Innledning

Gode kommunikasjonsferdigheter anses som grunnleggende i intensivsykepleierens kompetanse (1, 2). Målrettet kommunikasjon er et av flere områder i klinisk kompetanseutvikling for sykepleiere (3). Både pasienter, sykepleiere og pårørende har beskrevet hvor viktig gode kommunikasjonsferdigheter er for sykepleiekvaliteten og pasienttilfredsheten (4–6).

Det er forsket lite på kommunikasjonsmetoder eller modeller som er ment å veilede helsepersonell i interaksjonen med kritisk syke pasienter. Derimot har enkelte studier vist å forbedre kvaliteten på kommunikasjonen mellom intensivsykepleiere og pasienter og pårørende i livets sluttfase (7). Pasientene er på sitt mest sårbare når de er innlagt i en somatisk akuttavdeling (8, 9). Resultatet av en operasjon kan være usikkert, og pasienten kan oppleve tap av personlig kontroll (10). Flere studier viser at ulike tiltak kan forbedre kommunikasjonsferdigheter hos intensivsykepleiere, og det er den stemmeløse respiratorpasienten som er målgruppe (11, 12), og ikke den våkne postoperative pasienten som selv kan uttrykke sine behov.

Akutt, kritisk syke pasienter er i større grad våkne og kommuniserbare når de mottar maskebehandling eller respiratorbehandling og medfører større oppmerksomhet på pasientens kommunikasjonsbehov. Disse pasientgruppene kan også finnes på postoperative avdelinger. Hvis helsepersonell ikke kommuniserer på en god måte, kan pasientene oppleve det som at de ikke blir tatt på alvor, og at deres psykososiale behov ikke blir møtt, noe som kan føre til opplevelse av verdiløshet, manglende pasienttilfredshet og depresjon (8, 13–15). Imidlertid er det lite kunnskap om hvordan sykepleiere oppnår kompetanse i kommunikasjonsferdigheter innenfor fagfeltet intensivsykepleie.

Å bekrefte pasienters kommunikasjon kan både fremme helse og bedre deres muligheter for medvirkning (14, 15). Bekreftende kommunikasjonsferdigheter er en måte å vise pasienten anerkjennelse på (16). I tillegg til bekreftelse er lytting, forståelse, aksept, respekt og toleranse ingredienser i begrepet anerkjennelse, som har en filosofisk forankring i eksistensialismen. Anerkjennelse er intersubjektivt fordi det tar den andres opplevelse som utgangspunkt (17). Eide og Eide (16, s. 220) definerer bekreftende ferdigheter som «ferdigheter som formidler i ord at man har sett og forstått det sentrale i det den andre formidler. Å bli sett og forstått er bekreftende i seg selv». Målet er blant annet å formidle umiddelbare, bekreftende og anerkjennende svar på det pasienten uttrykker (16).

For å videreutvikle kommunikasjonsferdigheter kan simulering eller en tradisjonell fagdidaktisk tilnærming benyttes, selv om mye tyder på at simulering er å foretrekke (18–20). Simulering for å lære kommunikasjon har resultert i økte ferdigheter hos studenter i grunnutdanning i sykepleie (21, 22), hos helsepersonell ved onkologiske avdelinger (23) og hos sykepleiere ved psykiatriske avdelinger (24).

Sykepleiere med gode kommunikasjonsferdigheter kan ha stor betydning for pasientene.

Simulering kan deles i to hovedkategorier: til bruk for å utvikle tekniske ferdigheter og til bruk for å utvikle ikke-tekniske ferdigheter (25). Eksempler er ved håndtering av traumepasienter (26, 27), ved avansert hjerte- og lungeredning (28) og for å fremme pasientsikkerhet i intensivsykepleie (29, 30). Kommunikasjonsferdigheter innebærer også oppmerksomhet i andre typer simulering – for eksempel i utdanning for å oppnå etisk kompetanse og for å utvikle kommunikasjonsferdigheter som trengs i komplekse pasientsituasjoner (31). Vi kan ikke finne at simulering er anvendt for å videreutvikle verbale og nonverbale kommunikasjonsferdigheter i postoperative avdelinger.

