Flere feil oppdaget i multidoseruller

To tabletter i en hånd
FARLIGE FEIL: Både manglende medikamenter og feil doser er blitt oppdaget i multidoseruller fra Norsk Medisinaldepot.

I Stavanger, Kristiansand og Trondheim er det oppdaget flere alvorlige feil i pakker med ferdigdoserte tabletter fra Norsk Medisinaldepot, som fra nyttår av leverer til 72 norske kommuner.

Norsk Medisinaldepot (NMD) leverer multidoseruller blant annet til kommunenes sykehjem og hjemmesykepleien. NMD eier apotekkjeden Vitus, som etter en anbudsrunde har vært leverandør av multidoseruller til 72 kommuner siden nyttår.

Nå har det altså blitt oppdaget flere feil i de ferdigpakkede posene med medisiner, melder Rogalands Avis [for abonnenter].

– En skam og en skandale

– Det er en skam og en skandale at ikke leverandøren gjør den ene jobben den er satt til å gjøre, nemlig å pakke de rette pillene i rett pose, sier Høyres helsepolitiske talsperson, Sveinung Stensland til avisen.

– Svikt i medisinlevering skal ikke forekomme. Her virker det som om leverandøren har tatt på seg et altfor stort ansvar ved å levere til 72 kommuner, sier han.

– Situasjonen er bekymringsfull og potensielt ille, sier helsesjef Tord A. Haaland i Stavanger kommune.

Han vurderer sanksjoner mot leverandøren.

Feil styrker og manglende medisiner

Siden midten av januar har han mottatt en rekke avviksmeldinger fra fastleger og sykehjemsleger i Stavanger. De rapporterer blant annet om feil styrker på medisiner eller manglende medisiner.

Det skal ha blitt oppdaget multidoseruller hvor daglig medisin kun var å finne i én av syv ukedoser.

[[nid: 75818 | Sitat av Susanne Borre hovedtillitsvalgt for NSF i Stavanger: Det var visstnok en pasient som hadde fått ganske mye mer hjertemedisin enn vedkommende skulle ha | Sitat]]

Ifølge helsesjef Haaland er det særlig legemidler som det er generell mangel på i Norge, som har vist seg å mangle i rullene.

Fikk for mye hjertemedisin

– Det var visstnok en pasient som hadde fått ganske mye mer hjertemedisin enn vedkommende skulle ha, så det er jo ganske alvorlig, sier hovedtillitsvalgt for Norsk Sykepleierforbund i Stavanger, Susanne Borre, til Sykepleien.

Hun forteller at innholdet i multidoserullene ikke alltid dobbeltsjekkes når de leveres til hjemmetjenesten.

– Rullene kontrolleres da som regel kun dersom det har vært endringer i foreskrivingen av medisiner, eller dersom vi tror det kan ha vært endringer etter besøk hos fastlegen.

– Ellers skal jo den som leverer rullene hjemme hos brukeren, sjekke og signere på at riktig medisin er gitt i riktig dose, sier hun.

Utfordrende å sjekke dose

Borre vedgår at det dog kan være utfordrende for ufaglærte å se at det er korrekt dose som ligger i posene, dersom man ikke kjenner godt til medisintypen fra før av.

– Hvilke typer medisiner pakkes i multidoseruller?

– Det er de fleste typer, også a- og b-preparater, med noen få unntak.

– Hvilke konsekvenser har oppdagelsen av feil fått for deres medlemmer?

– Det har ført til en del ekstraarbeid for å kvalitetssikre rullene før de går ut til brukerne, så besparelsen ved å bruke multidose blir mer eller mindre spist opp.

Alvorlig situasjon

Kommunaldirektør Helge Garåsen i Trondheim betegner situasjonen som alvorlig og sier kommunen må bruke mye tid og ressurser på å rette feilene.

[[nid: 75819 | Sitat av Wenche Dehli helse og sosialdirektør i Kristiansand: Vi er bekymret og velger å dokumentere medisineringen fra dag til dag for å unngå å gi pasientene feildoseringer | Sitat]]

Også helse- og sosialdirektøren i Kristiansand er bekymret.

