Stress og utbrenthet hos sykepleiere kan få negative
konsekvenser for pasientbehandling, teamarbeid og enkeltindivider.
Et veiledningsprogram om stress og utbrenthet ble derfor
gjennomført for seks grupper med ansatte ved Drammen sykehus,
Vestre Viken HF i 2010. I denne artikkelen vil vi beskrive
arbeidsmodellen, presentere deltakernes temaer for veiledning og
diskutere gruppeprosessen. Deltakerne rapporterer økt trivsel og
kvalitet på det daglige arbeidet etter endt veiledning, framfor alt
basert på økt innsikt i egne behov som leder til konkrete endringer
i arbeidssammenheng. Dette bidrar til profesjonalisering av
arbeidet i form av økt kunnskap, bedre pasientbehandling og økt
samarbeid kolleger imellom. Vi tror at flere sykehus og grupper av
helsearbeidere kan dra nytte av disse erfaringene.
Økt stress
Sykepleieryrket er preget av ansvar og omsorg for mennesker med
ulike lidelser, og måten arbeidet utøves på har en direkte
innvirkning på pasientbehandling og kommunikasjon med pasienter
(1). Stress og utbrenthet kan påvirke yrkesutøvelsen på en negativ
måte både kvalitativt og ved økt sykefravær (1-4). Flere studier
rapporter økning i stressrelaterte plager for denne gruppen (5-7).
Det er derfor viktig å etablere forebyggende tiltak for å hindre
utvikling av utbrenthet hos den enkelte sykepleier med påfølgende
belastning for arbeidsmiljøet.
Utbrenthet
Utvikling av stress og stressrelaterte tilstander som
utbrenthet, kan forstås som et resultat av en langvarig ubalanse
mellom krav til den enkelte og vedkommendes kontroll over egen
arbeidssituasjon (8). Kristensen har pekt på at opplevd sosial
støtte kan motvirke utviklingen av stressrelaterte plager (9).
Kombinasjonen av høy grad av arbeidsrelatert stress, lav grad av
kontroll og liten grad av sosial støtte kan altså øke risikoen for
utbrenthet. Utbrenthet karakteriseres av emosjonell utmattelse,
følelsesmessig distansering og på lengre sikt en opplevelse av
redusert arbeidskapasitet (10).
Tiltak
Flere nyttige tiltak er utviklet for sykepleiere som erfarer
slitenhet og utbrenthet (11-16). De fleste av disse er imidlertid
etablert for individuell tilnærming, løsrevet fra
arbeidssituasjonen, og effekten kan derfor svekkes når mye av
årsaken er forhold på arbeidsplassen, som for eksempel uavklarte
roller og fastlåste konflikter (15). Forebyggende tiltak mot
slitenhet og utbrenthet blant sykepleiere vil derfor være viktig å
gjennomføre i en arbeidssammenheng, der slike forhold belyses og
der man kan utvikle kollegial sosial støtte (17).
Forebygging
Forebygging betyr å gi hjelp – i tide. Hjelpen rettes mot de
forhold man vet kan ramme den enkelte sykepleier og arbeidsmiljøet
i sin helhet. Det er viktig å adressere risikofaktorer både på
individ- og gruppenivå. For at forebyggende tiltak skal ha effekt
har det vist seg viktig å utvikle kunnskap basert på relasjonelle
erfaringer og ikke bare på teoretisk kunnskap (18). Det betyr at
gruppesamlinger der man tar utgangspunkt i deltakernes egne
erfaringer er en nyttig forebyggingsmetode. Gruppeveiledning vil
derfor være et egnet virkemiddel. Det vil gjøre det mulig å
tematisere arbeidsrelatert stress i utgangspunkt i egen
situasjon.
Kurs
Ressurssenteret for helsepersonell, Villa Sana ved Modum Bad,
har lang erfaring med kursvirksomhet for forebygging av slitenhet
og utbrenthet blant sykepleiere som oppsøker senteret individuelt.
En evaluering av dette tilbudet viste at deltakerne på kursene
hadde lavere nivå av utbrenthet ett år etter kurset, men
evalueringen viste også at vedvarende konflikter på arbeidsplassen
kunne hindre bedring (15,16). I Sverige er det utviklet et tilbud
for helsepersonell med rådgivning på arbeidsplassen over ti uker.
Deltakerne i tilbudet rapporterte reduksjon i utmattelse, mindre
kvantitativ arbeidsbelastning og bedring i opplevd generell helse.
De opplevde også økt støtte i arbeidssituasjonen (17).
