Lær HMS av oljebransjen

Les også: Uønskede hendelser kan halveres

Les også: Hvem melder og hva meldes?

I oljebransjen får man stjerne i boka av å melde feil. Ingen får gå på jobb før sikkerhetsreglene sitter i ryggmargen.

En ny doktorgradsavhandling avdekker store forskjeller i holdningen til sikkerhet i helsevesenet og oljebransjen.

Anestesisykepleier og HMS-ansvarlig Bjørn- Peder Horn Johansen kjenner begge brasjene.

Studien bekrefter det han opplever, på jobb og gjennom en hendelse i familien.

Anestesisykepleier Bjørn-Peder Horn Johansen har nettopp kommet tilbake fra jobben i Nordsjøen. Nå har han fire uker hjemme med familie. Han skal også hospitere to uker på Aker sykehus. Det gjør han hvert år for å holde sykepleiekunnskapen oppdatert.

Horn Johansens har tidligere jobbet på sykehus og sykehjem. I jobben på oljeplattformen er han også HMS-ansvarlig, og det har slått ham hvor annerledes holdningen til sikkerhet er i oljebransjen. Helsevesenet kan lære mye av denne sektoren, mener han. Ikke minst illustrerer Horn Johansen sin personlige historie at helsevesenet har langt igjen.

Han får støtte i sitt syn fra en ny studie som viser at helsevesenet har dårligere sikkerhetskultur enn petroleumsnæringen. Forsker

Espen Olsen har studert sikkerhetskulturen ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) og i oljevirksomheten, både til havs og på land. Det er anslått at 2 000 personer mister livet hvert år ved norske sykehus på grunn av svak pasientsikkerhet, og altfor mange pasienter opplever uønskede hendelser.

18 000 personer var med i Olsens spørreundersøkelse, og 151 ansatte ble intervjuet.

Det er menneskelig å feile. Og feil gjøres ofte, også i helsevesenet. Helsepersonells plikt til å melde skal ikke, og bør ikke handle om å finne syndebukker, mener Bjørn-Peder Horn Johansen. Poenget må være å forhindre at feilene skjer igjen. Jo mer man vet om hva som kan gå galt og hva som ofte går galt, dess enklere er det å kvalitetssikre systemene rundt en pasients behandling.

Så galt kan det gå

Horn Johansen har fått erfare hvordan det føles når helsevesenet svikter. Både privat og profesjonelt.

– Pappaen min levde sunt, var håndverker, elsket båtliv og var en flink musiker. I voksen alder fikk han aneurisme, men var i arbeid helt til han ble lagt inn på sykehus. Han bodde i sin barndomsby Brønnøysund uten sykehus i nærheten. Han fulgte hele tiden legenes råd mens han ventet på operasjon. Det gikk 12 år, fortelle Horn Johansen.

Stemmen til Horn Johansen skjelver litt når han snakker om sin far. Det er nå snart 20 år siden faren havnet på sykehus og skulle opereres, i 1991. Aneurismen hadde utviklet seg sakte men sikkert og var åtte centimeter da det ble bestemt at han skulle ha operasjon. Samtidig med dette gikk Bjørn-Peder Horn Johansen på sykepleierutdanningen ved Ullevål sykehus.

– Pappa spurte om søsteren min og jeg kunne være med som støtte da han ble lagt inn på sykehuset i Tromsø. Da jeg kom møtte jeg en far som var livredd etter å ha snakket med anestesilegen. Han hadde fortalt pappa om alle farene ved operasjonen. Pappa var full av angst. Det var vondt å se, forteller han.

På lørdagen kommer en anerkjent hjertekirurg til sykehuset.

– Han er en legende i Tromsø. En utrolig dyktig hjertekirurg og håndverker. Han satte mot i faren min igjen. Han forklarte at de var et stort team som skulle ta seg av ham på mandagen og at de ikke ville utført operasjonen om han ikke var sikker på at det ville gå bra. Han fikk faren min til å tro på at dette skulle gå bra.

