Pasienters erfaringer i somatiske sykehus (II)

En godt utprøvd metode for registrering av pasienterfaringer i somatiske sykehus er blitt utviklet av Stiftelse for helsetjenesteforskning ( Heltef) over mange år. Å innhente informasjon om de «mjuke» sidene ved sykehusdrift gjør seg også gjeldende internasjonalt. Norske myndigheter har gitt et klart signal om at det skal opprettes systemer som skal innhente pasientenes synspunkter og erfaringer.
I forbindelse med sykehusreformen ble det etablert nye organisatoriske nivåer som har forpliktelser når det gjelder kvalitetsovervåking og -forbedring. Endringene er blitt fulgt opp av Heltef som har tilpasset metoden for registrering av pasienterfaringer. Tilpasningen har skjedd ved at Reskva (resultatforskning og kvalitetsevaluering) er omarbeidet til en ny versjon under navnet PasOpp (PasientOpplevelser). Spørreskjemaet er kortet ned, antall utsendelser er redusert og fristen for tilbakemelding er kortere enn før. Reskva var rettet mot pasienter (barn og voksne) som hadde vært innlagt i somatiske sykehus. I PasOpp har vi nylig tatt i bruk spørreskjema som er tilpasset pasienter ved poliklinikk og dagbehandling ved somatiske sykehus og i psykisk helsevern. Skjemautviklingen for psykisk helsevern har skjedd i samarbeid med Sintef Unimed. Forfatterne konkluderer med at pasienterfaringer kan undersøkes og brukes som mål på ett av mange aspekter ved kvalitet i norske sykehus. Behovet og interessen for slike data er økende, blant annet gjennom myndighetenes initiativ til å utvikle kvalitetsindikatorer. En viktig forutsetning for å bruke slike styringsdata, er at de innfrir vitenskapelige krav til kunnskapshåndtering. Når dataene har en slik kvalitet, kan de benyttes til flere formål. De kan brukes til å belyse problemstillinger av generell karakter, og på tvers av organisatoriske og faglige skiller. Innsamlete data bør kunne komme til nytte både på nasjonalt og lokalt nivå, og være tilrettelagt slik at man kan føre statistikker over tid. En godt utprøvd metode for registrering av pasienterfaringer i somatiske sykehus er blitt utviklet av Stiftelse for helsetjenesteforskning ( Heltef) over mange år. Å innhente informasjon om de «mjuke» sidene ved sykehusdrift er i samsvar med trenden «å gi pasientene en stemme», som også gjør seg gjeldende internasjonalt (1,2). Norske myndigheter har gitt et klart signal om at det skal opprettes systemer som skal innhente pasientenes synspunkter og erfaringer (3,4). I forbindelse med sykehusreformen ble det etablert nye organisatoriske nivåer som har forpliktelser når det gjelder kvalitetsovervåking og -forbedring. Endringene er blitt fulgt opp av Heltef som har tilpasset metoden for registrering av pasienterfaringer. Tilpasningen har skjedd ved at Reskva (resultatforskning og kvalitetsevaluering) er omarbeidet til en ny versjon under navnet PasOpp (PasientOpplevelser). Spørreskjemaet er kortet ned, antall utsendelser er redusert og fristen for tilbakemelding er kortere enn før. Reskva var rettet mot pasienter (barn og voksne) som hadde vært innlagt i somatiske sykehus. I PasOpp har vi nylig tatt i bruk spørreskjema som er tilpasset pasienter ved poliklinikk og dagbehandling ved somatiske sykehus og i psykisk helsevern. Skjemautviklingen for psykisk helsevern har skjedd i samarbeid med Sintef Unimed.

Nye målgrupper
Tidligere ble resultatene fra undersøkelsene formidlet til ledere og ansatte i sykehusene. I tiden som kommer vil resultatene fra ulike kvalitetsvurderinger av helsevesenet trolig få et voksende publikum, slik vi ser det i skolevesenet. Sykehusreformen innebærer ny organisering, og det gir også nye brukere av data fra undersøkelser. Det betyr at resultatene må presenteres på nye måter, så de får et innhold og en form som gir mening for de ulike brukergruppene (5). Det er en pedagogisk utfordring å finne formidlingsmåter som treffer de ulike gruppenes informasjonsbehov.

Minimumsløsninger som kan suppleres
Målet med PasOpp for pasienter som har vært innlagt i somatiske avdelinger er i utgangspunktet å gi en gyldig beskrivelse av hvert enkelt sykehus. Resultatene fra enkeltsykehus kan oppsummeres og bli en beskrivelse av helseforetak når flere sykehus er samlet til et foretak. Resultatene kan videre samles til å gi en beskrivelse av en hel helseregion. Pasientsvarene kan sammenliknes på flere måter. Det kan for eksempel være av interesse å trekke sammenlikninger mellom pasienter utskrevet fra store eller små sykehus, kirurgiske eller medisinske avdelinger. Hvis det er ønskelig med resultater som har en mer detaljert inndeling enn hele sykehus, kan antall utsendelser økes slik at man får et tilstrekkelig antall pasienter til å beskrive avdelinger eller poster.

