På leting etter identitet

Menneskers identitet skapes av, eller er, de roller de spiller. Rollene er igjen de prinsipper, de regler, de tradisjoner, de vaner de vanligvis følger. De aller fleste mer får sine roller enn de skaper dem. Sosiologien, tidsånden, er viktigere enn psykologien, selv-iscenesettelsen. Denne sosiologien er historisk; den endrer seg som regel mer gradvis enn i sprang. Den har gjerne også en bestemt tendens, en logikk.

Jeg skal i det følgende presentere et lite forslag til hvordan sykepleierrollens (sosiologiske) utvikling i Norge (særlig) kan forståes. I noen grad skal jeg sammenligne med legerollens utvikling. Det er ikke tilfeldig: De to roller påvirker i så stor grad hverandre at den ene knapt kan forstås uten den annen. Jeg skal også, i noen grad, si noe om samspillet mellom rolleutvikling og yrkesforeningsutvikling. 

Jeg skal forsøke å vise, men på en nokså komprimert og generell måte, at sykepleierrollens utvikling har hatt en bestemt tendens, en tendens som sykepleiernes forbund både har reflektert og vært med på å forme. Tendensen er, hva rollens organisatoriske innhold angår, denne: Rollen er blitt stadig tydeligere avgrenset og distinkt. Det betyr at den er blitt en mer vanlig yrkesrolle. Det betyr igjen at den mer og mer er blitt en arbeidstakerrolle, ikke for eksempel en profesjonsrolle.

Hva rolleinneholdet angår, er den normativt mer og mer blitt en sekulær rolle. Verdiene, eller snarere oppdraget, kommer i stigende grad ovenfra og utenfra, og i synkende grad innenfra. Faglig er den, spesielt i løpet av tiden fra 1960- og 1970-årene, blitt stadig mer differensiert. Rollebildet som helhet er dessuten i raskere endring enn før. Man kan tale om en identitetsfragmentering. Det er også grunn til å tro at denne fragmenteringen vil tilta. Noen kan nok ta til orde for at den bør bremses. De fleste vil bidra til at den fortsetter, uansett hva de måtte si. Hvis de sier de vil bremse den, er det fordi de ikke vet hva de, gjennom sin prosaiske atferd, gir uttrykk for. Det er altså tale om en nokså tung utviklingslogikk.

Sykepleierne får et to-rollet liv

Voksne mennesket i dagens samfunn har gjerne to identiteter, en «formiddagsidentitet» – altså en yrkesidentitet, og en «ettermiddagsidentitet» – altså en privat identitet. De to identiteter kan være kombinert på ulike vis. Den første kan oppta det meste både av tiden, oppmerksomheten og interessen, det samme kan den andre. De kan også forekomme i ulike blandinger. Rollene står for så vidt i et konkurranseforhold til hverandre. Endelig kan innholdet i rollene påvirke hverandre: Yrkesrollen kan få et privat innslag og privatrollen et yrkespreget innslag.

Mannlige leger var ofte, i alle fall inntil 1970-årene, primært leger. Hva det var å være lege, i alle fall fra 1814, da den nye legeutdannelsen i Norge kom i gang som en integrert utdannelse, var også forholdsvis klart. Legerollen hadde altså et formalisert grunnlag, og adskilte seg klart fra andre omsorgsroller og selvsagt fra privatrollen. Legerollen absorberte allikevel gamle dagers leger. Den tok det meste av deres våkne tid, like mye av deres oppmerksomhet og kanskje enda mer av deres interesse. Yrkesrollen var ikke tidsmessig definert, bare oppgavemessig (under)forstått: Arbeidet måtte ta den tid det krevde. Legeidentiteten ble slik nærmest legenes totale identitet. Men i og med at de hadde en tydelig definert rolle som yrkesutøvere, hadde de også en tydelig privat rolle. De fleste leger var gift, og mange hadde en stor barneflokk. De kunne det fordi de hadde en hustru, som bare hadde et privat liv og en privat identitet. Det nærmeste legehustruen kom en inntekstbringende yrkesidentitet, var den indirekte: Hun var legehustru. Det var for så vidt viktig nok fordi hennes tilknytning til det motsatte kjønn bestemte hennes sosiale og økonomiske status. Legen tok også ofte med seg mange sider ved sin legerolle over i sitt private liv: Han var gjerne både paternalistisk og rasjonalistisk.

Hvem sykepleiersker var, var lenge mer uklart. Det var ikke klart da yrket i moderne forstand vokste frem i annen halvdel av det 19. århundre. Det var det ei heller da Norges Sykepleierskeforbund ble stiftet i 1912. Det var så mange som kalte seg eller arbeidet som sykepleiersker. Mange hadde først og fremst utdannelse gjennom den praksisen de hadde fått, kort eller lang, og denne praksisen var ofte mer enn sykepleie i streng forstand. Det ble imidlertid etter hvert klarere hva en sykepleierske var. Spesielt ble det klart da Lov om utdannelse og offentlig godkjenning av sykepleiere ble vedtatt i 1948: En sykepleier var fra nå av offisielt en person som hadde treårig sykepleierutdannelse fra en godkjent utdannelsesinstitusjon. Ennå en tid var det imidlertid noen som skapte uklarhet, de gamle, mannlige psykiatriske sykepleiere. Det kom, fra 1960-årene av, også nye til, ikke minst hjelpepleierne.

Men om rollen som sykepleierske lenge var uklart avgrenset, var den, spesielt, men ikke bare, for dem som etter hvert ble de egentlige sykepleiersker, enda mer uavgrenset og absorberende enn legerollen. Den var nesten en total rolle. Sykepleiersken hadde knapt noen egentlig privat rolle; det private livet var i stor grad gjort til en del av det profesjonelle liv, samtidig som det profesjonelle liv hadde et svært privat preg. Pleieryrket var langt på vei det kvinnelige privatliv, flyttet ut og tilpasset syke mennesker. Spesielt gjaldt det for dem som arbeidet ved institusjoner. For de siste var hospitalet både pleierskens arbeidssted og hjem. Hun hadde ingen mann, ei heller noen barn. Hun hadde bare en virtuell mann, (over)legen og virtuelle barn, pasientene. Situasjonen var litt annerledes for privatsykepleiersker og «sosiale» sykepleiersker, men også for disse var yrkesrollen langt på vei en «utflyttet» husmorrolle. Bergljot Larsson (1883-1968), Norsk Sykepleierforbunds stifter og første formann, understreket dette når hun omtalte sykepleierrollen som den nest beste rolle en kvinne kunne ha. I sitt foredrag ved Norske Kvinners Nasjonalråds landsmøte i 1919, syv år etter Forbundets stiftelse, sa hun at sykepleiersker skulle være takknemlige for at de «har faat den næst bedste plass i verden». Hun la, personliggjørende til, at «naar vi ikke blir hustru eller mor og faar danne et hjem – da (er det beste for oss) at faa utnytte de evner og anlæg som er nedlagt hos enhver kvinde i sykepleiens skjønne kald». Foredraget ble trykt i Sykepleien, 1919.

Sykepleierrollens totale karakter ble understreket ved at sykepleierskene hadde en «uavgrenset» arbeidstid. Til et godt stykke ut i mellomkrigstiden var den i praksis gjerne på 14 timer per dag, og det var to skift. Det hører også med til dette bilde at den monetære lønn var svært lav, og til dels kom i form av naturalia; søstrene som arbeidet ved institusjoner bodde jo også her. Utbyttet skulle i stor grad komme som glede over at man fikk vie sitt liv til å tjene andre, og gjennom det Gud.

Den nye sykepleierrollen var en rolle som både representerte en fortsettelse av og et brudd med den gamle gangkonerollen (og tilsvarende). Den representerte et brudd med den først og fremst ved at rollen i økende grad ble basert på en formell utdannelse, altså en utdannelse som hadde et visst, og etter hvert økende, innslag av teori og spesialisert (ferdighets)trening. Denne utdannelsen var imidlertid lenge, til dels helt til 1962, i hovedsak en praktisk utdannelse. Den foregikk i stor grad på hospitalet, eller ved andre praksissteder, og nærmest som en forlengelse av den opplæring og oppdragelse de som piker hadde fått i de hjem de hadde vokst opp i. Slik ble mye av den gamle gangkonerollen lenge ført videre i den mer teoribaserte sykepleierskerollen.

