fbpx Endrer preoperative rutiner, sparer pasienter for unødvendige stikk Hopp til hovedinnhold

Endrer preoperative rutiner, sparer pasienter for unødvendige stikk

Bildet viser Stine Thorvaldsen Smith og Arthur Halvorsen.
SÅ PÅ EGNE DATA: Anestesioverlege Arthur Halvorsen og anestesisykepleier Stine Thorvaldsen Smith fant at mange pasienter må ta unødvendige blodprøver. Foto: Sørlandet sykehus

– Vi kan kutte 6000 blodprøver årlig, bare ved Sørlandet sykehus, sier anestesisykepleier Stine Thorvaldsen Smith.

Sammen med anestesioverlege Arthur Halvorsen har hun gått gjennom data fra 92 000 operasjoner utført ved Sørlandet sykehus og koplet dem med Blodbankens data over hvem som har fått blod.

Ut fra disse dataene mener de mange forlikelighetsprøver (Type & Screen) som tas før operasjon, kan droppes.

Disse prøvene tas for å være forberedt dersom det skulle oppstå blødninger, slik at pasienten kan få forlikelig blod ved behov for transfusjon.

Elektive operasjoner

Stine Thorvaldsen Smith viser til at det i fagmiljøene lenge har vært en oppfatning om at det tas for mange forlikelighetsprøver.

– Men det har, som hos de fleste andre norske sykehus, vært basert på erfaring og skjønn. Nå har vi et tallgrunnlag som gjør at vi kan endre retningslinjer basert på fakta fra egne data, sier hun.

Arthur Halvorsen sier at endring i operasjonsteknikker også gjør at mange pasienter ikke har den samme risikoen for blødning som de hadde tidligere.

– Vi har sett på data fra elektive operasjoner, og fortrinnsvis elektive operasjoner som er i grenseland når det gjelder risiko for blødning. Vi har ikke sett på operasjoner der det åpenbart er risiko, som for eksempel aortaoperasjoner, der full forlikelighetsprøve er en selvfølge.

Minimal risiko

Det har vært rutine å kontrollere blodtype og antistoffer to ganger før operasjoner, såkalt Type & Screen. Den siste prøven skal være «fersk», og det vil si at den må være tatt få dager før inngrepet. Men for mange pasienter kan denne ferske prøven kuttes. Risikoen for blødning ved enkelte inngrep er minimal, og om det skulle oppstå en blødning, vil man kunne ta en forlikelighetsprøve der og da.

Stine Thorvaldsen Smith sier rutineendringen er en stor fordel for pasientene.

– Vi har sett hvor mye ekstra bry denne ferske prøven er for mange. Ofte får de en ekstra reise til sykehuset, kort tid før operasjon, kun for denne prøven. Noen har også måttet legges inn ved sykehus en dag ekstra før operasjon. Pasienter er blitt utsatt for unødvendig blodprøvestikk og personell har hatt unødvendige arbeidsoppgaver.

Også for logistikken på operasjonsavdelingen er det en klar gevinst.

– Mange sykepleiere vil kjenne seg igjen i situasjonen der pasienter må holdes tilbake, fordi forlikelighetsprøven ikke er klar, og operasjonsavdelingen ikke vil ta imot pasienten før de har gyldig prøve, påpeker hun.

Halvorsen anslår at Sørlandet sykehus, med de nye rutinene, årlig kan spare 4000 pasienter for unødvendige blodprøver. Det vil si 6000 analyser, fordi 2000 av pasientene trenger verken å ta den første eller den andre forlikelighetsprøven.

Bildet viser ARthur Halvorsen og Stine Thorvaldsen Smith
SPARER PASIENTER FOR STIKK: Arthur Halvorsen og Stine Thorvaldsen Smith sier så mange som 4000 pasienter i året slipper blodprøvestikk. Foto: Sørlandet sykehus

Kan kutte begge hos noen

I samråd med kliniske ledere har de utarbeidet en prosedyre som gjelder for alle tre sykehusene i foretaket, med lister over hvilke operasjoner der det er nødvendig å ta forlikelighetsprøver. For en del inngrep er den «ferske» prøven ikke lenger nødvendig. Det gjelder for eksempel laparoskopiske galleoperasjoner.

Et inngrep som å sette inn en kneprotese trenger, med de nye rutinene, ingen rutinemessige forlikelighetsprøver. Arthur Halvorsen viser til utviklingen i operasjonsteknikk.

– For 10 år siden var det vanlig med blødning under disse operasjonene. I dag er situasjonene en annen, sier han.

– Vi så på dataene og spurte oss: Hvor ofte har en pasient som bytter kneprotese hatt behov for transfusjon i forbindelse med operasjon?

Svaret var to av 1600.

