fbpx Opptil 7000 pasienter er omfattet av medisinmangelen Hopp til hovedinnhold

Opptil 7000 pasienter er omfattet av medisinmangelen

Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør i Statens legemiddelverk, og indremedisiner og hjertespesialist.
UHELDIG: – Det er flere uheldige omstendigheter som har bidratt til at dette er blitt et stort problem, kommenterer medisinsk fagdirektør i Statens legemiddelverk, Steinar Madsen. Foto: Erik M. Sundt

Opptil 7000 pasienter i en rekke kommuner er omfattet av legemiddelmangelen knyttet til Norsk Medisinaldepot (NMD). Høyre kaller saken en skandale.

Overfor NTB understreker medisinsk fagdirektør Steinar Madsen i Statens legemiddelverk at det ikke dreier seg om feil medisiner.

– Medisinene i posene er riktige. Ingen trenger å være bekymret for feil medisiner. Problemet er mangelen på medisiner, sier Madsen.

728 avviksmeldinger

– Vi har gått gjennom saken og funnet ut at NMD har fått inn 728 avviksmeldinger fra leger på grunn av manglende medisiner i multidoseposer og andre problemer. Det er også andre årsaker og feil, men det er hovedfeilen, fortsetter Madsen.

Multidose er maskinell pakking av legemidler i poser til personer som trenger hjelp til å dosere og huske å ta legemidlene sine. Det er med på å sikre riktig legemiddelbruk og å gjøre det enklere for brukeren. Multidose er spesielt nyttig for hjemmesykepleien og på sykehjem.

Usikkert om merkingen er tydelig nok

Madsen forklarer at det i en liste som legges ved multidoseposen, er markert at det er legemiddelmangel.

– Men det er usikkerhet om denne markeringen har vært tydelig nok, slik at de som har delt ut multidosen, har sett at legen må ordne opp. Legene må få beskjed for å skrive ut resept på annen medisin. Men vi vet ikke hvor godt dette har kommet frem til legen. Det er det vi er usikre på, sier han.

Overfor NTB understreker strategidirektør Miriam Skåland i NMD at 7000 pasientene kan være rammet av legemiddelmangel, men at det ikke medfører riktighet å si at de 7000 er rammet av feilpakking.

– Vi jobber sammen med kommunene og Statens legemiddelverk for å løse den historisk høye legemiddelmangelen vi har i Norge. Vi må finne gode løsninger for å få ut informasjon, sier Skåland.

Må løses fort

Helseminister Bent Høie (H) understreker i en kommentar til NTB at pasientene skal være trygge på at de får riktige medisiner.

– Det er viktig at de involverte finner ut hva som har skjedd. Det er også viktig at de har gode systemer for å rapportere avvik, og at de lærer av feil, slik at dette ikke skjer igjen, sier helseministeren.

Han sier han er opptatt av at NMD og kommunene, som har inngått avtalen om multidoseleveranser, sørger for at problemene blir løst så fort som mulig.

– Til pasientene vil jeg si at de må fortsette å ta de legemidlene de har fått. Ta kontakt med den du får multidose av, hvis du er usikker på om det mangler legemidler i posene.

Kalt inn til møte samme dag

Saken ble kjent i Rogalands Avis [for abonnenter] mandag morgen. Allerede samme ettermiddag kalte Statens legemiddelverk leverandøren av medisinene, NMD, inn på teppet. Deretter ble det nok et møte tirsdag formiddag.

Vi erkjenner at leveransen de første to driftsmånedene ikke har vært på et tilfredsstillende nivå

Miriam Skåland, Norsk Medisinaldepot

NMD eier apotekkjeden Vitus, som etter en anbudsrunde er leverandør av multidoseruller til 72 kommuner. NMD har beklaget hendelsen.

– Vi erkjenner at leveransen de første to driftsmånedene ikke har vært på et tilfredsstillende nivå. Grunnet ekstraordinære problemer med legemiddelmangel i Norge har ikke alltid kommunene fått beskjed så tidlig som ønskelig. Her må vi jobbe med å bli bedre, sa strategidirektør Skåland.