Da Norsk Sykepleierskeforbund ble stiftet i 1912 ble det straks sykepleierskenes redskap for å skape en nærmere avgrenset sykepleierskerolle, altså for å gjøre den til en tydelig yrkesrolle, adskilt fra privatrollen. Bergljot Larsson, Forbundets dominerende leder helt til 1935, gjorde dette til sin og Forbundets hovedoppgave. Hennes strategi var imidlertid tvetydig, som hennes uttalelse om sykepleierskeyrket som et livskall for kvinner som ikke ble gift, eller giftet seg, er et vidnesbyrd om. Hun la stor vekt på den etisk-faglige utvikling og, kunne vi nesten si, profesjonalisering av sykepleierskerollen, og -yrket. Rollen skulle slik bli mer forankret i teori. Slik bidro hun ikke minst til at yrkesrollen ble tydeligere avgrenset både fra andre yrkesroller og fra den praktisk pregede privatrollen (som husmor). Hun førte denne strategien videre i sin kamp for å få bukt med tendensene til å knytte den nye, utdannelsesbaserte sykepleierskerollen til de familiepregede «moderhus», eller «søsterhjem». Spesielt diakonissene fikk en slik klanpreget forankring, men i noen grad gjorde også søstrene som kom fra de mer sekulære organisasjoners skoler, Røde Kors (1865), Norske Kvinners Sanitetsforening (1896) og Den norske Nationalforening mot Tuberkulosen (1919), det.

Sykepleierskene ble ikke bare utdannet i disse «hus», de ble for livet knyttet til, og «passet på», av dem. Bergljot Larsson, som selv hadde utdannelse fra en kommunal institusjon (Ullevål sykehus), ville at en sykepleierske skulle være en sykepleierske, altså noe standardisert, og bli ansatt som sådan, etter meritokratisk basert konkurranse. Egentlig var det det offentlige som her burde spille en rolle, akkurat som i utdannelses- og autorisasjonssaken, men siden myndighetene ikke tok noen initiativ i den retning, måtte hun og Forbundet opptre «offentlig». I moderhussaken kom hun dermed litt på kant med representantene for «ordenssøstrene». Hun hadde ikke noe valg, følte hun. Men hun gjorde det, utpreget maternalist som hun var, på en måte som nesten gjorde Forbundet til et slags søsterhus. Man kunne nesten si at hun ville ha bort de «private» konkurrenter.

Gjennom den etisk-faglige formaliseringen av sykepleierskerollen la søster Larsson og Forbundet grunnlaget for den egentlige avgrensing av sykepleierskerollen, den som var knyttet til tidsavgrensningen. Den kom, som vi har nevnt, for alvor i løpet av 1930-årene. Bergljot Larsson og mange andre hadde nølt med å kreve en avgrenset arbeidstid og en stadig nærmere kobling av arbeidsoppgavenes tidsmessige omfang og avlønningen. Ved å avgrense arbeidstiden ville man avgrense ansvaret, i første rekke det normative (etiske) ansvaret. Med avgrenset arbeidstid blir det i prinsippet (ikke alltid i praksis) arbeidsgiverens oppgave å se til, altså betale for, at det kan bli tatt. Slik ville man også enda tydeligere gjøre sykepleien til et «vanlig» yrke og sykepleiersken til en «vanlig» arbeidstager. Men ved slik å avlaste sykepleierskene for noe av pasientansvaret, altså ved å begrense kallet, ville man, igjen i prinsippet, åpne for å slippe til mer av de private hensyn, altså egeninteressene. Man ville begynne å privatisere sykepleierskenes motivasjon. Bergljot Larsson så altså dette, men innså kanskje at hun hadde lagt til rette for utviklingen. Hvorom alt er, nå var toget gått. Sykepleierskene hadde stått utenfor den arbeidervernlovgivning som fikk sin begynnelse i 1893, og kom heller ikke med da åttetimersdagen ble innført for de fleste arbeidere i Norge i 1919, selv om ideen om en tidsmessig avgrenset dag nå var blitt et tema også i Sykepleierskeforbundet. De kom med nå, altså da Norge fikk en ny arbeidervernlov i 1936. Fra 1937 ble også sykepleierskenes normalarbeidsdag begrenset til åtte timer. En del yngre sykepleiersker gjorde seg, påvirket av sosialismen, til ekstra høylydte talspersoner for kravet om åtte timers dag. Bergljot Larsson og Sykepleierforbundet hadde altså støttet kravet, men ble skremt av den sosialistiske retorikken en del søstre tydde til. Skulle sykepleierskene bli mer vanlige arbeidstagere, burde de i det minste velge den borgerlige linje.

Da krigen kom var altså sykepleierskenes liv blitt todelt. Nå begynte de, og etter hvert de aller fleste, å gifte seg. Yrkesrollen ble bare én av deres roller, bare noe av deres identitet. Yrkesrollen ble en deltidsrolle. Mye raskere enn sykepleielederne hadde tenkt, skulle det også vise seg at denne rollen ble stadig mindre, både hva tidsbruk og personlig engasjement angikk. Den tapte, i økende grad, konkurransen med privatrollen. Den tapte på den måten at mange sykepleiere sluttet som sådanne når de fikk barn. Mot slutten av 1960-årene var den gjennomsnittlige yrkesaktive tiden bare 6-7 år for sykepleiere. For i noen grad å begrense den sykepleiermangel det skapte, ble det nå gitt adgang til å arbeide såkalt deltid. Nå var, som sagt, allerede full tid i virkeligheten deltid. Man gikk altså videre i arbeidsreduserende retning. Arbeidsgiverne var på defensiven i konkurransen om de sykepleierutdannedes tid. Sykepleierne ville heller være husmødre, eller kvinner, som Bergljot Larsson kunne sagt det, hjemme enn ute. Det var selvsagt mange grunner til det, blant annet tidens tydelige kjønnsrolledifferensiering – med dyrkelsen av husmorrollen. Men konsekvensen var altså at en tilværelsesrolle, på en drøy generasjon, var blitt en yrkesrolle knyttet til en begrenset del av det mulige yrkesliv og en stadig mindre del av dagen. Kvinnens viktigste oppgave var i ferd med å marginalisere den nest viktigste. Fra bare å ha en uterolle, fikk hun nå først og fremst en hjemmerolle.

Utviklingen alarmerte Sykepleierforbundet, også fordi det var pinlig. Når yrket tapte for privatlivet, kunne det jo også være uttrykk for at yrket ikke var tiltrekkende nok for mange sykepleierutdannende kvinner, for eksempel fordi det ikke ble opplevd som spennende nok eller som nok statusgivende. Sykepleierforbundet argumenterte med at konkurransetapet overfor privatlivet skyldtes at avlønningen var for lav. Argumentasjonen var i seg selv skummel: Den tok utgangspunkt i, og kunne dermed forsterke, private motiver (egeninteresse). Men den sa også noe mer, nemlig at det skulle en del til for å gjøre yrket attraktivt for mange kvinner. Hvis det var slik at yrket for mange faktisk ikke var attraktivt nok, kunne det jo også være at øket avlønning ville føre til at enda flere valgte en enda kortere deltid: De trengte et tilskudd til familieøkonomien, og kunne de få mer for mindre, var jo intet bedre enn det. Flere studier fra nyere tid viser at den såkalte inntektselastisiteten er lav for sykepleiere; deres yrkesaktivitet påvirkes lite av lønnsendringer. Det kan også si noe at sykepleiernes flukt fra yrket, spesielt fra den mest tradisjonelle pleiedelen av yrket: Sykepleierne vil heller være underordnede «leger» eller ledere enn tradisjonelle omsorgsytere.

Særlig fra 1970-årene endret kjønnsrollene karakter for alvor, spesielt kvinnerollen, og sosiologien kom nå, i stigende grad, til å kreve at kvinner måtte ha to mer likeverdige liv. Resultatet ble at andelen kvinner som fikk «to liv» raskt økte. Men ikke for dem som hadde sykepleierutdannelse, ikke før etter årtusenskiftet. Det er en tydelig indikasjon på at yrkesrollen stadig har lav konkurransekraft.

