En blodprøve til å stole på

Nylig tok vi en helt spesiell blodprøve, forteller sykepleier Hilde Kristin Hagen på Åsnes sykehjem på Flisa.

– Sykehuset ønsket at vi skulle sende en dårlig pasient ene og alene for å ta to glass blod. Men siden vi kunne gjøre det her, ble pasienten spart for turen. Det er vi ganske stolte av.

På Åsnes sykehjem tar sykepleierne alle mulige blodprøver. Hemoglobin, CRP og glukose analyserer de selv. I tillegg til urinstrimmel. Tidligere var det bare et par sykepleiere som tok prøvene, nå gjør nesten alle det.

– Det har vært en utfordring, men gir trygghet, mener Hilde Kristin Hagen, som også er laboratorieansvarlig.

Vil ha med sykehjem

Blodverdier tillegges ofte stor vekt når pasienters tilstand skal vurderes. Tallene kan være avgjørende for behandling og videre utredning. Men de kan være feil.

I 1992 gikk Legeforeningen, Staten og KS sammen om å opprette et fond for å sikre kvaliteten på laboratoriearbeid utenfor sykehus. Fondet finansierer aktiviteten i organisasjonen Noklus, rettet mot legekontor. De tilbyr opplæring, oppdatering, veiledning og ekstern kvalitetskontroll. Noklus har et senter i Bergen og laboratoriekonsulenter i alle fylker. Nesten alle landets legekontor er med, men sykehjemmene har vært vanskelig å rekruttere.

Fra 2007 har Noklus fått statlige midler til å tilby alle sykehjem som ikke allerede er med, inntil to års deltakelse uten å betale. Spørsmålet nå er om de fortsatt vil være med når gratisperioden er over.

Mange feil

– Sykehjemmene har mange ting å bruke penger på, erfarer bioingeniør Wenche Iren Bjelkarøy, koordinator for sykehjemsprosjektet.

– Det kan være hard prioritering av få midler. For det enkelte sykehjemmet kan det være snakk om en ny løftestol eller tv.

Samtidig opplever hun at mange ikke er klar over hvor viktig laboratoriearbeid er. Det er heller ikke innlysende for de ansatte at det er noe sykehjemmet driver med.

– Jeg får til svar at de ikke utfører laboratorieanalyser. Hva med hemoglobin eller CRP, spør jeg da. Glukose? Jo, det gjør de, men de ser ikke på det som laboratoriearbeid.

Bjelkarøy er opptatt av at 70 prosent av feilene som gjøres i forbindelse med blodprøver, gjøres før prøven i det hele tatt analyseres. Det kan være så banalt som at reagenser eller prøverør er gått ut på dato.

 – Det er mange skjær i sjøen.

Eget laboratorium

– Sykepleierne er veldig flinke, men det skinner igjennom at de ikke har hatt laboratoriearbeid i grunnutdanningen, sier bioingeniør Kari Van Den Berg.

Hun er laboratoriekonsulent i Hedmark, der 35 av 37 sykehjem er med i Noklus. Berg opplever at disse sykehjemmene har hatt en kjempegod utvikling etter at de kom med. Hun tror mange sykepleiere synes det er morsomt med laboratoriearbeid.

Åsnes sykehjem ble med i Noklus allerede i 1998 og hensikten var å sikre kvaliteten. Et synlig tegn er at de har fått eget laboratorium.

– Lite og sparsomt, smiler Hagen.

Et lager er utstyrt med arbeidsbenk, skap og hyller.

 – Men det holder til vårt bruk, sier hun.

Et fast sted å analysere på. Det er en av anbefalingene Kari Van Den Berg alltid gir.

– Noen har alt utstyret stående på en tralle og triller det inn på pasientrommene. Men det er uhygienisk og fører til slitasje på apparatene. Jeg anbefaler å ta med utstyr til prøvetaking inn til pasienten, ta prøven og analysere den et fast sted.

Også hun erfarer at de fleste feil skjer før prøven analyseres.

– For eksempel at prøverøret ikke vendes etter at blodprøven er tatt. Eller at røret ikke har fått stå å koagulere før det sentrifugeres. Kalium er et eksempel på en blodprøve hvor svaret lett kan bli feil dersom prøven ikke er tatt riktig. Jeg vet at sykehjem kan ha mange høye kaliumsvar. Da tror jeg nok årsaken er prøvetakingen.

Får råd

Sykehjem som blir med i Noklus får tilbud om opplæring. De får permer med prosedyrer for ulike prøver og ulike analyser. Permene oppdateres to ganger årlig. Det gis også tilbud om oppfølgingskurs. Hilde Kristin Hagen synes det beste er at hun kan spørre om råd.

– Vi får gode tips. For eksempel at vi ikke bør kjøpe store pakker med kyvetter til hemoglobinprøver. De har så kort holdbarhet at det er smartere å kjøpe engangskyvetter. Eller at mobil i lommen kan forstyrre apparatet som analyserer CRP. Vi erfarte også at det samme gjelder trådløs telefon, og det meldte vi tilbake.

Kari Van Den Berg understreker at med Noklus må sykepleierne fremdeles gjøre jobben, men Noklus tilrettelegger så jobben blir enklere. Ved å følge anbefalingene oppfyller sykehjemmene kravene til internkontroll for laboratoriearbeid. Gjennom prosedyrepermene blir sykehjemmene oppdatert på ny kunnskap eller ny teknikk som endrer praksis. Et konkret eksempel er at hemoglobin nå skal tas venøst fra armen.

– Inntil for noen år siden var det helt greit å stikke i fingeren og fylle en enkelt kyvette. Men skal prøven være representativ, bør den tas fra armen, sier hun.