– Ikke kritisk

Den medisinske fagdirektøren i Legemiddelverket opplyser at de fleste medisinene er det de ikke vil beskrive som kritiske. Medisiner mot høyt blodtrykk og hjertesykdom er det NMD skal ordne opp i først.

– Det er flere uheldige omstendigheter som har bidratt til at dette er blitt et stort problem. Det har vært usedvanlig stor legemiddelmangel de siste to månedene, kombinert med noen oppstartsproblemer, sier Steinar Madsen.

Les også:

Slik skjer det feil i legemiddelhåndtering – tross dobbeltkontroll

Forskjellige type piller
HER SVIKTET DET: Feil legemiddel gitt. Legemiddel ble gitt i feil styrke eller mengde. Legemiddel gitt til feil pasient. Feil i administrasjonsform av legemiddel. Illustrasjonsfoto: Mostphoto

I fjor ble det meldt inn over 100 tilfeller der dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen sviktet. – Bare toppen av isfjellet, sier Øystein Flesland i Meldeordningen.

Helsedirektoratet gir fra tid til annen ut læringsnotater som de håper helsetjenesten bruker i sitt pasientsikkerhetsarbeid. Læringsnotatene tar for seg områder i helsetjenesten hvor det gjøres mange feil og kommer med forslag til hvordan de kan unngås.

Fikk inn over 100 meldinger om svikt

I fjor fikk Meldeordningen i Helsedirektoratet over 100 meldinger om svikt i dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen.

– Dette er bare toppen av isfjellet. Det er det alltid med slike meldinger, sier seksjonsleder i Meldeordningen, Øystein Flesland.

– I tillegg kommer alle de sakene om feil i dobbeltkontrollen som enten ikke er oppdaget, eller ikke meldt inn, sier han.

Det er årsaken til at direktoratets siste  læringsnotat handler om nettopp svikt i dobbeltkontrollen i legemiddelhåndteringen. For å redusere risikoen for at feil skjer, mener Helsedirektoratet at kontrollen blant annet bør begrenses til legemidler og situasjoner der konsekvenser av feil er størst. Dobbeltkontrollen bør i tillegg brukes sammen med flere tiltak som kan bidra til sikker legemiddelhåndtering.

Her sviktet det i fjor:

• Feil legemiddel gitt.

• Legemiddel gitt i feil styrke eller mengde.

• Legemiddel gitt til feil pasient.

• Feil administrasjonsform.

Feilene resulterte i forverret sykdomstilstand for pasienten. I flere av sakene førte feilen som ble gjort, til reinnleggelse eller lengre sykehusopphold. Noen pasienter måtte overflyttes til intensivavdeling eller måtte igjennom nye og flere prøver.

Hva gikk galt

Kontroll som ikke tar med seg alle kritiske ledd i legemiddelhåndteringen, øker risikoen for at feil ikke avdekkes, ifølge Helsedirektoratet.

I eksempelet under ble kun opptrukket mengde av legemiddelet sjekket. Ikke pakning og forordning. Dermed ble det ikke avdekket at det var tatt mikstur istedenfor injeksjonsvæske. Miksturen ble så gitt intravenøst.

Manglende dobbeltkontroll som førte til at pasient fikk feil legemiddel. Eksempel 1:

Sykepleier tar med Morfin og Furix for behandling. Tror selv at hun trekker opp Furix 20 mg, men trekker i virkeligheten opp 10 mg Morfin og gir pasienten (...). Trakk opp medisin og gitt uten dobbeltkontroll av dose. Følger med vitalia. Gir Naloxone 4 mg (motgift). Lege blir også tilkalt.

Eksempel 2:

Sykepleier skal gi smertestillende (…). Hun ser i kurve at pasienten har fått OxyNorm i.v (…). Hun trekker opp OxyNorm fra det hun tror er til i.v. bruk (…). Sykepleier kommer inn på overvåkningsstue og ber om dobbeltkontroll av dose på allerede opptrukket medikament. Dette stemmer. Deretter gir hun medikamentet i.v. Vakthavende lege kontaktes som igjen kontakter Giftinformasjonssentralen. De tiltak som gjøres etter dette er å observere pas med tanke på embolier, først og fremst lungeemboli. Samt åre/vevsnekrose.

