fbpx Samhandling for gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem Hopp til hovedinnhold

Samhandling for gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem

Dette er en vitenskapelig artikkel. Den er vurdert og godkjent av Sykepleien Forsknings redaktør og uavhengige fagfeller. Manuskript sendes hit. Les også forfatterveiledningen.

Sammendrag

Bakgrunn: Kommunale korttidsavdelinger skal ivareta behovene til pasienter med kompliserte og uavklarte helsetilstander. Forskning viser et behov for å utvikle kapasiteten og kvalitet på tilbudene.

Hensikt: Utforske faktorer som fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem.

Metode: Studien hadde et etnografisk observasjonsdesign med deltakende observasjon og intervju. Analysen viste fem kategorier og et overordnet tema.

Resultat: Å samhandle om systematikk og flyt i det daglige arbeidet, utvikle tverrprofesjonelt samarbeid, involvere pasient og pårørende, samhandle på tvers av nivåene i helsetjenesten samt maksimere begrensede ressurser var faktorer som fremmet gode pasientforløp.

Konklusjon: Å sikre gode forløp i korttidsavdelinger er krevende, og begrensede ressurser synes å være en kritisk faktor. Samhandlende innsats fra en rekke aktører er nødvendig for å fremme gode pasientforløp.   

Politiske og strukturelle reformer påvirker helsetjenestene internasjonalt (1) og nasjonalt (2). Endringene skyldes et behov for mer kompleks helsehjelp til en aldrende befolkning, nedgang i antall sykehussenger og kortere liggetid på sykehus (3).

Siden samhandlingsreformen ble innført (2), har kommunene fått økt pasientgjennomstrømning og behandlingsansvar. Det har medført ulike korttidstilbud (4) og differensierte tilbud (5) på sykehjemmene. Noen kommuner har lyktes (6), men forskning tyder på at det er utfordringer knyttet til kapasitet, organisering og kvalitet (7–11).

Dagens helsetjenester betegnes som et komplekst system under press (10, 12) med mange overganger i et pasientforløp (9). Pasientenes sammensatte behov krever sammensatt kompetanse og tjenester på flere nivåer. Det forventes effektivisering samtidig som at kvaliteten bevares og bedres, samt at nye organisatoriske løsninger utvikles (12).

Ingstad (13) hevder at helse- og omsorgstjenestene må være innovative for å løse utfordringene. Fremfor å gjøre mer og arbeide raskere må nye arbeidsmetoder eller samarbeidsformer innføres.

Allen (14) beskriver sykepleieres sentrale rolle knyttet til organisering av pasientforløp. Mens den direkte pasientomsorgen er pasientfokusert og sykepleieledelse er enhetsfokusert, er organiseringsarbeid rettet mot styring av pasientforløp. I organisasjoner under utvikling er pasientforløpene gjerne komplekse, noe som gjenspeiles i arbeidet med å organisere dem.

Gode pasientforløp karakteriseres av å være sammensatt og koordinert slik at de fremmer samhandling, pasientsikkerhet og pasienttilfredshet og sikrer effektiv ressursutnyttelse (9).

Det er imidlertid behov for mer kunnskap om utviklingen av gode pasientforløp innen de enkelte helse- og omsorgstjenestene (4, 5, 9) og for forbedringsarbeid for helhetlige, koordinerte og enklere pasientforløp (4). Det vil kunne bidra til å gjøre endringsarbeidet som pågår i tjenestene, kunnskapsbasert og hensiktsmessig.

Hensikten med studien

Hensikten med denne studien var derfor å utforske faktorer som fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem. Studien var del av et større prosjekt som omhandlet sosial innovasjon på sykehjem.

Der var et vesentlig funn å skape gode pasientforløp, som sammen med tidligere forskning dannet grunnlaget for følgende forskningsspørsmål: Hvilke organisatoriske faktorer fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem?

Metode

Studien hadde et etnografisk observasjonsdesign med observasjoner og intervjuer ved to sykehjem i en norsk kommune. Sykehjemmene deltok i det NFR-finansierte forskningsprosjektet «Sosial innovasjon i sykehjem» (tildelingsnummer 256647), og ble valgt fordi de var eksempelsykehjem kjent for innovasjon og god kvalitet.

For å imøtekomme intensjonen med samhandlingsreformen ble tre langtidsavdelinger på de to sykehjemmene i 2014 omgjort til korttidsavdelinger med til sammen 29 senger. Lege- og sykepleiedekningen ble styrket, og avdelingene fikk fysioterapi- og ergoterapitjenester.

Omorganiseringen innebar store endringer i funksjons- og ansvarsområdet for pleiepersonalet. Endringene fordret et betydelig innovasjonsarbeid, som hadde pågått i tre år da prosjektet startet. Korttidsavdelingene ga et medisinsk og rehabiliterende tilbud, der to senger var for kommunal øyeblikkelig hjelp.

Pasientene kom fra sykehus for medisinsk oppfølging og/eller rehabilitering eller fra hjemmet for utredning og/eller behandling av helsetilstand, justering av hjelpebehov eller avlastning. Oppholdet var tidsbegrenset med variasjon fra dager til måneder, vanligvis mellom to og fire uker.

Avdelingene hadde fagledere (sykepleiere) som delte sin tid likt mellom ledelse og klinisk arbeid. Noen sykepleiere hadde videreutdanninger som kreft- eller intensivsykepleie. Hver institusjon hadde sykehjemslege i 100 prosent stilling. Fysioterapeuter og ergoterapeuter var lokalisert utenfor sykehjemmet.

Metodisk tilnærming

Den metodiske tilnærmingen var hovedsakelig deltakende observasjon (15). For å få utdypende data gjennomførte vi også intervjuer med institusjonslederne.

Første- og andreforfatteren gjennomførte intervjuer og observasjoner. Observasjonene foregikk over en periode på 16 måneder fra høsten 2016 til høsten 2018, totalt 320 timer. Vi brukte en observasjonsguide som var utviklet fritt etter Polit og Beck (15).

I observasjonsnotatene konsentrerte vi oss om hendelser og samtaler som samhandling mellom personalet og pasientene i ulike situasjoner og faglige møter og rapporter. For å synliggjøre aktørenes aktivitet var guiden strukturert slik at det fremkom hvem som deltok, og hvilken rolle aktørene hadde. I tillegg ble teoretiske, metodiske og personlige refleksjoner notert.

