Hver morgen låser de opp dørene for tvangsinnlagte i psykiatrien: – Vi tenker nytt

LOVISENBERG (Sykepleien): Hver dag vurderer de ansatte om det er gode grunner for at dørene skal være låste. Det vil si hoveddørene ut fra fem av postene på psykiatrisk døgnavdeling på Lovisenberg Diakonale Sykehus. Flertallet av pasientene er tvangsinnlagt.

Dørene kan være ulåste mellom klokken 9 og 21. Resten av døgnet er de låste.

Her behandles pasienter med schizofreni, langvarige psykoser, bipolar lidelse og alvorlige personlighetsforstyrrelser. Ofte i kombinasjon med rusmisbruk.

Ønsker mer selvbestemmelse for pasientene

Sykehuset har en såkalt «åpen dør-policy» som er drevet frem av de ansatte.

Det handler ikke bare om å låse opp dørene, men også om holdninger.

– Personalet ønsker å skape et behandlingsmiljø der pasientene får mer autonomi, sier sykepleier og forsker Anne Marthe Rustad Indregard.

– Vi tenker nytt om hvordan vi skal håndtere pasienter på tvang. Om du er innlagt på tvang, betyr ikke det at du ikke har lov til å bevege deg utenfor bygget, sier psykiatrisk sykepleier og enhetsleder Hans Martin Nussle.

Ville tvangsbruken øke med åpne dører?

Sykepleien treffer Indregard og Nussle på Avdeling for døgnbehandling på Senter for psykisk helse og rus.

Her har de ikke bare satset på ulåste dører – men også på forskning. Blant annet ville de finne ut om mindre innelåsing ville medføre mer tvangsbruk.

Nussle, som er leder for enheten for forskning og utvikling (FoU), har koordinert innføringen av åpen dør-policy på avdelingen.

– Involveringen av ansatte har i høy grad vært suksessfaktoren i dette prosjektet, sier Indregard, som var med i forskergruppen.

Vurderer opplåsing hver eneste morgen

Hver dag vurderer personalet på de fem postene om den lille lampen ved utgangsdøren skal lyse grønt. Lyset tennes automatisk når døren settes i ulåst posisjon. Det skal være gode grunner for det motsatte. Slukket lys betyr altså stengt dør.

De diskuterer om et vedtak for én pasient betyr at døren må holdes låst for alle.

– Dette er en tverrfaglig vurdering vi gjør hver eneste morgen. Men i løpet av dagen kan det oppstå noe, vi frykter kanskje at en av pasientene vil ta livet sitt, sier Nussle.

Da låser de utgangsdøren med en gang, før de vurderer om det er nødvendig om et vedtak for én pasient betyr at vi må holde døren låst for alle.

– Hele tiden gjøres det individuelle vurderinger, sier Nussle.

(Teksten fortsetter under bildet.)

Måtte låse døren på grunn av rømningsfare

Da Sykepleien er på besøk, har tre av de fem postene låste dører. To av dem fordi de har pasienter i varetektssurrogat. Dette er siktede personer som er psykotiske, og antatt straffrie. De kan derfor plasseres i institusjon.

Den tredje posten er i dag låst på grunn av rømningsfare.

Statistikken viser at dørene er ulåste rundt 30 prosent av dagene.

Tvangsbruken har ikke økt

Anne Marthe Indregard viser til at andre forskere har funnet en økning i bruk av tvangsmidler når dører låses opp.

– Det var derfor viktig å undersøke dette med en randomisert kontrollert studie, sier hun.

– Hva fant dere ut?

– At ulåste dører ikke øker tvangsbruken. Det fører heller ikke til flere alvorlige hendelser, sier forskeren.

– Som vold og trusler mot personalet, for eksempel?

– Ja. Og selvmord, sier Indregard.

(Teksten fortsetter under bildet.)

Forskningsresultatene er publisert i en artikkel i Lancet Psychiatry, der Indregard er førsteforfatter.

Se hva forskerne fant ut nederst i saken.

Forsket på golvet

I de to årene forskningen pågikk, har Indregard hatt arbeidsplass i psykiatribygget på sykehuset.

Det var i 2021 de begynte å låse opp dørene på noen av postene.

– Jeg gikk runder på avdelingen og var tett på lederne og miljøpersonalet. Fra dag til dag kunne vi fange opp hvordan studiet gikk sin gang. I klinisk forskning skjer det stadig noe uforutsett, sier Indregard.

Hun har nå en 20 prosent forskerstilling her på sykehuset. I tillegg er hun førsteamanuensis på Oslomet.

Åpen dør – et signal om tillit

– Ved å låse opp dørene på avdelingen signaliserer vi at vi har tillit til pasientene, påpeker Indregard.

Hun forteller at det fort ble tydelig hvor stor tillit de faktisk kunne ha til pasientene:

– Vi trodde på forhånd at det ville være mer utfordrende enn det egentlig ble, sier Indregard.

For at de i det hele tatt kunne ha ulåste dører, måtte personalet forberede seg.

– Nå jobber de mer miljøterapeutisk, og de gjør daglige individuelle sikkerhetsvurderinger. De ansatte har selv etablert prosedyrer og nye arbeidsformer, sier Indregard.

Hun legger til:

– Vi skal ikke låse dørene bare fordi én pasient ikke kan ha ulåst dør. Vi må heller tenke hva annet vi kan gjøre for den ene.

Lik diagnose, men individuell behandling

En låst dør kan forsterke belastningen ved å bli lagt inn med tvang, påpeker Nussle.

– Hva med de andre dørene inne på posten?

– De låser vi vanligvis ikke. Hvis vi skal isolere pasienter inne på rommet, krever det vedtak etter loven. Også skjerming krever eget vedtak, sier Nussle.

