Vil fjerne test som kan hindre kreft

I 2008 ble det utført 11 000 hpv-tester. Fire av ti kvinner som ble testet hadde hpv.

– Vi har oppdaget mange tilfeller av alvorlige forstadier til kreft tidligere enn vi ellers ville gjort, nettopp fordi vi bruker hpv-test, sier Sveinung Wergeland Sørbye, overlege i patologi ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN).

– Ved å behandle disse forstadiene kan vi unngå at kreft utvikler seg.

Han anslår at hpv-testen redder 20 kvinner fra kreft hvert år.

– I tillegg har vi oppdaget flere tilfeller av kreft, som uten slik test ville blitt oppdaget mye senere.

Derfor stiller han seg helt uforstående til direktoratets forslag.

Han får støtte fra patolog Bjørn Westre i Helse Sunnmøre, Ålesund.

Han har 25 års erfaring som spesialist.

– Å fjerne testen vil være en ulykke, mener han.

Mulig stopp fra nyttår

Opprinnelig ønsket Helsedirektoratet stopp i testingen fra 1. juli. Men Helse- og omsorgsdepartementet trengte mer tid til å vurdere saken.

Teknisk finansieres hpv-testingen gjennom en egen refusjonstakst. Det er denne taksten direktoratet vil fjerne, og som i praksis vil føre til at hpv-test ikke lenger vil bli brukt.

Departementet har varslet avgjørelse i saken før jul, med mulig takstendring fra 1. januar.

Divisjonsdirektør Hans Petter Aarseth i Helsedirektoratet innrømmer at det har vært en vanskelig sak. Protestene fra fagmiljøene er sterke.

Kan forebygge mer

Livmorhalskreft er en av få kreftformer som kan forebygges. Kreften skyldes hpv-virus som kan lage celleforandringer som kan utvikle seg til kreft. Ved hjelp av celleprøver kan forandringene oppdages og fjernes. I Norge har systematisk screening med celleprøver ført til at færre får kreftformen og færre dør.

Men det er et problem at celleprøver ikke fanger opp alle forandringer som kan bli kreft. De siste fem årene har derfor hpv-test blitt brukt i tillegg til celleprøver.

Det er denne testen Helsedirektoratet nå vil sette en stopper for.

Tusenvis hvert år

– En utfordring er lette og usikre forandringer, som det hvert år oppdages tusenvis av, sier Sveinung Wergeland Sørbye.

– De aller fleste kvinnene med slike forandringer vil aldri trenge behandling. Men rundt ti prosent av dem viser seg å være alvorlige. Noen svært få er faktisk kreft.

Derfor er det behov for en metode som kan plukke ut kvinnene som har større risiko for at de ”uskyldige” forandringene egentlig er tegn på noe mer alvorlig.

I dag testes norske kvinner med lette eller usikre forandringer med hpv-test for å finne de som bør følges tettere opp. Dette er såkalt sekundærscreening.

Det er bare forandringer som skyldes hpv som kan gi kreft. Derfor regnes det som lite sannsynlig at en kvinne med negativ hpv-test har alvorlige forandringer. Men er testen positiv, er sannsynligheten større.

Helsedirektoratet mener imidlertid at testen, slik den brukes i dag, utgjør en risiko.

Falske svar

– Dagens system utsetter kvinner for en risiko for at livmorhalskreft ikke blir oppdaget, sier Hans Petter Aarseth.

I Norge brukes det flere ulike hpv-tester basert på to forskjellige teknologier. Det er ulikt hvor mange typer hpv testene identifiserer. Til sammen tolv til femten typer regnes for å ha høy risiko for kreftutvikling.

Et argument er at testene som bare avslører noen typer kan gi falske negative svar. Det vil si at kvinnen blir hpv-testet, men hvis hun har en type som ikke inngår i testen, vil hun teste negativt, selv om hun i realiteten er positiv.

– Hvis det fins tester som utsetter kvinner for unødig risiko, hvorfor er ikke denne testingen stoppet med umiddelbar virkning?

– Vi har ikke mulighet til å stoppe omsetning av et CE-merket produkt, og for egnet formål kan de ha verdi. Men ikke som sekundær screening i dagens program.

– Men hvis noen hpv-tester er problemet, hvorfor fjerne alle?

– Vi mener at det i dag ikke er stort nok grunnlag for å si hvilke tester som skal brukes, sier han.

– Vi må ha en lengre prosess for å finne ut hvilke som eventuelt skal tilbys.

Helsedirektoratet utreder for tiden om hpv-test på sikt skal erstatte celleprøver i den generelle screeningen av kvinner, kalt primærscreening.

Ikke like aggressive

Sørbye, som jobber på UNN, bruker en test som avslører færre hpv-typer enn andre tester. Han er uenig i at det innebærer risiko. Tvert imot.

– I studier som har undersøkt kvinner med kreft, har de ulike hpv-testene fanget opp like mange, sier han.

– Det er nemlig stor forskjell på hvor aggressive de ulike hpv-virusene er. I testen vi bruker undersøkes det for de fem mest aggressive typene, og som i realiteten står bak over nitti prosent av krefttilfellene.

Han viser dessuten til at denne testen påviser kreftfremkallende aktivitet, noe som tyder på at cellens arvemateriale er blitt endret. Det er først da det er risiko for kreft.

– Testene som avslører flest typer, viser bare at hpv er til stede. Siden hpv er så vanlig, og de fleste bare har en forbigående infeksjon, plukker disse testene også ut kvinner som ikke egentlig har behov for å følges opp, påpeker han.