Til intervjuene utviklet vi en guide strukturert rundt beskrivelse av sykehjemmet, eksempler på innovasjon, innovasjonsprosesser, innovasjonskompetanse og betingelser for innovasjon.

Vi tok feltnotater direkte og redigerte dem i etterkant eller skrev dem så kort tid etter hendelsen som mulig. Forskerrollen varierte fra nøytralt observerende til mer deltakende, og referat fra samtaler med ulike aktører inngår i datamaterialet. Intervjuene ble tatt opp og skrevet ut verbatimt.

Dataanalysen

Dataene ble analysert i tråd med Graneheim og Lundman (16). Først leste alle feltnotatene i sin helhet hver for seg, etterfulgt av en felles gjennomlesning der aktuelle data for denne studien ble skilt ut.

Så foretok vi en koding av meningsenheter, som deretter ble strukturert til underkategorier. Underkategoriene ble slått sammen til fem kategorier, og et overordnet tema fremkom. Analysen resulterte i følgende kategorier:

  • Samhandle om systematikk og flyt i det daglige arbeidet
  • Utvikle tverrprofesjonelt samarbeid
  • Involvere pasient og pårørende
  • Samhandle på tvers av nivåene i helsetjenesten
  • Maksimere begrensede ressurser

Kategoriene utgjorde til sammen det overordnede temaet Samhandling fremmer gode pasientforløp (tabell 1).

Tabell 1. Eksempler på analysetrinn

Prosjektet ble tilrådd av Norsk senter for forskningsdata (NSD). Ledelsen ga skriftlig informert samtykke til å delta i studien. Vi informerte ledelsen og de ansatte om studien i dialogmøte i forkant og underveis. De var innforstått med at det foregikk feltarbeid, og at de kunne reservere seg mot å delta. Pasienter, pårørende og andre ble informert gjennom oppslag på avdelingene.

Resultater

I det følgende presenterer vi kategoriene og det overordnede temaet.

Samhandle om systematikk og flyt i det daglige arbeidet

Systematikk i det daglige arbeidet i avdelingen var vesentlig for å skape arbeidsflyt og derigjennom pasientsikkerhet, pasientflyt og gode pasientforløp. Til den løpende kartleggingen under oppholdet hadde personalet anskaffet tavle som visualiserte pasientenes forløp og skapte oversikt.

Pleierne uttrykte at daglige tavlemøter bidro til felles vurderinger, og at ernæringskartlegging og bruk av sjekklister medførte nye og tettere samhandlingsmønstre. Feltnotatene viste at legen og sykepleierne samarbeidet tett om medisinsk behandling, legemiddelgjennomgang og behandlingsavklaring.

I samtaler uttrykte de at slike former for systematikk bevisst var arbeidet frem etter at avdelingene ble omgjort til korttidsavdelinger. De sa også at det hadde vært krevende, men lærerikt for personalet, som var vant til arbeidsrytmen på langtidsavdeling.

I intervjuet sa en leder følgende: «Vi måtte snu fort fra langtid til korttid uten tid til å forberede personalgruppa. Det var en utfordrende prosess.»

I ukentlige tverrfaglige møter ble pasientenes situasjon gjennomgått av fagleder, lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier fra innsatsteam for hjemmerehabilitering samt en representant for søknadskontoret.

Halvveis i oppholdet var det samarbeidsmøte mellom pasienten, de pårørende og relevante fagpersoner og instanser. Før pasientene reiste hjem, hadde ansatte på avdelingen møte med hjemmesykepleien.

Utvikle tverrprofesjonelt samarbeid

Ved omgjøringen til korttidsavdelinger ansatte hvert sykehjem en lege på fulltid. Ut over å være ansvarlig for det medisinske tilbudet var legene fullverdige medlemmer av det tverrfaglige teamet, og vi observerte at de engasjerte seg bredt i institusjonenes virksomhet.

Legene og faglederne hadde et særlig tett og tillitsbasert samarbeid, noe de selv ga uttrykk for, og som ble observert. I sin kombinerte utøvende og ledende rolle opplevde faglederne å få god oversikt over prosesser i avdelingen og bli dypt involvert i pasientenes forløp.

Fysioterapeuter og ergoterapeuter fulgte opp avdelingens pasienter på besøksbasis og etter behov, ofte i nært samarbeid med primærkontakten og annet pleiepersonale.

Med mange aktører involvert var det behov for en samarbeidsstruktur.

Med mange aktører involvert var det behov for en samarbeidsstruktur. I likhet med de daglige pleiemøtene ble tverrfaglige møter organisert som tavlemøter, der situasjonen til hver enkelt pasient ble gjennomgått og videre forløp skissert.

Ansatte uttrykte at de hadde et godt samarbeidsklima, og i de tverrfaglige møtene var deltakerne aktive, lyttende, saklige og konstruktive. Når det var tilløp til utfordringer i samarbeidet, forsøkte de å forebygge konflikter gjennom brobyggende tiltak og minnelige løsninger.

For eksempel arrangerte de dialogmøte da det oppsto utfordringer i samarbeidet med fysioterapitjenesten: «Fagleder gir uttrykk for at fysioterapitjenesten ikke i tilstrekkelig grad prioriterer kontinuitet i sykehjemmet […] Terapeutene ser at her har de et forbedringspotensial» (feltnotater).

I møtet kom det frem at utfordringen hadde sammenheng med den totale kapasiteten i kommunen, men partene avtalte ulike tiltak som ville kunne bedre situasjonen.

Involvere pasient og pårørende

Samarbeidet mellom pasienter og ansatte var fundamentalt, mangfoldig og utfordrende. Ansatte involverte pasienter og pårørende både på daglig basis og i planlagte møter. Vi observerte en gjennomgående involverende og dialogbasert tilnærming i samhandlingen mellom pleiere og pasienter i situasjoner med personlig hygiene og måltider.

Legene involverte systematisk pasienter i spørsmål om medisinsk behandling og behandlingsavklaring. Vi så en tett interaksjon mellom pasienten og fysioterapeuten i treningsøkter. Samarbeidet med de pårørende foregikk i form av telefonsamtaler og kontakt når pårørende var på besøk. I tillegg var involvering satt i system.

