Gravide Ida døde: – Vi må lære for å unngå at det skjer igjen

I dag legger Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) frem rapporten «Gjentatte henvendelser til legevakt».

Hvorfor ble ikke Ida fanget opp?

Rapporten tar utgangspunkt i historien til «Ida». 

Ida var høygravid og ble syk med influensasymptomer. I løpet av tre dager med sykdom var hun i kontakt med fastlegevikar, legevakt og Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) totalt seks ganger, men ingen oppfattet hvor alvorlig syk hun var. Den tredje dagen blir hun funnet livløs i sengen av moren. Ida og barnet i magen døde. 

300 varsler

Ukom har mottatt over 300 varsler om alvorlige uønskede hendelser på legevakt. «Idas» historie er en av dem.

Ifølge rapporten er fellesnevneren for flertallet av varslene, at pasienter har fått forsinket diagnostikk og behandling. I flere av sakene har pasienter eller pårørende vært i kontakt med legevakt gjentatte ganger i løpet av et sykdomstilfelle.

– Likevel er ikke alvorlighetsgraden i situasjonen blitt oppfattet, skriver Ukom.

– Vi må lære

– Vi vet at det kan være utfordrende. Stort sett fungerer det bra, men noen ganger går det galt, som i historien om Ida. Det må vi lære av for å unngå at det skjer igjen, sier Synnøve Serigstad, leder for relasjon og læring i Ukom i en pressemelding.

Ukom foreslår seks forbedringspunkter i rapporten som kan bedre pasientsikkerheten når pasienter ringer til legevakten.

Seks forslag

Ukom foreslår følgende punkter som kan gjøre legevakttjenesten bedre:

1. Kompetansekrav i klinisk kommunikasjon

Rapporten viser at det kan være vanskelig å vurdere pasienter over telefonen. Derfor foreslår Ukom at myndighetene vurderer om det skal stilles kompetansekrav i klinisk kommunikasjon, og at dette bør inngå i den Nasjonale veilederen for legevakt og legevaktsentral. 

2. Varsel om ny kontakt om samme sykdomstilfelle («rekontakt») må registreres

Rapporten viser også at detikke alltid registreres om en pasient har hatt kontakt flere ganger. 

– Informasjon om at en henvendelse er en «rekontakt» er svært viktig for telefonoperatør og leger i legevakter. En «rekontakt» vil kunne føre til høyere hastegradsvurdering, skriver Ukom.

Ukom foreslår at dette bør registreres journalsystemet som brukes. En mulighet er det pågående arbeidet med kjernejournal i «Program for digital samhandling». 

3. Avklare begrep og standardisere råd

Ukom foreslår også at begrepet «forverring» bør avklares av de nasjonale fagmiljøene. 

– Bakgrunnen er at det er uklart og vanskelig å forstå for den som kontakter legevakten, skriver Ukom.

4. Videreutvikle bruk av video 

Rapporten viser at de fleste legevaktsentraler har tilgang til å bruke video som en ekstra kilde til informasjon, men bruken er begrenset og tilfeldig. Ukom mener mer bruk av video kan gjøre vurderingene enklere.

5. Åpne for lydopptak av telefonkonsultasjon med lege 

Telefonsamtaler mellom leger og pasient blir ikke tatt opp, og dagens lovverk inkluderer ikke denne typen opptak.

– Det fører til begrenset mulighet for dokumentasjon og læring etter telefonsamtaler mellom lege og pasient, skriver Ukom. 

Ukom mener dette bør innføres slik at legevakter og fagmiljøer kan bruke opptakene i læring.

I rapporten foreslår Ukom at akuttmedisinforskriften revideres slik at lydopptak blir tilgjengelig også for telefonsamtaler mellom leger og pasient i legevakt. 

6. Ledelse og læring

– Vi ser også at det er utfordringer knyttet til overordnet ledelse og kvalitetsforbedringer i legevakt, sier Serigstad.

Rapporten peker på at kartlegging av risikoområder, og intern gjennomgang og læring etter alvorlige uønskede hendelser blir i liten grad gjort. 

– Det er utfordringer knyttet til oppfølging og opplæring av leger. Dette er rammebetingelser som både ledere i kommuner og myndighetene må ta på alvor, sier Serigstad. 