Mandagen kom og faren ble operert. De skiftet hjerteklaff og fikset aneurismen.

– Vi fikk telefon om at det hadde vært en tøff operasjon, men at alt var greit og at vi kunne komme til intensiven. Jeg kom med blomster og skulle besøke ham, men fikk beskjed om å vente. Jeg ble litt urolig da hele operasjonsteamet troppet opp. Vi fikk beskjeden om at det hadde gått skeis. Det hadde oppstått komplikasjoner, og faren min hadde dessverre dødd. Mer ble ikke sagt. Han ble 59 år, forteller Horn Johansen.

– Istedenfor sykebesøk måtte jeg gi tillatelse til obduksjon. Det var et sjokk. Opplevelsen kan ikke beskrives som annet enn tung, sier han. Fremdeles skjelven i stemmen.

– Den dagen jeg skulle begynne på hovedoppgaven min i sykepleie, bar jeg faren min til graven istedenfor.

Senere får familien telefon fra sykehuset om at det har skjedd en del ting og at saken er politianmeldt fra sykehusets side.

– Moren min ville gå til sak, men vi følte oss da godt i ivaretatt. Vi fikk så mange proffe ord, og kirurgen som hadde operert faren min var også helt knust. Han skrev i et brev til min søster ti år etterpå at den operasjonen var en av de verste han hadde vært med på i hele sin karriere.

– Det som skjedde var at selve inngrepet gikk greit. Pappa hadde hatt litt lavt trykk på tampen av operasjonen. De hadde en oppsamlingspose på 250 milliliter med blod som skulle tilbakeføres. Blodet fra denne posen ble fylt oppi en literspose, og det ble satt trykk på posen, men ingen fulgte med. Han fikk da x antall milliliter med luft inn i blodårene og fikk hjertestans. De fikk evakuert ut luften inne på intensiven. De fikk hjertet i gang igjen, han var ustabil i en times tid, og så døde han.

Horn Johansen har hatt mange vonde tanker rundt dette. Hvor dypt var faren i narkose når de åpnet ham opp igjen på intensiven?

Konklusjonen etter interngranskningen var at dødsfallet mest sannsynlig skyldtes at det kom luft inn i årene som igjen forårsaket hjertestansen.

– Det var ikke kirurgen eller anestesipersonellet som for så vidt var skyld i dette. Syndebukken vil mest sannsynlig være den som hadde oppdraget med å følge med. Jeg angrer fælt på at vi ikke gikk saken nøye etter i sømmene og sjekket om de som hadde vært på jobb var skikket. Folk kan gjøre feil, det er klart, men slike ulykker er forårsaket av at det er et system som ligger bak og som gjør det mulig for slike feil å oppstå. Det er en forferdelig kostnad for samfunnet når vi mister noen som kunne vært reddet. Ofte er det tilfeldigheter som avslører svikt. Se bare på Bærumsaken som ruller nå.

Nummer to på tabbeliste

Det var de samme legene som opererte ham som også utførte obduksjonen. Dagen etterpå. Det er den granskningen som ble gjort.

– Jeg tenkte ikke så mye på granskning og det prinsipielle i situasjonen når jeg var i den. Da gikk jeg og familien igjennom en vanlig sorgprosess. Noen år etterpå fikk jeg backflash og det var først da jeg begynte å lure på hva som egentlig skjedde under operasjonen.

Saken gikk aldri til Helsetilsynet. Hvis familien ville hatt en uavhengig granskning måtte de ha anmeldt forholdet. Av Pasienteskadeerstatningen fikk de det Johansen kaller «en latterlig sum» som kompensasjon.

Han snakket ikke med omgivelsene om hva som hadde skjedd med faren. Livet gikk videre. Johansen var blitt ferdig utdannet sykepleier og begynte noen år senere på anestesiutdanningen på Ullevål.