Halvveis i oppholdet møttes pasienten, de pårørende, aktuelle fagpersoner og representanter for besluttende instans i kommunen for å komme frem til en avklaring av oppholdets lengde og innhold, og en omforent konklusjon om det fremtidige tjenestenivået.

Ansatte involverte pasienter og pårørende både på daglig basis og i planlagte møter.

I et lederintervju beskrives samarbeidsformen slik: «Vi ser jo at det er viktig at målene er satt sammen med pasienten, og at ikke vi bestemmer hva som er viktig for dem.»

I samtaler uttrykte de ansatte at de opplevde møtene som vesentlige og krevende. De var opptatt av at både pasienten og de pårørende skulle føle seg ivaretatt, og tilstrebet en balanse mellom deres preferanser og hensynet til en rettferdig bruk av kommunens begrensede ressurser. De lyktes ikke alltid med å nå en omforent konklusjon, og det var ikke alltid mulig å imøtekomme ønskene til de pårørende.

Samhandle på tvers av nivåene i helsetjenesten

Korttidsavdelingene hadde utstrakt samhandling med instanser internt i kommunen. Ansatte ved kommunens søknadskontor deltok i de ukentlige tverrfaglige møtene. En beskrev møtet som vesentlig for å få raske og omforente beslutninger om videre forløp, og som en stor forbedring.

Samhandlingen mellom korttidsavdelingene og andre instanser i kommunen foregikk gjennom skriftlige internmeldinger og telefonsamtaler. Korttidsavdelingen samhandlet også med sykehus. Inn- og utskriving foregikk digitalt gjennom pleie- og omsorgsmeldinger.

Når det var behov, kom ambulerende team ved sykehusets alderspsykiatriske avdeling til korttidsavdelingen for å samarbeide om enkeltpasienter. Noen pasienter ble innlagt på sykehus, men mye ble håndtert på avdelingene.

Sykehjemslegene hadde omfattende samarbeid om enkeltpasienter med spesialister i sykehus: «Legen er opptatt av å ha en god kontakt med sykehuset, og opplever at leger på begge nivåer har fått flere oppgaver […] Like etter at møtet har begynt, får legen en telefon fra sykehuset og forlater møtet» (feltnotater).

Maksimere begrensede ressurser

Den viktigste ressursen på avdelingen var de ansattes samlede faglige kompetanse, og det ble lagt vekt på å heve kompetansen da avdelingene ble omgjort til korttidsavdelinger. Medisinskfaglig kompetanse og rehabiliteringskompetanse var vesentlig for å kunne yte et godt behandlingstilbud og sikre gode pasientforløp.

Enkelte sykepleiere hadde relevant spesialkompetanse, men ifølge en av legene var det utfordrende at den samlede medisinskfaglige kompetansen var begrenset. De hadde utfordringer knyttet til grunnbemanning, sykepleiedekning og akuttmedisinsk kompetanse hos sykepleierne.

Bemanningsutfordringene ble håndtert ved at alle ansatte var fleksible i det daglige arbeidet.

Legedekningen var god, men alle partene opplevde fysioterapitjenesten som utilstrekkelig. Bemanningsutfordringene ble håndtert ved at alle ansatte var fleksible i det daglige arbeidet og ved at bemannings- og kompetansebehovet jevnlig var tema på ledermøter:

«Mesteparten av tiden på møtet ble brukt til å avklare hva man ønsket å melde inn av behov for høyere bemanning […] De ble enige om hva de skulle kreve, og bygde sammen opp argumenter og formuleringer» (feltnotater).

Vi observerte at avviksmeldinger ble brukt i argumentasjon for økt bemanning. Ledelsen arrangerte ad hoc-møter for å håndtere forventet overbelegg i høytider og ferier. Personalets spesialkompetanse var høyt verdsatt, og personalet bidro med å spre sin kompetanse til andre sykehjemsavdelinger og til hjemmetjenestene.

Samhandling fremmer gode pasientforløp

Da vi oppsummerte fra kategoriene, fremkom dette overordnede temaet.

En mer systematisk arbeidsform medførte nye, tettere samhandlingsmønstre pleiepersonalet imellom og bidro til bedre oversikt, pasientsikkerhet, pasientflyt og derved gode pasientforløp. Den daglige samhandlingen mellom legen og sykepleieren utgjorde kjernen i det tverrfaglige samarbeidet.

I tillegg var ukentlige tverrfaglige møter, der også fysioterapeuten og ergoterapeuten deltok, vesentlige for pasientflyten og gode pasientforløp.

Personalet involverte gjennomgående pasienter og pårørende i beslutningsprosesser og i arbeidet mot ønsket helsetilstand, og la derved til rette for pasientenes eierskap til det videre forløpet.

Et godt samarbeidsklima bidro til at personalet utnyttet begrensede ressurser og sikret at den samlede kompetansen ble brukt til pasientenes beste.

Disse forholdene viser at avdelingene som helhet arbeidet innovativt med å utvikle tjenestene, og at summen av den samhandlende innsatsen bidro til et best mulig forløp for pasientene (figur 1).

Figur 1. Faktorer som fremmer gode pasientforløp

Diskusjon

Hensikten med denne studien var å utforske faktorer som fremmer gode pasientforløp i korttidsavdeling på sykehjem.

Sykehjemspasienter er særlig utsatt for uheldige hendelser på grunn av deres komplekse, multisyke tilstand (17), og det er grunn til å anta at sikkerheten er ytterligere under press for pasienter som beveger seg mellom ulike tjenestenivåer.

Allens (14) begrep «forløpskompleksitet» synes dekkende i denne sammenhengen. Hennes funn viser at systematikk preget både det daglige arbeidet i pleiegruppen, samarbeidet mellom legen og sykepleieren, det tverrfaglige samarbeidet og samhandlingen med eksterne aktører.

Den systematiske arbeidsmåten er i tråd med faglige anbefalinger om standardiserte pasientforløp og bruk av sjekklister i oppfølgingen (8). Arbeidsmåten synes også å samsvare med det Allen kaller «sikring av pasientforløp»: en praksis som er preget av informasjonsdeling og justering av nødvendige elementer til rett tid og på rett sted (14).