Simulering som metode er blant annet forankret i læringsteorier som Kolbs sirkel og Blooms taksonomi, som kan belyse hvorfor metoden anses som en effektfull form for læring (32). Kunnskap og forståelse etter simulering er basale mål på kompetanse. Dersom deltakerne kan ta i bruk og analysere det de har lært, er det et bedre mål på kompetanse. Det har betydning for læringsutbyttet hvordan deltakerne nyttiggjør seg tidligere erfaring og integrerer det nye som læres i sin tenkning (32). Simulering består av fasene brifing, scenarietrening og debrifing og er en utfordrende måte å lære på (33). Målet med simulering er å oppnå en endring i praksis, og som opprettholdes over tid (32–34).

Simulering viser seg å være en metode som kan bedre pasientresultater (35). Deltakere har demonstrert ferdigheter i akutte prosedyrer som de har lært i simulering, i opptil ett år etterpå (36). Det kan dermed tyde på at simulering er en egnet metode for å oppnå kvalitetsforbedring i praksis.

Vi ble inspirert til å styrke tjenesteutøvelsen i avdelingen ved å tilpasse bekreftende ferdigheter til en kommunikasjonsmodell for våkne pasienter innlagt i en postoperativ avdeling. Ved den aktuelle avdelingen eksisterte det ikke spesifikke metoder for å kommunisere med den våkne og kommuniserbare pasienten eller med den våkne respiratorpasienten. Ettersom simulering er anbefalt fremfor tradisjonell læringsform (19, 23), utviklet vi et simuleringsbasert kurs med én dags varighet for å lære bekreftende kommunikasjonsferdigheter. Kurset besto av en teoretisk innføring i kommunikasjonsmodellen og scenarietrening i bruk av bekreftende ferdigheter.

Studiens hensikt er å beskrive hvordan sykepleiere i en postoperativ avdeling evaluerte nytten av et simuleringsbasert kommunikasjonskurs der formålet var trening på bekreftende kommunikasjonsferdigheter i møte med den postoperative pasienten.

I denne artikkelen ønsker vi å belyse

• hvorvidt simuleringen bidro til at sykepleierne fikk økt forståelse for hvordan kommunikasjonsmodellen kunne anvendes i praksis, og
• hvorvidt sykepleiernes kommunikasjonsferdigheter ble forbedret etter simuleringen.

Design og metode

Studien har en kvantitativ design, og metoden var en survey, der spørreskjema ble benyttet. Denne metoden anbefales når man ønsker å få kunnskap om en større gruppes meninger og atferd overfor et fenomen (37).

Studien har inngått som en del av et samarbeidsprosjekt mellom en postoperativ avdeling ved et universitetssykehus og videreutdanningen i intensivsykepleie ved en høyskole på Østlandet. Målene med samarbeidsprosjektet var å styrke studentenes praksisveiledning og styrke tjenesteutøvelsen ved avdelingen. Kommunikasjonskurset ble fullført i februar 2013.

Populasjon og utvalg

Populasjonen besto av 60 sykepleiere ansatt ved en postoperativ avdeling, der om lag 80 prosent er spesialsykepleiere. Utvalget i denne spørreundersøkelsen utgjorde 49 sykepleiere som deltok på kommunikasjonskurset.

Kontekst

Den postoperative avdelingen behandler og pleier pasienter etter planlagte og akutte operasjoner og skader. De fleste har en liggetid på under ett døgn før de overflyttes til sengepost eller annen overvåknings- eller intensivavdeling ved sykehuset.

