell foretaksstraff vil være bot.

Varsle Helsetilsynet og melde politiet

Virksomheter (…) skal straks varsle Statens helsetilsyn (…) om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient (…) Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. (§ 3-3 a i spesialisthelsetjenesteloven)

Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette politiet. (Fra § 36 i helsepersonelloven)

Dette er saken: Systemsvikt

  • 15. oktober i 2018 døde Daniel Nicolai Guldberg (43) alene på akuttmottaket på Haukeland universitetssykehus.
  • Han hadde selv utløst alarmen halvannen time før han døde, uten at noen kom.
  • Alt personell var opptatt med andre pasienter med høy hastegrad.
  • En student fant ham liggende livløs på gulvet.
  • Hendelsen ble meldt til politiet og til Helsetilsynet.
  • Fylkeslegen konkluderte med systemsvikt.
  • Politiet har sendt saken videre til statsadvokaten.
  • 1. november 2019: Statsadvokaten i Hordaland og Sogn og Fjordane ilegger Helse Bergen en foretaksbot på 1,5 millioner kroner.