Tverrfaglige teammøter reduserte friksjon

Det tverrfaglige teamet på avdelingene møttes regelmessig. At tverrfaglige team møtes fysisk, trekkes frem som vesentlig i arbeidet med helhetlige pasientforløp for eldre med kronisk sykdom (9).

Funnene i vår studie viser en tendens til konflikt knyttet til fysioterapitjenesten. Denne utfordringen erkjennes av myndighetene; fysioterapitilbudet på sykehjem er betydelig redusert og mange steder fraværende (18).

Bondevik og medarbeidere (17) fant at pleiepersonalet på norske sykehjem, hovedsakelig sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter, skåret samarbeidet med lege, fysioterapeut og ergoterapeut relativt lavt. I vår studie ble utfordringene søkt løst i det løpende teamarbeidet og gjennom særlige tiltak.

Reeves (19) fremholder at friksjon vil oppstå mellom profesjonsutøvere, og at formelle og åpne beslutningsprosesser er egnet til å bygge bro og skape tillit og samhold mellom yrkesgrupper.

Overordnet sett viser funnene i vår studie at et vedvarende arbeid for et godt tverrfaglig miljø bidro til at pasienter fikk den hjelpen de trengte til rett tid av dem som hadde den tiltrengte kompetansen.

Tilbud må ta utgangspunkt i pasientens behov

Ingstad (13) hevder at pasienten må settes i sentrum for all samhandling hvis målet er helhetlige og gode pasientforløp. Dialog med pasienten og de pårørende må bakes inn i organiseringen av tjenestene.

Idealet om brukerorientering er et sentralt element i moderniseringen av offentlig virksomhet og innebærer at brukernes behov settes i sentrum når tjenestetilbudet utformes (17). Det gjøres ved å ta utgangspunkt i pasientens ressurser, behov og ønsker (9).

Funn i vår studie viser at slike idealer langt på vei ble ivaretatt. Pasientene og de pårørende ble involvert i valg, gjøremål og beslutninger – en praksis som samsvarer med idealene om å legge til rette for helhetlige pasientforløp for eldre med kronisk sykdom (9, 10).

Funnene viser at representanter fra kommunens søknadskontor deltok i møtevirksomheten på korttidsavdelingene, og at det var godt samarbeid mellom dem og de ansatte på avdelingene.

Pasientene og de pårørende ble involvert i valg, gjøremål og beslutninger.

Samarbeid med hjemmetjenestene var også satt i system, noe som står i kontrast til funn fra tidligere forskning, der samhandlingen mellom sykepleierne på korttidsavdelingen og søknadskontoret i kommunen var mangelfullt (6, 20).

Begreper som «samarbeidspraksis» (21) og «samhandlende praksis» (12) beskriver situasjoner der helsepersonell fra ulike profesjoner samhandler med pasienten, familien og de ulike praksisfellesskapene som pasienten inngår i.

Kvangarsnes og medarbeidere (6) argumenterer også for at slik praksis kan forstås som innovasjon. Begrepene synes dekkende for den samhandlingen som foregikk mellom aktørene i denne studien.

Samarbeid ga bedre utnyttelse av ressursene

En kunnskapsoppsummering viser at tilstrekkelig tid og ressurser er viktige i arbeidet med helhetlige pasientforløp for eldre med kronisk sykdom (10). Funn fra studien vår viser at de samlede ressursene ble utnyttet til det beste for pasientene når helsepersonellet, pasientene og de pårørende samarbeidet.

Men det kom også frem at kvaliteten på tjenestene ble utfordret fordi den medisinske og rehabiliterende kompetansen var begrenset. Disse utfordringene gjenspeiles i studier som viser et misforhold mellom ambisjoner for det kommunale tilbudet og personalets kompetanse (9, 22, 23).

Korttidsavdelinger preges av økt tempo, tøffere vurderinger og større ansvar (6) – trekk ved helseinstitusjoner som er i tråd med Allens begrep «forløpskompleksitet» (14). Avdelingene er også preget av behov for kompetanseheving (6), lav legedekning, lav bemanning, innleie av ufaglært arbeidskraft og mangel på tid (11).

Mye tyder på at det i dag er behov for avanserte kliniske utdanninger for sykepleiere på masternivå, som gir bredere kompetanse enn de tradisjonelle videreutdanningene (3, 12, 20, 24). Slike tilbud vokser frem i Norge og Norden, og leger anser sykepleiere med denne bakgrunnen som en nyttig ressurs (25).

Styrker og svakheter ved studien

Av forskningsetiske grunner observerte vi ikke på pasientrom eller i møter med pasienter og pårørende. Det kan ha begrenset funnene, særlig de som er knyttet til involvering av pasienter og pårørende.

En styrke for studiens validitet er at vi arrangerte dialogmøter med ansatte innledningsvis og underveis, og at foreløpige funn ble presentert og validert av ansatte i dialogmøter.

Det kan ha påvirket funnene at alle forskerne er sykepleiere. At forskerne som foretok feltobservasjonene, og forskeren som ikke gjorde det, deltok i analysearbeidet, kan ha bidratt til et kombinert innenfra- og utenfra-perspektiv.

Studien fant sted på to sykehjem som er kjent for innovasjon og god kvalitet. Det kan begrense funnenes gyldighet for organisasjoner som har et annet utgangspunkt. Vi mener likevel funnene kan ha overføringsverdi og være til inspirasjon for miljøer som ønsker å arbeide innovativt i korttidsavdelinger.

Konklusjon

Kommunale korttidsavdelinger utgjør et viktig trinn i behandlingskjeden, særlig for eldre som gjennomgår krevende faser med kompleks helsesvikt og usikker fremtid. Å sikre gode forløp i disse situasjonene er viktig og krevende.

Studien viser at samhandling om systematikk og flyt i det daglige arbeidet, utvikling av tverrprofesjonelt samarbeid, involvering av pasienter og pårørende, samhandling på tvers av nivåene i helsetjenesten og maksimering av begrensede ressurser var faktorer som bidro til å fremme gode pasientforløp.

Organiseringen av pasientforløpet krevde samhandlende innsats fra flere aktører. Begrenset bemanning og kompetanse synes å være faktorer å rette oppmerksomheten mot i klinisk praksis og videre forskning.

