fbpx Steinar Madsen: Bare fantasien setter grenser for persontilpasset medisin Hopp til hovedinnhold

Steinar Madsen: Bare fantasien setter grenser for persontilpasset medisin

Bildet viser Steinar Madsen, lege og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk.
TILPASSET HVER ENKELT: Med helt persontilpasset medisin lager du medisiner som er tilpasset den enkelte pasient. Det var for kort tiden siden science fiction, sier Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør i Statens legemiddelverk. Foto: Kyrre Lien, VG

– Man må ikke overdrive effekten av persontilpasset medisin, for det er mange som tror det er mirakelmedisin. Men det er det ikke, sier fagdirektøren i Statens legemiddelverk Steinar Madsen.

– Hele debatten om persontilpasset medisin har blitt dreid i retning av noe som bare har blitt mye dyrere, som for eksempel kostbare kreftmedisiner, sier Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk.

Han har også deltidsstilling som privatpraktiserende spesialist i indremedisin og hjertesykdommer.

– Persontilpasset medisin har vi egentlig drevet med bestandig. Når jeg har en pasient foran meg, så velger jeg jo for eksempel den blodtrykksmedisinen som jeg tror passer best for den pasienten. Det er persontilpasset medisin på den aller enkleste måten, sier han.

Persontilpasset medisin
  • Persontilpasset medisin, eller presisjonsmedisin, er en betegnelse på et sett med diagnostiske metoder som i større grad enn tradisjonell medisin søker å finne behandling eller forebygging som er tilpasset den enkeltes (i hovedsak genetiske) egenskaper.
  • Selv om medisinen alltid har hatt denne intensjonen og ofte er tilpasset spesielt den enkelte pasient også i dag, er det den enorme utviklingen av analyser av arvestoffet som virkelig har satt fart i denne utviklingen. Av denne grunn er det ofte storskala genetiske analyser man tenker på i sammenheng med persontilpasning av medisinen.

Kilde: Wikipedia

Gevinsten ligger i de vanlige sykdommene

– Legemiddelindustrien vil si at vi skal satse på de nye, flotte og kostbare legemidlene mot kreft. Men den store gevinsten for folkehelsen ligger i å gi pasientene med de vanlige sykdommene, som høyt blodtrykk, høyt kolesterol og diabetes, den riktige behandlingen, sier Madsen.

Spørsmålet er om man skal kalle dette for persontilpasset medisin. Fagmiljøet er ikke helt enige om hva dette betyr heller, derfor mener Madsen at man bør utvikle et norsk begrepsapparat.

Den store gevinsten for folkehelsen ligger i å gi pasientene med de vanlige sykdommene som høyt blodtrykk, høyt kolesterol og diabetes den riktige behandlingen.

Steinar Madsen, lege og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk

– Når jeg holder foredrag, pleier jeg å snakke om presisjonsmedisin. Det er at du bruker det vi har av alminnelige verktøy, standardmetoder og legemidler på den optimale måten. At vi gir riktig dose til riktig pasient, for å si det på en enkel måte, forklarer han.

Legemiddeltilpasset medisin

Der man har kommet lengst, er legemiddeltilpasset behandling. Når man skal behandle en pasient, leter man gjennom de legemidlene man har og finner det som antakelig virker best for denne personen. Derfor er behandlingen tilpasset utvalget av legemidler.

– Persontilpasset medisin hjelper ikke hvis du ikke har noe legemiddel. For det vi driver med i dag, er presisjonsmedisin. Vi tar de metodene vi har og finner hvilken av disse metodene som passer best for denne pasienten, sier Madsen.

Helt persontilpasset medisin

– Med helt persontilpasset medisin lager du medisiner som er tilpasset den enkelte pasient. Det var for kort tiden siden science fiction, sier han.

– Du ser på pasienten og sier: «Ja, der har vi jo ikke noe medisin, så nå lager vi en medisin som passer for deg», forteller Madsen.

Med for eksempel CAR-T behandling (kimær antigen reseptor T-celle behandling) tar man en celle fra pasienten, modifiserer den i laboratoriet og gir den tilbake til pasienten. Ingen pasienter får den samme behandlingen, hver pasient får tilbake sin egen celle som er endret på.

Det betyr ikke at all persontilpasset medisin alltid er god medisin, fordi det virker ikke hos alle.

Steinar Madsen, lege og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk

– Det er den helt persontilpassede medisinen. Da kan den medisinen bare brukes av deg, sier han.

