Er det greit å oppbevare legemidler på sprøyte?

Å åpne et legemiddel og trekke det opp i sprøyte defineres som en ny tilvirkning. I praksis betyr det at holdbarheten må vurderes på nytt.

Det kommer frem i en vurdering Relis har gjort. Relis er regionale legemiddelinformasjonssentre som gir produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell.

Får spørsmål

Relis får stadig henvendelser om opptrekk og oppbevaring av legemidler på sprøyte, ifølge farmasøyt og seksjonsleder for Relis Sør-Øst, Tone Westergren.

– Det kan være spørsmål om man kan trekke opp flere sprøyter på én gang, for eksempel av perorale miksturer hjemme hos en pasient. Eller det kan være spørsmål om hetteglass ment for infusjon, der man bare trenger å bruke litt til hver dosering. Ved å trekke opp flere doser får man brukt opp hele hetteglasset, sier hun.

Henvendelsene går gjerne via farmasøyt på apotek, som henvender seg til Relis.

– Ulik sårbarhet og holdbarhet

Westergren sier det er vanskelig å gi noen generelle regler, fordi det må vurderes individuelt i hvert enkelt tilfelle.

Legemidler har ulik sårbarhet og holdbarhet. Og det fins mange typer beholdere av forskjellig kvalitet og materiale. Når legemiddelet trekkes opp i sprøyte, byttes emballasjen fra et testet materiale til emballasje som potensielt kan påvirke legemiddelet. For eksempel ved at virkestoffet binder seg til plasten. Det kan påvirke både effekten av legemiddelet og risikoen for bivirkninger.

– Det er alltid en risiko ved å åpne et legemiddel, sier hun.

– Helt avhengig av å trekke opp

På generell intensiv på Ullevål, som er en del av Oslo universitetssykehus (OUS), administreres nesten alle legemidler intravenøst. For å gi legemidler intravenøst, må de gis via en sprøyte.

– Vi er helt avhengig av å gjøre det, sier farmasøyt Hilde Sporsem. 

Hun er ansatt i Sykehusapotekene, men jobber som klinisk farmasøyt på avdelingen.

– På generell intensiv bruker vi mange potente legemidler, og de doserer vi i nøyaktige doser, for eksempel i mikrogram per kilo per minutt. Vi får ikke administrert nøyaktig nok uten at vi trekker opp legemiddelet i en sprøyte og gir det kontinuerlig på sprøytepumpe, sier hun.

Sykepleierne har også legemidler ferdig trukket opp i en sprøyte som ligger ved siden av pasientene, slik at de kan gis raskt i en akuttsituasjon.

Mange legemidler kan brukes flere ganger etter at de er trukket opp i en sprøyte. Disse ligger også på bordet ved siden av pasienten.

Tilpasser det praksis

– Ifølge produsentene skal de fleste intravenøse legemidler brukes umiddelbart etter anbrudd av, for eksempel, en ampulle. Men vi må finne en måte som gjør det mulig å bruke dem i praksis på en måte som er forsvarlig, sier Hilde Sporsem.

Hun, og andre farmasøyter ved sykehuset, har laget en egen retningslinje for holdbarhet av sterile legemidler etter anbrudd.

Ifølge den skal legemidler normalt ikke oppbevares opptrukket i sprøyte. Unntak er overvåkningsavdelinger der det er personell til stede hos pasienten hele tiden, der sprøyten oppbevares ute hos pasienten, og på avdelinger der det er behov for å ha legemidler ferdig opptrukket i sprøyte for beredskap.

Opptrukkede legemidler som oppbevares i lukkede systemer, som sprøytepumpe, er ifølge retningslinjen holdbare i høyst 24 timer. Legemidler som er trukket opp i sprøyte til flergangsbruk til samme pasient som er under overvåkning, og der legemiddelet oppbevares ute hos pasienten, kan oppbevares i høyst 6 timer. Men dette er et unntak.

Gjør det enkelt

Hilde Sporsem er opptatt av å gjøre det så enkelt som mulig for sykepleierne å vurdere holdbarheten til hvert enkelt medikament etter anbrudd. På intensivstuene og på medisinrommet henger lister med oversikt over ulike medikamenter, hvordan de skal håndteres og hvor lenge de er holdbare etter å ha blitt åpnet. Flere av disse listene er godkjent av sykehusets legemiddelkomité og gjelder for hele OUS.