Referanser

1.     Rantz ML, Popejoy L, Vogelsmeier A, Galambos C, Greg A, Flesner M et al. Successfully reducing hospitalization of nursing home residents: results of the Missouri Quality Initiative. Journal of the American Medical Directors Association. 2017;18(11):960–6. DOI: 10.1016/j.jamda.2017.05.027

2.     St.meld. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2009.

3.     Finnbakk E, Skovdal K, Blix ES, Fagerstrøm L. Top-level managers’ and politicians’ worries about future care for older people with complex and acute illness – a Nordic study. International Journal of Older People Nursing. 2012;7(2):163–72.

4.     Helsedirektoratet. Samhandlingsstatistikk 2014–15. Oslo: Helsedirektoratet; 2016. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/samhandlingsstatistikk (nedlastet 03.10.2019).

5.     Tingvold L, Magnussen S. Økt spesialisering og differensiering i sykehjem. Hvordan løses dette i ulike kommunale settinger? Tidsskrift for omsorgsforskning. 2018;4(2): 153–64.

6.     Kvangarsnes M, Hole T, Teigen S, Teige BK. Samhandlande praksis som innovasjon. Erfaringer med øyeblikkelig hjelp døgnopphald i kommunar i rurale strøk. I: Kvangarsnes M, Håvold JI, Helgesen Ø, red. Innovasjon og entreprenørskap – Fjordantologien. Oslo: Universitetsforlaget; 2015.

7.     Bruvik F, Drageset J, Abrahamsen JF. Fra sykehus til sykehjem – hva samhandlingsreformen har ført til. Sykepleien Forskning. 2017;12(60613):(e-60613). DOI: 10.4220/Sykepleienf.2017.60613

8.     Dale B, Folkestad B, Førland O, Hellesø R, Moe A, Sogstad M. Er tjenestene fortsatt «på strekk»?: om utviklingstrekk i helse- og omsorgstjenestene i kommunene fra 2003 til 2015. Senter for omsorgsforskning; 2015. Rapportserie nr. 12/2015.

9.     Danielsen KK, Nilsen ER, Fredwall, TE. Pasientforløp for eldre med kronisk sykdom. Omsorgsbiblioteket. Senter for omsorgsforskning, sør: 2017.

10.   Pedersen KR. Hvilke kunnskapsmessige utfordringer ligger i sykepleiernes arbeid på en korttidsavdeling i sykehjem? [masteroppgave]. Tromsø: Universitetet i Tromsø, Det helsevitenskapelige fakultet, Institutt for helse- og omsorgsfag; 2012.

11.   Killie PA, Debeasay J. Sykepleieres erfaringer med samhandlingsreformen ved korttidsavdelinger på sykehjem. Nordisk tidsskrift for helseforskning. 2016;12 (2). DOI: 10.7557/14.4052

12.   Bukve O, Kvåle G, red. Samhandling og kvalitet i helseorganisasjoner. Oslo: Universitetsforlaget; 2014.

13.   Ingstad K. Organisasjon og ledelse i helsefag og sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2010.

14.   Allen D. Care trajectory management: a conceptual framework for formalizing emergent organisation in nursing practice. Journal of Nursing Management. 2018;27(1):4–9. DOI: 10.1111/jonm.12645

15.   Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 10. utg. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.

16.   Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004;24(2):105–12. DOI: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

17.   Bondevik GT, Hofoss D, Husebø BS, Deilkås ECT. Patient safety culture in Norwegian nursing homes. BMC Health Services Research. 2017;17:424.

18.   Willumsen E, Ødegård A, red. Tverrprofesjonelt samarbeid – et samfunnsoppdrag. Oslo: Universitetsforlaget; 2016.

19.   Meld. St. 26 (2014–2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

20.   Reeves. Sosiologisk forståelse av tverrprofesjonell utdanning og praksis. I: Willumsen E, Ødegård A, red. Tverrprofesjonelt samarbeid – et samfunnsoppdrag. Oslo: Universitetsforlaget; 2016. s. 146–61.

21.   Myhr HR. Tverrfaglig samarbeid i et helhetlig pasientforløp – en studie av beslutningsprosesser i et kommunalt tverrfaglig team [masteroppgave]. Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Fakultet for samfunns- og utdanningsfag, Institutt for sosialt arbeid; 2017. Tilgjengelig fra: http://hdl.handle.net/11250/2569316 (nedlastet 24.02.2020).

22.   Willumsen E, Sirnes T, Ødegård A. Nye samarbeidsformer – et samfunnsoppdrag. I: Willumsen E, Ødegård A, red. Tverrprofesjonelt samarbeid – et samfunnsoppdrag. Oslo: Universitetsforlaget; 2016. s. 17–32.

23.   Bing-Jonsson P, Foss C, Bjørk IT. The competence gap in community care: imbalance between expected and actual nursing staff competence. Nordic Journal of Nursing Research. 2015;36(1):27–37.

24.   Kyrkjebø D, Søvde BE, Råholm M-B. Sjukepleiarkompetanse i kommunehelsetenesta: Er det rom for fagleg oppdatering? Sykepleien Forskning. 2017;12(64027):(e-64027). DOI: 10.4220/Sykepleienf.2017.64027

25.   Hauge S, Hestetun M, Kirkevold M. Avansert geriatrisk sykepleie – hva er det og hvorfor trenger vi slike sykepleiere i Norge? Geriatrisk sykepleie. 2011;3(1):20–3.

26.   Smailhodzic E. Behov for avansert kliniske sykepleiere innen eldreomsorgen i Norden. En kvalitativ studie ut fra legens perspektiv [masteroppgave]. Høgskolen i Sørøst-Norge, Fakultet for helsevitenskap; 2016.

Les også:
Bildet viser en sykepleier eller annet helsepersonell som står over sengen til en eldre dame på sykehjem eller hjemme hos seg selv
TILLIT TIL HVERANDRE: Fysioterapeuter og ergoterapeuter fulgte opp avdelingens pasienter på besøksbasis og etter behov, ofte i nært samarbeid med primærkontakten og annet pleiepersonale. Illustrasjonsfoto: Dragos Condrea / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Fra sykehus til sykehjem – hva samhandlingsreformen har ført til

Bildet viser en pasient i en seng på sykehjem, med to pleiere som står ved sengen.
SINCE THE REFORM: More elderly patients have been transferred from hospitals to nursing homes without the provision of more nursing home places.  Arkivfoto: Lars-Erik Vollebæk

Etter samhandlingsreformen har flere skrøpelige eldre dødd etter utskriving fra sykehus til sykehjem og flere har blitt utskrevet til hjemmet.

