Stråleterapi gir ulike bivirkninger som hjemmesykepleiere bør kjenne til

En kartlegging foretatt av studenter ved videreutdanningen i stråleterapi ved Oslomet – storbyuniversitetet viser at ansatte i hjemmetjenesten i Oslo kommune har liten kunnskap om bivirkninger fra strålebehandling. Halvparten av respondentene svarte at de i liten grad kjenner til stråleinduserte bivirkninger. Videre svarte 80 prosent at de ikke får informasjon om strålebehandlingen til den enkelte pasienten. På spørsmål om hvilke kilder de benytter når de har behov for å innhente informasjon, anga 16 prosent at de leser faglitteratur, og 21 prosent søker informasjon fra sykehuset (1).

Mange kreftpasienter har behov for hjelp fra hjemmetjenesten. De ansatte møter både pasienter som går i behandling, og pasienter som har avsluttet behandlingen. For å gi pasienter som får eller har fått strålebehandling, nødvendig hjelp og pleie trengs det grunnleggende kunnskap om hvordan stråleinduserte bivirkninger oppstår og utvikles.

Mer enn 38 000 nye krefttilfeller ble registrert i 2022, og forekomsten er økende. Samtidig øker også femårsoverlevelsen for en rekke kreftdiagnoser, som igjen fører til at antallet pasienter som lever med en kreftdiagnose, øker år for år. Ifølge Kreftregisteret hadde dette tallet passert 316 000 personer ved utgangen av 2021 (2).

Man regner med at om lag halvparten av alle kreftpasienter vil ha nytte av strålebehandling i løpet av sykdomsforløpet. Strålebehandling gis både med kurativ og palliativ behandlingsintensjon (3). For de tre største kreftsykdommene brystkreft, prostatakreft og lungekreft er behandlingen typisk multimodal. Stråleterapi utgjør ofte en sentral del av behandlingen (4–6).

Hva innebærer strålebehandling?

Stråleterapi er en lokal behandling der man benytter høyenergisk ioniserende stråling for å oppnå DNA-skade i kreftcellene slik at de dør eller slutter å dele seg. Forskjeller i DNA-reparasjonsmekanismene til friske celler og kreftceller gjør behandlingen effektiv, selv om man til en viss grad alltid vil få stråledose til omkringliggende friske organer og strukturer (7).

Tap av friske celler på grunn av stråleskade vil kunne gi stråleinduserte bivirkninger fra involverte organer. Alvorlighetsgraden av stråleskaden vil ofte ha sammenheng med den totale stråledosen som er gitt, hvor mye av organet som har fått stråledose, egenskaper ved organet samt annen behandling som gis samtidig (8).

Imidlertid er det store individuelle forskjeller, og pasienter som får tilsvarende behandling, kan oppleve alt fra svært lite bivirkninger til svært alvorlige bivirkninger. Ved kurativ behandling gis det typisk høye stråledoser, noe som må til for å oppnå kurasjon. Med det aksepterer man mer bivirkninger enn hva som er tilfellet ved palliativ strålebehandling, der stråledosene som regel er langt lavere.

Strålebehandling gis daglig over en tidsperiode, som regel totalt mellom tre og 39 behandlinger. Hver strålebehandling tar om lag 15 minutter og utføres på et av landets ni stråleterapisentre. Behandlingen i seg selv er smertefri. De aller fleste pasientene, om lag 90 prosent, blir behandlet poliklinisk.

Stråleterapi gir ulike bivirkninger

Tidlige bivirkninger

Det er vanlig å skille mellom to hovedtyper bivirkninger, basert på når de inntreffer. Tidlige bivirkninger inntreffer fra om lag to uker ut i behandlingen og varer til inntil et halvt år etter avsluttet behandling. Disse bivirkningene kommer fra vev med rask celleproliferasjon og manifesterer seg som regel i løpet av noen uker.

Når strålebehandlingen er ferdig, er det vanlig at de tidlige bivirkningene kan forverres i to til tre uker før man opplever en tilheling og bedring. Både alvorlighetsgraden og tilhelingstiden avhenger av hvor mange friske celler i det aktuelle organet som er drept, samt av celledelingstiden til cellene i det behandlede området (7, 9).

Sene bivirkninger

Sene bivirkninger eller seneffekter manifesterer seg fra om lag et halvt år og opptil flere år etter avsluttet behandling. Slike stråleskader kan være kroniske, irreversible og progredierende.

