Ledelseskonflikter i sykepleien

Hele offentlig sektor er reorganisert i løpet av de siste tretti årene, og både helsevesenet, utdanningssektoren, sosialsektoren, politiet og andre profesjoner har opplevd sterkere regulering – noe som kan ha redusert muligheten til å utøve profesjonell ledelse.

Hvorfor har vi så fått denne utviklingen? På slutten av 1980-tallet fikk vi en internasjonal trend – New public management – hvor metoder fra privat næringsliv ble overført til offentlig sektor. Et underliggende – og ikke alltid uttalt spørsmål – var om den faglige friheten i profesjonelle yrker ble misbrukt. Samtidig var offentlig sektor blitt stor og politikerne var usikre på om ressursene ble utnyttet på best mulig måte. I grove trekk ble resultatet mer marked, mindre hierarki og mindre vekt på profesjonell styring.

I helsevesenet har ledere på alle nivå fått større ansvar og myndighet, det er blitt lagt mer vekt på resultatmålinger og kravet om dokumentasjon har økt. Samtidig har pasientene fått større rettigheter.

Lederne i helsevesenet ble gjennom dette pålagt større arbeidsgiveransvar. Derved måtte de håndtere krav om høy effektivitet samtidig som de skulle skape god kvalitet for pasientene. For å sette det litt på spissen kan vi si at de måtte håndtere to former for logikk – en knyttet til egen profesjonen og en knyttet til økonomi.

En logikk representerer i denne sammenheng en bestemt måte å tenke på. Den bygger på spesifikke verdier og er bestemmende for hvilke beslutninger som fattes. Forskning har vist at det finnes ulike former for logikk i norske sykehus. Blant annet kan det skilles mellom en byråkratisk, en økonomisk og en profesjonell logikk.

Den byråkratiske logikken er knyttet til offentlig forvaltning. Det legges vekt på systemer, rutiner og strukturer. Kjernen i den økonomiske logikken er en mål – middel-tankegang med stor vekt på effektivitet. I den profesjonelle logikken vil beslutninger fattes ut fra profesjonelle normer, verdier og retningslinjer. Dette kan skape utfordringer for sykepleiere som går inn i lederposisjoner. De må både følge formelle regler, finne kostnadsreduserende tiltak og følge profesjonelle standarder. Og disse kravene er ofte i konflikt med hverandre. Noe må da vike plass. Tidligere innlegg i Sykepleien tyder på at profesjonelle standarder ofte er den tapende part.

Et interessant spørsmål er om dette har svekket verdiene i sykepleieprofesjonen. Så langt er det ikke noe forskning som tyder på det. I en stor dansk undersøkelse fra 2001 ble det konkludert med at de tradisjonelle verdiene i offentlig sektor fortsatt var på plass. En norsk undersøkelse blant enhetsledere i kommunal helsetjeneste fra 2008 viser noe av det samme. De tre viktigste verdiene er «oppfyllelse av individuelle brukerbehov», «profesjonelle standarder» og «rettssikkerhet». Profesjonelle standarder kan sies å bestå av verdier som ansvarlighet, integritet, objektivitet, uavhengighet og høy tjenestekvalitet. Dette er en sterk indikasjon på at enhetslederne fortsatt holder sykepleieverdiene høyt.

Nå er det ingenting som tyder på at kravet til ledere i helsevesenet vil endre seg i årene framover. Sykepleiere som går inn i lederposisjoner må fortsatt forholde seg til ulike logikker. Forskning viser at dette dilemmaet løses på ulike måter. Et alternativ er å bruke ulike logikker i ulike situasjoner. Når budsjettet skal diskuteres, bruker man økonomibrillene, og når driften skal vurderes går man inn i profesjonsrollen. Dette er en vanskelig strategi som mer skjuler konfliktene enn å løse dem. En alternativ strategi er å velge en dominerende logikk som skal være bestemmende for viktige avgjørelser.

Etter mange år med mye oppmerksomhet mot styring og kontroll i offentlig sektor, peker flere forskere på at verdiene nå kan få en renessanse. Det betyr i praksis en form for verdibasert eller profesjonell ledelse. Ut fra dette kan det være naturlig for sykepleiere å velge sine egne profesjonelle verdier som dominerende logikk. Profesjonelle standarder må da holdes høyt og bringes inn i viktige beslutningssituasjoner.

Dette krever god innsikt i profesjonens verdigrunnlag, sterke argumenter og evne til å synliggjøre negative konsekvenser av andre logikker. Det er alle tjent med. Skal vi skape et godt helsevesen, må også sykepleiens verdigrunnlag være til stede når beslutningene fattes. Dette er sykepleiernes ansvar, selv om det kan være tungt. Ingen andre ledere kan ta denne rollen.

Tor Busch er professor ved Høgskolen i Sør-Trøndelag