For å møte fremtidens helseutfordringer har det vært gjennomført helsereformer i mange industrialiserte land det siste tiåret (1). Utfordringene har vært beskrevet som mangelfull koordinering av helsetjenestene, liten satsing på forebygging og en forventet stor vekst i antall eldre med kronisk sykdom med hjelpebehov (1). Dette gjenspeiles i samhandlingsreformen, som ble innført i Norge i 2012 med målsettingen om å bedre folkehelsen og forbedre helse- og omsorgstjenestene på en bærekraftig måte (2).

I likhet med helsereformene i de nordiske landene har også den norske samhandlingsreformen vært opptatt av å overføre behandlingsansvaret nærmere pasientenes bosted (1). Dette innebærer at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten, slik at veksten i bruk av sykehustjenester blir mindre. Ifølge Grimsmo og Magnussen (1) utmerker den norske samhandlingsreformen seg ved at den har blitt gjennomført separat for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.

Et av virkemidlene i den norske samhandlingsreformen har vært å etablere samarbeidsavtaler mellom kommunen og helseforetak. Ifølge Forskningsrådets evaluering av samhandlingsreformen (3) har reformen hatt begrenset betydning for hvordan kommunehelsetjenesten opplever samhandlingen. Samarbeidet beskrives som asymmetrisk ved at sykehuslegene har definisjonsmakt i vurderingen av når en pasient er utskrivningsklar uten at den medisinske kompetansen i kommunen i særlig grad involveres i beslutningen (3).

Kortere liggetid etter reformen

Kommunenes egenbetaling for pasienter som vurderes å være utskrivningsklare fra sykehus, har også vært et sentralt virkemiddel i den norske reformen. Fra enkeltsykehus ble det rapportert opp til 96 prosent reduksjon i overliggerdøgn av utskrivningsklare pasienter det første året etter at samhandlingsreformen var innført (4). Ifølge Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen (5) ble mer enn 80 prosent av pasientene som ble registrert som utskrivningsklare på landsbasis i 2014, tatt imot av kommunen samme dag som utskrivningen ble varslet. Også liggetiden på sykehus for de eldste er redusert (3, 6).

Ved akuttgeriatrisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus ble reduksjonen i liggetid etter at samhandlingsreformen var innført, satt i sammenheng med økningen i reinnleggelser i samme periode (7). Ifølge evalueringsrapporten knyttet til samhandlingsreformen er det imidlertid ikke med en økning i reinnleggelser, men en økning i innleggelser i den samme perioden som det hadde vært en reduksjon i liggetid (3). Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk bekrefter at det er en sammenheng mellom kortere liggetid og reinnleggelse (8). Det er større risiko for reinnleggelse for pasienter som overføres til kommunen samme dag som utskrivningen ble varslet, sammenliknet med pasienter som blir på sykehus utover dette tidspunktet (8). En større svensk studie fant en sammenheng mellom kortere liggetid på sykehus og redusert overlevelse etter utskrivning hos eldre med lårhalsbrudd (9).

Svekket pasientoverføring

Fordi liggetiden på sykehus for de eldste har blitt kortere, ser vi en økning i antall pasienter som overflyttes videre til sykehjem (8). Denne økningen har i liten grad medført flere sykehjemsplasser (5). Det er imidlertid registrert større bruk av dobbeltrom og korridorpasienter (10) samt en økning i opphold av kortere varighet på bekostning av faste plasser i sykehjem (11). Når behandlingsansvaret overføres fra sykehus til kommunene, innebærer det at pasientene som overføres, har mer alvorlige, komplekse og behandlingskrevende sykdomstilstander enn hva situasjonen var før samhandlingsreformen ble innført (10, 11). Sykehjemmene har derved fått mer spesialisert pleie og behandling med påfølgende økt kompetansebehov. Kommunene har imidlertid i liten grad styrket kompetansen etter at samhandlingsreformen ble innført (5). Sykehjemmene rapporterer om et udekket kompetansebehov og økt tidspress etter samhandlingsreformen (9).

Fordi liggetiden på sykehus for de eldste har blitt kortere, ser vi en økning i antall pasienter som overflyttes videre til sykehjem.

Når alvorlig syke og behandlingstrengende pasienter skal overføres til et annet helsetjenestenivå, er det svært viktig med samarbeid mellom tjenestenivåene. Det er iverksatt tiltak med samarbeidsavtaler mellom kommunene og helseforetakene for å styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene. Likevel rapporterer kommunene at samarbeidet knyttet til pasientoverføring er svekket etter at reformen ble innført (10). Dette bekreftes i et landsomfattende tilsyn, som identifiserte mangelfull informasjon når pasienter ble overført mellom sykehus og kommuner (5).

Vi ønsket å få mer kunnskap om konsekvensene av samhandlingsreformen for skrøpelige gamle som blir overført fra sykehus til sykehjem. Derfor sammenliknet vi forekomst av dødsfall, alder, kjønn, liggedøgn og utskrivningsdestinasjon før og etter reformen.

Materiale og metode

Vi gjennomførte en retrospektiv studie ved ett av sykehjemmene i Bergen kommune ved å innhente data fra tidsrommene mai 2009 til desember 2011 og mars 2012 til mai 2014, henholdsvis før og etter at samhandlingsreformen ble innført (2). Vi gjennomførte studien på en korttidsavdeling med 35 senger. Avdelingen mottok pasienter som ikke kunne skrives ut til eget hjem etter en akutt sykehusinnleggelse. Målet med oppholdet var

  • å fullføre medisinsk behandling og pleie som var igangsatt på sykehus, og
  • å kartlegge omsorgsbehov og muligheten for å bli tilbakeført til eget hjem.

I løpet av denne perioden har korttidsavdelingen vært drevet på samme måte, med uendret bemanning. Da vi initierte studien på slutten av 2013, var pasientene i studien enten utskrevet fra sykehjemmet eller døde.

