Oksygenkolbe gikk tom – pasienten døde

Illustrasjonen viser en mann i en sykehusseng.
TRANSPORT MED RISIKO: Å frakte pasienter mellom avdelinger kan medføre risiko, ifølge Statens helsetilsyn.

Pasienten var sannsynligvis uten oksygen i 15 minutter, uten at det ble oppdaget.

Hendelsen skjedde under tapping av pleuravæske på radiologisk avdeling. 

Pasienten fikk antibiotika for lungebetennelse, var sløv og hadde lett respirasjonsbesvær. Ved innleggelse hadde lege vurdert medisinsk overvåkning, men hadde tidligere i vakten fått beskjed om at denne var full.

Dette kommer frem i Helsetilsynets rapport om hendelsen.

– Graden av overvåkning viktig

Dersom pasienten hadde blitt fulgt og observert av sykepleiere under transport og undersøkelse kunne utfallet blitt et annet.

Det mener fagsjef Bjørn Øglænd i Statens helsetilsyn.

Men Helsetilsynet mener ikke det var uforsvarlig å legge pasienten på sengepost.

– Det avgjørende er ikke hvor pasienten ligger, men graden av overvåkning og muligheten for å intervenere, sier Øglænd.

– Og at det er et system for å transportere pasienter på en trygg måte.

I dette sykehuset var det vanlig at pasienter i intensivavdelinger fikk følge av sykepleiere når de skulle til undersøkelser på andre avdelinger.

To sykepleiere, over 20 pasienter

Denne pasienten ble lagt på en sengepost med to sykepleiere på vakt. Posten, med 18 sengeplasser, var full, med tre–fire korridorpasienter.

Pasienten fikk ti liter oksygen i minuttet, og lege hadde gitt beskjed om at det skulle skåres NEWS (National Early Warning skåre) hver time.

Det var da pasienten skulle tappes for pleuravæske på radiologisk avdeling, at oksygenkolben gikk tom.

Fikk ikke forlate sengeposten

Før pasienten ble hentet hit, ba radiograf om at helsepersonell skulle følge med, men fikk beskjed om at det ikke var mulig. Sykepleierne hadde fått instruks av sine ledere om ikke å forlate sengeposten, og rekvirerte derfor portør.

Portøren så at pasienten fikk oksygen og fant sammen med sykepleier frem oksygenkolbe til bruk under transporten.

Det var portørenes ansvar at avdelingene hadde nok oksygenkolber, og de hadde instruks om ikke å bytte kolber før de var helt tomme. Portøren så at kolben pasienten ble koplet til, ikke var full, og tok derfor med en full kolbe i reserve.

Ikke kompetanse, ikke utstyr

På vei til radiologisk avdeling oppfattet portøren pasienten som dårlig, men hadde ikke kompetanse eller utstyr til å gjøre observasjoner eller registreringer.

Da de kom til radiologisk avdeling, informerte portøren radiografen om at det var lite oksygen igjen i kolben, og at den måtte byttes når den gikk tom.

Men i rapporten fra Statens helsetilsyn kommer det frem at radiografen ikke hadde mulighet eller utstyr til å oppdage om det skjedde, og ikke var opplært i å håndtere oksygenkolber. Radiologisk avdeling hadde heller ikke utstyr for å overvåke pasienter.

Alvorlig respirasjonssvikt

Radiografen og radiologen, som skulle tappe pleuravæske, observerte at pasienten strevde med pusten og var motorisk urolig.

De opplevde at pasienten var i alvorlig respirasjonssvikt, men antok at tapping av pleuravæske ville bedre tilstanden. De gikk raskt i gang med dette. Pasienten ble lagt litt over på siden, overkroppen ble desinfisert og dekket av en steril duk.

Prosedyren tok 30 minutter.

Ble mer urolig

Underveis i tappingen ble pasienten mer urolig og fiklet med oksygenmasken. Radiografen måtte holde pasienten så ikke steriliteten skulle brytes og for å unngå komplikasjoner.

Etterpå så radiografen at oksygenkolben var tom, og at pasienten ikke fikk tilført oksygen. Når det hadde skjedd, visste ikke radiografen eller radiologen.

Ut fra beregninger Helsetilsynet har gjort, er det sannsynlig at kolben gikk tom 15–20 minutter etter at pasienten forlot sengeposten, og dermed 10–15 minutter ut i prosedyren med å tappe pleuravæske.