– Vi er bekymret og velger å dokumentere medisineringen fra dag til dag for å unngå å gi pasientene feildoseringer. Denne typen kvalitetssikring mener jeg er den eneste måten å unngå fatale konsekvenser på, sier Wenche Dehli.

Tidligere var det Apotek 1 som leverte multidose til kommunene. Med dem opplevde de ikke feil i medikamentleveransene, forteller Dehli til Rogalands Avis.

Det skal så langt ikke ha vært registrert pasientskader som følge av feilene.

Retter feil

NMD opplyser at alle feil har blitt rettet så snart de er oppdaget og beklager hendelsen.

– Vi erkjenner at leveransen de første to driftsmånedene ikke har vært på et tilfredsstillende nivå, sier strategidirektør Miriam Skåland i NMD.

– Grunnet ekstraordinære problemer med legemiddelmangel i Norge har ikke alltid kommunene fått beskjed så tidlig som ønskelig. Her må vi jobbe med å bli bedre.

Les også:

Slik kan legemiddel­håndteringen bli mer forsvarlig og riktig

English

Sammendrag

Bakgrunn: Helsepersonell kan ha ulik forståelse av hva som er riktig og forsvarlig legemiddelhåndtering fra legemiddelet er rekvirert til det er utdelt til pasienten. Det kan føre til feil i legemiddelhåndteringen. Det er behov for å utarbeide standarder for beste praksis i legemiddelhåndtering.

Hensikt: Formålet med prosjektet vårt var å synliggjøre ulike praktiske utfordringer og risikoområder ved legemiddelhåndtering i sykehjem og i hjemmesykepleien. Vi ønsket dessuten å utvikle konsensus om detaljerte løsninger for disse utfordringene og risikoområdene.

Metode: Vi benyttet Delphi-metoden med tre runder med Questback-spørreundersøkelser til å samle inn data. Respondentene ble bedt om å gi uttrykk for graden av enighet i påstander knyttet til legemiddelhåndtering ved hjelp av en fempunkts Likert-skala. Vi brukte IBM SPSS til å analysere kvantitative data. For å beregne konsensus brukte vi deskriptiv statistikk med interkvartilbredde (IQR, interquartile range) <1 som grense for konsensus. Vi samlet også inn kvalitative data fra åpne spørsmål i spørreskjemaene. Disse dataene ble analysert ved hjelp av Framework-metoden.

Resultat: Sykepleiere og vernepleiere fra 17 kommuner og tilsynsfarmasøyter ansatt ved et apotek fra regionen deltok i prosjektet med henholdsvis 54, 46 og 43 deltakere i de tre rundene. Vi etablerte konsensus om 77 standarder for beste praksis i legemiddelhåndtering.

Konklusjon: Konsensusbaserte standarder for beste praksis i legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenester som ble utarbeidet i dette prosjektet, kan være viktige bidrag til å sikre kvaliteten på legemiddelhåndteringen.

Håndtering av legemidler er en viktig del av helsehjelpen som ytes til mottakere av kommunale pleie- og omsorgstjenester. Legemiddelhåndtering er en delprosess i pasientens helhetlige behandling og skal tilfredsstille krav til faglig forsvarlighet (1). Håndtering av legemidler er en krevende oppgave. Legemidler har ulike former, styrker og virkemåter, og gis til pasienter som ofte har sammensatte sykdommer, kalt komorbiditet (2).

Legemiddelhåndtering

Legemiddelhåndtering innebærer enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert (3). Legemiddelhåndtering er en sammensatt prosess som omfatter blant annet tilberedning, kontroll, administrering, observasjon og dokumentasjon av virkning og bivirkning og rapportering av eventuelle avvik (4).

Gjeldende forskrift om legemiddelhåndtering gir ikke utfyllende instruksjon om hvordan forskjellige praktiske problemer skal håndteres (3). Rundskriv til legemiddelhåndteringsforskriften (1) gir råd og praktiske eksempler for å kunne opprettholde gode rutiner og sikre kvaliteten på legemiddelhåndteringen. Men det rapporteres fortsatt at