– Dette er noe vi liker, sier ledende spesialsykepleier Mette Lund.

– En som kan faget, en farmasøyt, har tatt hensyn til alle aspekter og gjort en vurdering.

Hilde Sporsem sier hun får få spørsmål om holdbarheten til legemidler som oppbevares i sprøyte.

– Det er nok fordi vi har et godt system, slik at det er lett for sykepleierne å finne svar.

Kjemi, fysikk og biologi

Hvor lang holdbarhet legemidler har, avhenger av kjemiske, fysiske og mikrobiologiske forhold. Sporsem forteller at det tidligere var en utfordring med infusjonsposer og infusjonsslanger laget av PVC-plast. Stoffet trekker til seg legemidler, og konsekvensen kan bli at pasienten får mindre legemiddel enn dosert. Det var blant annet utfordrende når man skulle gi rivotril og glyseroltrinitat.

Sprøytene de bruker i dag, inneholder ikke PVC-plast. 

– De fleste infusjonsposer og infusjonssett er også uten PVC, men om man er nødt til å bruke utstyr med PVC, må holdbarheten tilpasses til det, sier Hilde Sporsem.

Antibiotika er en type legemidler som ofte har kort holdbarhet etter anbrudd, på grunn av kjemisk nedbrytning. Holdbarheten på for eksempel ampicillin blandet ut i glukose er så kort som to timer.

For antibiotika har generell intensiv og OUS en egen oversikt.

Frykter kontaminering

Det farmasøyt Hilde Sporsem er mest bekymret for, er at legemiddelet skal bli kontaminert, det vil si forurenset med bakterier eller annet smittestoff. Den mikrobiologiske holdbarheten forkortes straks forseglingen på et legemiddel er brutt.

Hun sier en forutsetning for den angitte holdbarheten er at sykepleierne bruker aseptisk teknikk når de håndterer legemidler.

På generell intensiv trekkes det gjerne opp legemidler på trallen som hører til hver enkelt pasientseng, hvor overflaten holdes ren. Men noen legemidler, som total parenteral ernæring (TPN), inneholder så mye fett at det er ekstra sårbart for oppvekst av mikrober. Derfor skal TPN håndteres i sikkerhetsskap inne på medisinrommet.

Sporsem forteller at holdbarhet basert på mikrobiologiske forhold er høyst 24 timer etter anbrudd av originalemballasjen på sterile ikke-konserverte legemidler til intravenøs bruk.

Merker blandingene godt

– Magisk.

Spesialsykepleier Mette Lund åpner et skap i gangen, fylt med merkelapper sirlig ordnet etter farge.

– Dette er Mettes verk, sier Hilde Sporsem.

Merking er et viktig aspekt ved å oppbevare legemidler i sprøyte. På OUS er det laget egne merkelapper med ulike medikamentnavn, gruppert etter hvilke grupper de tilhører. Blå er smertestillende, rosalilla inotrope, oransje sedativer.

Når sykepleiere blander legemidler, skal de bruke disse ferdige merkelappene og fylle ut styrke og holdbarhet. Holdbarheten er noe av det som sjekkes ved hvert eneste vaktskifte.

Spørsmål fra sengepostene

På barneintensiv, en trapp ned og noen lange korridorer borte fra generell intensiv, viser klinisk farmasøyt Rebwar Saleh vei inn på medisinrommet. Her henger de samme fargerike merkelappene over arbeidsbenken. Også her er det lister over ulike legemidler, hvordan de skal blandes og hvor lenge de er holdbare etter anbrudd. Det brukes blandekort, som er utarbeidet av det nasjonale kompetansenettverket for legemidler til barn.

Også han er ansatt i Sykehusapotekene, men jobber til daglig på barneavdelingene.

Saleh får mest spørsmål om holdbarhet av medisiner fra sengepostene. For eksempel om det er greit å gjøre klar neste dose samtidig som man trekker opp den første. Det gjelder for eksempel morfin intravenøst. Et barn skal for eksempel ha 1 mg morfin, men ampullen inneholder 1 ml med styrken 10 mg pr. ml.