Pasienter

Vi inkluderte alle pasienter på ≥70 år som ble overflyttet fra Haukeland universitetssjukehus eller Haraldsplass Diakonale Sykehus til sykehjemmets korttidsavdeling i den aktuelle tidsperioden. Vi samlet inn pasientkarakteristikk, som alder, kjønn, liggedøgn, utskrivningsdestinasjon og død, retrospektivt fra kommunens pasientadministrative system.

Statistikk

Vi analyserte dataene ved å bruke deskriptiv statistikk. Data var ikke normalfordelt, og Mann-Whitney U-test ble brukt for å sammenlikne kontinuerlige data. Vi brukte kji-kvadrattest for å sammenlikne kategoriske data mellom to grupper, og vi analyserte dataene ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS versjon 20 for Windows.

Etikk

Studien er godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK vest), som innvilget fritak fra krav om pasientsamtykke.

Resultat

Vi inkluderte totalt 363 pasienter med median alder 86 år (variasjon mellom 70 og 103 år), hvorav 59 prosent var kvinner. Pasientene som ble innlagt etter at samhandlingsreformen var innført, var signifikant eldre (p <0,001), og over dobbelt så mange døde på sykehjemmet (p = 0,002) (tabell 1).

Pasientene som ble innlagt etter at samhandlingsreformen var innført, var signifikant eldre.

Mortaliteten var høyere etter at samhandlingsreformen var innført, både ved seks og tolv måneder (henholdsvis p = 0,04 og p = 0,01) (tabell 2).

Færre pasienter ble overflyttet til langtidsplass ved annet sykehjem (p <0,001), mens en høyere andel pasienter ble utskrevet til hjemmet (p = 0,04). Det var ingen signifikant forskjell (p = 0,91) på antall dager i live før og etter samhandlingsreformen (tabell 1).

Diskusjon

Denne studien viser at pasienter som ble overflyttet fra sykehus til sykehjem etter at samhandlingsreformen var innført, var eldre. I tillegg døde en høyere andel av pasientene på sykehjemmet (tabell 1 og 2). Så langt vi kjenner til, er denne studien den første som også har innhentet informasjon om alder og død for denne pasientpopulasjonen. 

Vi har dessverre ingen variabler som kan forklare den økte dødeligheten vi finner. Til tross for en økning i overlevelse på sykehus fra 2010 til 2014 (12) har vi begrenset informasjon om sammenhengen mellom endring i forekomst av død på sykehus og på sykehjem. Den mest nærliggende forklaringen, som også er fremhevet i tidligere studier (10, 11), er at pasientene som ble overført til sykehjem etter samhandlingsreformen, hadde mer alvorlige, komplekse og behandlingskrevende sykdomstilstander enn det som var tilfelle med dem som ble innlagt før reformen. I tillegg var pasientene etter reformen eldre. Antall diagnoser har vist seg å bidra til økt dødelighet blant sykehjemsbeboere (13, 14). 

Svekking av tjenestenivåer

Vi fant en dobling av pasienter som døde på sykehjem etter at samhandlingsreformen ble innført (fra 13 prosent til 27 prosent, p = 0,002). Pleie, omsorg og behandling av svært syke og døende pasienter er spesielt utfordrende, både faglig og ressursmessig. Ifølge Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (15) kjennetegnes det palliative forløpet ved et komplekst sykdomsbilde med akutte tilstander av komplikasjoner, sviktende organfunksjoner og økende pleiebehov. De som følger opp denne pasientgruppen, vektlegger tett oppfølging med god informasjon til pasient og pårørende (15). Studier viser at god tid og god kompetanse, både når det gjelder lindrende behandling og pasient–pårørendekommunikasjon, er svært viktig for å kunne gi god omsorg ved livets slutt (16–19).   

Vi fant en dobling av pasienter som døde på sykehjem etter at samhandlingsreformen ble innført.

For at alvorlig syke og døende pasienter skal få god oppfølging og behandling, er det sentralt å planlegge overføringen av behandlingsansvaret til et annet tjenestenivå. Det er derfor bekymringsfullt når sykepleiere i kommunehelsetjenesten opplever at samarbeidet mellom tjenestenivåene er svekket når det gjelder utskrivningsplanlegging fra spesialisthelsetjenesten etter at samhandlingsreformen ble innført (10). Det er videre problematisk at den medisinske kompetansen i kommunen sjelden involveres i vurderinger av og beslutninger om å få overført behandlingsansvaret fra spesialisthelsetjenesten (3).

Svakheter ved studien

En begrensning ved vår studie er at vi ikke har data om eventuelle forskjeller i terminal pleie på sykehjem og sykehus. Vi har heller ikke data om hvordan pasient eller pårørende opplever det å bli overført til sykehjem i denne fasen av livet. Vi kan derfor ikke konkludere med hvor terminal pleie best ivaretas for denne pasientgruppen. Når man skal ta avskjed med livet eller med en av sine nærmeste, er det viktig med trygghet, forutsigbarhet og opplevelse av støtte og kompetanse. Hvorvidt dette ivaretas best nær pasientens bosted eller der spesialkompetansen er størst, avhenger av flere faktorer som ikke belyses i denne studien. Videre forskning bør fokusere på behandlingsbehov for pasienter innlagt på sykehjem etter samhandlingsreformen. Det er behov for kunnskap om hvordan pasienter og pårørende opplever en overføring fra sykehus til sykehjem i denne fasen av livet. Brukererfaringene er et sentralt element for å optimalisere tjenestetilbud.

Våre resultater kommer fra en liten retrospektiv studie fra kun ett sykehjem, og vi har ikke opplysninger om sykelighet. Dette er en svakhet ved studien. Det ville derfor vært interessant å sammenlikne våre tall med tilsvarende tall fra andre korttidsavdelinger fra samme tidsperiode og område. Imidlertid foreligger det ikke et slikt tallgrunnlag.

Forverring for eldre skrøpelige

Resultatene viste at færre ble overført til langtidsplass ved annet sykehjem, og at en høyere andel av pasientene ble utskrevet til hjemmet (tabell 3). Andre kartlegginger konkluderer også med at flere gamle skrøpelige blir overført fra sykehus til sykehjem. Denne overføringen medfører en økning i korttid og rehabiliteringsplass på bekostning av fast plass i sykehjem (10).