Du kan lese hele rapporten her.

Historien om Ida

Ida var i 20-årene, hadde samboer og et barn i barnehagealder. Hun var gravid i niende svangerskapsmåned med sitt andre barn.

Svangerskapet hadde forløpt normalt, og Ida hadde fått oppfølging av fastlege og jordmor.

Negativ covid-19 test

Ida hadde influensasymptomer og hoste. Samboeren var på jobbreise, og moren til Ida bodde hos
dem for å hjelpe til med barnebarnet. 

Ida ringte legevaktsentralen fordi fastlegen hadde ferie. Hun fortalte at hun hadde hatt smerter i skulderen om natten, men kjente seg bedre med tanke på influensasymptomene. Ida hostet fortsatt og hadde vondt nedover ryggen.

Hun lurte på om det kunne være frossen skulder. Dagen før hadde hun tatt hurtigtest for covid-19 som var negativ.

Ble henvist til fastlegen

Legevakten opplyste om hvem som var vikar for fastlegen, og hun fikk time til undersøkelse hos fastlegevikaren samme dag.

Diagnosen etter konsultasjonen ble satt til «Skade skulder muskelskj-syst INA». I journalen er undersøkelse av hjerte og lunge dokumentert med U/A (uten anmerkning).

Idas mor forteller at Ida etter denne timen fikk en voldsom hoste, virket slappere og ikke orket særlig av mat og drikke. Hosten gjorde at Ida ikke fikk sove. Moren opplevde at Ida ble sykere og sykere.

Morgenen etter prøvde Ida å få kontakt med fastlegevikaren igjen. Hun lyktes ikke med det. I titiden om kvelden forsøkte hun å ringe legevaktsentralen, men kom ikke gjennom på telefonen. Ida ringte da til AMK, og fortalte at hun var høygravid, hadde hostet i to dager og ikke fikk sove.

Ikke behov for ambulanse

AMK vurderte at det ikke var behov for å sende ambulanse og satte telefonen videre til legevaktsentralen.

På denne tiden var organisering av legevakten endret på grunn av pandemien. Blant annet var legevakten delt mellom ulike lokasjoner, med et eget luftveismottak. 

Telefonoperatør ved legevaktsentralen besluttet at Ida hadde behov for samtale med lege, og lege ved luftveislegevakt ringte tilbake til Ida etter om lag 30 minutter. Legen fikk ikke mistanke om at hun hadde pustevansker under denne samtalen. Det ble vurdert at plagene sannsynligvis skyldtes en mindre alvorlig luftveisinfeksjon og at det ikke var behov for legetilsyn. 

Legevaktlege skulle ringe

Siden Ida og moren var veldig bekymret, og luftveislegevakten skulle stenge, ble det avtalt at lege ved ordinær legevakt også skulle ta kontakt.

Kort tid etter ble Ida oppringt av avtroppende lege ved ordinær legevakt. Legen snakket med Ida i 17 minutter. Ida fikk resept på Ventoline og informasjon om at hun måtte ta kontakt igjen hvis hun ble ytterligere tungpustet. 

Moren forteller at Ida hostet mindre da hun var i telefonen med AMK og legevakt. Grunnen var at hun satt fremst på stolsetet med magen mellom beina for å få mindre press på lungene under samtalen. 

Moren var veldig bekymret for at Ida ikke ble tatt inn til konsultasjon ved legevakten. Hun fikk råd om å bygge seg opp med puter og lage det så behagelig som mulig for å få hvile.

Ida ble funnet livløs

Neste morgen var det stille fra Idas rom. Moren passet barnebarnet og var glad for at datteren endelig fikk sove.

Senere på dagen gikk hun inn til Ida og fant henne livløs i sengen. Hun varslet AMK, som rykket ut sammen med legevaktbil. Ida ble erklært død på stedet, og det ufødte barnet kunne ikke reddes. Det ble tatt hurtigtest for covid-19 som nå var positiv. 

I obduksjonsrapporten er det konkludert med at døden antas å skyldes lungebetennelse med bakterier som følge av infeksjon med koronavirus (covid-19).