fbpx Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker Hopp til hovedinnhold

Helsetilsynet fant lovbrudd i 17 av 18 tilsynssaker

Et prematurt barn som holdes i sin fars hender.
KOMMUNIKASJON: – Når pasient og pårørende blir møtt med åpenhet, ærlighet og tydelighet slik at de allerede har fått god informasjon og svar på en del spørsmål, blir forutsetningene for gode samtaler bedre for alle parter, skriver Helsetilsynet. (Bildet er et illustrasjonsfoto, og har ikke noe med de omtalte hendelsene i saken å gjøre) Illustrasjonsfoto: Shutterstock

I en av sakene døde en liten jente som ble født 14 uker for tidlig. Det så først ut til å gå bra, så snudde alt.

Ved alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten er det pasienter og pårørende som rammes aller hardest. I sin årsrapport for 2018 har derfor Helsetilsynet valgt å fremheve pasient- og pårørendeperspektivet ved alvorlige hendelser.

I 2018 gjennomførte Helsetilsynet 18 tilsynsbesøk etter alvorlige hendelser. Det ble avdekket ett eller flere lovbrudd i 17 av de 18 sakene som ble undersøkt.

Hvor går det galt

Helsetilsynet har publisert statistikk om varsler om alvorlige hendelser de har mottatt siden ordningen ble opprettet 1. juni 2010 og frem til 30. april i år. I tabellene under kan du se antallet meldinger Helsetilsynet har fått inn i denne perioden, og hvilke alvorlige hendelser som ble meldt. Statistikken gjelder varsling etter spesialisthelsetjenesteloven paragraf 3-3a. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient, hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Ikke alltid til å unngå

Mange av hendelsene som spesialisthelsetjenesten varsler om til Helsetilsynet, handler om alvorlig syke pasienter.

– Når vi undersøker nærmere, finner vi ofte at symptomer og tegn kunne eller burde vært oppdaget og handlet på tidligere. Vi finner ofte at helsehjelpen kunne vært bedre og noen ganger at den har vært uforsvarlig, skriver Helsetilsynet i sin rapport.

Når behandlingen fører til at en pasient dør, eller får en alvorlig skade, er det, ifølge Helsetilsynet, ikke alltid slik at dødsfallet eller skaden sikkert ville vært unngått om helsehjelpen hadde vært i tråd med god eller beste praksis.

– Derfor er det ikke alltid grunnlag for å si at pasienten døde fordi helsehjelpen ikke var optimal, skriver Helsetilsynet.

Et selvmord er ikke nødvendigvis forårsaket av svikt i helsehjelpen. Men helsetjenestene kunne noen ganger ha iverksatt tiltak som kunne redusert risiko for selvmord. At et barn dør av alvorlig infeksjon, er ikke nødvendigvis forårsaket av at barnet ikke ble overvåket tilstrekkelig.

Så selv om ikke alle alvorlige hendelser kunne vært unngått, mener Helsetilsynet at sykehusene i mange tilfeller kunne satt inn tiltak som ville redusert risikoen for at for eksempel et barn døde.

Pårørende

Sykehusene har i dag plikt til å informere og å følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser. Hvordan dette blir fulgt opp ute på sykehusene, kan ha stor betydning for hvordan møtet blir med Helsetilsynet.

– Når pasient og pårørende blir møtt med åpenhet, ærlighet og tydelighet, slik at de allerede har fått god informasjon og svar på en del spørsmål, blir forutsetningene for gode samtaler bedre for alle parter, skriver Helsetilsynet.

De pårørende får i tillegg en bedre forståelse for at Helsetilsynet ikke kan svare på alle spørsmål de pårørende har på et tidlig tidspunkt i saken.

– Pårørende kan ha ulike forventninger til hva tilsynsmyndighetene skal og kan gjøre. En del av disse forventningene kan ikke tilsynsmyndighetene innfri, ifølge årsrapporten.

Case: Når det går galt

Helsetilsynet publiserer jevnlig saker hvor det har gått galt. Tanken er at andre helseinstitusjoner kan bruke casene i sitt pasientsikkerhetsarbeid for å hindre at det skjer igjen. Saken under er en slik sak: 

Et barn ble født 14 uker for tidlig, og veide 644 gram. Dette er alvorlig, fordi så premature og små barn har usikker prognose. Men ifølge Helsetilsynet var denne lille jenta uvanlig frisk. Umodne lunger, fordøyelsesorganer, hjerte, nyrer og hjerne fungerte bedre enn forventet.

Forverring i tilstanden

Om lag fire uker gammel ble hun overført fra sykehuset der hun ble født til lokalsykehuset, og tilstanden fortsatte å forbedre seg i fire uker til. Da den lille jenta var om lag åtte uker, hadde foreldrene i noen dager ment at hun var i ferd med å utvikle sykdom.

Og så, i løpet av en ettermiddag, oppsto det endring som helsepersonellet oppfattet som tegn på alvorlig sykdom: Blodprøver og økende oksygenbehov viste tegn til nedsatt lungefunksjon, hun fikk dårligere hudfarge, tålte ikke maten som før og blodsukkeret ble betydelig forhøyet.