Man må si det er dramatikk over utviklingen: For tre generasjoner siden hadde nesten alle som ble sykepleiere nesten bare et yrkesliv, altså et sykepleierliv; nå har mange bare et privatliv. Resten, en sakte voksende gruppe, har et to-rollet liv, men et liv nokså dominert av privatrollen. Kontrasten til for eksempel medisin som nå raskt femininiseres, er påfallende. Praktisk talt har også kvinnelige leger en forholdsvis omfattende yrkesrolle, selv om yrkesrollen også for leger gradvis har tapt plass til privatrollen: arbeidstiden er synkende.  

Formiddagslivets omdannelse

Da krigen var slutt var spørsmålet hva slags type avgrenset yrkesrolle sykepleierrollen ville bli. Vi har sett at Bergljot Larsson skjønte at den i stigende grad ville bli en slags arbeidstakerrolle, men at hun slett ikke ønsket at den skulle bli arbeiderpreget. Det var heller ikke aktuelt utover i 1950-årene. Men et alternativ var en funksjonærpreget rolle. Det var ikke åpenbart hva en slik rolle innebar, utover at den ikke var arbeiderpreget. Men det var også åpenbart at den innebar at sykepleierne ville komme under arbeidsgivernes kommando, kanskje i de aller fleste henseender. Mange var nesten instinktivt skeptiske til det, også den nå aldrende søster Bergljot. I noen grad var det allikevel denne linjen som en stund så ut til å vinne frem. Landet var nå på vei inn i det organiserte forhandlingssamfunn, der lønns- og arbeidsavtaler ble inngått mellom stadig bredere organisasjoner på begge sider av bordet. Også sykepleierne måtte finne sin plass i dette mer sammenslåtte bildet. De gikk derfor i 1952 inn i Funksjonærenes Sentralorganisasjon, den tidens YS. Forbundslederne på denne tiden, Gudrun Arentz (1951-1955) og Aagot Lindstrøm (1955-1961), gikk inn for dette funksjonærsamarbeidet.

Men ikke alle gjorde det. Mange satte seg imot å gjøre sykepleieren til funksjonær. De ville føre Bergljot Larssons linje, den som snart skulle bli kalt profesjonslinjen, videre. De vant frem, og i 1962 forlot Forbundet FSO og gav med det forsåvidt denne organisasjonen nådeskuddet. I spissen for motstanden mot arbeidstaker/funksjonærlinjen stod den svært engasjerte og USA-påvirkede Helga Dagsland. Hun mente sykepleierne ikke var og ikke burde forsøke å se på seg selv som funksjonærer. De var sykepleiere, og «ansvarlig for norsk sykepleie». På landsmøtet i desember 1962 sa hun at «Vi er en voksende profesjon, og vi bør ha en profesjons våkne, dyktige, ansvarsbevisste forbund». Med det mente hun at sykepleierne, med utgangspunkt i sitt eget fag og dets etikk, innen en forhandlingsbasert økonomisk ramme burde styre seg selv. De burde altså bli som, og for så vidt la seg inspirere av, legene. Helga Dagsland hadde videreutdannet seg i USA (1953, 1959) og tok siden norsk pedagogisk embetseksamen (1965). I USA hadde hun lært om «nursing science» og lest profesjonssosiologi. Hun ble sterkt påvirket av dette og kom hjem med en nyfrelsts overbevisning og glød. Hvis sykepleierne kunne utvikle sitt eget etisk-faglige fundament gjennom tenkning og forskning, gav det ikke lenger mening at de skulle belæres eller styres av «fremmede», enten de var prester, leger eller arbeidsgivere. Helga Dagsland møtte motstand, men fikk også mange med seg, og i 1967 ble hun valgt til Sykepleierforbundets leder. Hun satt til 1973.

For Helga Dagsland, som for Bergljot Larsson, var det viktig å bevare sykepleieyrket som et slags kallsyrke, altså som et yrke som var basert på altruistiske verdier – eller barmhjertighetsverdier. Dette gjorde at de nølte i interessepolitikken. Dette gjorde også at de distanserte seg fra arbeidstakerutviklingen. Med den, mente de, kunne lett mye av verditilknytningen gå tapt og bli erstattet av arbeidsgiverfastsatte oppdrag. Ved å velge profesjonslinjen kunne sykepleierne redde den normative selvstendigheten, og samtidig, gjennom forskning, skaffe seg større kontroll over den faglighet de trengte for å realisere kallet.

Men Helga Dagsland, og hennes «teori-elite», klarte ikke å stanse den underliggende, lange utviklingstendens. Den pekte klarere i arbeidstakerretning. Den innebar at sykepleierne ble mer og mer opptatt av lønns- og arbeidsforhold, og dermed at de fikk et mer privat-instrumentelt forhold til sitt yrke: Det ble i stigende grad et middel til å få et godt privat liv. Den førte dermed også til at sykepleierne begynte å kreve at deres forbund tok konsekvensen av det. Utviklingen skjedde gradvis, og hadde for så vidt startet da Sykepleierskeforbundet ble til. Det var likevel som om arbeidstakerlinjens endelige gjennombrudd kom i 1970-årene. Det bidro til det at disse årene ble preget av ungdommelig radikalisme, av oppblomstringen av en omfattende og radikal feminisme og av at etterkrigstidens relative sosiale ro og jevne fremgang var over. Det var EEC-strid, miljøstrid, oljesjokk og økonomisk krise. De gamle strukturer, både de strukturelle og kulturelle, begynte å knake i sammenføyningene. For sykepleierne spilte det ikke minst en rolle at yrket nå for alvor ble preget av den allmenne sekularisering i samfunnet.

Høsten 1972 kom den nokså tydelig økonomisk orienterte Sykepleieraksjonen. Sykepleierne gikk endog til ureglementert proteststreik da de ikke fikk det som de ville; en litt rådvill forbundsleder, Helga Dagsland, måtte formelt ta avstand fra streiken, men kunne ikke annet enn vise en viss forståelse for den. Aksjonens leder, Anne-Lise Bergenheim, ble syv år etter aksjonen forbundsleder. Men et enda viktigere uttrykk for utviklingen var det arbeid som ble gjort mer i det stille for å gjøre Sykepleierforbundet om til en mer profesjonell organisasjon sentralt og en mer mobilisert organisasjon rundt om i landet. Forhandlingsprofesjonalismen sentralt måtte få som pendant et godt skolert korps av tillitskvinner og -menn. De som arbeidet for å få til dette, og slik for å forsterke utviklingen av sykepleien som offensivt arbeidstakeryrke, nådde toppen i forbundet i 1977, med valget av Kjell-Henrik Henriksen til forbundsleder. Den første mannlige forbundsleder fikk ikke sitte sin periode ut, men den linjen han ble en talsmann for begynte nå å bli institusjonalisert. Fullt institusjonalisert kan man kanskje si den ble da Aud Blankholm ble valgt til forbundsleder i 1983. At hun så, etter å ha hatt flere ledende stillinger, overtok som generalsekretær i 1995 er ytterligere et uttrykk for denne institusjonaliseringen. Det er for øvrig en del av dette bildet at Sykepleierforbundet i 1988 gikk, eller slapp, inn i Akademikernes Fellesorganisasjon. Da AF gikk i oppløsning i 2001, ikke minst fordi de gamle akademikere gikk ut, var Sykepleierforbundet straks med på å skape en ny samleorganisasjonen for arbeidstakerforeninger for høyskoleutdannede, Utdanningsgruppenes Hovedorganisasjon (UHO). UHO fikk i 2005 det mer abstrakte, og for så vidt mer tidsriktige, navnet UNIO (jeg forener), og klarte også å få medlemmer fra noen «gamle» akademikergrupper.

At sykepleierne nå ble stadig mer utpregede arbeidstakere, og deres forbund en mer profesjonalisert interesseorientert forening, betyr ikke at profesjonslinjen ble gitt opp. Den var jo ikke bare et alternativ til arbeidstagerlinjen, den var også en del av den. For å vinne frem med lønns- og andre arbeidsbetingelseskrav måtte sykepleierne vise at de var mer enn en praktisk yrkesgruppe, altså at de var en teoretisk gruppe, eller, som Helga Dagsland sa, en profesjon. Via den økte status en mer teoretisk utdannelse kunne gi, ville sykepleierne stå sterkere i interessepolitikken, altså politikken for å fremme sykepleiernes private interesser.

