Helse Bergen får 1,5 millioner i bot etter Daniels dødsfall på akuttmottaket

Statsadvokaten i Hordaland og Sogn og Fjordane ilegger nå Helse Bergen et forelegg på 1,5 million kroner i forbindelse med dødsfallet 15. oktober i 2018. Det er ikke funnet grunnlag for straff mot enkeltpersoner.

Dette melder Vest politidistrikt 1. november. Politiet har etterforsket saken og sendt sin innstilling videre til statsadvokaten.

Det er ikke funnet grunnlag for straff mot enkeltpersoner.

Les om saken her: Daniel (43) døde på akuttmottaket: – Der skjedde det vi advarte om

Ble liggende alene

Daniel Nicolai Guldberg ble innlagt på akuttmottaket på Haukeland med brystsmerter 15. oktober i fjor. Han ble liggende alene i et lukket rom i 90 minutter, til tross for at han var triagert til oransje, nest øverste hastegrad.

Det var en medisinstudent som fant ham liggende livløs på golvet. Livet sto ikke til å redde. Dødsårsaken var akutt hjertesvikt.

Ble liggende alene

Statsadvokaten skriver dette i en pressemelding:

Pasienten var rutinemessig vurdert ved innkomst (triage) og ville i henhold til den vurderingen trenge legetilsyn i løpet av 10 minutter.

Pasienten ble liggende uten slikt tilsyn på et lukket undersøkelsesrom fra cirka kl. 18.45 til kl. 20.15. I løpet av tiden han lå på undersøkelsesrommet ble anropsfunksjonen fra rommet aktivert og sto ubesvart i 44 minutter før den ble slått av.

Ansatte kunne ikke gi lovbestemt helsehjelp

– Det vi har gitt forelegg for, er at foretaket ikke har organisert virksomheten slik at de som jobber på akuttmottaket, kunne gi den forsvarlige og lovbestemte helsehjelpen de skal, sier førstestatsadvokat Eirik Stolt-Nielsen til Sykepleien.

– Dette gjelder både bemanning og pasientflyt, og det skjedde til tross for flere avviksmeldinger gitt over lengre tid fra ansatte. Det er et sammenfall av flere omstendigheter som fører til at pasienten blir liggende uten tilsyn og dør.

Eirik Stolt-Nielsen legger til:

– Det skjedde på en veldig stor enhet i et stort sykehus der organiseringen er krevende.

– Var den en vanskelig sak å vurdere?

– Både politiet, Helsetilsynet og Fylkesmannen har gjort en stor jobb. Det har vært et stort materiale å gå gjennom, så det har vært tidkrevende.

Sykehusdirektøren: Innstilt på å vedta straffen

Sykehusdirektør Eivind Hansen beklager hendelsen sterkt overfor de pårørende

– Vi gjør alt for at dette ikke skal skje igjen. Vi har fått påtalemyndighetens beslutning om en foretaksstraff på 1,5 millioner, sier Hansen.

– Vi er innstilte på å vedta foretaksstraffen, sier han.

Ikke tydelige rutiner for innkalling av ekstra personell

Påtalemyndigheten mener at Helse Bergen unnlot å ressurs-sette akuttmottaket tilstrekkelig og hadde ikke tilstrekkelig tydelige rutiner for når eller hvordan ekstra helsepersonell skulle tilkalles, står det i pressemeldingen fra politiet.

Og videre:

Helse Bergen unnlot å sørge for tilstrekkelige rutiner for oppfølging av den enkelte pasient etter konstatert prioritet og risiko. Det var heller ikke tilstrekkelige rutiner for å flytte pasienter videre fra akuttmottaket, slik at nødvendig kapasitet der kunne frigjøres.

Helsetilsynet har begjært påtale mot foretaket.