– Det er ikke noe i veien for å gjøre klar ti sprøyter, så lenge de brukes innen tolv timer etter opptrekk, som er ifølge retningslinjene, sier han.

Men presiserer at dette er et unntak fra hovedregelen, som er at legemidler normalt ikke bør oppbevares opptrukket på sprøyte.

– Å trekke opp flere doser med morfin på denne måten, er ikke hundre prosent etter preparatomtalen, som sier morfin skal brukes umiddelbart. Men vi må tilpasse bruken til hverdagen, derfor har vi egne retningslinjer for dette. Alternativet er å kaste 90 prosent av legemiddelet etter å ha trukket opp det ene milligrammet.

I tilfellet med morfin må de ferdig opptrukkede sprøytene oppbevares i låst narkotikaskap.

Kan være utfordrende å svare

Saleh får også spørsmål om medisiner som skal gis i munnen. Det kan for eksempel gjelde barn som skal reise hjem i permisjon. Er det greit å sende med foreldrene ferdig opptrukkede per orale sprøyter?

– Personlig synes jeg det er utfordrende å svare på, sier han.

– Det står ingenting i preparatomtalen, utover at legemidlene må brukes umiddelbart. Og det fins ikke retningslinjer for per orale sprøyter.

I tillegg til å vurdere legemiddelets holdbarhet i per orale sprøyter må det også tas hensyn til om foreldrene er i stand til å gi legemiddelet som forordnet. Det kan være behov for opplæring, og det kan være språkproblemer.

– I utgangspunktet har vi null kontroll på disse per orale sprøytene, og hva som skjer med dem når de sendes med fra avdelingen sier han.

– Korken kan løsne, slik at litt legemiddel renner ut, eller sprøytestempelet kan bli klemt. Jeg er mer tilhenger av permisjonsflasker.

Det er brune glassflasker som legemiddelet kan helles over i. De blir kanskje håndtert mer forsiktig enn sprøyter av plast, og så beskytter brunfargen mot lys, som kan påvirke den kjemiske nedbrytningen av noen legemidler. Men det betinger at foreldrene kan trekke opp riktig dose fra flasken.

– Er ikke nede på molekylnivå

Erik Østreng Pedersen, fagutviklingssykepleier på barnemedisinsk sengepost, sier det å oppbevare legemidler på per orale sprøyte er vanskelig å unngå hvis familiene skal få komme hjem på permisjon. Han sier det er svært nyttig å ha en farmasøyt å spørre til råds.

– Vi sykepleiere er ikke nede på molekylnivå, sier han.

Da er det viktig å ha noen som kan finne ut av det som er mest riktig å gjøre i håndteringen av legemidler.

– Det kan være utfordrende å vite hva som er best å gjøre i konkrete tilfeller. Skal vi sende med en hel flaske med medisin, og la foreldrene trekke opp? Eller er det bedre å sende med en ferdig opptrukket per oral sprøyte? De vurderingene får vi hjelp av Saleh til å gjøre. Vi må se på helheten: Verdien av at barnet og foreldrene får komme hjem, hva slags kompetanse foreldrene har og eventuelt behov for opplæring. Det kan bli aktuelt å trekke inn hjemmesykepleien eller avansert hjemmesykehus for barn når det er behov for hjelp til å administrere legemidler.

– Bør ha gode grunner

Relis skriver i sin vurdering at det overordnede hensynet når man trekker opp legemidler i sprøyter for senere bruk, er at man må være sikker på at håndteringen ikke reduserer effekten. Og at holdbarheten påvirkes av faktorer som virkestoffets egenskaper, hjelpestoffer og formulering, personalets kompetanse og arbeidsteknikk, lokalenes egnethet og oppbevaringsbetingelser for ferdig opptrukne sprøyter, samt mikrobiologiske forhold.

– Minst mulig manipulering er en god ting, sier Tone Westergren.

– Skal man oppbevare medisiner på sprøyte, bør man ha gode grunner for det, utover at det er praktisk, understreker hun.