fbpx Livsstyrketreningskurs ved fibromyalgi: «Jeg er faktisk god nok som jeg er» Hopp til hovedinnhold

Livsstyrketreningskurs ved fibromyalgi: «Jeg er faktisk god nok som jeg er»

Sammendrag

Bakgrunn: Fibromyalgi kjennetegnes ved utbredte muskelsmerter og utmattelse og kan medføre stor sykdomsbelastning, sykefravær og behov for helsetjenester. Behandlingstilbudet er begrenset, og mange opplever å bli møtt med liten forståelse. Livsstyrketrening (LST) er et gruppebasert kurs som kan styrke den enkelte til å håndtere livet med helseutfordringer, og slik bedre mestring og helse.

Hensikt: Studien er en del av et større prosjekt som har til hensikt å bedre behandlingstilbudet til personer med fibromyalgi. Hensikten med denne delstudien har vært å utforske erfaringer som personer med fibromyalgi har med LST-kurs, og betydningen kurset har for deres hverdag.

Metode: Vi gjennomførte en eksplorativ kvalitativ studie med individuelle intervjuer med seks personer, alle kvinner i alderen 20–50 år. Intervjuene ble gjennomført tre–fire måneder etter LST-kurs. En semistrukturert intervjuguide ble benyttet. Malteruds tilnærming for systematisk tekstkondensering styrte analysen.

Resultat: Kursets hadde betydning for deltakernes hverdag, og deltakerne vektla særlig hvor viktig det var å kjenne seg igjen i hverandres erfaringer og oppleve anerkjennelse i gruppen. Analyseprosessen resulterte i tre hovedkategorier: 1) Å forstå seg selv i lys av gruppen, 2) Kurset som arena for å lære å akseptere seg selv, og 3) Håndtering av hverdagens utfordringer.

Konklusjon: Studien viser at LST-kurs kan bidra til at personer med fibromyalgi lærer å forholde seg til seg selv og sykdommen på en mer ivaretakende og aksepterende måte. Dette handler om å endre forståelse, holdninger og handlinger overfor egen situasjon, noe som er særlig viktig ved en kompleks og belastende sykdom som fibromyalgi. LST-kurs kan bidra til å flytte oppmerksomheten fra sykdom til helse, fra en kritisk til mer aksepterende holdning til seg selv og fra motløshet til håp og tro på egen mestringsevne. Deltakerne fortsatte prosessen også etter at kurset var slutt. Gruppetilhørigheten hadde stor betydning, særlig ved å møte anerkjennelse, gjenkjennelse og støtte.

Muskelskjelettlidelser medfører store helseutfordringer og er blant de hyppigste årsakene til sykefravær og behov for helsetjenester (1, 2). Fibromyalgi er en av de vanligste muskelskjelettlidelsene og rammer 3–6 prosent av befolkningen (1).

Personer med fibromyalgi er plaget av utbredte muskelsmerter, utmattelse og søvnproblemer og kan også ha kognitive utfordringer, mageproblemer og depresjon (3). Utfordringene beskrives som en pågående kamp med behov for tilpasning (4).

Mestringsstrategier knyttes blant annet til å planlegge hverdagen, redusere stress, avledning og «ta på seg en maske» for å fungere normalt (5, 6). Sosial støtte er av stor betydning i hverdagslivet (5). Mennesker med fibromyalgi opplever generelt dårligere helse enn befolkningen for øvrig (7). Nærmere 90 prosent av dem som får diagnosen, er kvinner (8).

Til tross for utbredelsen og belastningene fibromyalgi medfører, har diagnosen lav status (9). Diagnosen er omdiskutert fordi den ikke kan påvises ved objektive funn. Pasientene opplever en betydelig merbelastning ved å møte manglende forståelse fra helsepersonell og samfunnet for øvrig (10).

Internasjonale retningslinjer anbefaler at behandlingen sikter mot å bedre den helserelaterte livskvaliteten gjennom en helhetlig tilnærming og anerkjenne sykdommen som sammensatt og kompleks (11).

Behandlingen bør tilpasses individuelt, og personen selv bør være aktiv i behandlingsvalgene. Initialt anbefales ikke-medikamentelle tiltak. Fysisk aktivitet og kognitiv terapi er tilnærmingene med best forskningsdokumentert effekt (8, 11).

Gruppebaserte tiltak kan være positivt

Gruppebaserte tiltak med oppmerksomhet på læring og mestring kan ha positiv betydning ved kronisk sykdom. Det er behov for mer forskning på hva som virker, for hvem og for hvor lenge (12).