Selv om tidlige bivirkninger kan være svært plagsomme for pasientene, er det primært de sene bivirkningene man søker å unngå når man planlegger strålebehandlingen. Sene bivirkninger kan debutere lenge etter at pasienten er kurert for sin kreftsykdom, og det er derfor ikke alltid innlysende at det er snakk om stråleskade.

I tillegg til de fysiske plagene etter strålebehandling kan man oppleve seksuelle vansker, psykiske plager, redusert arbeidsevne, økonomiske utfordringer samt utfordringer knyttet til endret kroppsbilde (10).

Generelle bivirkninger

I motsetning til cellegiftbehandling som virker systemisk, er strålebehandling en lokal behandling som kun gir bivirkninger fra det bestrålte området, med unntak av fatigue. Videre presenterer vi vanlige stråleinduserte bivirkninger fra ulike deler i kroppen.

Fatigue

Fatigue, eller tretthet og energiløshet, kan oppstå som et resultat av kreftsykdommen eller underveis i behandlingsforløpet og være forbigående, såkalt akutt fatigue. Så mange som opptil 80 prosent av pasienter som gjennomgår strålebehandling, opplever akutt fatigue (3, 10).

Kronisk fatigue er en vanlig seneffekt etter kreftbehandling og rammer så mange som 25–35 prosent av langtidsoverlevere etter behandling for lymfom, bryst- og livmorhalskreft (10). Disse pasientgruppene er spesielt relevante fordi pasientene ofte er ganske unge, har god prognose og lever dermed lenge etter behandlingen.

Sannsynligheten for at man vil oppleve kronisk fatigue, øker med en rekke faktorer, inkludert den totale behandlingsbyrden. Strålebehandling til store volumer og med høye stråledoser øker risikoen for alvorlig fatigue (3).

Reaksjoner på hud og hår

Strålereaksjon i form av rødhet i huden ses hos de fleste pasientene og oppstår i behandlingsområdet der strålefeltet treffer huden. Akutte hudreaksjoner inkluderer ulike grader av erytem, inflammasjon eller tørr og våt dermatitt og starter som regel med en følelse av å være solbrent. Huden kan bli rød, tørr og kløende og kan også skalle av etter hvert. I noen tilfeller kan man få hudløse og væskende områder på huden i behandlingsområdet (11). Hudreaksjonen når som regel en topp etter avsluttet strålebehandling, og det er store individuelle variasjoner i hvor uttalt hudreaksjonen blir.

Seneffekter i huden manifesterer seg som fibrose eller pigment- og/eller vaskulariseringsforandringer (4). Mest uttalte bivirkninger fra hud ses som regel hos pasienter som får behandling mot brystet eller brystveggen og i øre-, nese- og halsområdet.

Håravfall kan være forbigående eller permanent, og utbredelsen har sammenheng med strålefeltenes plassering på huden samt stråledosen.

Benmargssvikt

Ved strålebehandling av store volumer der det aksiale skjelettet eller bekkenskjelettet er inkludert, er det fare for benmargssvikt (12).

Lymfødem

Kreftrelatert lymfødem ses hos pasienter som har fått lymfeknuter fjernet kirurgisk eller strålebehandlet (13). Kurativ strålebehandling vil ofte inkludere regionale lymfeknuter i tillegg til tumorområdet ettersom de fleste kreftformene først spres til lymfeknutene, som drenerer tumorområdet (14).

Lymfødemet vil oppstå i det området som de bestrålte lymfeknutene drenerer, typisk armen for brystkreft, hodet og halsen for øre-, nese- og halskreft og underekstremitetene ved bestråling av bekkenet (13).

Strålenekrose

Strålebehandling med høye doser, og spesielt med høye doser per behandling, øker faren for stråleindusert vevsnekrose. Dette er en sjelden, men svært fryktet seneffekt etter strålebehandling, som kan oppstå i alle organer.

Sekundær kreft

Behandlingen vi benytter til å helbrede kreftpasienter, gir også en viss risiko for ny kreftutvikling. Derfor er tidligere strålebehandling en risikofaktor for ny kreftsykdom. Det typiske er at sekundær kreft oppstår i eller i nærheten av tidligere strålebehandlet område (10).

Kreft i hjernen og sentralnervesystemet (central nervous system, CNS)

Akutte bivirkninger

Hodepine, kvalme og oppkast

Hodepine, kvalme og oppkast ved strålebehandling av CNS kan både være sykdomsrelatert, men kan også komme av økt trykk i hjernen grunnet strålereaktivt ødem. For å holde det intrakranielle trykket nede kan det gis steroider (12, 15). Strålebehandling i hjernen gir også en viss risiko for epileptiske anfall.

