Schöne fahrt!

I sommer kom jeg på en genial idé. I stedet for å kjøre bil ned til Italia og hele veien opp igjen, ville jeg spare krefter ved å ta et såkalt biltog hjem. Jeg skulle parkere bilen på toget i Verona om ettermiddagen og schwupp – neste morgen skulle jeg åpne øynene uthvilt i Hamburg.

Deutsche Bahn (DB) skulle stå for transporten, og onlinebookingen fungerte perfekt. Det var Vielen Dank og Schöne Reise. Jeg flagget tiltaket høyt overfor mitt reisefølge, som nå også gledet seg til å trille komfortabelt over Alpene og spare miljøet samtidig.

Dårlige nyheter
Det viste seg at DB sannelig hadde gjort leksa si når det gjaldt kommunikasjon med oss reisende. Tre dager før avreise ble vi igjen minnet om den kommende Abfahrt, mens den første dårlige nyheten tikket inn på mobilen 24 timer før avreise: På grunn av tekniske problemer kunne vi dessverre bare glemme restaurantvognen på toget. Den gikk ikke. Synd, for den hadde vi gledet oss til! DB oppfordret oss i stedet å ta med niste.

Seks timer senere kom det inn en ny melding fra vårt «Autozug-team»: På grunn av ekstremt varmt vær i både Italia og Tyskland, hadde klimaanlegget på toget tatt kvelden. Vi ble nødt til å svette oss gjennom 1500 km. Men ingenting galt med det tyske informasjonssystemet. Vi ble nå løpende og effektivt orientert om stadig nye uhell underveis: Toalettene var plutselig tette og toget ble stående lenge på et hittil ukjent sted mens det ventet på noe selv togledelsen ikke forsto. Bortsett fra at toget vitterlig rullet av gårde i retning Hamburg, gikk det meste galt. Konduktørens beklagelser over høyttaleren fikk etter hvert et bønnemessig preg, som om bare høyere makter nå kunne redde oss.

Bedre tjenester?
Vi kom oss til slutt av toget, men før vi hadde rukket å komme tilbake til Oslo hadde Deutsche Bahn allerede forsynt oss med en ny melding på mail: «In order to continuously improve our DB Autozug product range» ble vi bedt om å bruke 20 minutter (!) på et spørreskjema om våre erfaringer med selskapet. Ingenting overlatt til tilfeldighetene der i gården!

Episoden minnet meg om at feilmeldingssystemer i seg selv ikke er ensbetydende med at brukerne til slutt får bedre tjenester. Et meldesystem kan fort bli et digert forsvinningsnummer for dårlige nyheter om det ikke resulterer i tiltak som forhindrer uhell i fremtiden. I likheten med jernbanen har helsetjenesten lenge vært en sinke når det gjelder gode meldingsrutiner. Det skyldes trolig den tradisjonelt hierarkiske strukturen på sykehusene, med lokale småpaver som ikke vil ha sin påståtte ufeilbarlighet ødelagt av småtabber eller nesten-tabber. Feilskjær er aldri bra for egoet.

Generelt er helsepersonell altfor dårlige til å si fra om uhell. En god kultur for dette mangler. Norsk helsetjeneste er god, men den kunne vært mye bedre om man hele tiden hadde lært av feilene man gjør.

Hvem skal man melde til?
I disse dager diskuteres det om Nasjonalt senter for pasientsikkerhet skal overta ansvaret for arbeidet med feilmeldinger fra Helsetilsynet. Helseministeren ser ut til å gå inn for dette (se Sykepleiens temasider). Hun vil åpne for at det skal kunne meldes anonymt, slik at flere vil si fra om uønskede hendelser. Mens Helsetilsynet i dag sitter med sanksjonsmyndighet overfor helsepersonell som begår tabber, skal en overføring til kunnskapssenteret sørge for at det utvikles strategier for strukturelle endringer som gjør uønskede hendelser mindre sannsynlig. Haken med ideen er imidlertid at anonyme feilmeldinger på denne måten ikke kan sjekkes nærmere, og at Helsetilsynet vil miste muligheten til å gå inn i aktuelle saker når noen endelig har tatt mot til seg og slått alarm.

Personlig er jeg ikke overbevist om at en overføring av ansvaret i seg selv vil føre til en forbedring. Problemet med Deutsche Bahn var ikke at vi manglet muligheter til å si fra om at vi led oss gjennom togturen til Hamburg, men at de hadde latt være å skifte ut et system for airconditioning som ikke tåler varme. Det har de sikkert visst om lenge.

Glup!
Det mest logiske er at alle forener krefter for å finne gode løsninger. La Helsetilsynet fortsatt sitte med ansvaret for å motta feil, så kan pasientsikkerhetsforskerne få anonymisert materiale fra tilsynet for å finne de glupe ideene!

Et meldesystem kan fort bli et digert forsvinningsnummer for dårlige nyheter om det ikke resulterer i tiltak som forhindrer uhell i fremtiden.