Sykepleierne hadde vært en håndverkerpreget gruppe, med en i beste fall yrkesskolepreget utdannelse. Det var først etter 1948 at den mer offensive profesjonaliserende politikken kunne fremmes, og bli en del av interessepolitikken. En tid var det, som vi har sett, en spenning mellom profesjonaliserings- og arbeidstakerlinjen. Den ble gradvis svekket, på litt ulike vis, men mer slik at profesjonaliseringspolitikken ble en del av interessepolitikken enn at interessepolitikken ble tilpasset, for ikke å si underordnet, profesjonaliseringspolitikken.

Profesjonaliseringspolitikken får altså fart fra 1948. Det var mye som måtte skje, og mye skjedde, spesielt i løpet av 1970-årene. Det var da den prinsipielle overgang fra håndverksfag (praktisk fag) til profesjonsfag (teoretisk fag) skjedde. Da autorisasjonsloven kom i 1948 var det ikke engang krav om realskole for å bli tatt opp på sykepleierskoler. I 1962 var kravet en god realskoleeksamen eller niårig grunnskole og folkehøyskole. Helt til 1967 ble husmorskole sett på som nyttig forutdannelse. Sykepleierforbundet valgte i 1972 å arbeide for at sykepleierutdannelsen skulle bygge på den «nye gymnasskolen», altså videregående skole. Den såkalte Bjørnson-komiteen, som skulle se på spørsmålet om hvor blant annet sykepleierutdannelsen skulle plasseres, foreslo i 1972 at den skulle legges både på videregående skolenivå og på høyere nivå, det vil si distriktshøyskolenivå (NOU 1972: 23, Utdanning av sosial- og helsepersonell). Første år skulle bestå i en slags hjelpepleierutdannelse (et fellesår) og legges på videregående skole-nivå. De to siste år skulle legges på det høyere nivå. Sykepleierforbundet mobiliserte mot forslaget og fikk Stortingets flertall med seg da saken kom til avgjørelse høsten 1977: Sykepleieutdannelsen ble postgymnasial og enhetlig, ikke en del av en bredere, trinnvis oppbygget helse- og sosialutdannelse. Gjennombruddet for profesjonslinjen var dermed et faktum.

Det som skjedde etterpå, eller rundt dette gjennombruddsvedtaket i Stortinget, var noe som nærmest fulgte av dette vedtaket og derfor skapte i alle fall litt mindre støy. Bjørnsonkomiteen hadde foreslått at det offentlige ansvar for utdannelsen skulle overføres fra det «praktiske» Sosialdepartementet til det «teoretiske» Kirke- og undervisningsdepartementet. Det hadde selvsagt ikke Sykepleierforbundet noe imot, og slik ble det. Det skjedde, igjen etter litt parlamentarisk tautrekking, fra 1981. Som en del av denne beslutningen ble sykepleierutdannelsen fra 1982 innlemmet i høyskolesystemet. Allerede i 1975 hadde imidlertid sykepleierelevene fått status som studenter; samtidig ble semesterordningen innført i utdannelsen: De var studerende, ikke arbeidende. Det hører med til dette bildet at sykepleien for alvor ble anerkjent også som akademisk forskningsfag nå. Universitetene opprettet sykepleievitenskapelige institutter eller lignende i 1977 (Tromsø), 1979 (Bergen) og i 1985 (Oslo). De siste tilpasninger langs profesjonslinjen kan man si kom med at staten overtok de offentlige sykepleierhøyskolene i 1986 (fra fylkeskommunene) og endelig med at skolene gikk inn i de 26 statlige høyskoler.

Det siste kan man imidlertid si også peker utover hva profesjonslinjen innebærer: Det åpner for å stykke opp og blande utdannelsen med andre utdannelser, altså av å gjøre sykepleierollen mindre distinkt, og mer «syntetisk».

Med disse seire for profesjonspolitikken, og for interessepolitikken, hadde i grunnen Sykepleierforbundet gjort sitt på fagsiden. Forbundet mer eller mindre abdiserte. Men seirene var ikke uten videre seire for den «ekte» profesjonslinjen. «Seirene» hadde nemlig ført til at ansvaret for det viktigste hva gjelder sykepleierens kjerneidentitet nå var overflyttet til det offentlige, til de øverste styrende myndigheter, og til arbeidsgiverne, de nærstyrende myndigheter. Det gjorde ikke saken bedre at det var staten, ikke for eksempel mer «puslete» lokale og fragmenterte myndigheter og arbeidsgivere, som nå satt med bukten og begge endene. Profesjonspolitikken gled altså over i den interesseorienterte arbeidstakerpolitikken. Slik ble premissene lagt for en fremtidig avprofesjonalisering. Ja, i noen grad kan man endog tale om en fortsatt avprofesjonalisering.

Vi ser det tydeligere hvis vi ser på hva som skjedde med det ene av de to akademiske «rolletroll» sykepleien vokste frem under i de skjellsettende 1970-årene: Legene.

Legene hadde ikke bare definert sitt normative oppdrag, selv skapt det faggrunnlag de skulle realisere oppdraget på, men også bestemt rammene for rolleutøvelsen selv. De organiserte selv sine praksiser, enten de var private eller offentlige. Da de for alvor rykket inn på sykehusene organiserte de dem som en samling overlegepraksiser; hele sykehuset styrte de kollegialt. De bestemte langt på vei selv den godtgjørelse de skulle ha; de nærmest dikterte betalerne, gjennom normaltariffen (1898) og normalansettelsesvilkårene (1911). Dette fortsatte også etter at helseforsikringen kom i 1909 (i kraft fra 1911). Myndigheter, inkludert forsikringsmyndigheter (fra 1930 trygdemyndigheter), øvet etter hvert et visst press på legenes «ytre», særlig det økonomiske, selvstyre, men det var først etter krigen dette presset ble alvorlig. Gradvis gav legene etter, først de yngre, så de eldre. Honoreringsbestemmelsene ble forhandlingsgjenstander. Det avgjørende vendepunkt kan man si kom, som for sykepleierne, i 1977. Da gav de yngre leger opp poliklinikkavtalen (om privat praksis på sykehusene). I årene 1978 til 1981 falt resten av legenes profesjons-stilas. Nå var legene, spesielt på sykehus, først og fremst arbeidstakere. De fikk et avgrenset ansvar og måtte telle timer, som portørene; de yngre legene talte selv om «portøravtalen» (1977). Legenes forening ble samtidig primært en fagforening og stadig mer sekundært en standsforening. Det er ikke tilfeldig at Sverre Strand kom, fra arbeidsgiversiden, via Yngre Legers Forening (1974), til Lægeforeningen i 1977. Han kom som forhandlingssjef, og ble etter hvert en legendarisk sådan. Mer enn noen lege bidro han til at Lægeforeningen ble en vellykket forhandlingsforening: Den profesjonelle status ble solgt dyrt. Den selges stadig dyrt.

Det legene gav opp i 1970-årene var altså noe sykepleierne aldri hadde hatt, og heller ikke drømte om å få, nemlig kontroll over de ytre betingelser for sin virksomhet. Skjønt, litt forsøkte de nå å oppnå, samtidig som legene holdt på å tape det, nemlig den daglige ledelse av egen klinisk praksis. Det var riktignok en ledelse som ikke kunne gi dem mer enn en begrenset, nærmest bare en driftsmessig, autoritet. Symbolsk, og dermed statusmessig, var den imidlertid viktig.