Seneffekter

Kognitive utfordringer

Etter strålebehandling i hjernen kan noen pasienter oppleve langtidsbivirkninger i form av kognitive endringer. De kan komme til uttrykk som nedsatt hukommelse, sosiale utfordringer, redusert orienteringsevne, konsentrasjonsvansker og manglende tiltaksevne. Noen pasienter opplever også å bli ømfintlig for lyd og lys. Risikoen for seneffekter er avhengig av både behandlingsvolum og stråledose samt hvor i hjernen behandlingen ble gitt (12).

Hypofysesvikt

Høye stråledoser mot hypofysen kan på lang sikt gi endokrine forstyrrelser, altså forstyrrelser i hormonsystemet. Endokrinologisk oppfølging anbefales (12).

Nevrogent hørselstap

Ved behandling av store svulster i bakre skallegrop er det fare for å utvikle nevrogent hørselstap (12).

Øre-, nese- og halskreft (ØNH)

Akutte bivirkninger

Såre slimhinner, smaksforandringer og mukositt

Oral mukositt er en smertefull, ulcererende inflammasjonstilstand i munnslimhinnen. Etter fem til ti behandlinger kan bivirkninger i form av munntørrhet og seigt spytt gradvis øke og gi sårhet og smerter. Smaksforandringer og tap av smakssans er vanlig samtidig som mukositt gjør inntaket av mat og drikke så smertefullt at man kan ha behov for analgetika, både lokalt og systemisk (11, 16).

Seneffekter

Permanent xerostomi, smaksforandringer og tannhelseproblemer

Stråleskade på spyttkjertlene kan og vil ofte føre til permanent munntørrhet, xerostomi, noe som påvirker pasientens evne til å svelge, spise, snakke og sove. Ved denne tilstanden vil også pasientens tannhelse bli utfordret ettersom spyttets funksjon med å rense tennene opphører, og pasienten blir mer utsatt for karies, sopp og infeksjoner i munnhulen. Xerostomi er forbundet med nedsatt livskvalitet og vektnedgang (11, 16).

Hypotyreose

Strålebehandling på halsen vil i de fleste tilfellene på sikt føre til hypotyreose (17). Merk at dette også gjelder mange brystkreftpasienter som får bestråling mot regionale lymfeknuter på halsen (4).

Osteoradionekrose

En fryktet, men dog sjelden seneffekt etter strålebehandling i ØNH-regionen er osteoradionekrose i kjeven. Tilstanden kjennetegnes ved redusert blodforsyning, benbetennelse og bendød, blottlagt kjeveben og brudd i kjeveben. Tenner skal ikke trekkes etter gjennomgått strålebehandling for å unngå å fremprovosere osteoradionekrose (11).

Brystkreft

Akutte bivirkninger

De fleste pasientene som har fått postoperativ strålebehandling mot bryst eller brystvegg, opplever noen grad av hudreaskjon. For noen pasienter debuterer plagene først etter avsluttet strålebehandling. Noen pasienter opplever også at brystet hovner opp, eller de får ubehag med stikninger i brystet. Når behandlingen inkluderer lymfeknuter på halsen, kan man oppleve sårhet i svelget. Strålebehandling ved brystkreft kan også gi stråleindusert pneumonitt, som beskrevet i kapitlet om kreft i toraks. (18).

Seneffekter

Pigmentforandringer og tap av elastisitet i huden er de vanligste seneffektene etter brystbehandling. Når strålefeltene inkluderer lymfeknuter på halsen, er hypotyreose vanlig. Brystkreftpasienter er også utsatt for strålefibrose i lungene, og venstresidig brystkreft gir noe stråledose til hjertet (4, 18).

Kreft i toraks

Akutte bivirkninger

Dysfagi og øsofagitt

Når det gis høye stråledoser mot svulster i toraks, typisk for lungekreft, spiserørskreft og lymfomer i mediastinum, som er rommet midt i brystkassen mellom lungene, vil det kunne gi øsofagitt med tilhørende svelgebesvær (19, 20).

Pneumonitt

Ved strålebehandling i toraks blir lungene i de fleste tilfellene eksponert for stråling. Det kan gi symptomatisk stråleindusert pneumonitt med hoste og tungpust og disponerer for lungefibrose som seneffekt (5).