Kommunikasjonskurset

Simuleringsbasert læring ble benyttet, og kursdagen startet med 60 minutters teoretisk undervisning holdt av tredjeforfatter. Kommunikasjonsmodellen var basert på Eide og Eides (16) beskrivelse av bekreftende ferdigheter i kommunikasjon, og med eksempler fra postoperativ praksis (tabell 1).

Teoriundervisningen ble etterfulgt av videofilmet simulering med debrifing, ledet av fasilitatorer. Læringsutbyttet for simulering var å kunne bruke bekreftende kommunikasjonsferdigheter. Etter anbefalinger om at små grupper kan øke deltakernes engasjement, ble sykepleierne delt inn i grupper på 6–8 under simuleringen (18). Det ble avholdt i alt fire kursdager, med to grupper på hver kursdag. Én og en halv gruppe hadde scenarietrening i øvingslokaler med videofilming. Observatørene var til stede i samme rom. De øvrige gruppene hadde scenarietrening i simuleringslab, med eget rom til observatørene.

Scenarioene var hentet fra en postoperativ kontekst og varte i 5–8 minutter. Scenarioene tok utgangspunkt i den voksne, våkne og orienterte pasienten. Alle spilte i ett scenario hver, og deltakerne spilte enten pasient- eller sykepleierrollen. Det var anledning til å ta «timeout» for å konferere med fasilitator under scenarietreningen. Observatørene satt i et eget rom med videooverføring og ble bedt om å observere bruk av spesifikke bekreftende kommunikasjonsferdigheter. Debrifingen dreide seg om sykepleierens og pasientens opplevelse. Deltakerne kunne reservere seg mot å se videofilm av seg selv under debrifingen, som varte i cirka 30 minutter. Kurset ble pilottestet med en evaluering som blant annet resulterte i bedre flyt i scenarioene.

Bekreftende kommunikasjonsferdigheter er en måte å vise pasienten anerkjennelse på.

Spørreskjemaet

Det teoretiske grunnlaget vi brukte til å utvikle spørreskjemaet, i samarbeid med en statistiker, var kommunikasjonsteori, teori om bruk av simulering samt forskningsteori (38, 39). For å operasjonalisere forskningsspørsmålene utviklet vi et skjema med 33 spørsmål, der ett var åpent. En variabel er et kjennetegn ved et fenomen og kan ha ulike målenivå (40). Variablene var på nominalnivå og ordinalnivå. Følgende variabler var på nominalnivå: sykepleier/intensivsykepleier, erfaring som sykepleier/intensivsykepleier og tidligere deltakelse på kommunikasjonskurs. Disse variablene var på ordinalnivå: bruk av bekreftende ferdigheter, forbedring av kommunikasjonsferdigheter, nytte ved veiledning av studenter, nytteverdi i typiske pasientsituasjoner og økt forståelse for modellen lært ved hjelp av simuleringstrening.

Variablene på ordinalnivå ble målt med en fempunkts Likert-skala (37), der man graderer enighet i påstander fra «helt uenig» eller «i svært liten grad» (en), «enig» eller «i liten grad» (to), «verken eller uenig» eller «i moderat grad» (tre), «enig» eller «i stor grad» (fire) og «helt enig» eller «i svært stor grad» (fem). Vi valgte gradering tre som et nøytralt svaralternativ etter anbefaling fra statistikeren. Spørreskjemaet ble prøvd ut i en pilottest (n = 5) og revidert etter tilbakemeldinger. Spørreskjemaet ble distribuert til sykepleierne et halvt år etter kommunikasjonskurset, i september 2013.

Etiske overveielser

Simulering er en metode der sykepleiere blir observert av kolleger, og ble benyttet som læringsarena. Det å få sin atferd og handlinger vurdert, gjør deltakeren sårbar, noe som det må tas hensyn til i gjennomføringen. Vi forsøkte derfor å legge til rette for god ivaretakelse av deltakerne i hele prosessen. Kommunikasjonskurset var obligatorisk for sykepleierne. Vi informerte om at videofilmen fra scenarioene ble slettet umiddelbart etter debrifing.