Legene tapte og ga opp de overordnede lederposisjoner på sykehus i løpet av 1970-årene: De administrerende overleger forsvant og ble til anemiske sjefleger. Inn kom direktører, utnevnt av og ansvarlig overfor eierne, nå i stor grad fylkeskommunene. I 1984 mistet legene ledelsen av de lokale helsevesener. På klinisk nivå ville legene beholde makten og hadde lenge en viss støtte fra arbeidsgiverne, men spesielt i sykehusene ville nå sykepleierne (og radiografene og bioingeniørene) lede sin egen virksomhet: De ville langt på vei dele sykehusavdelingene. Sykepleierne ønsket for så vidt også å ha en sjefsykepleier på sykehusnivå som hadde linjeansvar for sykepleietjenesten. Dragkampen om det som i praksis var deler av den kliniske sykehusledelse varte gjennom 1980-årene og en stor del av 1990-årene. Gradvis endret imidlertid innholdet i diskusjonen seg. Myndighetene og arbeidsgiverne, som den første tiden, det vil si frem til litt inn i 1990-årene, hadde opptrådt litt fryktsomt, ble gradvis mer frimodige og offensive. Det hang sammen med «ledelsesrevolusjonen» i offentlig sektor. Den hadde sitt utgangspunkt i fagmiljøer i USA og Storbritannia i slutten av 1970-årene, og fikk full virkning i 1980-årene under Margaret Thatcher og Ronald Reagan. Den innebar at styringen skulle bli mer mål- og resultatorientert, og at dens realisering skulle skje gjennom profesjonell ledelse i fristilte virksomheter. Eventuelt skulle fristillingen føres helt ut, som privatisering. Disse tankene slo først igjennom i helsevesenet i Norge litt ute i 1990-årene og førte til kravet om fristilling av sykehusene og de mindre kliniske enhetene. Klinikkene ble like etter årtusenskiftet gjort til bedriftslignende enheter, som helseforetak (2002) og «kontraktører» (for eksempel fastleger (2001) og «pleiebedrifter»). Disse enheter måtte ledes profesjonelt, det vil si integrert, og på oppdrags- eller kontraktsbasis. Et stikkord for denne utviklingen var enhetlig ledelse: Der kunne være en ledergruppe, men én skulle være endelig ansvarlig. Denne ene skulle ikke ha en bestemt helsefaglig utdannelse. Ledelsen skulle være, som det het, profesjonsnøytral. Den nye ledelsespolitikken utviklet seg fra et stortingsvedtak 21. november 1995, via Steine-utvalgets innstilling Pasienten først! Om organisering og ledelse i sykehus, som kom vinteren 1997 til Spesialisthelsetjenesteloven (og delvis Helsepersonelloven) av 1999. Bestemmelsen om enhetlig ledelse (Spesialisthelsetjenesteloven) trådte så i kraft fra 2001, like før sykehusene skulle gjøres til foretak.

Med andre ord: Sykepleierforbundets og sykepleiernes bestrebelser for å få en viss kontroll over driften av sykepleievirksomheten på klinisk plan feilet til slutt. Sykepleierne oppnådde noe gjennom 1980-årene, men mye gikk tapt i siste halvdel av 1990-årene – selv om den ordningen med todelt ledelse på litt ulike vis fortsatt setter sitt preg på mange sykehus. Men mye gikk jo ikke bare tapt for sykepleierne, enda mer gikk tapt for legene – de tapte posisjoner de alltid hadde hatt, og tatt som en selvfølge at de skulle ha. Det er imidlertid interessant at begge gruppene gav seg uten spesielt mye støy, selv om der var en viss tautrekning om forståelsen av prinsippet om enhetlighet. Og ved å godta, til dels aktivt, at sykehusene skulle bli en slags bedrifter, godtok jo fagfolkene i hvitt tillike den bedriftsmessige måte å lede på. Nå var det definitivt slutt på den gamle fagstyreordningen som innebar at lederne kombinerte det å lede og det å behandle; helsefagkompetansen var jo for dem det viktigste grunnlag for å kunne lede.

At så vel leger som sykepleiere nå godtok den profesjonelle, økonomisk orienterte ledelse, er nok et uttrykk for hvordan de tilpasset seg det moderne bedriftsliv, hvor de aller fleste av dem skulle være arbeidstakere, og at de av dem som ville bli ledere måtte forlate sin kliniske gjerning – for godt: De skulle ikke lenger være leger og sykepleiere, men ledere. Vi kan konstatere, med interesse, at det i større grad har vist seg tiltrekkende for sykepleiere enn for leger, spesielt på klinisk plan. Sykepleiere, som aldri fikk utviklet det profesjonspregede forhold til sitt fag som legene, forlater langt lettere sitt kliniske fag for å bli ledere enn det legene gjør. Det kan også virke som om de mer aktivt tar inn over seg den nye, profesjonsnøytrale ledelse enn legene gjør – hvis vi ser bort fra den gruppen av leger som virkelig har latt seg friste av høy ledelse og nå sitter på mange av de viktigste kommandoposter i norsk helsevesen.

Med profesjonsstrevet over har sykepleierne, men for så vidt også legene, kunnet konsentrere seg om å få mer privat ut av sin yrkesmessige rolle. De er altså blitt mer opptatt av interessespørsmål. Deres foreninger er samtidig blitt mer pågående forhandlingsforeninger. For så vidt som de begge, men Sykepleierforbundet kanskje mest, har vært opptatt av at «alle skal med», altså av en yrkesintern egalitær interessepolitikk, er spenningene overfor arbeidsgiverne blitt større. Arbeidsgiverne vil bruke lønn og andre sider ved arbeidsbetingelsene mer aktivt til å lede, og det kolliderer med yrkesforeningenes likhetspolitikk. Spesielt utfordrende har Sykepleierforbundets nokså insisterende likelønnslinje det siste tiåret vært: Ved å se på lønn og andre goder i et svært bredt rettferdighetsperspektiv gjør de det ekstra vanskelig for arbeidsgiverne å bruke penger og tid som aktive ledelsesmidler. Foreningenes stadig mer pågående, mer fagforeningspregede, linje har også i noen grad vært vanskelig for arbeidsgiverne å holde i sjakk: Siden arbeidsgiverne ikke kan gå konkurs, behøver ikke arbeidstakerne å ta hensyn til hva arbeidsgiverne kan tåle – som arbeidstakerne i de såkalte frontfag må. Men med sin linje fortsetter, og forsterker, for så vidt også sykepleierne sin arbeidstakerlinje. Ettersom skillet mellom arbeidstakersykepleierne og leder-sykepleierne øker, øker sannsynligheten for at lederne forlater Forbundet. Den samme utviklingen vil vi se blant legene og ekslegene. Slik løses yrkenes profesjonspreg ytterligere opp.

Yrkesrollenes kjerner

og utviklingens drivkrefter    

Jeg skal til slutt, men nokså komprimert, si litt om utgangspunktet for alt som har med sykepleiens utvikling å gjøre, dens kjerner, eller utgangspunkter. Jeg skal altså avslutte med det viktigste, det som skaper den dramatikk jeg har beskrevet og den dramatikk sykepleien, og for så vidt medisinen, står overfor.  

Sykepleien hadde et tydelig normativt utgangspunkt (en normativ kjerne). Ja, dette var så tydelig og så viktig at det nærmest fikk mer oppmerksomhet enn den faglighet som trengtes for å realisere det. Det var derfor yrket ble omtalt som et kallsyrke. Det var som Rikke Nissen (1834-1910) skrev i sin lærebok fra 1877: «Kun som en Frugt af den kristelige Tro kan den inderlige, opofrende Kjærlighed fremspire, der giver Sygepleien sit rette Værd, og uden hvilken den trods al tilegnet Dygtighed, Øvelse og Erfaring synker ned til en haandværksmæssig Virksomhed».

Rikke Nissen legger altså størst vekt på formålet, og at det er internalisert av diakonissene: Pleien skal springe ut av det intenst personlige ønske om å hjelpe nødlidende andre. Er dette ønske der, virker det i seg selv: pasientene merker det, og det gjør godt. Men i tillegg skaper det en trang til å handle hjelpende, og det er som om denne trangen gjør at de rette midler til å hjelpe lettere finnes. For som hun sier, uten dette guddommelig inspirerte ønsket om å hjelpe, kan hjelpen lett bli fantasiløs og «flat». Den vil i alle fall mangle den legende glød.

For Rikke Nissen og for svært mange av hennes etterfølgere, i stor grad for eksempel både Bergljot Larsson og Helga Dagsland, var altså kallet ikke bare noe av kjernen i sykepleierrollen, det var den viktigste del av den. Avsakralisert kan vi si at yrkesrollens normative kjerne var altruisme, ønsket om å bistå den annen, og i dette tilfellet den lidende annen. For Rikke Nissen var det dog slik at skulle verdien avsakraliseres, ville den tape mye av sin makt: Altruismen oppstod i møtet med Gud.

For så vidt som dette normative utgangspunkt har det antikkens grekere kalte autotelisk status, det var selvbegrunnende, gav det også sykepleien et normativt utgangspunkt for å bli en stand, eller profesjon. Anstøtsstenen måtte eventuelt være presten. Han hadde av og til en tendens til å plassere seg mellom sykepleiersken og Vårherre. Sykepleiersken kunne dog, som protestant, si at hun hadde direkte kontakt med Vårherre, ja, at det var denne direkte kontakt som gav kraft til ønsket om å hjelpe.