– Men det betyr ikke at all persontilpasset medisin alltid er god medisin, fordi det virker ikke hos alle.

Madsen forklarer at det ser ut til at CAR-T behandling, som er forholdsvis effektiv mot visse former for blodkreft, ikke ser ut til å være tilsvarende effektiv mot svulster. Ved blodkreft er det ikke en svulst, men mange celler, de er overalt og derfor lettere å angripe. Men ved bukspyttkjertelkreft, som har de verste svulstene, ser det ut som om svulstene beskytter seg bedre mot denne typen behandling.

– Man må ikke overdrive effekten av persontilpasset medisin, for det er mange som tror det er mirakelmedisin. Men det er det ikke, sier Madsen.

Han sier at for noen pasienter er det et skritt videre. Det er flere som blir bra og flere som blir helbredet. Men for mange virker det ikke.

Hvem skal styre tilgangen på den moderne teknologien?

– Det som kommer for fullt, og det er noe som man virkelig må problematisere, er mulighetene til gen-diagnostikk. Det å påvise sykdomsanlegg nesten før du blir unnfanget og screene for uheldige gener blir enklere og enklere, forteller Madsen.

– For å ta et aktuelt eksempel kan vi nevne NIPT-test (Non-Invasive Prenatal Test). I Norge får du tilbud om denne testen hvis du er over 38 år gammel og gravid, for å se etter Downs syndrom hos fostre. I Danmark får alle gravide tilbud om det, og der er Downs syndrom praktisk talt borte.

– Jeg mener rett og slett at det burde vi gjøre i Norge også. Det interessante er hvem som skal styre tilgangen til denne moderne teknologien? Er det politikerne, eller er det hver og en av oss? Skal politikerne ta det moralske, eller kanskje det umoralske ansvaret for oss andre, eller skal vi få bestemme selv? spør Madsen.

Skal politikerne ta det moralske, eller kanskje det umoralske ansvaret for oss andre, eller skal vi få bestemme selv?

Steinar Madsen, lege og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk

Han får stadig oftere spørsmål fra pasienter om hva han vil anbefale. Er pasientene i tvil kan de reise til Sverige eller Danmark for å få tatt testen, opplyser han.

– Jeg er helt uenig i at vi skal ha en aldersgrense for NIPT-test i Norge.

De fleste barn med Downs syndrom i Norge fødes av mødre under 38 år. I Norge er det om lag 70–80 tilfeller av Downs syndrom årlig. I Danmark ble det i 2016 påvist 137 tilfeller av Downs syndrom. I 133 av disse tilfellene valgte kvinnen abort.

– Hvem er det som skal bestemme at norske kvinner ikke skal få tilbud om å teste barna sine for en alvorlig medfødt lidelse? Er det våre politikere? Eller er det den enkelte pasient? spør Madsen.

Rask utvikling i biologisk og biokjemisk teknologi

– Bruk av den nye typen persontilpasset medisin vil følge den rivende utviklingen i biologisk og biokjemisk teknologi, sier Madsen.

– Dette var ting man knapt nok drømte om for 10–15 år siden. Men om 10–20 år blir det nok slik at man kan lage antistoffer som passer for kreftcellen hos hver enkelt pasient. Teknologien blir kanskje så rask at du faktisk kan lage disse legemidlene nesten over natten. Det er bare fantasien og teknologiens utvikling som setter grensene for dette her, sier han.

Hvem skal betale?

– En av de negative tingene med utviklingen er selvfølgelig kostnadene. Hvem skal betale for dette her? Dette er sykdommer med få pasienter eller små grupper. Hver gruppe får sitt legemiddel, og da sier det seg selv at da må legemiddelet bli dyrt, sier Madsen.

Skal vi behandle pasienter med denne nye og kostbare behandlingen, helt opp i støvets alder?

Steinar Madsen, lege og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk

– Hvordan skal vi fordele pengene i helsevesenet vårt fremover, hvem skal betale for dette? Skal vi behandle pasienter med denne nye og kostbare behandlingen, helt opp i støvets alder? Eller skal vi sette aldersgrense? spør han.

Ressursene må rasjoneres

Et av Madsens favorittspørsmål i foredrag er om folk mener vi skal ha en grense for hvor mye vi skal betale for et leveår. Han spør: Synes dere at vi skal bruke 10 millioner kroner på å forlenge livet til en 95 år gammel mann med prostatakreft, med 3 måneder?

