Prioriteringer ved sengen

Et gammelt hippokratisk prinsipp sier at pasienten ved sengen har en prioritet; ikke en absolutt prioritet, men likevel en prioritet. Dette forrangprinsippet er helt sentralt i sykepleien. I klinisk virksomhet er ivaretakelse av den enkelte pasients helserelaterte behov selve kjernen i god sykepleie. Dette er prinsipielt sett viktigere enn krav om økt produktivitet, kostnadseffektivitet, nedkorting av liggetid osv. At helsetjenester skal fordeles til det beste for alle pasienter kan ikke være for styrende for sykepleierens møte med den enkelte pasient.

Hvor går grensen?

Overfor den enkelte pasient skal det være mulig å yte pleie og omsorg som er "god nok". Men hva er "godt nok"?

Helsepersonelloven sier at helsehjelpen skal være faglig forsvarlig og omsorgsfull, men uten at dette spesifiseres noe nærmere. Vanligvis betraktes faglig forsvarlighet som en minstenorm for behandling og omsorg. Akseptabel sykepleie må normalt ligge godt over en slik minstestandard. Det er ikke godt nok at sykepleieren stadig får mindre tid til å ta seg av situasjonsbestemte behov for samtaler, informasjon og trøst. Det er heller ikke godt nok når tid til sår profylakse blir salderingspost i sykepleie, samt det å sikre en forsvarlig ivaretakelse av pasientens behov for ernæring, smertelindring og fysisk aktivitet (1). Det er ikke godt nok når hjemmesykepleieren ikke kan hjelpe pasienter med matstell eller dobesøk, fordi dette ikke er vedtaksfestet og at hun dermed ikke har tid (2).

Forskning finnes

Ved Senter for medisinsk etikk har vi i de senere årene gjennomført flere forskningsprosjekter om kliniske prioriteringer i helsetjenesten, og vi finner det dokumentert at behovet for livsnødvendige medisinsk behandling blir ivaretatt. Godt er det! Hvis det ikke hadde vært tilfelle, ville helsefaglig virksomhet totalt sett vært uforsvarlig.

Det vi derimot også finner, er at både leger og sykepleiere etterlyser mer tid til informasjon og samtale med den enkelte pasient og/eller nærmeste pårørende. For mye tid går til papirarbeid og dokumentasjon. Det som daglig blir nedprioritert er den grunnleggende sykepleien. Legene uttaler at de dessverre ikke har tid til en mer helhetlig ivaretakelse av pasientene, selv om de gjerne skulle, så det får sykepleierne ta seg av (3). Men hva svarer så sykepleierne? Jo, de svarer at de heller ikke har tid til dette, fordi de primært må koordinere og utføre medisinske behandlingstjenester. Men hvem tar seg da av de grunnleggende helsetjenestene som pasienten har krav på, og som både er en viktig del av og som supplerer/overskrider medisinsk behandling? I sykehjem gjøres dette kanskje av hjelpepleiere og ufaglærte, men her har vi nylig sett at personalet er så presset at de går ulovlige og doble vakter i stor skala.

Dette gjelder antakelig ikke bare i sykehjem, men også i sykehus. Vi vet at i sykehusene forsvant hjelpepleierne for mange år siden, noe sykepleierne selv via fagforeningen(e) og tillitsmannsapparatet bidro til. Så hva skjer når det helt fundamentale i sykepleien blir en salderingspost, og hva gjør sykepleierne og fagforeningen(e) med det?

Det må varsles

Når pleien og omsorgen blir dårligere og flere får tjenester som blir presset både på tid og kvalitet, er det behov for kritiske røster og sterke fagpersoner som kan påpeke kritikkverdige forhold og ivareta viktige faglige hensyn. Ekstra alvorlig er det da, at samtidig som presset på produksjon og liggetid øker, blir vilkårene for uavhengig kritikk og varsling marginalisert. Man ser lojalitetspåbud, forfølgelse av dem som tør å uttale seg kritisk, samt mangelfull kommunikasjon mellom ledelse og de ansatte i helseforetakene. Det finnes ikke ord som er mer misbrukte enn "demokrati "og "ytringsfrihet". De er honnørord i alle sammenhenger, men hvor mye er de verdt når personer virkelig tør å ytre seg kritisk? Hvis man mener noe med demokratiske verdier, må man ikke bare tåle å møte kritikk når den kommer, man må kontinuerlig oppfordre til åpenhet og kritisk innsyn.

Sykepleierrollen er presset, og som en våken og kritisk stemme for faget er den kanskje marginalisert. Men hvem skal heve stemmen for den faglige kvaliteten i pasientomsorgen om det ikke er sykepleierne? Kari Martinsen skrev for 30 år siden om de freidige og uforsagte diakonissene som bygget opp utdanningen av sykepleiere i Norge. Vi må igjen bli freidige og uforsagte, våge å kritisere maktutøvelse vi er uenig i og stå på for kvalitet og akseptable arbeidsforhold. Og vi må gjøre det i allianse med annet helsepersonell, også pleie og omsorgsarbeidere og ufaglærte.

Jeg er ikke naiv. Jeg erkjenner meget godt at man ikke ensidig eller snevert kan forsvare omsorgen for enkeltpasienter når det er mange som trenger hjelp og når ressurser er begrenset. Jeg skjønner også at effektivisering og nedkorting av liggetid ofte er instrumenter for rettferdig fordeling av helsetjenester. Men akkurat som medisinen ikke er tjent med at leger er og oppfattes som produksjonsarbeidere, så kan heller ikke sykepleien akseptere at idealene om god og helhetlig omsorg alltid bare blir idealer på et papir eller bare synliggjøres i fine festtaler.   

Til refleksjon

• Når ressurser er begrenset og man må prioritere, hvor går grensen for marginalisering av sykepleiens fag og funksjonsområde?
• Hvilke verdier er det viktig at sykepleien ivaretar i tider med ressursknapphet og økende krav om kostnadseffektivitet?
• Hvilken rolle kan både den enkelte sykepleier og ikke minst ledelsen av faget på alle nivåer spille i arbeidet for en forsvarlig og god pasientomsorg?

Litteratur:

1. Førde R, Pedersen R, Nortvedt P, Aasland O. Får eldreomsorgen nok ressurser? Tidsskrift for den norske legeforening 2006; 15 (126): 1913–1916.

2. Tønnessen S, Førde R, Nortvedt P. Pasientenes beskrivelse av hjemmesykepleien når ressursene er begrenset – omsorg på andres premisser. Nordisk tidsskrift for Helseforskning 2009; 1: 57–70.

3. Pedersen R, et al. In Quest of Justice? Clinical Prioritisations in health care for the aged. Journal of Medical Ethics 2008; 34: 230–235.