Avdelingens ledelse ga tillatelse til evaluering av samarbeidsprosjektet. Personvernombudet ved det aktuelle sykehuset godkjente prosjektet som en kvalitetsforbedringsstudie. Datamaterialet fra spørreundersøkelsen ble lagret på sykehusets forskningsserver etter retningslinjer fra Personvernombudet. Data ble anonymisert og blir slettet etter at datamaterialet er benyttet. Sykepleierne ble informert muntlig og skriftlig om undersøkelsens hensikt, og om frivillig deltakelse. Retur av spørreskjemaet ble ansett som samtykke fra respondentene. Det ble derfor ikke mulig å trekke tilbake spørreskjemaet, siden det ikke kunne spores tilbake til den enkelte deltaker. Dette ble sett på som den «sikreste» måten for å anonymisere funnene på en etisk forsvarlig måte.

Analyser

Vi brukte programmet Statistical Packages for Social Sciences (SPSS) versjon 18 for å registrere data. Vi utførte frekvensanalyser for å vise hvordan sykepleiernes svar fordelte seg på hver enkelt variabel (40). Frekvensfordelingene fremstilles i figurer. I figurene er verdiene på Likert-skalaen slått sammen fra fem til tre kategorier for å forenkle fremstillingen. Vi foretok analysene og presentasjonen av resultatene i tekst og figurer i samråd med statistikeren.

Resultat

Bakgrunnsdata

Totalt deltok 49 sykepleiere på kommunikasjonskurset, mens 40 sykepleiere (82 prosent) responderte på spørreskjemaet (n = 40). 29 (74 prosent) var intensivsykepleiere, og 33 (83 prosent) hadde arbeidet som sykepleier ved avdelingen i over ti år. 14 (35 prosent) hadde deltatt på kommunikasjonskurs tidligere under utdanningen.

Simulering som læringsmetode

53 prosent av sykepleierne er helt enige eller enige i påstanden om at simulering gjorde dem bedre i stand til å forstå hvordan de kunne bruke kommunikasjonsmodellen i praksis. (Se figur 1.)

Kommunikasjonsmodellens nytteverdi

Kommunikasjonsmodellen har høyest nytteverdi for sykepleierne i møte med pasienter som har inoperabel kreft, og pasienter som er skadet etter en ulykke. (Se figur 2.)

Kommunikasjonsferdigheter etter kurset

33 prosent av sykepleierne er helt enige eller enige i at kommunikasjonsferdighetene har blitt bedre etter kurset, mens 47 prosent verken er enige eller uenige i påstanden. (Se figur 3.)

Vi fant ingen sammenheng mellom variabler som videreutdanning, erfaring som sykepleier og opplevd nytteverdi av modellen. Det er en antakelse at sykepleiere med mindre erfaring har hatt større effekt av kommunikasjonskurset enn erfarne sykepleiere. Studien er imidlertid for liten til å kunne vise til en slik sammenheng.

Diskusjon

Simulering somlæringsmetode

Det var 53 prosent av sykepleierne som rapporterte at simuleringen gjorde dem bedre i stand til å forstå hvordan de kunne bruke kommunikasjonsmodellen i praksis. Det er flere faktorer som kan ha påvirket dette resultatet, blant annet aspekter ved simulering som læringsarena og hvordan sykepleiere kan integrere det de har lært i en konkret pasientsituasjon etterpå.

Erfaringer med simuleringstrening generelt tilsier at det er noen som føler seg ubekvemme med metoden. Debrifing er sentralt i simulering der gjennomføringen av scenarioet er gjenstand for refleksjon og brobygging mellom kunnskap lært i simulering, og anvendelse i praksis (33, 34). Fasilitator har en viktig rolle for at læring i simulering skal oppleves som komfortabelt og nyttig for deltakerne (34). I vår studie var det erfarne fasilitatorer som ledet debrifingen, og de var tilknyttet den aktuelle avdelingen. Vi fokuserte på at deltakerne var der for å lære, og ikke for å bli evaluert. Trygghet var en viktig faktor i læringsmiljøet og for at deltakerne skulle føle seg vel. For å ivareta deltakerne understreket vi at det var taushetsplikt i gruppene slik at det som foregikk, ikke skulle videreformidles i avdelingen.