Seneffekter

Lungefibrose

Lungefibrose er en vanlig seneffekt etter strålebehandling i toraks og kan gi nedsatt lungefunksjon. Alvorlighetsgraden avhenger av hvor mye av lungene som er affisert, samt annen komorbiditet som for eksempel kols (5).

Koronarsykdom

Pasienter som har fått stråledose til hjertet, har en overhyppighet og overdødelighet fra hjerte- og karsykdommer (4, 5, 17).

Kreft i abdomen og bekken

I denne gruppen havner diagnoser som prostatakreft, gynekologisk kreft og kreft i nedre gastrointestinaltraktus.

Akutte bivirkninger

Fordøyelsesplager

Når tarmen er med i strålefeltet, noe som oftest er tilfellet ved strålebehandling i abdomen- og bekkenregionen, er diaré en forventet akutt bivirkning (7).

Kvalme

Kvalme kan forekomme, spesielt når ventrikkelen er med i strålefeltet, men også strålebehandling av tarm kan gi kvalme (7).

Urinveisplager og såre slimhinner

Ved bestråling av urinblæren kan noen pasienter få stråleindusert cystitt. Det kan gi hyppig og sviende vannlating (21). Kvinner som får strålebehandling i bekkenet, får ofte også såre slimhinner i underlivet (21).

Seneffekter

Kroniske fordøyelsesplager

Noen pasienter opplever vedvarende diaré etter strålebehandling, med hyppige toalettbesøk og urge. Noen pasienter opplever også å bli inkontinente for avføring grunnet muskelfibrose i lukkemuskulaturen. Slim og blod fra tarmen samt fisteldannelse kan også forekomme (7, 21).

Kroniske urinveisplager

Vedvarende hyppig vannlating kan være en seneffekt etter bestråling av urinblæren. Man kan også oppleve urinlekkasje eller inkontinens for urin (21).

Infertilitet

Både kvinner og menn kan oppleve redusert fruktbarhet eller infertilitet som et resultat av strålebehandling. Hos menn gjelder dette dersom man ikke klarer å skjerme testiklene fra å motta stråledose. Hos kvinner vil ovarienes funksjon utslukkes ved en gitt stråledose. I tillegg vil høye stråledoser mot bekkenet føre til fibrose i livmoren, slik at det ikke er mulig å bære frem egne barn (10, 14).

Ereksjonssvikt

Noen menn som får høye stråledoser mot bekkenet, kan få helt eller delvis tap av evne til ereksjon (14).

Kreft hos barn

Som hos voksne er både akutte bivirkninger og seneffekter hos barn avhengig av behandlingsområdet og stråledosen. Barn er mer strålesensitive enn voksne, og man er derfor generelt mer restriktive med å gi strålebehandling til barn enn til voksne. Strålebehandling er likevel en viktig modalitet i flere pediatriske diagnoser, og man er spesielt opptatt av å gjøre behandlingen mest mulig skånsom. Mange barn får derfor tilbud om strålebehandling med protoner i utlandet (22, 23). Fra 2024 vil denne behandlingen tilbys i Norge.

Oppsummering og videre lesning

Denne artikkelen gir ikke en uttømmende liste over stråleinduserte bivirkninger. Det finnes en rekke sjeldne stråleinduserte bivirkninger som ikke er omtalt her, men som er beskrevet i faglitteraturen. Det er store individuelle variasjoner i hvor uttalte bivirkninger pasienter som er behandlet med stråleterapi, får. Det er også mange faktorer som er med på å påvirke dette, slik som alder, allmenntilstand og eventuell annen behandling som gis samtidig.

Stråleterapeutene som planlegger og utfører strålebehandlingen, følger opp hver enkelt pasient underveis i behandlingsforløpet og gir råd om hvordan pasienten selv best kan lindre plager fra akutte stråleinduserte bivirkninger.

Det er også viktig å informere pasientene om at plagene de har, kan forverres i to til tre uker etter avsluttet behandling, før de kan forvente en bedring. De fleste stråleterapisentrene har også sykepleiere ved strålepoliklinikken som følger opp stråleinduserte bivirkninger underveis i behandlingen.

Ved spørsmål om stråleinduserte bivirkninger kan man alltid kontakte stråleavdelingen der pasienten har fått behandling. Mye informasjon finnes også på Kreftlex.

Alvorlige og komplekse langtidsbivirkninger følges opp i spesialisthelsetjenesten. Les mer her:

• Seksjon for seneffekter, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
• Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling, Oslo universitetssykehus

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.