– Alle forstår at det må være en grense et eller annet sted, men hvor er den grensen, og hvem er det som skal bestemme hvem som er på den ene siden og hvem som er på den andre siden? spør han.

– Dette er en av de store utfordringene vi har hvis vi skal ha et solidarisk helsevesen, at vi greier å rasjonere på ressursene på en slik måte at vi får en fornuftig og rettferdig fordeling av denne typen behandling. Det er ikke helt enkelt, sier Madsen.

Kan føre til et todelt samfunn

– Den andre siden av persontilpasset medisin er at man må drive med massescreening eller masseundersøkelser av folk. Med screening i denne sammenhengen tenker jeg her på genetisk kartlegging for å kunne tilby forebyggende tiltak eller behandling på et tidlig stadium. For eksempel å kartlegge hvordan personer bryter ned legemidler ved å gjøre farmakogenetiske undersøkelser. Slike data kan være nyttige når en pasient skal ha komplisert behandling, for eksempel av kreft, slik at dosene blir riktig tilpasset. Farmakogenetikken forandrer seg ikke i løpet av livet, og en engangsprøve vil være nok, sier Madsen.

Bekymringen med alle former for persontilpasset medisin er at dette blir de rikes medisin.

Steinar Madsen, lege og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk

– Hvis samfunnet ikke betaler for alle disse testene, bør samfunnet da ha en plikt til å fortelle meg om dem, så jeg kan avgjøre om jeg vil betale det selv? Da er man inne i det todelte samfunnet, for dem som har penger, utdannelse og kunnskap, og de andre blir liggende etter.

– Bekymringen med alle former for persontilpasset medisin er at dette blir de rikes medisin. Allerede i dag er helseforskjellene mellom dem som tjener godt, og dem som tjener dårlig, enorm.

Hvem skal bestemme?

– Alle vet at med persontilpasset medisin har vi ikke ressurser nok til alle. Derfor må man ha en overdommer. Du kan ikke la kreftlegene eller hjertelegene bestemme. De vil gjøre alt for sine pasienter, sier Madsen.

– Men noen må sitte ovenpå og prøve å prioritere, så vi får mest mulig ut av helsekronene våre. Det blir vanskeligere og vanskeligere når du nå får medisiner som så å si er tilpasset hver enkelt pasient, forklarer han.

Alle vet at med persontilpasset medisin har vi ikke ressurser nok til alle.

Steinar Madsen, lege og medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk

Når pasientene selv nærmest kan få analysert kreften og kreftsvulstene sine eller andre sykdommer, kan de si: «Den medisinen passer for meg, og da må jeg få den.» Madsen forteller at en del av disse behandlingene er svært kostbare. CAR-T-behandling for kreft hos barn, som er en sjelden sykdom med få pasienter, koster flere millioner per kur.

– Virker det, så blir du jo helbredet. Virker det ikke, så var det bortkastede penger, sier han.

Ikke alle har nytte av behandlingen

Madsen forteller at industrien som produserer legemidlene, ikke er så veldig interessert i å drive forskning som kan fortelle oss hvem som har nytte av og hvem som ikke har nytte av behandlingen på forhånd. Man må prøve på et stort antall, og dermed går jo også pengene.

– Hadde man visst at denne pasienten kan man ikke gjøre noe for, så kan man si til pasienten: Beklager, din persontilpassede medisintype finnes ikke, det er dessverre ikke noe vi kan gjøre for deg. Det er den andre siden av persontilpasset medisin, mener Madsen.

– Vi vil etter hvert få et stort antall legemidler som brukes i persontilpasset medisin. Hvilken lege kan greie å huske lange lister med legemidler i hodet og si: «den er best for deg»? Det nytter ikke. For at denne typen veldig avansert behandling skal virke best mulig, så er du nødt til å ha kunstig intelligens for å sortere disse tingene. Man trenger teknologien i en helt annen grad enn man har i dag, sier han.

– Det blir ekstremt spennende, vi har bare sett begynnelsen på dette her, forteller Madsen.

Overbehandles kreftpasienter?

Bildet viser Hege Russnes, patolog og forsker
SAVNER INFRASTRUKTUR: Hege Russnes savner at det legges mer til rette for å innføre diagnostikk for persontilpasset kreftbehandling. – I dag skjer det hovedsakelig i et fåtall med kliniske studier, finansiert med forskningsmidler, sier hun. Foto: Eivor Hofstad

Gentester har gjort at aggressiv kreftbehandling kan minimeres. Men kreftforsker Hege Russnes mener Norge bruker for lang tid på å ta diagnostikken i bruk i en mer persontilpasset behandling.