Simulering kan brukes for å videreutvikle kommunikasjonsferdighetene.

De ansatte spilte både sykepleierrollen og pasientrollen, og læringseffekten av simulering kan avhenge av hvor god markør man spiller mot (41). Halvparten av sykepleierne fikk ikke prøvd seg i sykepleierrollen på grunn av den praktiske organiseringen. Det kan ha medvirket til at de som kun spilte pasientrollen, fikk mindre læringsutbytte. På den annen side er det anbefalt at deltakere spiller pasientrollen selv i scenarietrening. De evner dermed å sette seg inn i pasientens perspektiv, og det kan bidra til større realisme i scenarioet (41).

Det å se videoopptak under debrifing, har en læringseffekt og har vært betraktet som en gullstandard innenfor simulering (33, 34). En nyere oversiktsartikkel påpeker imidlertid at debrifing uten å se video kan være vel så effektivt som debrifing med å se video (42). Videofilm ble vist i plenum med både observatører og deltakerne i scenarioet til stede. Deltakerne kunne reservere seg mot å se videofilm av seg selv under debrifingen på kommunikasjonskurset, og flere benyttet seg av dette. Bruk av video under debrifing kan bidra til å distrahere deltakerne fra å fokusere på læringsmålene i scenarioet (42). Det er dermed viktig etter våre erfaringer at det utøves skjønn ved visning av video under debrifingen, spesielt med tanke på hvilke deler av seansen som blir vist igjen for læring.

Videreutvikle kommunikasjonsferdigheter

33 prosent av sykepleierne rapporterte at kommunikasjonsferdighetene var blitt bedre etter kurset. Dette kan tolkes som et lavt resultat, men 47 prosent svarte «verken eller» på dette spørsmålet. En svakhet ved studiens design er at vi ikke målte kommunikasjonsferdigheter før kurset. Vi hadde ingen kontrollspørsmål i spørreskjemaet som dreide seg om kunnskap om bekreftende kommunikasjon eller andre kommunikasjonsferdigheter i forkant av kurset. Det er derfor vanskelig å si om kurset har gitt noen resultater i form av bedre kommunikasjonsferdigheter. En design med pretest–posttest kunne vist en reell endring eller effekt i sykepleiernes ferdigheter etter kommunikasjonskurset. En kritikk til denne typen design er at effekten ikke nødvendigvis kan sies å være forårsaket av intervensjonen, men også av andre årsaksfaktorer som ikke kan kontrolleres (37).

I og med at kurset var utarbeidet for både studenter og sykepleiere i avdelingen, kan pasientscenarioene i simuleringen også ha vært for lite utfordrende for de erfarne sykepleierne. Forskere påpeker at teorier som sosial læringsteori og voksenpedagogisk teori kan belyse hvordan personer med erfaring lærer til forskjell fra studenter i en grunnutdanning (43). Elementer i teoriene går ut på at erfarne er problemfokusert og bruker sin erfaring til å vurdere det nye som blir presentert for dem. De lærer ut fra hva de har bruk for i praksis, og at indre motivasjon er viktig for å lære. Spørsmålet er om vi greide å motivere sykepleierne til å bruke ferdighetene i praksis. Uansett evaluerte vi at kommunikasjonsmodellen var nyttig i møte med postoperative pasienter, som for eksempel pasienter med inoperabel kreft, og pasienter som har vært skadet etter ulykker. Deltakerne så nytten av ferdighetene, men kanskje ikke av simuleringen for å lære dem.