Gradvis skulle den normative kjernen endre karakter, eller grunnlag. Den ble sekularisert, først i de ikke-diakonale skoler, så i de diakonale. Men verdien ble værende igjen, altså altruismen, eller, gammeldags sagt, barmhjertigheten. Men med sekulariseringen fulgte etter hvert også en relativisering av altruismen: Man skulle ikke slite seg ut for andre. Etter hvert kom det til å innebære at man skulle slite seg stadig mindre ut, og hvis man skulle slite ekstra, skulle man også kompenseres ekstra som privatperson. Det var et uttrykk for det da sykepleierne i 1970-årene, dette hamskiftetiåret, gjorde oppmerksom på at de ville «ha sin lønn nå».

Man kan nesten si at omtrent samtidig med at altruismen for alvor mistet sitt religiøse motivasjonsfundament fikk det et nytt, det gamle greske dydsetiske: Møtet med den lidende andre vekket den altruisme alle er (latente) bærere av. Den kom som en del av den praksisbaserte reaksjon på den teoribaserte profesjonalisering, altså i 1970-årene. Denne formen for etikk går forøvrig godt sammen med den religiøse. Overgangen kunne slik bli myk. Men også altruismen kom under økende press. Arbeidstagerutviklingen også i sykepleien bidro til det. Altruistiske verdier ble dermed i økende grad noe som kom ovenfra, som pålegg og som bestilling. Yrkesforeningene fikk sine etiske regler, men mer som en refleksjon av de offentlige pålegg og bestillinger enn som noe standsmessig skapt. De offentlige pålegg kom særlig gjennom Helsepersonelloven og Pasientrettighetsloven (siden Pasient- og brukerrettighetsloven). Gjennom den første loven ble riktignok sykepleierne, som andre helsetjenesteytere, gitt som plikt å si fra hvis de ledelsesveien ble bedt om å gjøre noe de følte brøt med hva de mente var forsvarlig. Denne bestemmelsen har imidlertid mer fungert som en disiplinerende enn en profesjonaliserende bestemmelse. Det skal meget til før helsepersonell setter foten ned overfor sine ledere.  

Sykepleien, som medisinen, har også et faglig utgangspunkt (en faglig kjerne). Tradisjonelt omfattet den det husmoderlige arbeid for syke, altså husholdningsarbeidet. Dette arbeidet adskilte seg fra det vanlige husmorarbeid, fordi det i så mye større grad omfattet personlig stell: Pasienter var i noen grad i den situasjon at de ikke kunne stelle seg selv, som å vaske seg, komme seg på toalettet, kle seg eller spise ved egen hjelp. Sykepleieren skulle altså kompensere for pasientens større eller mindre tap av legemlig selvhjulpenhet.

Sykepleien gikk altså fra husarbeid og omsorg gradvis over i pleie. Pleien kunne så videre gå over i sykdomsrettet undersøkelse og behandling, altså i det medisinske. Men i det det skjedde trådte sykepleieren over i en annen kunnskapssfære, en sfære hvor premissene kom fra et annet fag, medisinen, og etter hvert også den medisinske teknologi, og var vesentlig mer teoriforankret enn tilfellet var med alt det øvrige omsorgsarbeid. Det ble tidlig et spørsmål i sykepleien hvor langt sykepleieren skulle gå i medisinsk retning. Et stykke måtte hun for så vidt gå, som en del av pleien fordret at sykepleieren kunne en del om de ulike sykdommer og deres behandling. Det var ikke unaturlig om hun gikk enda lenger, for en del av behandlingen gikk jo over i pleien, som det å gi pasienten mat, sørge for at han eller hun får den hvile, men også aktivitet, vedkommende trenger. Ja, strengt tatt kunne all omsorg sees på som behandlingsmessig relevant og slik også sies å ha en medisinsk side. En del mer rent medisinsk eller medisinsk-teknisk arbeid var også så enkelt å utføre, og skulle utføres så vidt ofte, at legene, særlig på sykehus, tidlig bad om at sykepleierne måtte utføre det. Det passet godt inn i pleien for øvrig. Det dreide seg for eksempel om temperatur-, puls- og blodtrykksmåling, på den undersøkende siden, og medisinutdeling, setting av sprøyter og opphengning av ulike intravenøse drypp på den behandlende siden. Legene trengte også sykepleierne som assistenter, for eksempel i forbindelse med operasjoner, og som en slags løpende undersøkere, det vil si som observatører.

Sykepleierne tok mer enn gjerne på seg disse medisinske oppgavene. De fremstod som mer faglige enn de tradisjonelle omsorgs- og pleie-

oppgavene. Slik sett var de spennende. De fikk sykepleierne til å føle seg mer som eksperter. Det gjorde også deres arbeid mer målrettet, altså mer avgrenset helserettet. Dette styrket deres selvfølelse og gav status både i egne, legenes og andres øyne. Med voksende selvfølelse og ditto statushevning, kom også kravene om utdannelse, offentlig godkjennelse og rollebeskyttelse og en viss selvstendighet. Sykepleierforbundets stiftelse, og sykepleiernes gryende bestrebelser for å få profesjonsstatus, kan slik også sees på som en funksjon av sykepleiernes bevegelse inn i det medisinske. Sykepleierne underordnet seg altså faglig medisinen, samtidig som de brukte denne underordningen til, gradvis, å gjøre opprør mot den. De ble delvis sub-medisinere, men mange av dem insisterte samtidig på å definere rollen som sub-medisiner som en uavhengig sykepleierrolle. Som sivilingeniørene fikk sine ingeniører, og, kunnskapsmessig, under dem spesialarbeidere av ulike slag, fikk legene sine sub-medisinere og disse senere sine subsub-medisinere, kalt hjelpepleiere eller lignende. Forskjellen til den teknologiske sektor var at de medisinske «ingeniører» bare delvis var «ingeniører»; ellers var de «renere» sykepleiere, altså allmenne omsorgsytere.

Da de såkalte amerikafarere i 1950- og 1960-årene kom hjem, var den sykepleievitenskap de hadde med seg, både vitenskapsteoretisk og til dels innholdsmessig, preget av medisinen. Den var kvantitativ og «positivistisk». I noen, og voksende grad, grad ble den anvendt på pleien, eller på «pleieprosessen», men for så vidt som denne artet seg forskjellig avhengig av pasientens sykdom og medisinenes tilnærming til denne sykdom, ble den også sterkt medisinsk preget. Den ble til dels også preget av medisinske formål, for så vidt som «endepunktene» i forskningen tildels var medisinske (variabler).

Forskerne var oppmerksom på farene ved denne medisinske orienteringen: Den kunne bekrefte og kanskje forsterke sykepleiernes tilknytning til og underordning under legene. Svaret ble derfor å forskyve oppmerksomheten over mot omsorgen som en «helhetlig» virksomhet, men slik at det medisinske arbeid ble marginalisert. Den helhetlige omsorg ble forstått som en prosess, sykepleieprosessen. Den hadde først og fremst en sykluskarakter. Omsorgen og pleien dreide seg jo om livets mer eller mindre repetitive «driftskarakter». Samtidig hadde de sykliske prosesser et langsiktig forløp: Mennesker taper jo etter hvert evnen til å klare seg selv og «syklusansvaret» må, mer eller mindre gradvis, overtas av andre, av omsorgsytere. Den medisinske behandling derimot, er mer utpreget, og avgrenset, forløps-orientert og konkret resultatorientert. Ettersom den medisinske kunnskap ble utviklet, ble den også i økende grad det. Sykepleieforskerne ville altså styrke sykepleiernes evne til å konsentrere seg om pasientenes liv mer alment, altså det sykliske og sakte forløpsaktige, og unngå det avgrenset forløps-orienterte og lineære, det konkret helbredende. I tråd med dette synet foreslo Valset-utvalget, et utvalg ledet av sykepleielæreren Signe Valset, å gjøre spenningen egenomsorg/andreomsorg til fagkjernen i sykepleien. Valset var påvirket av den amerikanske sykepleieteoretikeren Dorothea E. Orem (1914-2007).