– Vi gjorde et dypdykk i dataene og så at dette var to pasienter hvor vi ut fra deres medisinske tilstand og spesielle operasjonsteknikk allerede på forhånd ville forvente større blodtap, og da skal det selvsagt tas prøver.

Han peker på at alle pasienter må behandles individuelt.

– Har pasienten for eksempel kjent blødningstendens, alvorlig nyresvikt eller anemi, bør det tas forlikelighetsprøver. Dette handler om å ikke bare handle på rutine, men om å gjøre individuelle vurderinger. For den store gruppen pasienter som skal ha kneprotese, er det imidlertid ikke nødvendig med forlikelighetsprøver. Vi må plukke ut enkelttilfellene som har behov for dem.

– Overmoden frukt å plukke

Stine Thorvaldsen Smith sier reaksjonene på de nye preoperative rutinene bare har vært positive. Sykehusene har allerede endret praksis.

– Nå tar de utgangspunkt i ny preoperativ rutine med sjekklister når de skal bestille blodprøver.

Nøkkelen er det store datamaterialet vårt, tror hun.

De skal fortsette å ta ut data, for å kvalitetssikre de nye rutinene.

Også Arthur Halvorsen sier reaksjonene bare er positive. Det gjelder alt type personale, både leger, sykepleiere, laboratorie- og merkantilt ansatte.

– Dette er en overmoden frukt å plukke, mener han.

– Vi er allerede blitt kontaktet av andre sykehus som er interessert i vår måte å tilnærme oss hvilke pasienter som trenger forlikelighetsprøver. Det er ingen grunn til å tro at data fra våre sykehus skiller seg ut fra data ved andre norske sykehus.

Tiltaket har vært omtalt på nettsidene til  Helse Sør-Øst.

Les også:

Dråper av liv

Vil varme pasienter før operasjon

Bildet viser Anne-Marie Sæther.
PASSER PÅ AT IKKE PASIENTEN BLIR FOR KALD: Anestesisykepleier Anne-Marie Sæther viser varmeteppet i praksis. Under ligger en kollega som stilte opp for anledningen. Foto: Helse Nord-Trøndelag

Operasjonspasienter var for kalde, viste en gjennomgang på Sykehuset Levanger. Nå håper to spesialsykepleiere et nytt teppe vil varme dem opp.

– Over flere år har vi sett at en del pasienter var for kalde allerede under forberedelsene til operasjon, med kroppstemperatur på rundt 36 grader.

Det sier anestesisykepleier Anne-Marie Sæther ved Sykehuset Levanger.

Høsten 2016 var hun med å gjøre en systematisk gjennomgang av pasientenes temperatur målt før, under og etter operasjon.

– Der fant vi at 23 prosent, eller 1 av 4 pasienter, var hypoterme. Det vil si at de hadde en kroppstemperatur på under 36 grader, sier hun.

Akkurat over grensen

Å være for kald, eller hypoterm, under operasjon har vist å øke risikoen for blant annet postoperative sårinfeksjoner og hjerteproblemer. I tillegg er det ubehagelig for pasienten.

Mange av operasjonspasientene de gikk gjennom data på, var nesten hypoterme allerede før operasjonen startet.

– De lå så vidt over 36 grader under forberedelse til operasjon, og det er uheldig, påpeker Sæther.

– De er ikke per definisjon hypoterme, men vi vet at blant annet midlene som blir brukt under anestesi, gjør at kroppen mister forsvarsmekanismer mot varmetap. Det er uheldig at de er på grensen til å være for kalde før de får anestesi.

Ved kirurgi kan kroppstemperaturen falle to til tre grader hvis ikke det gjøres forebyggende tiltak.

– Har ikke tenkt nok på forvarming

Operasjonssykepleier Ragnhild Indal sier det har vært stor oppmerksomhet på at pasienter ikke skal være for kalde under operasjon, men ikke nok oppmerksomhet på at det kan være behov for å varme dem på forhånd. Hun var med på å gjøre den systematiske gjennomgangen sammen med Anne-Marie Sæther og daværende forskningssykepleier Vibeke Borg Forås. Sammen prøvde de i 2016 ut et engangsvarmeteppe.

– Vi hadde en hypotese om at det å forvarme pasientene før innledning av anestesien ville føre til færre kalde pasienter, forklarer Indal.

De prøvde ut teppet til 30 inneliggende og 30 dagkirurgiske, totalt 60 pasienter. Andel hypoterme pasienter ble redusert fra 23 til 15 prosent. I tillegg hadde flere pasienter mer stabil temperatur gjennom operasjonen.

Indal poengterer at det er et lite utvalg, og at prosjektet deres var fagutvikling, ikke forskning, men at resultatene likevel er interessante.

