Økning i alvorlige hendelser på sykehus

Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. 46 prosent av varslene (113 varsler) kom fra psykisk helsevern og 54 prosent (133 varsler) fra somatiske helsetjenester.

Omtrent halvparten av varslene følges opp. Men i de fleste tilfellene vurderer Statens helsetilsyn det ikke som nødvendig selv å gjennomføre et stedlig tilsyn/utrykning for å få opplyst saken ytterligere. Sakene er i stedet overført til Fylkesmannen i det aktuelle fylket som tilsynssak.

I 2012 ble det opprettet 99 tilsynssaker i fylkene på grunnlag av varsel, og 13 varsler førte til stedlig tilsyn/utrykning fra Statens helsetilsyn.  De øvrige varslede hendelsene følges opp av helseforetaket selv.

Flest varsler kom fra Oslo Universitetssykehus (33 varsler), Akershus Universitetssykehus (25 varsler), Helse Stavanger (20 varsler) og St. Olavs Hospital (17 varsler).

Det er totalt gjennomført 33 stedlige tilsyn/utrykninger siden oppstarten av ordningen i juni 2010. Ti av disse ble avsluttet og ferdigbehandlet i 2012, mens ni fortsatt var under behandling ved årsskiftet.

Hva skal varsles?

Eksempler på situasjoner som kan resultere i uventede og alvorlige utfall som er varslingspliktige innen somatisk spesialisthelsetjeneste:

• forsinket eller mangelfull diagnostikk av for eksempel sepsis eller andre alvorlige tilstander
• alvorlige komplikasjoner under operative inngrep eller undersøkelser
• skade i tilslutning til fødsel/ gjenopplivning
• skade i forbindelse med kirurgi eller postoperativ fase
• mangelfull utredning, observasjon eller overvåking av kritisk syke
• svikt i forbindelse med transport/valg av behandlingssted for kritisk syke
• skade etter feilmedisinering/mangelfull medisinering.

Eksempler på hendelser som kan medføre varslingsplikt innenfor psykisk helsevern:

• selvmord og alvorlige selvmordsforsøk
• overdoser i suicidal hensikt under behandling/permisjon og drap der det kan stilles spørsmål ved diagnostikk, selvmords- og voldsrisikovurderinger, behandling, overvåking og oppfølging.

Les: Når det skjer alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – hva da?

Les: Varselordning - Mottatte varsler 2010 - 2012