Det er grunn til å anta at eldre skrøpelige pasienter som blir skrevet ut fra sykehjem til eget hjem, er en høyrisikogruppe for gjentatte sykehusinnleggelser. Denne påstanden begrunner vi på bakgrunn av en generell økning i reinnleggelser etter at samhandlingsreformen ble innført (8), og da spesifikt i den akuttgeriatriske populasjonen (7). Etter samhandlingsreformen har det vært en liten økning i reinnleggelser fra sykehjem til sykehus.

Det gjenstår å se hvilken betydning etablering av kommunale akutte døgnplasser (KAD-senger) vil ha for denne pasientpopulasjonen. Ordningen ble innført i perioden fra 2012 til 2016. Bergen kommune etablerte ordningen i 2016, etter at gjeldende studie var gjennomført. Så langt tyder det imidlertid på at veldig få pasienter legges inn fra sykehjem, mens nærmere 18 prosent av pasientene som er innom øyeblikkelig hjelp-senger i kommunene, overføres til sykehjem etter få dager (21).

Konklusjon

Resultatene våre viser at pasienter som overflyttes fra sykehus til sykehjem etter samhandlingsreformen, er eldre og har kortere overlevelse sammenliknet med situasjonen før reformen ble innført. For sykehjemmene medfører dette større pasientgjennomstrømming og mer uavklart status for pasientene, både når det gjelder aktiv behandling og terminal pleie. Sykehjemmene kan dermed få høyere gjennomstrømming av pasienter og utfordringer knyttet til mer uavklarte pasientforhold når det gjelder aktiv behandling kontra terminal pleie.

Det er grunn til å anta at disse momentene har konsekvenser for kompetanse og bemanningsbehov i sykehjem for å ivareta samhandlingsreformens målsetting om å gjøre folkehelsen og helse- og omsorgstjenester bedre på en bærekraftig måte. For å møte den nye situasjonen for sykehjemmene etter at samhandlingsreformen ble innført, bør bemanningen ved sykehjemmene vurderes ut ifra oppgaver og kompetansebehov. Videre forskning bør fokusere på behandlingsbehov for pasienter som er innlagt på sykehjem etter samhandlingsreformen.

LES OGSÅ: Er sykepleierne fortsatt engler?

Referanser

1.      Grimsmo A, Magnussen J. Norsk samhandlingsreform i et internasjonalt perspektiv. 2015.

2.      Helse- og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo. 2009.

3.      Norges forskningsråd. Evaluering av samhandlingsreformen. Sluttrapport fra styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen (EVASAM). 2016.

4.      Otterstad HK, Birkestrand T. Samhandlingsreformen. Færre overliggere i sykehus. Sykepleien 2014;102(2):49–51. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2014/02/faerre-overliggere-i-sykehus. (Nedlastet 06.02.2017).

5.         Riksrevisjonen. Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen. Dokument 3:5 (2015–2016). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. 2016.

6.      Hermansen Å, Grødem AS. Reformeffekt: Redusert liggetid blant de eldste. Sykepleien Forskning 2015;10(1):24–32. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2015/02/redusert-liggetid-blant-de-eldste. (Nedlastet 06.02.2017). 

7.      Ranhoff A, Alaburic S, Engstad T, Mensen L, Svendsen T. Readmissions after discharge from an acute geriatric unit; an analysis of probable causes. European Geriatric Medicine (EUGMS) September 2014; Rotterdam, Nederland, 2014. p. S207 – S8. Tilgjengelig fra: http://www.em-consulte.com/en/article/927637. (Nedlastet 12.02.2017).

8.         Helsedirektoratet. Samhandlingsstatistikk 2013–14. Oslo. 2015.

9.      Nordström P, Gustafson Y, Michaëlsson K, Nordström A. Length of hospital stay after hipp fracture and short term risk of death after discharge: a total cohort study in Sweden. BMJ 2015.

10.    Gautun H, Syse A. Samhandlingsreformen. Hvordan tar de kommunale helse -og omsorgstjenestene i mot det økte antallet pasienter som skrives ut fra sykehusene? NOVA. 2013.

11.    Abelsen B, Gaski M, Nødland SI, Stephansen A. Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet. International Research Institute of Stavanger. 2014. Tilgjengelig fra http://www.ks.no/globalassets/vedlegg-til-hvert-fagomrader/helse-og-velferd/samhandlingsreformen/forskning-og-evaluering/iris-2014-382-samhandlingsreformens-konsekvenser.pdf. (Nedlastet 12.02.2017).

12.    Lindman AS, Kristoffersen DT, Hansen TM, Tomic O, Helgeland J. Kvalitetsindikatoren 30-dagers overlevelse etter innleggelse i norske sykehus – resultater for året 2014. Oslo: Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet. 2015.

13.    Drageset J, Eide GE, Ranhoff AH. Mortality in nursing home residents without cognitive impairment and its relation to self-reported health-related quality of life, sociodemographic factors, illness variables and cancer diagnosis: a 5-year follow-up study. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation. 2012.

14.    Barca ML, Engedal K, Laks J, Selbaek G. A 12 months follow-up study of depression among nursing-home patients in Norway. Journal of Affective Disorders 2010;120(1–3):141–8.

15.    Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Oslo. 2010.

16.    Dreyer A, Forde R, Nortvedt P. Autonomy at the end of life: life-prolonging treatment in nursing homes—relatives’ role in the decision-making process. Journal of Medical Ethics 2009;35(11):672–7.

17.    Davies E, Higginson I. Better palliative care for older people. WHO. 2004.

18.    Wille I-L, Nyrønning S. Omsorg og behandling ved livets slutt i sykehjem. Geriatrisk Sykepleie 2012;3.

19.    Husebø B, Husebø S. Sykehjemmene som arena for terminal omsorg – hvordan gjør vi det i praksis? Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125(1352):4.

20.    Lovdata. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. 24.06.2011 [helse- og omsorgstjenesteloven]. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30. (Nedlastet 06.02.2017).

21.    Skinner MS. Øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Oppsummering av kunnskap og erfaringer fra de første fire årene med kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Rapportserie nr. 13. Gjøvik: Senter for Omsorgsforskning. 2015. Tilgjengelig fra: https://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/id/398536/rapport_13_2015_web.pdf. (Nedlastet 06.02.2017).

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.