Med bakgrunn i disse erfaringene ønsket vi å utvikle og prøve ut
et program for forebygging av stress og utbrenthet, i form av
veiledningsgrupper lokalisert til arbeidsplassen. En modell for
gruppeveiledning ble utviklet og tatt i bruk ved Sykehuset
Buskerud, nå Drammen sykehus, Vestre Viken HF i 2010. Vi vil her
presentere modellen og deltakernes erfaringer i slike
veiledningsgrupper.
Veiledningsmodellen
Veiledningsgruppene gikk over ti uker med gruppesamling to timer
per uke, samt en oppfølgingssamling over to timer fire uker etter
avslutning. Rekrutteringen til gruppene skjedde ved at
avdelingssykepleierne forespurte sine medarbeidere om de ville
delta. Dette resulterte i seks grupper med åtte deltakere i hver,
hovedsakelig sykepleiere og noen hjelpepleiere.
Veiledningen var hovedsakelig rettet mot det, den enkelte
deltaker og gruppen opplevde at skapte stress og slitenhet. I
første gruppeøkt ble disse aspektene kartlagt ved å spørre: Hva
tror du bidrar til utbrenthet for deg; ut fra et
samfunnsperspektiv, arbeidsperspektiv og personlig perspektiv.
Svarene ble bearbeidet til en oversikt over temaer man senere
skulle ta utgangspunkt i for gruppeveiledningene.
Målet for veiledningsgruppene er bevisstgjøring av egen
situasjon, motivasjon til å ivareta egen helse, styrke
arbeidsfellesskapet og senke konfliktnivået på arbeidsplassen.
Struktur
Hver veiledningsøkt fulgte en bestemt struktur for å skape
retning og for å støtte opp under elementene som erfaringsmessig
gir endring i veiledning. Veiledningsøkten startet med 20 minutters
oppmerksomhetstrening. Oppmerksomhetstrening er en metode som
styrker selvinntoning. Med denne treningen kan man lære seg å
oppdage, kjenne igjen, forstå og forholde seg til det som pågår i
og omkring en selv. Det gir en forståelse for det som er til stede
gjennom å rette oppmerksomheten mot her og nå (19).
Deretter valgte gruppen dagens tema for refleksjon der
deltakerne arbeidet individuelt, to og to, og med felles
erfaringsrunder. Egne fokuseringer ble tydeliggjort, og den enkelte
ble oppfordret til å gjøre oppdagelser og utprøving til neste
gruppemøte. Hver økt ble avsluttet med en runde, hvor den enkelte
deltaker uttrykte hva dagens veiledning ga av mening og hvordan man
mente gruppen hadde jobbet den dagen, noe som virket
ansvarliggjørende, bevisstgjørende og befestende (20).
Neste veiledningsøkt starter med at man deler erfaringene fra
forrige gang. En slik sirkulær prosess gir kontinuitet og
rekonstruksjon av erfaring som fører til kunnskapsutvikling både
individuelt og på gruppeplan. Den kontinuerlige prosessen med
konkret erfaring, observasjon og refleksjon, konseptualisering og
aktiv eksperimentering blir en læringsprosess i relasjon til
gruppen man deltar i (21).
Temaer
Vi vil nå presentere hvilke temaer for veiledning gruppene tok
opp, oppsummert fra alle gruppene, og illustrert med sitater fra
gruppedeltakere. Utsagnene er anonymisert ved at navn er fingerte.
Vi vil deretter drøfte gruppeprosessen og presentere den
kvalitative tilbakemeldingen fra deltakerne.
I den første veiledningsøkten drøftet gruppene hvilke forhold
som bidro til økt risiko for utbrenthet. Vi presenterer her temaene
som kom opp i gruppene. De er delt inn i tre kategorier etter
stressutviklingsmodellen som Karasek og Theorell har presentert (8)
og Kristensen senere har modifisert (9): krav, kontroll og støtte.
For hver kategori gis konkrete eksempler som deltakerne hentet fra
sin kliniske hverdag.
Temaer som omhandler krav:
Arbeidspress: store krav, fleksibilitet, opplæring av «andre»
parallelt med egne oppgaver
Faglig ansvar: være faglig oppdatert, kjenne prosedyrer og
arbeidsoppgaver, møte pasientbehov
Tidspress: nedbemanning, omorganisering, effektivisering
Da Jytte kom til første veiledning, sa hun at det føltes som om
hun hadde en indre trykkoker. Hun var irritert, ble fort sint både
på jobb og hjemme. «Jeg går konstant med dårlig samvittighet. Etter
at avdelingene er slått sammen er tempoet for høyt for meg, jeg
rekker ikke alt. Forventningspresset fra pasienter, pårørende og
leder er så stort at jeg blir stresset av det. Jeg ønsker å gjøre
en god jobb og har jo også høye krav til meg selv.»