En lege undersøkte jenta, og det ble startet med antibiotika, fordi legen mistenkte at hun hadde sepsis.

Trodde jenta sov

Helsepersonellet som var involvert, fryktet at jenta kunne bli dårligere og trenge respiratorbehandling. En ekstra sykepleier ble derfor kalt inn. Det ble bestemt at det skulle tas nye blodprøver, for å vurdere lunger og blodsirkulasjon. Blodprøven ble imidlertid ikke tatt, fordi helsepersonellet vurderte at jenta sov rolig.

Åtte timer etter at det ble startet med antibiotika, fikk jenta pust- og sirkulasjonsstans. Det ble startet med hjerte-lunge-redning og tilførsel av væske og legemidler som skulle øke blodtrykk og sirkulasjon, men livet sto ikke til å redde.

Lungesvikt

Blodprøvene som ble tatt da den lille jenta fikk pust- og sirkulasjonsstans, indikerte at hun hadde vært på vei inn i lungesvikt allerede da helsepersonellet mente hun «sov rolig». 

Helsetilsynets undersøkelser viste at jenta fikk forsvarlig helsehjelp frem til kvelden før hun døde. Det ble startet behandling da det oppsto symptomer og tegn på alvorlig sykdom, og avdelingen iverksatte tiltak for å ivareta henne dersom det oppsto behov for intensivmedisinsk behandling som respirator, og tiltak for å bedre blodtrykk og sirkulasjon.

For seint

Men så stoppet det opp:

Oppfølgingen og overvåkningen av jenta var ikke tilstrekkelig for at behovet for tiltak ble oppdaget før det var for seint.

Med riktig intensivbehandling er prognosen ganske god dersom forverringen blir oppdaget, og intensivbehandling blir iverksatt i tide. For å oppdage behovet for å starte intensivbehandling er det ifølge Helsetilsynet nødvendig å ha risikoreduserende tiltak, såkalte barrierer, på plass rundt barna.

Barrierene var planlagt i avdelingen, men den delen av barrierene som handlet om å oppdage forverring, fungerte ikke fordi rutinene ikke var tilstrekkelig kjent, forstått og etterlevd blant helsepersonellet. I tillegg var det usikkert hvem av de to vakthavende legene som hadde ansvaret for å følge opp pasienten.

Helsetilsynet konkluderte derfor med at denne pasienten ikke ble tilstrekkelig overvåket. Det var svikt i helsehjelp og organisering, og det ble påvist lovbrudd.

Her kan du lese hvordan foreldrene, Christine Eide og Øyvind Stanghelle, opplevde det som skjedde og hvilke følelser de kjenner på i etterkant.

Gir postsykepleiere verktøy til å avsløre sepsis

Bildet viser Lise Tuset Gustad i en sykehuskorridor.
KLINIKER OG FORSKER: Lise Tuset Gustad er fag- og forskningssykepleier i klinikken og forsker på universitetet.  Foto: Lena Johnsen

– Et eget sepsis-forløp og triage-system ser ut til å gi bedre overlevelse, sier Lise Tuset Gustad.

Sepsis er en alvorlig følgetilstand fra en kropp utsatt for infeksjon. Except on few occasions, the patients appears to die from the body´s response to infection rather from it, kommenterte legen William Osler allerede i 1902.

I 2016, i den helt nye og internasjonale definisjonen av sepsis, slås det fast at sepsis er hovedårsak til dødsfall som skyldes infeksjon. Og at det er akutt behov for mer oppmerksomhet for å avdekke sepsis tidlig i forløpet. 

Høy dødelighet

Ingen vet akkurat hvor mange som dør på grunn av sepsis, men det anslås at sepsis er en av hovedårsakene til alvorlig sykdom og død i verden. I Norge anslås det at hver tiende innleggelse i sykehus skyldes sepsis. En av ti med sepsis dør. 

Lite kunnskap

I 2002 ble sepsis satt på den internasjonale dagsorden med Surviving sepsis campaign. Hensikten var blant annet å forbedre diagnostikk og behandling. 

– Sykepleiere i akuttmottak og intensivavdelinger har fått gode rutiner for å observere tegn på sepsis, sier Lise Tuset Gustad, fag- og forskningssykepleier ved sykehuset i Levanger og forsker på NTNU.

– Men sykepleiere på post har hatt lite kunnskap. Derfor ville vi utstyre dem med verktøy slik at de kan gjøre gode observasjoner for å avdekke sepsis, forklarer hun. 

– Da vi startet prosjektet i 2010, visste vi at pasienter med sepsis, eller mistenkt sepsis, ikke ble fulgt godt nok opp på sykehuset.

Vanskelig å oppdage

Utfordringen med sepsis er at den kan være vanskelig å oppdage tidlig. Og når pasienten har tydelige symptomer på organsvikt, kan det være for sent. Nøkkelen er gode observasjoner.