Blir mer arbeid

Ifølge Brit K. Valaas Viddal, leder i Bioingeniørfaglig institutt, er Noklus uvurderlig for kvaliteten på laboratoriearbeidet som blir gjort utenfor sykehus.

– Før var standarden veldig dårlig, sier hun.

Bioingeniørfaglig institutt mener Staten må sette av midler så sykehjemmene skal slippe å betale for å være med i Noklus.

Noklus selv ønsker sentral finansiering.

– Vi vet det er et stort behov for å følge opp laboratorievirksomheten, sier Siri Fauli Munkerud, som leder sykehjemsprosjektet.

– Målet er å få med flest mulig sykehjem og bruke minst mulig tid på rekruttering og fakturering, opplyser hun.

Viddal peker på at samhandlingsreformen vil føre til mer laboratoriearbeid. Helst ville hun hatt et krav om at alle som utfører slikt arbeid må være med i en form for kvalitetsordning. Ideelt sett synes hun en uavhengig organisasjon skulle stå for det.

– Samtidig har tilknytningen Noklus har til Legeforeningene ført til at legene har fulgt veldig opp, sier hun.

Wenche Iren Bjelkarøy vil gjerne ha sykehjemslegene mer på banen.

– Generelt savner jeg engasjement fra legene, sier hun.

– Noklus er en ressurs også for dem, og legen må etterspørre kvalitet i analysearbeidet.

Hilde Fryberg Eilertsen, leder for Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for sykepleiere i geriatri og demens, sier at Noklus har ført til økt kompetanse blant sykepleiere hun har snakket med.

– Vi vil ikke anbefale ett spesielt system, men er opptatt av å sikre kvaliteten rundt prøvetaking, sier hun.

– Det er veldig viktig, særlig i forhold til de eldste og sykeste pasientene.

Kontrolleres

På Åsnes tar sykepleierne prøver nesten daglig. Hilde Kristin Hagen føler hun har det i fingrene. Sykehjemmet kommer også meget godt ut av kontrollene Noklus utfører to ganger i året. Da sendes det ut prøvemateriale som skal analyseres og returneres. Etterpå gis det beskjed om resultatet er meget bra, bra eller dårlig og hvordan sykehjemmet ligger an i forhold til andre. De får også hjelp til å finne ut hva som har ført til at resultatet eventuelt ikke er så bra. Generelt har sykehjemmene gjort det litt dårligere enn legekontorene. Det overrasker ikke Wenche Iren Bjelkarøy.

– Det er utrolig mange flere som tar blodprøver på et sykehjem, sier hun.

– Men vi stresser likevel at det er viktig med én ansvarlig som kan følge opp laboratoriearbeidet. Bjelkarøy blir stadig konfrontert med at hjemmetjenesten ikke får tilbud om Noklus gratis.

– Ingen har kontroll. Det synes vi er et problem. Jeg tenker for eksempel på hvordan blodprøver blir oppbevart. Om de stikkes i jakkelommen eller blir liggende i solsteiken på et bilsete. Hvilke svar får de på disse prøvene, undrer hun.

Hun er også opptatt av at kvalitetsarbeid må foregå kontinuerlig.

– Noen sykehjem har vært med gratis i to år, og tenker nå kanskje at de har fått et løft. Der er vi skeptiske. Blant annet fordi det er stor utskiftning av personalet og det stadig kommer nye prosedyrer og instrumenter på markedet.

Bedre for pasienten

For Hilde Kristin Hagen og Åsnes sykehjem er det ikke aktuelt å droppe Noklus. At sykepleierne er blitt så drevne på blodprøver gjør den medisinske oppfølgingen sikrere og sparer pasientene for transport og ubehag. Det gir dem også mulighet til å starte behandling på sykehjemmet. Hagen er fornøyd med at de analyserer hemoglobin, CRP og glukose selv. Andre prøver de tar er det naturlig å sende fra seg. Apparaturen er dyr og korrekte analyser krever et visst volum. Skulle hun ønske, kunne hun også tenkt seg å analysere INR. Det hadde spart noen timers venting på prøvesvar.

NOKLUS

Står for Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus.

Bistår med å sikre kvaliteten på laboratorieanalyser som blir utført utenfor sykehus. Landsdekkende organisasjon med laboratoriekonsulenter og legespesialister i alle fylker. Aktiviteten mot legekontor finansieres via et av Legeforeningens kvalitetsforbedringsfond. Sykehjem kan delta til selvkost. Ikke mål om profitt.

Sykehjemsprosjektet

I perioden 2007–2011 får sykehjem som ikke allerede er med i NOKLUS, tilbud om å være med gratis i inntil to år. Staten betaler. Helsedirektoratet anbefaler sykehjemmene å fortsatt være med etter gratisperioden. I snitt koster det rundt 13 000 kroner årlig. NOKLUS ønsker sentral finansiering så sykehjemmene kan delta uten å betale.

Vanlige analyser

CRP (C-reaktivt protein)

Hemoglobin

Glukose

Urinstrimmel

Vanlige feil

Utstyr oppbevares feil

Eksempel: Lokket på boksen med urinstrimler er ikke satt ordentlig på. Strimlene suger til seg fuktighet som gjør at de ikke suger like mye urin som de skulle gjort.

Utstyret har gått ut på dato Eller utstyret har vært åpnet og oppbevart for lenge i åpnet tilstand.

Utstyr brukes feil

Eksempel: Prøverøret vendes ikke etter at prøven er tatt. Kyvetter og kapillærrør fylles feil. Prøvematerialet behandles feil

Eksempel: Urinen blandes ikke før strimmelen dyppes og eventuelle celler synker til bunns og får ikke kontakt med urinstrimmelen. En vanlig feil er også at urin ikke får romtemperatur før strimmelen dyppes i.