Temaer som omhandler kontroll:
Uklar kommunikasjon av funksjon og ansvar
Mangler kontroll over arbeidet, klarer ikke å prioritere
oppgaver
Redd for å gjøre feil, innvendig kribling, irritasjon og
sinne
Irritabel hjemme, spiser dårlig, sover dårlig
Asta fortalte at sykepleierne på avdelingen blir bedt om å
hjelpe til på andre avdelinger hvis de trenger hjelp der. Hun ble
redd for å gjøre feil på grunn av manglende erfaring med andre
avdelingers arbeid. «Jeg gruer meg allerede kvelden før og får ikke
sove. Jeg er jo trygg ellers, men jeg mister kontroll og må stadig
sjekke hva jeg og andre har gjort. Vi har liten tid til å
koordinere arbeidet. Jeg føler meg så alene.»
Temaer som omhandler støtte
Mangel på forståelse og støtte, kjenner at man ikke trives.
Trekker seg sosialt, har lyst til å slutte
Mangel på tid til bearbeiding av vanskelige situasjoner
Samarbeidsproblemer: reaksjoner på kollegaer, leder og så
videre.
Ragnhild sier at det er mange vanskelige situasjoner på
avdelingen. «Unge mennesker som dør. Før hadde vi tid til å dele
opplevelser og få personlig veiledning, vi kunne også fritas fra de
tyngste pasientene for en stund. Sånn er det ikke nå. Jeg lurer på
hvordan andre klarer det?»
Diskusjon
Eksemplene viser de store belastningene den enkelte sykepleier
opplever. Hvis slike belastninger ikke blir møtt med forståelse,
tilbakemeldinger, støtte og organisatoriske tiltak vil mange legge
ansvaret på seg selv og tenke: «Det er jeg som ikke er flink
nok.»
Metoden «erfaringsbasert refleksjon» fremmer deltakernes egen
kunnskap og skaper et felles læringsrom. Å dele erfaringer fra
praksis gir en aktiv skapende rolle i egen læring (22). Deltakerne
kan i større grad kjenne på egne følelser og forstå og se mening i
situasjonen de fokuserer på. Gjennom støtte og tilbakemeldinger fra
gruppen lærer man å ta vare på seg selv. Refleksjon og åpenhet
rundt personlige og organisatoriske faktorer vil fungere
beskyttende når man møter nye utfordringer og vil bidra til å dempe
risikoen for utbrenthet.
Krav og støtte
Temaer som handlet om store krav i jobben kombinert med sterke
indre krav til eget arbeid viste seg å øke stress. Dersom man
opplever liten handlefrihet vil dette skape stress og frustrasjon
hos den enkelte. Karasek hevder at helse og velvære i jobben
avhenger av kravene som stilles og muligheten man har til å
kontrollere situasjonen (8). I en gruppe hvor deltakerne blir
fortrolig med egne og andres krav, egen og andres myndighet og
arbeidsmiljøets ressurser vil opplevelsen av stress kunne
reduseres.
Manglende støtte var et problem som stadig ble tatt opp av
deltakerne. I gruppene viste det seg at tryggheten som oppsto
gjorde det mulig å gi hverandre tilbakemeldinger, bekreftelse og
utvikle en mer lyttende holdning. Det å bli anerkjent kan ha stor
betydning for at følelsesmessige forhold kan takles på en ny måte.
Modellen åpner også for instrumentell støtte som kan dreie seg om
konkrete råd. Optimal sosial støtte kan øke mestringsfølelse og
redusere opplevelsen av stress (9).
Mestring
Gjennom veiledningsgruppen så mange at de kunne mestre og fikk
dermed tillit til seg selv. Oppdagelse av mestring i fellesskap med
andre gjør at positive mestringsstrategier som å innhente kunnskap,
si ifra, søke støtte og øve på det jeg ikke får til kan utvikles og
brukes i nye situasjoner.
I denne veiledningsmodellen nærmer vi oss problemområder på en
undersøkende måte. Vi prøver ikke å løse problemene, men å løse dem
opp og å se dem fra ulike perspektiver. Det er viktig å oppdage
egen og andres forståelse av situasjonen. Dette er en arbeidsmåte
som fritar fra å prestere. Den enkelte øver opp nysgjerrighet i
forhold til hvordan en selv forholder seg i problemsituasjonen. På
denne måten kan man oppdage nye mønstre og gjøre mer bevisste valg
på å bryte uheldige mønstre (23). Deltakerne har bevisst brukt
oppdagelser og erfaringer fra veiledningsgruppen i sitt
etterfølgende arbeid i avdelingen.