Selv om kommunikasjonskurs viser seg å kunne bedre kommunikasjonsferdigheter, er det dessverre lite som beviser at ferdigheter lært i simulering, bibeholdes over tid i klinisk praksis (20, 44, 45). Det kan stilles spørsmål ved om det skal benyttes store ressurser på simulering i å lære ferdigheter i kommunikasjon.

Derimot har klinisk veiledning vist seg å vedlikeholde kommunikasjonsferdigheter i onkologisk sykepleiepraksis (46). Det ble opprettet en ressursgruppe i avdelingen etter kurset for å bidra til å vedlikeholde kunnskap lært i simuleringen. Et av flere tiltak var at tredjeforfatter hadde oppmerksomhet på kommunikasjonsferdighetene i klinisk veiledning med både ressurssykepleiere og studenter i videreutdanning. Håpet er at bekreftende kommunikasjonsferdigheter på flere enn én måte ble implementert i avdelingen.

Kommunikasjonskurset er nå obligatorisk for studenter i videreutdanning når de er i praksis ved den postoperative avdelingen. Nyansatte sykepleiere får en innføring i kommunikasjonsmodellen som del av deres introduksjonsprogram.

Studiens svakheter

En av svakhetene ved studien er at vi benyttet et selvutviklet spørreskjema. Vi fant imidlertid ikke et spørreskjema fra tidligere som var laget for hensikten vår, så skjemaet ble utviklet i samråd med statistikeren og deretter pilottestet. En spørreundersøkelse som denne gir kunnskap om sykepleiernes mening på et gitt tidspunkt. En utfordring med selvrapportering kan være mangel på samsvar mellom det respondenter rapporterer av ferdigheter, og det de faktisk bruker av ferdigheter i praksis (37). Sykepleierne mottok spørreskjemaet et halvt år etter kommunikasjonskurset. De kan dermed ha hatt for kort tid til å trene på å bruke kommunikasjonsferdighetene.

Konklusjon

Studien tyder på at simulering økte forståelsen for hvordan kommunikasjonsmodellen kunne brukes, men ikke flere enn 33 prosent av sykepleierne vurderte at kommunikasjonsferdighetene var blitt bedre etter simulering. Kommunikasjon er imidlertid svært kompleks og omfatter flere dimensjoner enn bare bekreftende kommunikasjonsferdigheter. I studien valgte vi å fokusere på denne kommunikasjonsmodellen. Studiens design gir heller ikke svar på effekten på den direkte pasientpleien, noe som ikke var hensikten med studien.

Det er behov for mer kunnskap om simuleringsbaserte kommunikasjonskurs for å vurdere effekten og hvorvidt slike kurs kan gi varige økte ferdigheter i kommunikasjon.

En stor takk til avdelingens sykepleiere som tok seg tid til å svare på spørreskjemaet. Takk også til Utdanningssenteret ved OUS ved avd.leder Lasse Schmidt for at vi fikk låne lokale og personalressurser til å gjennomføre kursdagene. Vi takker også fasilitatorene. Professor Leiv Sandvik ved Enhet for biostatistikk og epidemiologi ved OUS har veiledet oss i utviklingen av spørreskjemaet. Prosjektet er finansiert via samarbeidsmidler fra Høgskolen i Oslo og Akershus.

Referanser

1. Boykins AD. Core communication competencies in patient-centered care. ABNF J 2014;25(2):40–5.

2. Mullan BA, Kothe EJ. Evaluating a nursing communication skills training course: The relationships between self-rated ability, satisfaction, and actual performance. Nurse Educ Pract 2010;10:374–8.

3. Aari RL, Tarja S, Helena LK. Competence in intensive and critical care nursing: a literature review. Intensive Crit Care Nurs 2008;24:78–89.

4. Broyles LM, Tate JA, Happ MB. Use of augmentative and alternative communication strategies by family members in the intensive care unit. Am J Crit Care 2012;21:e21–e32.