Studier han har gjort, publisert i Journal of Virological Methods og PLoS ONE, viser at kvinner som tester positivt på testen UNN bruker høyst sannsynlig har celleforandringer som bør behandles.

– Kan du være helt trygg på at dere ikke utsetter kvinner for unødig risiko?

– Ja. Helsedirektoratet glemmer at det ikke er hpv-testen alene som avgjør hvordan kvinnene følges opp. Hpv-test brukes sammen med celleprøve. Vi slipper ingen kvinner med celleforandringer. Selv om de har negativ hpv-test, blir de fulgt opp med celleprøver.

Antall tilfeller av livmorhalskreft har de siste årene gått ned ved UNN, ifølge Sørbye.

– Vi tar færre celleprøver og færre vevsprøver, men finner minst like mange alvorlige forandringer som før, opplyser han.

Skulle vært evaluert

Da hpv-testing ble innført i 2005, var det som et treårig prøveprosjekt. Kreftregisteret skulle levert en evaluering for ett år siden, men den er ennå ikke ferdig. Flere patologer og virologer gikk i sommer ut i Dagens Medisin og advarte mot å stoppe testingen før dagens praksis er evaluert.

Det gjør også Norsk forening for klinisk cytologi.

– Dette er et overilt forslag, som ikke er godt dokumentert, sier foreningens leder, patolog Jon Lømo.

– Studier viser at hpv-testing oppdager flere alvorlige celleforandringer. Vi mener at man må fortsette dagens screeningrutiner inntil det foreligger en skikkelig evaluering av hpv-testingen fra Kreftregisteret. Dette var en forutsetning at man skulle gjøre da man startet prøveprosjektet, sier han.

Foreningen har sendt departementet brev hvor de ber om at testingen må fortsette.

Norsk gynekologisk forening forstår at direktoratet vil fjerne taksten i påvente av en evaluering.

– Vi mener evalueringen burde vært ferdig allerede i 2009, sier nestleder Knut Hordnes.

– Men vi synes ikke det er helt greit. Hpv-testing er sannsynligvis nyttig i screening etter forstadier til livmorhalskreft, sier han.

- Uforsvarlig praksis

Ole Erik Iversen, professor og overlege ved Kvinneklinikken ved Haukeland universitetssykehus, er medlem i styringsgruppa for rådgivningsgruppa for masseundersøkelsen av livmorhalskreft. Styringsgruppa har gitt Helsedirektoratet råd i denne saken.

– Hpv-testene må ha samme vitenskapelige krav som Verdens helseorganisasjon (Who) mener, og holde en internasjonal vitenskapelig standard. Da kan klinisk bruk forsvares. Slik standarden er ved flere norske sykehus i dag, er det bedre for kvinnehelsen at testene ikke brukes, sier han.

– Hovedproblemet i dag, er at noen tester bare påviser fem hpv-typer, mens 13 typer er nødvendig ifølge Who. Derved er klinisk praksis flere steder uforsvarlig, sier han.

Geir Morland, daglig leder i Norchip, produsent av testen som kun tester for fem virus sier dette:

– Det viktige er ikke antall hpv-typer, men hvor nøyaktig testen er til å finne forstadier til kreft eller kreft.

Trygt nok

Aarseth mener screeningen med celleprøver er så god at man klarer å følge opp usikre celleprøver med ny prøve etter seks måneder.

– Men celleprøver er ikke veldig sensitive. Det er en fare for at disse kvinnene vil ha normal celleprøve selv om de har celleforandringer og viruset fremdeles er der. Er ikke det en risiko?

– Vi mener det er trygt nok å følge opp med celleprøver, men det kan bli nødvendig å diskutere hvor tett og langvarig denne oppfølgingen bør være, sier Aarseth.

Vanskelig

Aarseth sier det har vært stor faglig uenighet, men at direktoratet etter tre møter i styringsgruppen for masseundersøkelsen mot livmorhalskreft har landet på at takstene for hpv-testing skal fjernes.

– Er dere sikre på at dere har truffet riktig beslutning?

– Det har vært en vanskelig sak. Men vi er så sikre at vi står fast på vår avgjørelse. Vi har fått to forskjellige faglige råd, og begge er like godt faglig forankret. Men det er ingen dokumentert gevinst ved å ta hpv-test, derfor skal vi ikke gjøre det. Tvert imot kan det føre til at krefttilfeller ikke blir oppdaget.

– Hvor mye er det å spare på dette?

– Mellom en og to millioner kroner i året. Men grunnen er ikke at vi vil spare penger, hadde vi visst at det hadde en gevinst, skulle vi gjerne brukt ti millioner på dette.

Bjørn Westre i Ålesund er opprørt over direktoratets avgjørelse.

– Vi vil miste det beste verktøyet vi har for å plukke ut kvinnene som har størst risiko for å utvikle livmorhalskreft, sier han.

Fakta:

Livmorhalskreft

Hvert år får rundt 300 norske kvinner livmorhalskreft. 100 dør. Sykdommen gir få symptomer før den er kommet i et sent stadium. Oppdages den i et tidlig stadium, er prognosene gode. Oppdages forstadiene til kreft, kan kreft unngås.

Hpv-virus

Humant papillomavirus (hpv) smitter gjennom sex. Det er svært smittsomt, og man regner med at 70 prosent vil bli smittet en eller flere ganger i livet. Som regel kvitter kroppen seg med viruset. Noen utvikler en kronisk infeksjon som kan føre til celleforandringer. Det er disse som har risiko for kreft.