– Vi må ha objektive, enkle målinger som må implementeres på en god måte i praksis, forklarer Gustad.

Derfor utarbeidet de et eget sepsisforløp med triage-system for sykepleiere på post. Det skal brukes på alle pasienter med mistenkt infeksjon. Sykepleierne skal telle respirasjon og puls og måle temperatur. Det er standardisert hvilke observasjoner de skal gjøre videre og når de skal kontakte lege.

Blir lært opp

Her er sepsisforløpet: Sepis og   alvorlig sepsis

Her er triage-systemet: Triage ved mistanke om SIRS/sepsis

Triage-systemet er helt avhengig av sepsisforløpsskjemaet. Boksene som er oransje angir behandling dersom triage gir oransje kryss for en kroppsfunksjon (for eksempel oksygenmetning over 90 prosent med oksygen). Boksene som er røde angir behandling dersom organmålinger får ett kryss på rødt (for eksempel systolisk blodtrykk under 90 eller et fall fra normalt blodtrykk på mer enn 40 mmHg).

Sykepleierne får opplæring i hvordan triage-systemet skal brukes og hvorfor det er så viktig å identifisere sepsis tidlig. 

Gustad og kolleger er ferdige med observasjonsstudien som ser på om systematisk undervisning av sykepleiere og sykepleierstudenter har ført til at sepsis under utvikling blir oppdaget og behandlet raskere.

Objektivt

Det var Malvin Torsvik, anestesisykepleier og førstelektor ved Nord Universitet, som sammen med Gustad fikk ideen til å forske på sykepleieres observasjoner og sepsis.

– Jeg er opptatt av nøyaktighet i observasjoner, sier han.

– Sykepleiere har ofte et litt vagt språk, og det kan være en utfordring når vi kommuniserer med andre profesjoner. «Pasienten er i dårlig form» er lite informativt og veldig subjektivt. En erfaren sykepleier vil se det kliniske bildet og handle ut fra det, og vil nok også bli lyttet til av lege. Men en uerfaren sykepleier får kanskje ikke samme respons. Oppfølgingen av pasienten kan bli tilfeldig. Med et triage-system sørger vi for å snakke samme språk, på tvers av fagdisipliner.

Resultatene av forskningsprosjektet skal snart sendes inn til et vitenskapelig tidsskrift, men Gustad kan allerede si at intervensjonen har ført til bedre observasjon av sepsispasienter og at hun ser antydning til bedret overlevelse.

En begrensning ved studien er at det er en observasjonsstudie og ikke en randomisert kontrollert undersøkelse. Det kan føre til at gruppene som sammenliknes ikke er helt like. 

– Heldigvis har infeksjonsoverlege Arne Mehl invitert oss inn i den midtnorske sepsisstudien, slik at vi kan kontrollere for kjente ulikheter mellom gruppene før og etter intervensjonen, sier Gustad.

Bildet viser Malvin Torsvik i en sykehuskorridor.
OPPTATT AV OBSERVASJONER: Malvin Torsvik er anestesisykepleier og jobber ved Nord Universitet Trøndelag. Foto: Lena Johnsen

Ser nytten

Hun sier at sepsisforløpet er noe av det letteste hun har vært med på å implementere. 

– Jeg opplever en forståelse, sier hun.

– En forståelse for at dette er viktig for faget. Sykepleiere ser nytten. «Nå skjønner jeg betydningen av respirasjon», var det en som sa. «Før har vi hatt prosedyren, men ikke kulturen».

Sepsisforløpet og triage-systemet er i bruk på alle poster som kan ha pasienter med mistenkt infeksjon. Som ledd i implementeringen er det også pekt ut veiledere og superbrukere.

Som en gren av studien undersøker Inger Lise Bangstad hvilke erfaringer sykepleiere og leger har med slik systematisk observasjon. Bangstad er kreftsykepleier på Sykehuset Levanger og masterstudent. 

– Jeg ser om det har ført til endringer i hverdagen på sengepostene, forklarer hun, som planlegger å levere oppgave til sommeren.

Bildet viser Inger Lise Bangsund som sitter ved en pc og smiler.
SNART FERDIG MASTER: Inger Lise Bangstad ser på erfaringene til sykepleiere og leger. Foto: Lena Johnsen

Potensial

Lise Tuset Gustad forteller at hun har vært på konferanser med fagfolk fra utviklingsland. 
– De sier dette er noe de virkelig trenger. I helsevesen uten store intensivressurser er det essensielt å iverksette tiltak som kan stoppe sepsis tidlig i forløpet. Da slipper pasienten å bli så dårlig at han eller hun trenger intensivbehandling. Det er hva dette handler om: Å hindre unødig lidelse og spare ressurser.

Kilde: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), publisert i JAMA 2016;315(8): 801–810

(Alle som er autorisert som helsepersonell i Norge har gratis adgang til JAMA via Helsebiblioteket.)

 

Ønsker du flere nyheter? Meld deg på SYKEPLEIENS NYHETSBREV.

Jeg opplever en forståelse for at dette er nyttig.

Lise Tuset Gustad