Psykisk helsevernloven regulerer dette.

Han forteller at de lurte på om det ville bli mer innelukking inne på postene da de begynte med ulåste hoveddører. Slik har det ikke gått.

– Pasienter kan ha lik diagnose eller lik innleggingsparagraf, men de skal ha individuell behandling, understreker han.

(Teksten fortsetter under bildet.)

– Alle postene har fjernet rigide regler

Hans Martin Nussle legger til at de uansett må vurdere: «Hva gjør vi hvis pasienten rømmer?»

– Det er når det er alvorlig fare for liv og helse at vi kan gjøre noe. Ofte er det vi gjør, for sikkerhets skyld. Men er det så farlig om pasienten kommer tilbake til avdelingen en halv time etter avtalt tid? Det handler om å unngå unødvendige frustrasjoner, sier Nussle.

Han påpeker at pasientene ikke klarer å gjøre gode vurderinger i mani-faser eller med stemmer i hodet.

Nå satser avdelingen på å ha færrest mulig husregler:

– Alle postene har nå fjernet rigide regler. Vi praktiserer heller individuelle regler tilpasset den enkeltes behov, sier Nussle.

Han forteller at hvis pasienter sovner i fellesrommene nå, blir de ikke lenger vekket og bedt om å gå på eget rom.

Pasientene forteller hvordan de opplever tvang

Pasientene forteller også hvordan de opplever å være innlagt. Det gjør de i to typer feedbackskjemaer.

Ett handler om pasientenes opplevelser av tvang. Det andre om hvordan pasientene opplever miljøet på posten.

– Hva kan det dreie seg om?

– Om de opplever å være trygge og om de får støtte under behandlingen, sier Anne Marthe Indregard.

Tilbakemeldingene bruker personalet mens pasientene fortsatt er innlagt, for potensielt å kunne tilpasse behandlingen til den enkelte.

– Vi ønsker å få disse tilbakemeldingene tidlig i forløpet, så behandlingsteamet kan se på dem. Mange i personalet mener at skjemaene er et godt utgangspunkt for dialog om behandling, sier Indregard.

– De som er innlagt med ulåste dører, har signifikant lavere opplevd tvang og mer positive opplevelser av miljøet på posten enn dem med låste dører, sier hun.

– Noen pasienter sier det føles som å være i fengsel

– Hvordan opplever egentlig pasienter som er akuttinnlagt å være innelåst?

– Noen sier det føles som å være i fengsel og at de faktisk lurer på om de selv er farlig. Og de lurer på hvorfor de er innelåst, sier Indregard. 

– Blir noen utrygge av at dørene ikke er låst?

– Noen pasienter sier de har vært redde med ulåst dør, og trygge med låst dør, sier Hans Martin Nussle.

Også noen pårørende har ytret litt bekymring:

– Når pasienten er i en akuttfase, er de pårørende redde for at det skal skje noe alvorlig. Men det er mest i starten. De ser raskt at bekymringene med åpen dør er ubegrunnet, sier Indregard. 

Noen uteblir etter permisjon

– Har det blitt flere rømninger da?

– Vi har ingen indikasjon på det, men vi har ikke målt det i forskningssammenheng.

Indregard legger til:

– Før vi låste opp dørene, var noen av personalet redde for at det kunne oppstå flere typer konfrontasjoner, eller at pasientene ville forsvinne fra avdelingen, men vi har ingen indikasjoner på at ulåste dører har ført til endringer her heller. Fortsatt uteblir noen pasienter etter permisjon, uavhengig om det er låst eller ulåst dør.

Ble inspirert i Basel og Berlin

Låste utgangsdører er standard på alle akuttpsykiatriske avdelinger både i inn- og utland. Oslo-sykehuset har altså valgt å satse på mest mulig ulåste dører. Inspirasjonen har de funnet i utlandet. 

Etter å ha lest om åpen dør-policy i artikler fra Sveits og Tyskland, besøkte Hans Martin Nussle og noen kolleger klinikker som hadde innført dette, blant annet i Basel og Berlin.

– Nå viser jo forskningen at ulåste dører er trygt hos oss også, sier Nussle. 

Han mener at dette også kan fungere ellers i landet.

– Vi vil gjerne dele våre erfaringer nasjonalt.

Nettstedet Akuttnettverket etablerer nå Netåp, et nettverk for åpen dør-policy i Norge.

– Der kan vi bli kjent med hvordan ulike enheter tar i bruk erfaringer med åpen dør-policy, sier Nussle.

Langvarig arbeid for å unngå bruk av tvang

Å unngå bruk av tvang er noe Lovisenberg Diakonale Sykehus har jobbet med lenge. I 2013 startet de arbeidet med å fjerne beltesengene. Dette førte blant annet til akuttpsykiatriprisen i 2017 for daværende klinikksjef Martin Veland.

Erfaringskonsulent: – En arena for hjelp i stedet for straff

Døgnavdelingen har også god erfaring med å bruke erfaringskonsulenter. De gjør at det blir lettere å komme i dialog med pasienter som i utgangspunktet er skeptisk til personalet.

(Teksten fortsetter under bildet.)

Monika Nordhus er en av disse konsulentene. I en e-post viser hun til at ulåste dører kan virke skremmende på både personalet og pasienter:

– Man tenker først: «Hvordan skal dette gå?»

Hun påpeker at pasientene nå må ta mer ansvar for seg selv og sin behandling.

– Istedenfor for å se på innleggelsen som en straff og et overgrep som vekker din protest, blir det en arena for hjelp. Du opplever håp ved å bli vist tillit og å bli involvert og engasjert i egen tilfriskning, skriver hun til Sykepleien.