– På 90-tallet skjøt vi en del spurv med kanoner i kreftbehandlingen, med det resultatet at pasienten fikk store seneffekter. I noen tilfeller førte det til sekundærkreft, sier Else Støring.

Hun jobbet som kreftsykepleier fra 80-tallet til 2005. Siden da har hun vært spesialrådgiver i Kreftforeningen. Kreftsykepleier var hun ved både St. Olavs hospital og Radiumhospitalet.

– Jeg har ikke opplevd, og opplever heller ikke i dag, at noen bevisst driver overbehandling av kreftpasienter. Men på 90-tallet visste vi ikke bedre. Det ga gode resultater på overlevelse, men vi var ikke klar over alle seneffektene, sier hun.

bildet viser Else Støring
RÅDGIR: Kreftsykepleier Else Støring er rådgiver i Kreftforeningen. Foto: Øyvind Bjørkum

– Skyldes ikke overbehandling

På Røros tilbyr LHL-klinikkene rehabilitering blant annet av kreftpasienter. Frode Skanke, som er avdelingsoverlege der, har merket at stadig flere sliter med senskader av kreftbehandling, men han tror ikke at det skyldes overbehandling.

– Det har blitt mer oppmerksomhet om dette. Historiene begynner å bli fortalt. Kanskje var det slik før at hvis du var vellykket behandlet for kreft, skulle du stilltiende akseptere konsekvensene av behandling og være glad og fornøyd. Slik er det ikke lenger.

På den annen side: Hvem tør å ta sjansen på å underbehandle?

Frode Skanke, avdelingsoverlege

Skanke har ikke møtt pasienter med seneffekter hvor man definitivt kan si at de har vært overbehandlet.

– Nasjonale handlingsprogrammer har heldigvis regulert det slik at behandling skal være standardisert og basert på protokoller og forskning. Så vil ny forskning selvsagt igjen endre ting, slik at man retrospektivt kan si at noen var overbehandlet. På den annen side: Hvem tør å ta sjansen på å underbehandle?

Frode Skanke, avdelingsoverlege LHL-klinikkene, Røros
REHABILITERER: Avdelingsoverlege Frode Skanke jobber med rehabilitering av blant annet kreftpasienter ved LHL-klinikkene på Røros. Foto: Privat

Over de siste tiårene har brystkreftpasienter i økende grad fått behandling med cellegift.

Hege Russnes, forsker og patolog

Multigentester kun for studier

– Over de siste tiårene har brystkreftpasienter i økende grad fått behandling med cellegift, sier Hege Russnes, forsker og patolog ved Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Og akkurat det er et paradoks, fordi det er også nå verden har teknologien som, på et tidlig stadium, kan hjelpe til å finne de pasientene som mest sannsynlig ikke trenger aggressiv kreftbehandling. For brystkreftpasienter vil det si cellegift og eventuelt hormonterapi etter kirurgi.

Molekylære tester, hvor man undersøker endringer i svært mange gener i svulstvevet (gentesting), muliggjør en mer persontilpasset behandling og kan bidra til å unngå overbehandling. Men ifølge Russnes blir teknologien først og fremst brukt i kliniske studier.

– Labstrukturen, infrastrukturen og finansieringen i Norge er ikke lagt opp til å bruke slike avanserte molekylære tester. Dermed blir det opp til lokale ildsjeler om man får til studier, og om pasientene får mulighet til å bli med og få nyttiggjort seg av de endrede behandlingsmulighetene moderne tester tilbyr, sier hun.

Tidkrevende morfologiske undersøkelser

Russnes viser vei gjennom korridorene på patologisk avdeling i andre etasje i laboratoriebygget på Ullevål. Veggene er dekket av hvite skuffeseksjoner. De inneholder de fysiske vevsprøvene fra tusenvis av pasienter fra de siste årene. Flesteparten av prøvene er tatt for å bekrefte eller avkrefte mistanke om kreft.

Inne på kontoret står mikroskopet ved siden av pc-en. Russnes drar frem en rosa vevsprøve som er klemt mellom to glasskiver. Under mikroskopet finner hun rikelig med celler i svulstvevet som er farget brune. Det tyder på at eieren av vevsprøven har en svulst som uttrykker proteinet Ki-67. Ifølge handlingsprogrammet for brystkreft har vedkommende da økt risiko for tilbakefall av sykdommen og bør få cellegift etter kirurgi.