Tilkalte stansteam

Etter tappingen virket pasienten enda mer medtatt.

Radiologen ville ta røntgen av lungene og ba radiografen kjøre pasienten til røntgen. På vei dit ble pasienten dårligere og fikk hva radiografen oppfattet som akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans.

Stansteamet ble alarmert og var der på under to minutter. Etter en halvtime med avansert hjerte-lunge-redning ble pasienten erklært død.

– Alvorlig svikt

Fagsjef Bjørn Øglænd i Helsetilsynet sier det i denne saken var alvorlig svikt både i håndteringen av den enkelte pasienten og i den intrahospitale transporten.

Men han understreker at det er snakk om systemsvikt, og at det enkelte helsepersonell ikke er å bebreide.

– Det var ikke rutiner for å vurdere hvorvidt det var forsvarlig å sende pasienter ut av avdelingen, portørene hadde i liten grad opplæring i oppgaver knyttet til transport av alvorlig syke pasienter og radiografer var ikke opplært i å håndtere oksygenkolber, påpeker han.

Han mener det er påfallende at en pasient med behov for så mye som ti liter oksygen i minuttet, ikke var tilkoplet metningsmåler.

I etterkant av hendelsen har sykehuset iverksatt tiltak på en måte han karakteriserer som forbilledlig.

Manglet rutiner

– Kunne postsykepleierne gjort noe annerledes?

– Hvis det hadde vært systemer for det, kunne de identifisert risikoen transport kunne utgjøre for denne pasienten. Men det var ikke et slikt system. Hadde det vært det, kunne sykepleiere fått klarering fra lege om at pasienten måtte ha følge, eller de kunne ha kontaktet mobilt intensivteam, sier han.

Heller ikke radiologisk avdeling hadde rutiner for hvem man skulle tilkalle dersom de opplevde at en pasient trengte behandling. Det var bare kjent at stansteamet kunne kontaktes ved sirkulasjonsstans.

– En kjent risiko

I tilsynssaken kommer det frem at portører har oppfattet transport innad i sykehuset som en mulig risiko for pasienter, fordi de ofte var sykere enn forventet.

Også radiografer og radiologer opplyste at pasienter som kom til radiologisk avdeling kunne være sykere enn forventet, og hevdet at det ikke var en engangshendelse at det oppsto, eller ble oppdaget, kritisk sykdom her.

Bjørn Øglænd sier intrahospital transport er kjent for å utgjøre en risiko for pasienter.

– Alle som jobber på sykehus, vet det, sier han.

Og synes det er betegnende at helsepersonell som hører om saken, tenker at det er deres sykehus det handler om.

Han håper mange vil trekke lærdom av denne hendelsen.

– Vår oppfatning er at dette kunne skjedd på et hvilket som helst sykehus, sier Bjørn Øglænd.

Les også: Legen sa kalsiumklorid, sykepleieren hørte kaliumklorid – pasient døde

Nye tiltak mot sepsis på sengepost

Bildet viser helsepersonell rundt en pasientseng.
SEPSIS PÅ SENGEPOST: En pasient med sepsis skal ha rask behandling med væske og antibiotika. Her illustrert av helsepersonell på Sykehuset Telemark.

1800 pasienter dør hvert år av eller med sepsis på norske sykehus. Nå får sengepostene hjelp til å avdekke tilstanden tidligere.

Færre dødsfall er målet når sengepostene får målrettede tiltak for å oppdage sepsis.

Sepsis skyldes infeksjon

Sepsis er en reaksjon på en infeksjon og fører til at organene svikter. De som er spesielt sårbare for å utvikle sepsis, er blant andre eldre over 75 og barn under 1 år, pasienter med nedsatt immunforsvar, nyopererte, intensivpasienter og pasienter med invasive katetre, pasienter som behandles med steroider, betablokkere og febernedsettende medikamenter og gravide.

Sepsis kan utvikle seg fort, og 1 av 5 pasienter med sepsis dør. Fordi tegnene på sepsis kan være diffuse, kommer behandling ofte for sent i gang.

NEWS og qSOFA

Tiltakspakken er laget av pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7, og baserer seg på systematisk observasjon av vitale verdier. Ved mistanke om sepsis skal seks tiltak iverksettes:

1. Observer pasienten etter ABCDE-prinsippet

2. Bruk validerte verktøy for skåring, observasjon og respons

3. Ta blodprøver og