– Siste dagen på anestesisutdanningen snakket foreleseren om det ansvaret vi har i den profesjonen vi skulle ut i. Han snakket også om hvor galt det kan gå dersom man ikke følger med. I den forbindelse dro han frem en topp-ti-liste over de verste anestesitabbene i helsenorge. Faren min sin sak var nummer to på lista: Sykehuset Tromsø 1991, mann døde av x antall milliliter luft injisert. En medstudent kommenterte at: «Dette går da ikke an?» Da kjente jeg at jeg ble helt svimmel. Jeg måtte bare gå ut. Jeg kjente bismak i munnen for at jeg ikke hadde tatt mer ansvar for å finne ut hva min far egentlig hadde blitt utsatt for.

– I etterkant av uhellet med min far, fikk vi beskjed om at overtrykk ikke skulle brukes. Om det faktisk ble gjort, vet jeg ikke, sier han.

Har gjort feil

– Hvordan kunne denne saken blitt behandlet på en trygg og ansvarlig måte slik du ser det i dag?

– Det burde være uavhengige granskninger. Der man så på hva som lå bakom. Både på det menneskelige planet, det tekniske planet og det organisatoriske plan. Det er helt klart et ledelsesproblem når slike ting kan skje. Det er ikke tilfeldig.

– Har du selv gjort feil, eller unngått å rapportere om avvik?

– Jeg har nok gjort feil, men ingen alvorlige. Jeg har gitt feil medisin til pasient på sykehjem. Jeg har alltid meldt fra til medisinsk

ansvarlig. Heldigvis har de feilene jeg har gjort ikke fått alvorlige følger. Jeg har også vært i den ubekvemme situasjonen hvor jeg har rapportert en kollega. Men det er en annen sak og en annen historie.

Stjerne i boka

– Det skal jo skrives avviksmeldinger på alt som går galt, eller som kunne gått galt. Hvordan synes du det fungerer?

– Det er så å si ingen som tør å melde feil, fordi det går ut over dem selv. I oljebransjen er det helt annerledes. Der blir du løftet frem når du påpeker ting som øker faren for at feil kan gjøres eller at feil kan føre til farlige situasjoner. Du får en stjerne i boken når du melder. Gjør du noe slikt i helsevesenet risikerer du i verste fall å miste jobben, eller å bli oppfattet som bråkmaker, sier han.

Horn Johansens erfaring er at helsepersonell i varierende grad har kjennskap til de lover og regler som gjelder. I oljeindustrien er det en selvfølge.

– I helsevesenet er det noe som står i en perm på et kontor. I oljeindustrien kan du risikere å føres på land dersom du bryter sikkerhetsreglene og tar snarveier. Fordi feil kan få fatale konsekvenser, er terskelen for å rapportere avvik lav, sier han.

Horn Johansen har inntrykk av at terskelen for å melde feil i helsevesenet er høyere.

– Selv om begge bransjer setter tap av liv og helse høyest. I oljebransjen måles suksess ut fra at vi ikke har forekomst av skader, og at folk rapporterer inn smått og stort. I helsevesenet er situasjonen annerledes. Jeg vil tro det ikke er uvanlig at sykepleiere ikke får gjort dobbeltkontroll av medisiner. Det ville aldri blitt akseptert i oljeindustrien. Leger som jobber uforsvarlig lange skift er heller ikke bra for pasientsikkerheten. Jeg ville ikke latt en kirurg skjære i meg etter 20 timer på jobb. Alle vet at dette ikke er bra, men det gjøres ikke noe med det.

På stedet hvil

Horn Johansen ønsker ikke å henge ut helsevesen eller kolleger.