Slike morfologiske undersøkelser av celler, i tillegg til vurdering av svulstvevets arkitektur og sammensetning, tar tid og krever lang erfaring. Dessuten har resultatet en viss usikkerhet heftet ved seg for noen pasienter.

– For noen undergrupper av pasienter klarer vi ikke å reprodusere hverandres funn optimalt ved denne metoden, sier Russnes.

vevsprøve brystkreft
BRYSTKREFT: Slik ser en vevsprøve fra en brystkreftsvulst ut. Foto: Eivor Hofstad

50 gener i stedet for ett protein

Men i de senere årene har det skjedd en stille teknologisk revolusjon. Molekylærbiologi kombinert med bioinformatikk har gitt behandlerne nye diagnostiske verktøy. Et slikt verktøy er for eksempel gentester, der laboratorieanalyser kan oppdage endringer i kreftcellene som ikke er synlige i mikroskopet (for eksempel genforandringer). Ved avansert databehandling kan man få ut et tall som ofte betegnes som en score.

For brystkreftpasienter vil en analyse av 50 gener kunne gi informasjon om hvilken svulsttype pasienten har, og hvor «aktivt» cellene deler seg.

– Dermed har vi plutselig 50 gener å forholde oss til, i stedet for bare ett protein. Tallet sier noe om hvor stor risiko vedkommende har for å få tilbakefall av brystkreften, og vil være et nytt verktøy når legen og pasienten sammen skal bestemme videre behandling, sier Russnes.

– Så testen vil ikke si klart enten ja eller nei til cellegift etter kirurgi?

– Nei, det blir viktig å ta med helhetsbildet rundt pasientens liv og sykdom før man bestemmer seg. Men testen vil gi en bedre pekepinn på om det kan ha stor eller liten betydning for pasienten å utsette seg for seks måneders cellegift eller ikke.

Halvparten kan unngå cellegift etter kirurgi

I 2016 fikk 3371 kvinner og 31 menn brystkreft. Nesten 70 prosent av dem har en undergruppe av brystkreft som er såkalt hormonreseptorpositiv.

I sommer kom en amerikansk studie som viste at bruk av gentest kan gjøre at rundt sju av ti kvinner med slik hormonfølsom brystkreft uten spredning kan unngå cellegift etter kirurgi.

Overlege Hans Erik Eikesdal ved kreftavdelingen på Haukeland universitetssykehus uttalte til VG at «det er for mange pasienter i Norge som overbehandles, med alle de bivirkningene det fører med seg. Resultatene fra denne studien må vi ta med oss hjem. Den vil kanskje føre til endret praksis».

– De behandler kreft mer aggressivt i USA enn i Norge, sannsynligvis på grunn av frykten for søksmål. Vi regner derfor ikke med like stor effekt i Norge. I en forstudie vi har utført med en gentest, ser vi at rundt 30–50 prosent av dem som med dagens retningslinjer ville fått cellegift, sannsynligvis kan unngå det hvis vi innfører metoden, sier Russnes.

En dansk studie fra i fjor har også vist noe av det samme, og testen er nå innført i Danmark som del av rutinediagnostikk for en undergruppe av brystkreftpasientene.

Bildet viser Hege Russnes, patolog og forsker
SPARERÅD: – Vi kunne spart ressurser hvis sykehus og laboratorier øker samarbeidet. Dersom noen skal innføre noe nytt, bør de kunne «arve» protokollene og erfaringene på en smidig måte fra dem som har gjort noe liknende før, sier Hege Russnes. Foto: Eivor Hofstad

– Norge ligger etter

Hege Russnes mener Norge ligger mange år etter våre naboland med å persontilpasse kreftbehandlingen.

– Hva er det for eksempel Sverige gjør annerledes?

– De er kommet lenger med finansieringen og har øremerket satsing på infrastruktur for molekylære analyser. Hensikten er nok å implementere persontilpasset medisin på nasjonalt nivå. De har også store private stiftelser som bidrar med betydelig finansiering.

– Apropos finansiering: Hvor mye dyrere blir det med denne gentesten?

– En test koster i underkant av 20 000 kroner. Med arbeidskraften som trengs for å gjøre analysene, blir summen cirka 24 000 kroner for en test. Men så kan man trekke fra for det man sparer på samfunnsmessige omkostninger som mindre sykmeldinger og uføretrygd.