5. Finke EH, Light J, Kitko L. A systematic review of the effectiveness of nurse communication with patients with complex communication needs with a focus on the use of augmentative and alternative communication. J Clin Nurs 2008;17:2102–15.

6. Happ MB, Garrett K, Thomas DD, Tate J, George E, Houze M, et al., Nurse-patient communication interactions in the intensive care unit. Am J Crit Care 2011;20(2):e28–40.

7. Shannon SE, Long-Sutehall T, Coombs M. Conversations in end-of-life care: communication tools for critical care practitioners. Nurs Crit Care 2011;16:124–30.

8. Almerud S, Alapack RJ, Fridlund B, Ekebergh M. Of vigilance and invisibility – being a patient in technologically intense environments. Nurs Crit Care 2007;12:151–8.

9. McKinley S, Nagy S, Stein-Parbury J, Bramwell M, Hudson J. Vulnerability and security in seriously ill patients in intensive care. Intensive Crit Care Nurs 2002;18:27–36.

10. Havik O. En generell modell for psykologiske reaksjoner ved somatisk sykdom. Nordisk Psykologi 19891;3:161–76.

11. Happ MB, Garrett KL, Tate JA, DiVirgilio D, Houze MP, Demirci JR, et al., Effect of a multi-level intervention on nurse-patient communication in the intensive care unit: results of the SPEACS trial. Heart Lung 2014;43:89–98.

12. Radtke JV, Tate JA, Happ MB. Nurses’ perceptions of communication training in the ICU. Intensive Crit Care Nurs 2012;28:16–25.

13. Eriksson U, Svedlund M. Struggling for confirmation – patients’ experiences of dissatisfaction with hospital care. J Clin Nurs 2007;16:438–46.

14. McCabe C. Nurse-patient communication: an exploration of patients’ experiences. J Clin Nurs 2004;13:41–9.

15. Naden D, Saeteren B. Cancer patients’ perception of being or not being confirmed. Nurs Ethics 2006;13:222–35.

16. Eide H, Eide T. Bekreftende ferdigheter. I Kommunikasjon i relasjoner. 2. utg. Gyldendal Norsk Forlag, Oslo. 2007.

17. Løvlie-Schibbye AL. Hva sier jeg til klienten i psykoterapi. Noen sammenfatninger mellom et filosofisk grunnsyn, relasjonsteori og vårt terapeutiske språk. Impuls 2004;2:20–6.

18. Gysels M, Richardson A, Higginson IJ. Communication training for health professionals who care for patients with cancer: a systematic review of training methods. Support Care Cancer 2005;13:356–66.

19. Kruijver IP, Kerkstra A, Francke AL, Bensing JM, van de Wiel HB. Evaluation of communication training programs in nursing care: a review of the literature. Patient Educ Couns 2000;39:129–45.

20. Lane C, Rollnick S. The use of simulated patients and role-play in communication skills training: a review of the literature to August 2005. Patient Educ Couns 2007;67:13–20.

21. Sleeper JA, Thompson C. The use of hi fidelity simulation to enhance nursing students’ therapeutic communication skills. Int J Nurs Educ Scholarsh 2008;5:Article 52.

22. Tosterud R, Hedelin B, Hall-Lord ML. Nursing students’ perceptions of high- and low-fidelity simulation used as learning methods. Nurse Educ Pract 2013;13:262–70.

23. Gysels M, Richardson A, Higginson IJ. Communication training for health professionals who care for patients with cancer: a systematic review of effectiveness. Support Care Cancer 2004;12:692–700.

24. Guise V, Chambers M, Conradi E, Kavia S, Valimaki M. Development, implementation and initial evaluation of narrative virtual patients for use in vocational mental health nurse training. Nurse Educ Today 2012;32:683–9.

25. Fox-Robichaud AE, Nimmo GR. Education and simulation techniques for improving reliability of care. Curr Opin Crit Care 2007;13:737–41.

