Et hendelig uhell?

Heldigvis traff ikke limet øyet, og mannen reddet dermed synet. Naturlig nok opplevde han likevel hendelsen som svært ubehagelig. Han syns synd på personen som gjorde feil, men påpeker samtidig at det å lese etiketten bør være et absolutt krav ved medikamenthåndtering.

Det er vanskelig å være uenig med han i akkurat det. Det er fristende å skrive et innlegg om kompetanse i kommunehelsetjenesten. Ufaglært arbeidskraft står dessverre for mye av medikamenthåndteringen, selv om de i beste fall kun har et minikurs som bakgrunn. Jeg syns det er imponerende å ta feil mellom øyedråper og superlim, men hvis du ikke vet mer enn at du skal dryppe med et eller annet, er det kanskje ikke så rart likevel?

Men her må jeg stoppe meg selv. I denne saken vet vi nemlig ikke om det dreier seg om en ufaglært eller noen med autorisasjon til å drive medikamenthåndtering. Vi vet ikke om den som gjorde feilen, ikke forsto at hun/han sto med feil tube og dryppet. Det skjer jo også av og til uforståelige feil hos mennesker som egentlig vet hva de driver med.

Mitt mål er heller ikke å henge ut den som gjorde den aktuelle feilen. Avsnittet om kompetanse får derfor stå som en digresjon som bare måtte ut. Det jeg imidlertid KAN si noe om, er det kommunaldirektøren for helse- og sosialavdelingen i kommunen har å si om håndteringen av saken. Hun kommer med følgende kommentar:
“ Det ble gjort det som skal gjøres når det oppdages feil, og heldigvis ble det avverget. Det er derfor ikke levert avviksmelding på dette. Saken har vært tatt opp både med han og hans pårørende hvor vi har beklaget det som skjedde, og vi regner nå saken som ute av verden. Når det er sagt, så skjer det stadig feil i helsevesenet. Det er vanskelig å unngå når en jobber med mennesker ”.

Bare for å si det med en gang: Det er ikke slik at ansvaret i forhold til å melde avvik er noe man kan velge om man vil forholde seg til eller ikke. Det fremgår av helsepersonelloven § 17 at alt helsepersonell av eget tiltak skal gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. I tillegg skal helsepersonell med autorisasjon eller lisens snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade (§ 38). I dette tilfellet er det åpenbart at hendelsen kunne ført til betydelig personskade, og det vil heller ikke overraske meg om det er forhold i arbeidssituasjonen som har betydning for pasientens sikkerhet.

Slik jeg leser kommunaldirektørens kommentar, sier hun at fordi limet tilfeldigvis ikke traff øyet og mannen fikk en beklagelse, regnes ikke hendelsen som et avvik som skal registreres. Dette til tross for at feilen i aller høyeste grad var gjort, og at det bare var flaks at konsekvensen ikke ble så alvorlig som den kunne blitt. Jeg opplever det også som om hun kommer med en fallitterklæring ved å antyde at feil stadig skjer i helsevesenet, men at det er lite man kan gjøre med dette.

For ordens skyld (og litt av nysgjerrighet) kontaktet jeg kommunaldirektøren, for å høre om hun virkelig var riktig sitert. Jeg håpet at hun var feilsitert, samtidig som det unektelig var noe kjent med denne måten å vurdere behovet for avviksmelding på innen helsevesenet. Kommunaldirektøren bekrefter i sitt svar at sitatet er riktig, men sier at det er satt sammen på en uheldig og mangelfull måte. Så lenge innholdet i utsagnet ikke er direkte feil, kan jeg vanskelig se at min respons ville vært annerledes uansett hva mer hun sa. Hun skriver videre i sitt svar: “hendelsen ble karakterisert som et hendig (sic) uhell som kunne ført til alvorlig helseskade. Dette ble håndtert lokalt og avstemt med legetilsyn og samtale med aktuelle helsearbeider, bruker og pårørende – altså fungerer avvikssystemet vårt” (Kommunaldirektøren har godkjent bruk av sitatet i blogginnlegget).

Et avvikssystem bør innebære noe mer enn akutt håndtering av episoden og en samtale i etterkant. Slik jeg ser det, skal avvik dokumenteres skriftlig i en standardisert mal for å sikre systematisk håndtering. Rapportering og håndtering av feil på denne måten gjør at andre ansatte kan lære av hendelsen, samtidig som man kan se etter systemårsaker til at feilen skjedde. Er det for dårlig bemanning? Hvis man har 34 sekunder på seg for å låse opp døra, hilse, finne øyedråpene, dryppe, sette på plass og gå igjen, er det kanskje på tide å gjøre noe med arbeidsforholdene til de ansatte? Det er avgjørende for pasientenes sikkerhet at de ansatte har tid til å sikre seg at jobben blir gjort riktig. Eller er det for dårlig kompetanse hos de som utfører medikamenthåndtering? I så fall: Er det på tide å overlate denne delen av jobben til de som faktisk har autorisasjon til det, eller i alle fall forbedre kursingen til de ufaglærte?

Jeg har selv gjort feil i min jobb som sykepleier, og det var fryktelig. Den følelsen jeg fikk idet jeg skjønte at noe var galt, er det verste jeg har opplevd som yrkesaktiv. Heldigvis gikk det bra, men feilen var like fullt begått, og det var en selvfølge å rapportere det skriftlig. Derfor er jeg glad jeg er ansatt på en avdeling hvor man har en god kultur for å dokumentere slike tilfeller gjennom avviksmeldinger. Pasientenes rettigheter i forhold til informasjon ivaretas og tas på alvor, og man får som ansatt en mulighet til å “parkere saken” gjennom å forklare hva som skjedde, hvorfor og hva som ble gjort for å rette opp etterpå. Det gjør at alle vi som jobber der lærer av hverandre, og ledelsen vurderer hele tiden om systemene rundt oss kan bli bedre. Ingen henges ut, men man prøver å unngå at samme feil skjer flere ganger.

En avsluttende kommentar til kommunaldirektøren: Det er ikke det at vi jobber med mennesker, som gjør at feil skjer i helsevesenet. Feil skjer fordi det er mennesker som utfører jobben, som i veldig mange andre yrker! Det spesielle innen helsevesenet, er imidlertid at feil kan ha fatale konsekvenser, nettopp fordi vi jobber med mennesker. Vi har bokstavelig talt andre menneskers liv og sikkerhet i våre hender.
Derfor blir det ekstra viktig å ha gode systemer som minimerer risikoen for svikt, og som sikrer korrekt håndtering når feil først skjer. Et hendelig uhell defineres for øvrig som et uhell som lett kan hende, og ingen kan lastes for (ordbok.no). Det å forveksle pasientens øyedråper med superlim, kan ikke bagatelliseres til et hendelig uhell. Det var et klart avvik fra forsvarlig praksis, og bør behandles deretter. Jeg håper den aktuelle kommunen tar saken på alvor og endrer rutinene i forhold til avvikshåndtering, slik at lignende hendelser ikke får skje igjen.