– Jeg vet det gjøres mye bra der ute. Å fyre opp til skyttergravskrig, gagner ingen. Jeg tror nok det jeg sier vil få noen sykepleiere til å føle seg tråkket på. Men har man jobbet i helsevesenet i noen år og sett helsevesenet fra forskjellige ståsteder, vil alle oppleve episoder og forhold som er til fare for liv og helse. Derfor er det samtidig helt ubegripelig at vi ikke har kommet lenger på HMS-området i helsevesenet, sir han.

Siste eksempel han trekker frem er historien om noen kirurger ved Nordlandssykehuset som har utført operasjoner sykehuset ikke skal drive med.

– Ledelsen har kjeftet legene huden full. Det er greit nok. Men hva i all verden er det med det organisatoriske ved det sykehuset som lar leger holde på slik. Legene får skylden og så kan de som har ansvaret for at slikt ikke skal skje, det vil si ledelsen, toe sine hender.

– Hvor mange ganger skal vi lese om slike saker? Før man begynner å granske slike saker gjennom et uavhengig organ som ser på alle sider av saken, er det vanskelig å lage regimer som sikrer at slikt aldri skjer igjen, mener Horn Johansen.

Skritt i riktig retning?

Helseministerens forslag om å overføre meldeplikten til Kunnskapssenteret, kan ifølge Horn Johnsen være et skritt i riktig retning. Men også han synes det er vanskelig å si så mye om akkurat det før det ligger noe helt konkret forslag på bordet.

Horn Johansen synes det er et hav av forskjell på hvordan HMSarbeidet gjøres. På sykehus synes han det ikke har utviklet seg noe særlig siden 80-tallet.

– Det er prosedyrestyrt, og er styrt av en ledelse som ikke tar det alvorlig. Forskrifter og lover står pakket bort i en hylle. I Nordsjøen blir vi heiet frem. Vi starter hver morgen med å gjennomgå meldinger som har kommet inn. De blir diskutert i plenum. I tillegg har vi møte en gang i uken hvor vi går igjennom alt og ser hva som er utbedret, og hvilke aksjoner som er satt inn på meldingene. Det kan være banale ting, men som i ytterste konsekvens kan føre til en skade eller lignende.

Han vil nevne et eksempel.

– Vi holdt på å starte opp Gjøa som er arbeidsplassen min. En vinsj som vi bruker til å trekke opp oljeledninger med, knakk sammen. En del løsnet og falt flere meter rett ned, en og en halv meter fra en av arbeidskarene. Potensialet i denne hendelsen førte til full stopp i arbeidene, og det ble umiddelbart satt i gang granskning fordi det var en såkalt rød hendelse. Hvor mange slike hendelser er det ikke i helsevesenet? Hendelser hvor det nesten går galt, men man bare fortsetter? I oljebransjen har man skjønt hvor viktig det er å ta tak i ting når de er «små bagateller» slik at de ikke får vokst seg til å bli potensielle røde hendelser.

Oljeselskaper har sendt ansatte på kurs og brukt store beløp på åoppnå en god sikkerhetskultur. Ifølge Espen Olsens doktorgrad er noen av programmene blitt latterliggjort. Det har blant annet blitt sagt at Statoil sløser bort hundrevis av millioner på å lære folk å gå i trapper. Helseinstitusjonene har ikke løftet fanen så høyt. Der tas det som en selvfølge at sikkerhet er grunnleggende. Olsen fant at sikkerhetskulturen ved sykehuset i Stavanger ikke nådde opp til nivået ved amerikanske helseinstitusjoner.

Pasienten først?

– Mange sykepleiere sier at de ikke skriver avviksmeldinger fordi de ikke har tid. Hva mener du om det som argument?

– Da er ikke pasienten i fokus. Da må man se på hva man mener betyr noen ting. Har du ikke tid til å dobbeltsjekke medisiner lenger og jobber doble vakter stadig vekk, så blir det en ulykke til slutt.

– Hvorfor så ulike kulturer fra oljebransjen kontra helsevesenet?