 

Kontroll avdekket ikke feil

Kontroll utført etter en felles standard kan bidra til redusert variasjon i utførelsen og derigjennom øke sannsynligheten for at feil avdekkes. I eksempelet under ble dobbeltkontroll utført, men feilen ble likevel ikke avdekket.

Sykepleier på natt hadde lagt opp 5 tabletter 0,25 mg Lanoxin. Pasienten skulle ha 0,125 mg. Da sykepleier på dagvakt skulle kontrollere medisin, regnet hun feil og konkluderte med at den opplagte medisinen var korrekt dose, og leverte denne ut til pasienten etter frokost. Pasienten tok medisinen. Pasienten var utskrivningsklar og reiste hjem på formiddagen (...). Sykepleier som leverte ut medisinen, ringte til overtakende vakt. Hun kontaktet vakthavende lege som valgte å reinnlegge pasienten for observasjon og hjerteovervåkning.

 

Hvorfor svikter det?

Årsaken til at det svikter, er ifølge meldingene som ble levert inn til Meldeordningen: Travelhet, mangelfull opplæring eller at rutiner ikke ble fulgt.

– Vi har gått gjennom relevante studier for å finne flere svar på hvorfor denne kontrollen kan svikte, skriver Helsedirektoratet i læringsnotatet.

Her er hva de fant:

  • Varierende eller manglende forståelse av hvordan dobbeltkontroll skal utføres.
  • Det tas for gitt at dobbeltkontroll er en effektiv barriere, uten at det stilles spørsmål ved om den virker.
  • Dårlig etterlevelse av krav til dobbeltkontroll, blant annet begrunnet med tidsnød og mangel på kvalifisert personale.
  • For dårlig tilpasning av skriftlige prosedyrer/krav til hva som er mulig å følge i praksis.
  • Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen.
  • For stor tillit til kolleger.
  • Ansvarsfraskrivelse når det er flere involverte.
  • Kontrollen gjøres på «autopilot», slik at feil ikke oppdages

Ifølge internasjonale studier kan dobbeltkontroll avdekke feil, men også medvirke til at feilmedisinering skjer.

– Det er behov for mer kunnskap om effekten av dobbeltkontroll og hvilke forutsetninger som må ligge til grunn for at den skal fungere som en effektiv barriere, oppsummerer Helsedirektoratet.

6 punkter for å lykkes

Helsedirektoratet har laget en smørbrødliste av hva de mener må til for at dobbeltkontrollen skal virke etter intensjonen. Lista under er basert på forskningsstudier.

  1. Opplæring som sikrer en felles forståelse av at kontrollen skal starte med ordinasjon, og jevnlig repetisjon av denne.
  2. Kontrollen skal utføres uavhengig og selvstendig; man skal ikke stå sammen eller muntlig fortelle hva som skal kontrolleres.
  3. Dobbeltkontrollen bør begrenses til legemidler/situasjoner der feil kan gi alvorlige følger for pasient
  4. Fysisk og organisatorisk tilrettelegging slik at kontrollen kan utføres uten unødige forstyrrelser med kvalifisert personale tilgjengelig.
  5. Registrer de feilene som avdekkes i dobbeltkontrollen. Det gir bedre kjennskap til og kunnskap om hvilke feil som oppstår i håndteringen av legemidler. Dermed kan det gjøres tiltak for å unngå slike feil.
  6. Lukket legemiddelsløyfe med strekkodekontroll vil begrense behovet for dobbeltkontroll. Men manuelle kontroller vil fortsatt være nødvendig ved for eksempel tilberedning og der den automatiserte prosessen fravikes.

– Riktig utførelse av dobbeltkontroll kan være en effektiv barriere mot legemiddelfeil, men dobbeltkontroll bør ikke være eneste tiltak for en sikker legemiddelhåndtering, skriver direktoratet i læringsnotatet.