Konklusjon
Tilbakemeldingene fra deltakerne viser at veiledningen, som er
rettet mot stress og utbrenthet ser ut til å øke trivsel og
kvaliteten av det daglige arbeidet. Først og fremst gir
veiledningen muligheter for bedre selvivaretakelse. Det vil si at
man kan se egne behov og gjøre adekvate personlige endringer som
også viser seg i arbeidssammenheng. Økt mestringsfølelse gir bedre
kontroll over eget arbeid. Med realistiske krav til seg selv og
bevissthet om hva organisasjonen kan forvente ser ut til å fungere
som en buffer mot utbrenthet. Personlige erfaringer i gruppen viste
at sykepleierne i ettertid søkte den støtten de trengte. Metoden
kan således bidra til en profesjonalisering av arbeidet i form av
økt kunnskap, bedre pasientbehandling og økt samarbeid kollegaer
imellom.
||||
Vi vil takke alle som har deltatt i undersøkelsen.
Prosjektet er støttet av ExtraStiftelsen Helse og Rehabilitering
med Extra-midler.
Referanser
1. Parker PA, Kulik JA. Burnout, self- and supervisor-rated job
performance, and absenteeism among nurses. Journal of Behavioral
Medicine. 1995;18: 581-99.
2. Steward L, Hunt J, Hagen S, Macleod M, Ball J. The
relationship between UK hospital nurse staffing and emotional
exhaustion and job dissatisfaction. Journal of Nursing Management.
2005;13: 51-60.
3. Davey M, Cummings G, Newburn-Cook C, Lo E. Predictors of
nurse absenteeism in hospitals: a systematic review. Journal of
Nursing Management. 2009;17:312-30.
4. Hayes LJ, O’Brien-Pallas L, Duffield C, Shamian J, Buchan J,
Hughes F, et al. Nurse turnover: A literature review. International
Journal of Nursing Studies. 2006;43: 237-63.
5. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski JA, Busse R, Clarke
H, et al. Nurses› reports on hospital care in five countries.
Health Affairs. 2001;20: 43-53.
6. Gardulf A, Soderstrom IL, Orton ML, Eriksson LE, Arnetz B,
Nordstrom G. Why do nurses at a university hospital want to quit
their jobs? Journal of Nursing Management. 2005;13: 329-37.
7. Olkinuora M, Asp S, Juntunen J, Kauttu K, Strid L, Aarimaa M.
Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in Finnish
physicians. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 1990;
25:81-6.
8. Karasek R TT. Healthy work: Stress, productivity and the
reconstruction of working life. New York, 1990.
9. Kristensen TS. The demand-control-support model:
Methodological challenges for future research. Stress Medicine.
1995;11: 17-26.
10. Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced
burnout. Journal of Occupational Behavior. 1981;2:99-113.
11. van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH, van Dijk FJ. The
benefits of interventions for work-related stress. American Journal
of Public Health. 2001;91: 270-6.
12. van der Hek H, Plomp HN. Occupational stress management
programs: a practical overview of published effect studies.
Occupational Medicine (Oxford). 1997;47: 133-41.
13. Marine A, Ruotsalainen J, Serra C, Verbeek J. Preventing
occupational stress in healthcare workers. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2006: CD002892-.
14. Mimura C, Griffiths P. The effectiveness of current
approaches to workplace stress management in the nursing
profession: an evidence based literature review. Occupational and
Environmental Medicine. 2003;60(1): 10-5.
15. Isaksson Rø K, Gude T, Tyssen R, Aasland O. A self-referral
preventive intervention for burnout among Norwegian nurses:
One-year follow-up study. Patient Education and Counseling.
2010;78: 191-7.
16. Borge L, Hoffart RA, SH L. Preventive interventions:
Evaluation of a course for burnout prevention among nurses.
(Forebyggende helsearbeid: Evaluering av forebyggingskurs mot
utbrenthet for sykepleiere). Sykepleien. 2004;1:29-33.
17. Peterson U, Bergstrom G, Samuelsson M, Asberg M, Nygren A.
Reflecting peer-support groups in the prevention of stress and
burnout: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing.
2008;63(5): 506-16.
18. Dowton SB. Leadership in medicine: where are the leaders?
Medical Journal of Australia. 2004;181: 652-4.
19. Kroese A. Oppnå mer med mindre stress i
oppmerksomhetstrening. Oslo: Hegnar Media; 2005.
20. Tveiten S. Veiledning – mer enn ord. Bergen: Fagbokforlaget;
2002.
21. Kolb D. Experiential learning; Experience as the source of
Learning and Development. Engelwood Cliffs: NJ: Prentice-Hall;
1984.
22. Grenstad N. Å lære er å oppdage. Oslo: Didakta; 2002.
23. Hoffart A. Fra følelser via tanker til skjemaposisjoner. En
skjemamodell for psykiske problemer og psykoterapi. . In: Dalsgaard
Axelsen E, Hartman E, editors. Veier til forandring Virksomme
faktorer i psykoterapi. Oslo: Cappelen akademisk forlag AS;
1999