Utvalget, som kom med sin innstilling i 1974, ville at sykepleiernes oppgave skulle være å klarlegge pasientenes evne til egenomsorg, altså deres fysisk-psykiske uavhengighet, og vurdere hvordan denne kunne bedres, og hvis den ikke kunne bedres, vurdere hvordan den kunne kompenseres for.  For dette formål måtte sykepleierne både stille en omsorgsdiagnose og lage omsorgsplaner (pleieplaner). Disse tankene ledet over mot en praktisk sykepleie som mer gjorde den til en «verbal» enn en fysisk pleie. Den knyttet samtidig sykepleien nærmere til psykologien og samfunnsvitenskapene. Den skulle slik bli en parallell virksomhet til den medisinske, ikke en assisterende, som den i så stor grad også hadde vært. Valset-utvalgets tanker ble ført videre av et nytt sykepleierforbundsutvalg i 1979 og til dels av Helsedirektoratet/Kirke- og undervisningsdepartementet i 1981 – gjennom de nye retningslinjer for sykepleierutdannelsen.

Amerikafarernes program var spenningsfylt. De hjemkomne sykepleiere var påvirket av medisinen og den positivistiske måte å tenke på. Samtidig ville de bruke vitenskapen, altså teorien, til å frigjøre sykepleien fra medisinen. Signe Valset og Co. skulle vise hvordan amerikafarernes tanker kunne omsettes til praksis og dermed hvordan spenningen kunne håndteres. Med sin vekt på den «helhetlige» omsorg fjernet de seg fra medisinen. Men med å betone teoriens betydning nærmet de seg den. Med sin vekt på helheten ville de bort fra den medisinsk influerte prosedyrepleien, men ved å legge vekt på å lage teori for å gripe omsorgsprosessene, la de til rette for å stykke opp (resten av) omsorgen i prosedyrer. Sykepleiediagnoser (eller pasientdiagnoser) og pleieplaner, ville, nesten unngåelig, lede sykepleierne inn i prosedyretilværelsen. Det var jo videre, og det var mest alvorlig, slik at pasientenes evne til egenomsorg først og fremst var avhengig av deres medisinske tilstand. Jo mer den medisinske kunnskap ble utviklet, jo mer kunne også gjøres ad medisinsk vei for å bedre pasientenes evne til å klare seg selv. Hvis sykepleierne skulle si fra seg det å bidra (sub)medisinsk til pasientenes fysisk-psykiske selvstendighet, ville de derfor si fra seg de viktigste midler til å hjelpe pasientene til i større grad å klare seg selv. I alle tilfeller måtte de da søke seg til de omsorgssteder hvor det var minst man kunne gjøre for å restaurere tapt omsorgsevne, altså til den omsorgstjenesten for dem som nærmest seg slutten av livet. Man kan altså si at forsøkene på å skille sykepleien ad fra medisinen, mer reduserte enn økte sykepleiens integrerte preg.

Man kan etter dette si at Valset-utvalget og de utredere og beslutningstagere som fulgte opp det, snarere bidro til den generelle utviklingen, nemlig til å forsterke sykepleiernes utvikling inn i den prosedyrepregede arbeidstagerrollen. Profesjonsbyggerne fungerte deprofesjonaliserende. Men ved å gi det anvendt-teoretiske status, var de også med på å gi de mest sofistikerte, det vil i stor grad si de mest teknologiavhengige, prosedyrer høyest status og størst tiltrekningskraft. På den måten bidro teoribyggerne også til å øke sannsynligheten for at sykepleierne i praksis ville bevege seg i sub-medisinsk retning. De la altså mer til rette for å føre underordningen under medisinen videre, enn for å reversere den. Det var også slik sykepleierne i praksis oppførte seg. De søkte til den spesialiserte virksomheten ved sykehusene og der gjerne inn i den tekniske medisin. De gjorde det i en slik grad, også på sykehus, at der ble stor mangel på pleiere i den ikke-medisinske omsorg. Man måtte «finne opp» hjelpepleierne for å redusere problemet. Sykepleierforbundet forsøkte, man kan nesten si i avmakt, å begrense utdannelsen, og bruken, av hjelpepleiere ved å påvirke myndigheter og arbeidsgivere. Sine egne medlemmer hadde det jo liten innflytelse over. 

Den første sykepleieforskningen var nokså abstrakt og ble av mange sykepleiere sett på som lite praktisk relevant. Mange av de eldre sykepleiere så på den vitenskapelige sykepleie som jåleri, og gav uttrykk for det, i alle fall rundt omkring på vaktrommene. Den medisinske forskning førte imidlertid til resultater, og oppgaver som dramatisk endret helsevesenets måte å fungere på og hjelpe på, kunne hjelpe mennesker tilbake til større fysisk og mental selvstendighet. Ja, den perioden vi nå taler om, perioden fra krigens slutt og frem til begynnelsen av 1980-årene, var den periode hvor den virkelig teknologiske, og effektive, medisin, hadde sitt endelige gjennombrudd, både diagnostisk og terapeutisk. Denne langt mer aktive medisinen trengte en sub-medisinsk bistand av et helt annet omfang enn den hadde hatt før krigen. Den trengte sykepleierbistand. Og sykepleierne lot seg ikke be to ganger. De strømmet til, og sykepleien ble snart like spesialisert som medisinen, men som den, på medisinske og teknologiske premisser. På den mest teknisk-diagnostiske side førte spesialiseringen endog til at de nye spesialistene brøt ut av sykepleien og ble bioingeinører og radiografer. De var for øvrig begge like meget ingeniører (sub-teknologer) som sub-medisinere. På den terapeutiske, eller kombinert undersøkende, overvåkende og terapeutiske siden, skjedde det ingen formell avskalling, men den dyptgående spesialiseringen gjorde at sykepleien ble mer og mer fragmentert ettersom det «fragmenterende  subjekt» selv, medisinen, ble det.

Det hører med til dette bildet at sykepleiernes vandring over i medisinen gjorde skillet mellom sykepleie og medisin, som amerikafarerne og deres etterfølgere hadde villet gjøre klarere, mer diffust. Det hjalp ikke «puristene» at det gjorde medisinen enda mer attraktiv for mange sykepleiere. De spesialiserte sykepleiere innen de ulike medisinske og kirurgiske spesialiteter, og innen anestesiologi, kunne snart mer praktisk medisin på sine områder enn leger på andre områder kunne på disse. Ja, mye av det praktiske medisinske arbeid fikk etter hvert spesialsykepleierne så mye øvelse i at de kunne utføre det bedre enn de aktuelle medisinske spesialister. Situasjonen er nå i ferd med å bli som i industrien; sivilingeniørene kan ikke i praksis utføre det arbeid deres «teoretisk» underordnede ingeniører, og for den saks skyld spesialarbeidere, kan. Slik kan man si medisinen, som de teknologiske vitenskaper, er med på praktisk å selvstendiggjøre, og «selvbevisstgjøre», sine «assistenter». 

Den økende overgangen til medisinen kunne imidlertid ikke egentlig føre til reell selvstendiggjøring og dermed profesjonalisering av sykepleien. Det kunne det i en viss forstand på det kollektive plan, men knapt på det individuelle. Ettersom teorien erobret praksis, ville rommet for individuell skjønnsutøvelse, det vil si for individualisert, og dermed personlig, omsorg og behandling gradvis forvitre. Sykepleieren, som legen, ville, ettersom den mer diffust avgrensede (helhetlige) omsorg og behandling, ble brutt ned til stadig mer presist avgrensede, og selvsagt evidensbaserte, prosedyrer, mer og mer bli en styrt, og overvåket, arbeidstaker – en helsearbeider. Den evidensbaserte medisin og sykepleie skaper et grunnlag for detaljert styring av klinikere som man aldri har hatt før. Det er ikke underlig arbeidsgiverne, og myndighetene, applauderer dens komme. Man kan definere denne faglighet som uttrykk for kollektiv autonomi, men det blir en kollektiv autonomi som arbeidsgiverne kan bruke til å disiplinere leger og sykepleiere.