26. Westli HK, Johnsen BH, Eid J, Rasten I, Brattebo G. Teamwork skills, shared mental models, and performance in simulated trauma teams: an independent group design. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010;18:47.

27. Wisborg T, Brattebo G, Brattebo J, Brinchmann-Hansen A. Training multiprofessional trauma teams in Norwegian hospitals using simple and low cost local simulations. Educ Health (Abingdon) 2006;19(1):85–95.

28. Husebø SE, Rystedt H, Friberg F. Educating for teamwork – nursing students’ coordination in simulated cardiac arrest situations. J Adv Nurs 2011;67(10):2239–55.

29. Ballangrud R, Hall-Lord ML, Hedelin B, Persenius M. Intensive care unit nurses’ evaluation of simulation used for team training. Nurs Crit Care 2014;19:175–84.

30. Ballangrud R, Hall-Lord ML, Persenius M, Hedelin B. Intensive care nurses’ perceptions of simulation-based team training for building patient safety in intensive care: a descriptive qualitative study. Intensive Crit Care Nurs 2014;30:179–87.

31. Buxton M, Phillippi JC, Collins MR. Simulation: a new approach to teaching ethics. J Midwifery Womens Health 2015;60:70–4.

32. Zigmont JJ, Kappus LJ, Sudikoff SN. Theoretical foundations of learning through simulation. Semin Perinatol 2011;35(2):47–51.

33. Arafeh JM, Hansen SS, Nichols A. Debriefing in simulated-based learning: facilitating a reflective discussion. J Perinat Neonatal Nurs 2010;24:302–9.

34. Zigmont JJ, Kappus LJ, Sudikoff SN. The 3D model of debriefing: defusing, discovering, and deepening. Semin Perinatol 2011;35(2):52–8.

35. Orledge J, Phillips WJ, Murray WB, Lerant A. The use of simulation in healthcare: from systems issues, to team building, to task training, to education and high stakes examinations. Curr Opin Crit Care 2012;18:326–32.

36. Boet S, Borges BC, Naik VN, Siu LW, Riem N, Chandra D, et al., Complex procedural skills are retained for a minimum of 1 yr after a single high-fidelity simulation training session. Br J Anaesth 2011;107:533–9.

37. Polit DF, Beck CT. Nursing Research. Generating and assessing evidence for nursing practice. 9. utg. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2012.

38. Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing, and developing your questionnaire. BMJ 2004;328:1312–5.

39. Fallowfield L, Saul J, Gilligan B. Teaching senior nurses how to teach communication skills in oncology. Cancer Nurs 2001;24:185–91.

40. Johannesen A, Tufte PA, Christoffersen L. Introduksjon til samfunnsvitenskapelig metode. 4. utg. Abstrakt forlag, Oslo. 2010.

41. Bosse HM, Schultz JH, Nickel M, Lutz T, Moltner A, Junger J, et al. The effect of using standardized patients or peer role play on ratings of undergraduate communication training: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2012;87:300–6.

42. Levett-Jones T, Lapkin S. A systematic review of the effectiveness of simulation debriefing in health professional education. Nurse Educ Today 2013;15:e58–e63.

43. Knowles MS, Holton EF, Swanson RA. The adult learners. The definitive classic in adult education an human resource development. Elsevier Butterworth Heinemann, San Diego. 2005.

44. Laschinger S, Medves J, Pulling C, McGraw DR, Waytuck B, Harrison MB, et al. Effectiveness of simulation on health profession students’ knowledge, skills, confidence and satisfaction. Int J Evid Based Healthc 2008;6(3):278–302.

45. Moore PM, Rivera MS, Grez AM, Lawrie TA. Communication skills training for healthcare professionals working with people who have cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD003751.

46. Heaven C, Clegg J, Maguire P. Transfer of communication skills training from workshop to workplace: the impact of clinical supervision. Patient Educ Couns 2006;60:313–25.