– Fordi vi har folk som ser oss i kortene hele tiden. Petroleumstilsynet ser på alt vi gjør.

– Helsetilsynet skulle jo gjøre det?

– Ja, men i praksis gjør de ikke det. Det er stort sett leger som gransker seg selv. I tillegg er hierarkiet et problem. Gjør man feil så vet man hvem som slipper unna og hvem som står igjen med skylda. I Nordsjøen er alle like viktige. Alle har en funksjon som er viktig og alle forstår at den er viktig, sier han og legger til: Det er mang en gammel overlege jeg gjerne skulle hatt med på en tur på bøljan blå.

I Espen Olsens studie er en av konklusjonene at uønskede hendelser må rapporteres bedre i helsevesenet. Han sier helseorganisasjonene må bli bedre til å se på bakenforliggende og grunnleggende årsaker. Han trekker frem åpenhet, samarbeid og kommunikasjon som nøkkelord.

God ledelse må til

Horn Johansen er en av tre sykepleier på Gjøa. De går hver 14-dagers skift. I tillegg har de medarbeidere som har utvidet livredningskurs. De har også tilgang på alt av akuttmedisinsk utstyr om bord.

– Hva er dine råd for å få en like sikker helsesektor som oljesektor?

– Sette potensiell skade på menneske først, så eventuell materiell skade. Når man ser kolleger sliter, eller oppdager ting som er mulige risikofaktorer for helsen til pasienter, så må det meldes. Det må bli positivt å melde. Enten det gjelder å få en ny lampe på vaktrommet for å se bedre, eller endre systemer for å hindre overtid. Det nytter ikke gjøre noe på sykepleienivå. Det må fra direktøren og nedover. Det er rart å snakke om dette fordi å tenke sikkerhet er så selvfølgelig i oljebransjen. Det ligger i ryggraden på alle som jobber i oljeindustrien i alle situasjoner.

Også her får han støtte i Espens Olsens doktorgrad.

– Kun hardt og målrettet arbeid over tid gir en sikker arbeidsplass, her hjelper det ikke med snarveier, sier han til forskning.no.

Olsen understreker at det er toppledelsen som må sette temaet på dagsordenen, og kulturen må gjennomsyre hele organisasjonen fra topp til bunn og på kryss og tvers.

Alle må kurses

– Jeg så en dokumentarserie om oljenorge på NRK. Den viste at da vi begynte oljeboring i Nordsjøen var det oppi 250 dødsfall i pionertiden. Nå er det så å si ikke dødsulykker og heller ikke mange alvorlige ulykker. Det er en slik progresjon vi burde hatt i helsevesenet.

Oljebransjen lærer av feil, helsevesenet ber om unnskyldning og fortsetter som før til neste ulykke dukker opp. Horn Johansen har startet i et oljefirma som er et av verdens største med over 200 000 ansatte, men nytt i Norge. De får hjelp av Statoil under etableringen.

– Nå har vi full opplæring av alle ansatte der vi går igjennom styringsdokumenter, lover og regler som gjelder. Alle må igjennom dette kurset og løse praktiske oppgaver som man møter i hverdagen før de får begynne på jobb.

Espen Olsen sier til forskning.no at god sikkerhetskultur er en tradisjon i petroleumsnæringen. Å unngå ulykker er viktig for omdømmet. Hvis man gjør en feil på en plattform, kan man sjøl bli rammet. I helsevesenet innføres ofte nye reformer og sparekampanjer. Ifølge Olsen kan det fort føre til uønskede hendelser.

Horn Johansen ble lei av å bli omorganisert om igjen og om igjen.

– Jeg savner imidlertid omsorgsbiten. For eksempel å kunne hjelpe med god lungedrenasje. Jeg savner også å ha et større fagmiljø, men ikke løpingen i korridorene, og turnusen, sier han.

Les også: Uønskede hendelser kan halveres

Les også: Hvem melder og hva meldes?