Om økonomi, faglig forsvarlighet og etikk

Jeg er medlem av en klinisk etikk-komité (KEK), og ble nylig kontaktet av en sykepleier som ønsket å drøfte en vanskelig situasjon hun hadde opplevd i sin praksis. Saken dreide seg om at hun opplevde det uverdig, uetisk og uforsvarlig at en terminal pasient ble flyttet fra en femdøgnspost og til avdelingen der hun jobbet, for helgen.

Uverdig?

Pasienten, som nå var terminalt syk, hadde over lengre tid vært pasient ved en av sykehusets avdelinger. På grunn av økonomiske innsparinger, var det besluttet at denne avdelingen skulle gjøres om fra fulltidspost til femdøgnspost.  De fleste av pasientene kunne uten problemer permitteres i helgene, mens denne pasienten ble hver eneste helg flyttet til en annen avdeling sammen med sine pårørende.  Dette dreide seg om en pasient med spesialiserte pleiebehov, og avdelingen var ikke forberedt på å motta slik pasient.

Situasjonen opplevdes uverdig for både pasient, pårørende og personalet. KEK ble bedt om å diskutere om dette er en praksis vi bør/ skal ha i sykehuset. Vi har et verdidokument og yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere og leger som kommer i konflikt med slik praksis. På møtet i KEK var alle enige i at dette er en uønsket praksis som man må unngå i framtiden. Dette er et eksempel som viser at økonomiske innsparinger kan få uheldige etiske konsekvenser for pasient, pårørende og personalet. Skal fem-dagers poster ha terminale pasienter liggende? Flertalet i KEK mente at man ikke burde det, mens andre mente at det faglige tilbudet teller så mye at man kan akseptere at pasienter må flyttes. Dette krever da at pasient og pårørende har fått mulighet for reelle valg i forhold til et 7-døgns tilbud. 

Frustrasjoner

Et annet viktig poeng er utfordringen lederne i postene har i forhold til å sikre at personalet har mottatt informasjon, undervisning og opplæring om de forhold og utfordringer de møter når pasienter flyttes. Man må videre hindre at personalets frustrasjoner og fortvilelse over situasjonen oppleves av pasient og pårørende.  KEK konkluderte med at terminale pasienter med sine pårørende ikke må flyttes mellom avdelinger/poster. Det skal tilstrebes ro og verdighet rundt dødsleiet. Flytting motivert til å være det beste for pasienten, vil selvsagt aksepteres. Denne saken ble løst best mulig under de rådende omstendighetene ved å sikre nødvendige ekstravakter, og ved grundig informasjon og samtale med pårørende. Leder og sekretær i KEK skrev brev til direktøren og avdelingslederne på de to involverte avdelinger/poster. Leder i KEK orientere om saken i sykehusstyret.

Forsvarlig og omsorgsfull

Nesten ukentlig kan vi lese i avisene om økonomikriser i sykehusene som rammer pasienter og ansatte, mens ledelsen står fram og forsikrer at store økonomiske kutt ikke innebærer rasering av tilbud, eller går ut over pasienter og pårørende, og at sykehus tross store økonomiske underskudd drives forsvarlig.  Eksemplet ovenfor viser at så ikke alltid er tilfelle. 

Helsepersonell er underlagt helsepersonelloven.  I helsepersonelloven  § 4 første ledd om forsvarlighet heter det at helsepersonell  skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets  karakter og situasjonen for øvrig.    Forsvarlighetskravet er altså tosidig;  hjelpen skal være innenfor faglig aksepterte normer, og den skal ytes på en omsorgsfull måte. 

Kvalitetslinjen

Når jeg underviser sykepleiere og studenter om faglig forsvarlighet gjør jeg ofte bruk av helsetilsynets figur "kvalitetslinjen". Forsvarlig sykepleie og behandling rommer alt fra sykepleie og behandling av minste standard til en god sykepleie og behandling til den beste sykepleie og behandling. Er sykepleien og behandlingen av veldig høy standard innenfor ett område, kan man spørre om det bevisst er valgt å prioritere dette på bekostning av andre områder.  Er sykepleien og behandlingen derimot ned mot en minimumsstandard, vil det si at den er sunket ned mot grensen for det uforsvarlige og lovlige.  I  eksemplet  med den terminale pasienten som  ble  flyttet mellom poster på grunn av helgestengning  vil jeg  påstå at man beveget seg  mot en slik  nedre grense.  Situasjonen  oppleves uverdig  for pasient,  pårørende og personale.   Pasienter i livets sluttfase skal ikke flyttes for at sykehuset skal spare penger.

Verdig tilbud

I forrige Dilemma i Sykepleien spurte Marie Aakre om sykepleiens yrkesetikk er forenelig med markedslogikken.  Også innen helsevesenet er det viktig at man utnytter ressursene effektivt. Krisen i helsesektoren handler selvsagt om tungrodde systemer og manglende organisering. Men det handler også om at helsepersonell må få rammebetingelser som gjør det mulig å gi enkeltpasienter et verdig tilbud. 

Nilsen og Jakobsen skrev i Sykepleien 7, 08: "Innføringen av økonomiske styringsmodeller i helsevesenet har ført til at økonomiske begreper som effektivitet, lønnsomhet og konkurranse har fortrengt humanistiske verdier som respekt, ansvar og tillit......sykehus er blitt til helseforetak, pasienter er forvandlet til brukere /kunder og ansatte blir betraktet som en økonomisk ressurs. Endringen av fokus påvirker ikke bare prioriteringene i helsevesenet, den virker også inn på de menneskene som blir berørt"  Å stadig  bevege seg ned mot grensen  til det ulovlige og uforsvarlige går ikke bare ut over pasienter og pårørende, men det gjør noe med  oss   som   arbeidstakere.  Etikk handler om å strekke seg  mot verdier som ikke bare såvidt  ligger innenfor det lovlige.  Etikk og juss  er ikke alltid sammenfallende.

Til refleksjon

Har du opplevd at økonomiske kutt og sparingstiltak har gått ut over etikken?

Er det en klinisk etikk komité ved sykehuset der du jobber?

Melder sykepleiere etisk vanskelige saker til KEK?

Hvilke erfaringer har dere som har meldt saker til KEK?