I dette perspektivet er det interessant at det kom et opprør mot denne utviklingen nettopp i 1970-årene. Sykepleier Kari Martinsen argumenterte i sin magisteravhandling i filosofi i 1975 for at sykepleien først og fremst var, og burde forbli, en praktisk orientert omsorgsvirksomhet. Hun gikk imot sykepleiens bevegelse i teoretisk og medisinsk retning, men ikke, som så mange andre praktiske sykepleiere, ut fra en mer eller mindre anti-intellektualistisk holdning. Hun sa at læring gjennom refleksiv erfaring, og praksisbasert oppbygging av mer eller mindre «taus kunnskap», kunne heve og foredle omsorgspleien og, ikke minst, sikre at den forble individualiserende og dermed personlig. Kari Martinsen fikk støtte fra mange praktisk arbeidende sykepleiere, og faglig bistand ikke minst fra sosiologen Kari Wærness. Men for profesjonsbyggerne ble hun en nesten utålelig utfordrer. Det bidro til utfordringen at Kari Martinsen i 1970-årene ble påvirket av den ny-marxistiske bølgen blant studenter og mange intellektuelle. Hennes magisteravhandling hadde tittelen Sykepleie og filosofi. Et fenomenologisk og marxistisk bidrag. Men fenomenologen Martinsen var i lengden en større utfordring enn marxisten Martinsen. Hun ble jo snart også en eksmarxist. Hvorom alt er, i slutten av 1970-årene skremte hun pleierhierarkiet slik at de et øyeblikk (på landsmøtet 1977) ville ha henne ekskludert fra Sykepleierforbundet. Etter hvert skulle imidlertid hennes tanker få større innflytelse. De bidro til å gi tradisjonen, både etisk (Løgstrup) og faglig, større status. Men også Kari Martinsen advarte mot den medisinske «smitte», både hva angikk formål (helbredelse) og faglig praksis (standardiserte prosedyrer). Slik var hun på et vis på linje med teoretikerne og profesjonsbyggerne. Hun kunne ha argumentert for at det erfaringsbaserte skjønn, den praktiske fornuft, og den individualiserte omsorg og behandling, er av betydning også i medisinen, og at sykepleien kan bidra til å støtte slik praksis i medisinen ved selv å bevege seg inn i den. Hun gjorde ikke det. Hun var redd for at pilene mest ville gå i den motsatte retning. Men sykepleierne gikk likevel inn i medisinen, kanskje enda mer tilpasningsorientert enn de ville ha vært om de hadde hatt mer av Kari Martinsens filosofi med seg.

Historisk er det det forhold at teorien, i medisinen og enda mer i sykepleien, bare har gitt generelle svar på hvordan man etisk skal oppføre seg og praktisk gå frem, som har gitt det praktisk baserte skjønn, eller kunsten, en rolle, og yrkene den selvstendighet de har hatt, eller kunne ha hatt. Når dette fordrives, fordrives grunnlaget for den praktiske selvstendighet, altså for stands- eller profesjonsstatus. Både medisinen og sykepleien avprofesjonaliseres nå. Den prosessen har også pågått lenge, for sykepleien til dels under betegnelsen «profesjonalisering». Kari Martinsen, som har vært så skeptisk til profesjonaliseringslinjen, har vært den innen sykepleien som i størst grad har «sett» hva profesjonaliseringslinjen forutsetter.

En epilog

Sosiologien, de tunge og lange utviklingslinjer, betyr i praksis mer enn enkeltpersoners og enkeltinstitusjoners vilje og politikk. Ja, man kan nesten, litt darwinistisk, si at styrende og ledende «suksess» mer er et spørsmål om hvor gode tilpasningene er enn om hvor original skapelsen er. En lang linje i spesielt Vestens utvikling er den teoribaserte, og i hovedsak reduksjonistisk orienterte, omforming av samfunnet. Vitenskapen, slik forstått, er den viktigste utviklingsdrivkraft. Den omformer også etikken, det vil si gjør den mer og mer instrumentell, eller konsekvensorientert (utilitaristisk). Hva spesielt helsevesenet angår, ser vi nå hvordan den bidrar til at de gamle, litt brede fagene stykkes opp, blir mer og mer oppdragsbasert og taper sitt mer eller mindre etisk-helhetlige preg. For halvannet århundre siden bidro vitenskapen til at fremstillingen av fysiske nyttegjenstander kunne industrialiseres og at de kostbare, helhetlig orienterte håndverkerne kunne erstattes av maskiner og kortvarig utdannede arbeidere; det hele organisert som en produksjonsmaskin. I dag ser vi at noe av dette skjer med helsevesenet. Omsorgsytere og behandlere som før utførte et sammensatt og helhetlig preget arbeid erstattes av mer og mer spesialiserte helseteknikere. Arbeidsgivere og myndigheter vil snart se at de ikke trenger så lang utdannelse som de nå har. Jo mer standardisert, altså prosedyreoppdelt, kunnskapen blir, jo mindre tid trenger man til å tilegne seg den. Sykepleierne sloss i sin tid for å få en treårig utdannelse. Som utviklingen nå er, vil den bli redusert. Det samme vil legeutdannelsen og de fleste andre utdannelser. Legespesialister på vei «nedover» vil møte sykepleiespesialister på vei oppover. De vil kanskje alle etter hvert få nye navn, for eksempel «medics», som Jerrold Maxmen (1942-1992) i sin tid, kanskje profetisk, foreslo. Maxmen forutsa allerede i 1976 at legeyrket som et enhetlig yrke ville være borte i løpet av 2020-årene (The Post-Physician Era: Medicine in the Twenty-First Century).

De ulike «medics» arbeid vil ha varierende og raskt skiftende innhold. Yrkesidentitetene vil komme i bevegelse på en helt annen måte enn tilfellet har vært så langt. Den hybridisering av de mer almenne utdannelser som lenge har pågått, vil også komme til de mer standspregede utdannelsene, blant annet medisinen og sykepleien. Inntil videre kan de kalle seg magistre (masters) og bakkalaurer (bachelors) uten altfor tydelig fagspesifisering. I lengden kan de knapt det.

De som utvikler kunnskapen, for så vidt på arbeidsgivernes vegne, har for lengst forlatt klinikken og er plassert i dens mange utviklingsavdelinger. Omsorgsyterne og behandlerne er utførere som skal utøve minst mulig skjønn og sette minst mulig spor etter seg. Gjør de det siste, har de jo, som samlebåndsarbeiderne, gjort en feil. Det som kalles forløp, eller «clinical pathways», eller «samhandling», er den ovenfra styrte samordning. Forløpene, eller de kliniske stier, eller omsorgsstier, er en slags virtuelle samlebånd.

Norsk Sykepleierforbund feirer nå hundre år. Det er ikke gitt at det vil bli flere store jubileumsfeiringer, slik utviklingen nå er. Sykepleierforbundet er jo også en del av denne utvikling, som vi har sett. At det nå gradvis fusjonerer med andre yrkesgrupper, i et forbund med det passende abstrakte navnet UNIO, er en del av denne utviklingen.

Jeg har, her mot slutten, satt perspektivene på spissen. Jeg har overdrevet, i alle fall litt, mulighetene i den utviklingslogikk som preger Vestens kunnskapsavhengige, alt-industrialiserende, og mer og mer post-nasjonale samfunn. Der ligger langt flere begrensninger i muligheten for å redusere omsorg til standardisere prosedyrer satt sammen i like standardiserte kliniske stier, og hvor «produsentene» er «ferdighetstrenet personell» (som Helse Øst på slutten av sin tid kalte dem)  og maskiner, enn det var å gjøre noe tilsvarende for vareproduksjonen. Noe av grunnen til det ser vi på «varesiden»: Reparativ virksomhet er ikke industrialisert slik som produktiv virksomhet er det. I helsevesenet er virksomheten i stor grad «reparativ», om vi skal se det industrielt. Men viktigere er det at omsorg og behandling i stor grad er samarbeidende virksomhet, også i den forstand at pasienten spiller en rolle, altså selv i noen grad er sin egen pleier og behandler, og at både pasienter, med sine lidelser, i noen grad representerer noe enestående, altså noe ikke helt standardiserbart.

Man kan kanskje si at vel så viktig som det Sykepleierforbundet nå bruker det meste av sin tid på, arbeidet for medlemmenes private (økonomiske) interesser, er arbeidet med utviklingen av sykepleiernes yrkesidentitet, altså deres etiske og faglige grunnlag. Det kan være avgjørende for om det blir noe nytt jubileum for en distinkt forening for distinkte yrkesutøvere. Slik sett, bør de eksistensielle spørsmål, identitetsspørsmålene, i lengden være av stor også privat interesse for sykepleierne.