Viktig med raske tilbakemeldinger
Målet er at pasientenes beskrivelser skal være så ferske som mulig. For øyeblikket tar det 15 uker fra den siste pasienten i utvalget er skrevet ut, til resultatene er klare. I samarbeid med oppdragsgiverne utvikler vi hensiktsmessige måter å vise resultatene på. Både for Heltef som skal formidle resultatene, og for brukerne, er det viktig å ha et edruelig syn på funnene i materialet som er samlet inn. I forskningssammenheng er det av stor betydning hvor sikre resultatene er. I andre sammenhenger, for eksempel når de innsamlete dataene skal brukes som hjelpemiddel i kvalitetsarbeidet, kan det være på sin plass å fokusere mer på hvilken praktisk betydning dataene har enn på statistisk signifikans.

Bruk av pasienterfaringer i kvalitetsutvikling
Figur B1: Resultater fra Reskva i 1998 på seks utvalgte spørsmål for to poster ved samme avdeling. Justerte gjennomsnitt med 95% konfidensintervall. Høye skårer representerer positivt resultat. Horisontal linje er gjennomsnittet for hele materialet. Det er justert for alder, kjønn, hoveddiagnosegruppe, antall år med utdanning, vurdering av egen helse, røykeatferd og «sense of coherence».

Figur B1 viser resultatene fra to sengeposter ved samme avdeling. Seks spørsmål er valgt ut i eksempelet, og fire handler direkte om pleiepersonalet. De øvrige spørsmålene handler om informasjon. I figuren er hvert spørsmål kodet med egen farge. Linjen på 100 markerer gjennomsnittet i hele materialet i undersøkelsen. Punktet midt på hver søyle markerer gjennomsnittet som er beregnet for posten for hvert spørsmål. Gjennom punktet går en vertikal linje med varierende lengde. Linja representerer den statistiske usikkerheten ved gjennomsnittsberegningen, også kalt konfidensintervallet. Det er alltid knyttet noe usikkerhet til beregninger som er basert på et utvalg svarere. Det diskuteres i hvilken grad man skal legge vekt på den statistiske usikkerheten når dataene brukes i praktisk arbeid lokalt.

Tabell A1: Viktige forskjeller mellom Reskva og PasOpp.

Tabell A1 viser at pasientene fra «Post A» har beskrevet sine erfaringer med skårer som ligger betydelig under gjennomsnittet i hele materialet. På den måten viser undersøkelsen behov for kvalitetssikringstiltak i sykepleietjenesten. Men resultatene gir også grunn til å tro at naboposten, «Post B», har mye å lære fra seg på de aktuelle områdene. Slike forskjeller mellom poster kommer ikke overraskende. Enkeltposter har gjerne ord på seg for å være mer eller mindre gode. Å dokumentere forholdene på denne måten gjør det imidlertid lettere å sette ord på problemer, men også å bli klar over at det finnes positive ressurser. Det er alltid viktig å se denne typen resultater i sammenheng med annen kunnskap man har om postene. Pasientenes beskrivelser gjengir på langt nær alle sider av en komplisert virkelighet. Det kan være at posten har sterke sider som ikke fanges opp i denne undersøkelsen. Kanskje figuren viser en vanskelig periode for «Post A»? Et mindre godt resultat kan også være en følge av et bevisst valg. Man kan for eksempel tenke seg at posten gjennomførte kurs for pleiepersonalet i undersøkelsesperioden, og at pasientene derfor opplevde en stadig utskifting.

Pasienterfaringer som styringsinformasjon
Figur B2: Gjennomsnittsskåre på spørsmålet: «Mens du var innlagt, ble du tatt med på råd i forbindelse med behandling og pleie, eller opplevde du at sykehuspersonalet tok bestemmelser over hodet på deg?» Resultatene er fra et utvalg sykehus i en helseregion. Vertikal linje er gjennomsnittet for alle svarere i regionen. Skala fra 1-10, høy skåre representerer et positivt resultat.

Formålet med Figur B2  er å gi styringsinformasjon på overordnet nivå, i dette tilfellet på hele sykehus. En figur som viser resultater på dette nivået, kan inspirere til konstruktiv refleksjon omkring temaene den behandler. Her viser den at det er forskjell mellom sykehus på hvordan pasientene opplevde at de ble tatt med på råd. Handler det om ulike holdninger og kulturer? Er dette noe man bør gjøre noe med? Nye målinger ved en senere anledning kan vise om det er skjedd noen forandringer. Innholdet i figuren kan også lede til mer generelle betraktninger. Man antar gjerne at tendensen til å «tingliggjøre» pasientene er sterkere på store sykehus enn på små. Figuren rokker ved en slik antakelse. En framstilling på dette nivået viser ikke om det er spesielle avdelinger eller poster i det enkelte sykehus som trekker gjennomsnittet opp eller ned, og den er lite egnet som utgangspunkt for konkrete tiltak på de enkelte postene.