Bildet viser Anne-Marie Sæther og Ragnhild Indal.
SAMARBEID ANESTESI OG OPERASJON: Anne-Marie Sæther sammen med operasjonssykepleier Ragnhild Indal. Foto: Privat

Fant effekt i litteraturoversikt

En systematisk litteraturoversikt gjort av anestesisykepleiere ved Stavanger universitetssjukehus påviste kun fordeler ved å varme pasienter før operasjon. De undersøkte forvarming ved bruk av varmluftsteppe, der varm luft aktivt blåses inn i et tynt engangsteppe som pasienten har over seg, og fant at det har signifikant effekt på å forebygge utilsiktet hypotermi.

Bortsett fra tidsbruk og økonomi fant de ingen negative virkninger av slik forvarming og anbefaler på det sterkeste varmluftsteppe som et forebyggende tiltak. Spesielt før planlagte inngrep i generell anestesi, som varer mer enn 30 minutter. De fant også at varmingen med fordel kan fortsette også under operasjon.

Varer i ti timer

I Levanger er det altså ikke et varmluftsteppe de prøver ut, men et engangs, selvvarmende teppe, der varmeelementene aktiveres når teppet kommer i kontakt med luft. 

– Hvorfor akkurat et engangsvarmeteppe?

– Det går an å bruke heldekkende papirteppe som fylles med varmluft, men det egner seg dårlig til å bli fraktet mellom avdelingene, fordi man er avhengig av strømtilførsel, sier Anne-Marie Sæther.

– Et engangsvarmeteppe skal ikke ha tilførsel av strøm, det holder seg varmt i ti timer, og det kan følge pasienten fra han eller hun legger seg i sengen som skal ta dem til operasjonsslusen, være med inn på stuen og over på postoperativ. Det er enkelt og praktisk i bruk.

– Men ressurskrevende fra et miljøsynspunkt?

– Jeg vet ikke om det er så veldig ressurskrevende, hvis man regner på det. Varmeteppet erstatter dyne og helsetepper, som vi har brukt til nå. Vi kan bruke to–tre helsetepper på én pasient, som sammen med dynetrekk og laken som legges under helseteppet, må transporteres til vaskeriet, vaskes med oppvarmet vann og vaskemiddel, tørkes og transporteres tilbake. Jeg er usikker på om det er så veldig mye billigere og mer miljøvennlig.

Hun peker også på hva man kan spare dersom bruken fører til færre komplikasjoner, som postoperative såroperasjoner.

– Det koster enormt mye mer enn teppet koster oss, tror hun.

– I tillegg opplever vi at pasientene opplever velvære. Det går ikke å måle.

Hun sier det eneste en del operasjonspasienter husker, er hvor fryktelig de frøs.

For å varme pasientene, har det vært vanlig å varme helsetepper i varmeskap, men Anne-Marie Sæther sier problemet er at de raskt taper varme, støver mye og egentlig ikke fungerer.

Må dokumentere

Nå skal Sæther og Indal i gang med et kvalitetsprosjekt, der de skal prøve ut teppet på flere pasienter.

– Hvorfor ble ikke varmeteppet innført etter det første forbedringsprosjektet i 2016?

– Vi må i større grad dokumentere at det er bedre enn å bruke helsetepper, sier Anne-Marie Sæther.

– Og at dette er forsvarlig bruk av penger.

Hun legger ikke skjul på at det har vært mye arbeid for å komme dit de er i dag.

Kvalitetsprosjektet varer i ett år, så skal det evalueres. Anne-Marie Sæther og Ragnhild Indal har målet klart for seg: At det skal innføres permanent. Og forhåpentligvis at også andre pasientgrupper vil få nyte godt av forvarming. Som traumepasienter, som er spesielt utsatt for hypotermi.

– Vi håper å forandre ting til det bedre og at vi får færre pasienter med hypotermi, sier de, og synes det er positivt at systematisering av registreringer de er pålagt å gjøre, kan brukes til noe konkret.

Trygg kirurgi

I 2011 implementerte Sykehuset Levanger sjekklisten Trygg kirurgi , som er en del av pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender. Norske og internasjonale studier har vist at bruk av sjekklisten bidrar til å redusere dødelighet, postoperative sårinfeksjoner og komplikasjoner.

Å måle temperatur før, under og etter operasjon er del av denne sjekklisten. På Sykehuset Levanger skannes sjekklisten og legges ved pasientjournalen, og det er her Sæther og Indal har hentet sine data.

Det får lederen av pasientsikkerhetsprogrammet, Anne-Grete Skjellanger, til å applaudere.

– Dette er akkurat sånn vi vil at sjekklisten skal brukes, sier hun.

– Sjekklisten blir brukt til å handle der og da, men brukes for sjelden til å gjøre noe med selve arbeidsprosessen. Vi håper og forventer at flere vil bruke den på denne måten.

Les også: Preoperativ oppvarming med varmeteppe forebygger hypotermi under operasjon