Pasienterfaringer til kunnskapsutvikling
Det er også mulig å bruke pasienterfaringene til å prøve ut nye eller gamle antakelser. Slik kan materialet bli en kilde til ny generell kunnskap i tillegg til å handle om spesielle poster eller sykehus. Alle med erfaring fra klinisk arbeid i sykehus vet at det er utfordrende å arbeide på poster hvor mange pasienter blir innlagt for øyeblikkelig hjelp. Vi kan bruke de innsamlete pasienterfaringene for å finne ut hvordan dette arter seg i pasientperspektiv. Tabell B2 viser at elektivt innlagte pasienter gjennomgående har de mest positive erfaringer fra sitt sykehusopphold. «p» i tabellen viser resultatet av statistisk testing. I dette tilfellet betyr det at den statistiske sannsynligheten er meget liten (mindre enn 0,001%) for at forskjellene skyldes tilfeldigheter. For en som kjenner sykehus fra innsiden vil det være forholdsvis enkelt å finne rimelige forklaringer på forskjellene. De største forskjellene finnes på indekser for informasjon og organisering. En akutt innlagt pasient er av naturlige årsaker ofte engstelig og helt uforberedt på innleggelse. Hun har et stort behov for informasjon, samtidig som hun kan ha redusert evne til å oppfatte den informasjonen som faktisk blir gitt. I behandling av elektivt innlagte pasienter er forløpet gjerne forutsigbart og rutinemessig. For øyeblikkelig-hjelp-pasientene må forløpet improviseres underveis, og dette kan gi pasienten inntrykk av mangelfull organisering. I og for seg er dette gammelt nytt, men når forskjellen blir så tydelig, setter det tankene i gang. Er forskjellen i opplevd kvalitet mellom disse to pasientgruppene så viktig at man bør gå inn for å gjøre noe med den for enhver pris? Finnes det enkle tiltak som kan bøte på viktige forskjeller? Eller er det greit nok å konstatere at forskjellen eksisterer som et fenomen man godt kan leve med?

Pasientenes synspunkter i framtiden
Tabell B2: Skåre på indekser for pasienterfaringer til elektivt innlagte sammenliknet med øyeblikkelig-hjelp-innlagte pasienter. Skala 0-100, høy skåre representerer positivt resultat.

Vi har redegjort for Heltef s erfaringer med kartlegging av pasienterfaringer. Konklusjonen er at pasienterfaringer kan undersøkes og brukes som mål på ett av mange aspekter ved kvalitet i norske sykehus. Behovet og interessen for slike data er økende, blant annet gjennom myndighetenes initiativ til å utvikle kvalitetsindikatorer. En viktig forutsetning for å bruke slike styringsdata, er at de innfrir vitenskapelige krav til kunnskapshåndtering. Når dataene har en slik kvalitet, kan de benyttes til flere formål. De kan brukes til å belyse problemstillinger av generell karakter, og på tvers av organisatoriske og faglige skiller. Innsamlete data bør kunne komme til nytte både på nasjonalt og lokalt nivå, og være tilrettelagt slik at man kan føre statistikker over tid.

For sykepleiere som yrkesgruppe er det viktig å engasjere og skolere seg i vurdering og bruk av metoder og resultater på dette området. Å beskrive virkeligheten med tall kan virke uforståelig eller fremmed, men metodene og teknologien som brukes i dag gir store muligheter for at informasjon og formidling kan tilpasses de fleste behov. Hvor veien videre vil føre hen, er ikke gitt, men det er helt sikkert at sykepleietjenesten vil være tjent med å være proaktiv i utforming av «kravspesifikasjoner» underveis.

Litteratur
1: Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amts Sygehusvæsen. Patienters vurdering af landets sygehuse 2002. Tilgjengelig fra: URL: http://www.rigshospitalet.dk/direktion.nsf/pics/Patientvurdering2002.pdf/$FILE/Patientvurdering2002.pdf
2: Department of Health. The NHS patients survey programme. Tilgjengelig fra: URL: http://www.doh.gov.uk/public/nhssurvey.htm
3: Lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven).
4: Sosial- og helsedepartementet. Rapport fra arbeidsgruppen for utvikling av kvalitetsindikatorer for behandlingstilbudet i somatiske sykehus. Sosial- og helsedepartemenetet. Oslo, 2001.
5: Adab P, Rouse AM, Mohammed MA, Marshall T. Performance league tables: the NHS deserves better. BMJ 2002 Jan 12;324(7329):95-8.