Det gruppebaserte mestringskurset Livsstyrketrening (LST) gjennomføres i grupper på åtte til tolv personer og har som hensikt å styrke den enkelte til å håndtere livet med helseutfordringer. Gjennom trening i oppmerksomt nærvær, kognitive refleksjonsøvelser og ulike kreative metoder som tegning, bevegelse, musikk og bildekort får deltakerne økt bevissthet om egne handlings- og tankemønstre og mulighet for nye og mer hensiktsmessige valg. 

Det jobbes med selvforståelse, og kurset er bygget opp rundt «livstemaer» som kan berøres av å leve med helseplager (tabell 1) (13, 14). Sammenhenger mellom tanker, følelser og kropp samt en anerkjennelse av personen som ekspert på seg selv ligger til grunn (14). LST-kursledere er sertifisert gjennom en videreutdanning (15).

Tabell 1. Livsstyrketreningskurs

Betydningen av å fremme helse

LST har en helsefremmende tilnærming og bygger blant annet på teori om salutogenese, som omhandler hvordan helse skapes og opprettholdes (16, 17). I salutogenese defineres helse som et kontinuum, med søkelyset på hva som fremmer helse, fremfor hva som skaper sykdom.

De ressursene enkeltpersoner, grupper og samfunn har tilgjengelig for å motvirke stress og påkjenninger, kalles motstandsressurser og inkluderer blant annet sosial støtte og evne til aktiv tilpasning (17).

Tidligere forskning på LST-kurs

Effekten av LST-kurs ved langvarige muskelskjelettsmerter og inflammatorisk artritt er evaluert i to randomiserte, kontrollerte studier (18, 19). Studiene viste at deltakerne fikk redusert stress, styrket smertemestring og økt mentalt velvære. Effektene vedvarte eller økte ett år etter kurset.

Gruppen med inflammatorisk artritt opplevde også større mestringstro og redusert utmattelse (18, 19). En kvalitativ fokusgruppestudie viste at mennesker med revmatisk sykdom forsto seg selv annerledes etter LST-kurs – som både friske og syke. De gjenkjente følelser og behov, verdsatte gruppedeltakelse, å bli forstått og tatt på alvor (20). En annen kvalitativ studie viste at deltakerne mestret smertene bedre og fikk større bevissthet om sammenhengen mellom tanker, kropp og følelser, og om sine ressurser (21).

Hallberg og Bergman peker på at gruppekurs som anerkjenner og støtter mestring, kan være et godt tilbud ved fibromyalgi (6). LST-kurs kan være et slikt tilbud, men er ikke testet ut spesifikt ved fibromyalgi.

Hensikten med studien

Vår studie er en delstudie i forskningsprosjektet «Samhandling, livsstyrketrening og fysisk aktivitet for bedre behandling av pasienter med fibromyalgi» (SALSA) ved Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) (22).

SALSA er en randomisert, kontrollert studie der deltakelse på LST-kurs etterfølges av individuelt tilpasset fysisk aktivitet på en frisklivssentral for personer med fibromyalgi i aldersgruppen 20–50 år. Hensikten med vår studie var å utforske hvilke erfaringer personer med fibromyalgi har med LST-kurs.

Forskningsspørsmålene var følgende:

  • Hvordan opplevde personer med fibromyalgi det å delta på LST-kurs?
  • Hvilken betydning fikk LST-kurset for hverdagen deres?

Metode

For å få økt forståelse for hvordan mennesker med fibromyalgi opplevde og erfarte betydningen av LST-kurs, valgte vi et kvalitativt, eksplorerende design med individuelle intervjuer (23, 24).

Rekruttering

Deltakere fra ulike kursgrupper i SALSA-prosjektet ble invitert til å delta i et intervju via informasjonsbrev og telefon. Av 13 forespurte takket fem ja. De som takket nei, begrunnet det med lite tid eller krefter eller at de ikke ønsket å delta.

På grunn av lav respons valgte vi å inkludere ytterligere én person med fibromyalgi som hadde deltatt på LST-kurs utenfor SALSA-studien (tabell 2). Etter intervjuene erfarte vi at de samme temaene ble gjentatt, og at vi hadde fått et rikt datamateriale, og valgte å avslutte rekrutteringen.

Tabell 2. Demografiske opplysninger om deltakerne

Etiske perspektiver

Studien er godkjent av Regionale etiske komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK, referansenummer 2015/2447). Det var frivillig å delta, og deltakerne signerte på informert samtykke. Vi informerte om at de kunne trekke seg underveis, og intervjutekster ble avidentifisert ved transkripsjon.

Vi var opptatt av å ivareta deltakerne og ikke utsette dem for press i intervjusituasjonen. De fikk tilbud om oppfølgingssamtale etter intervjuet hvis de hadde behov for det.

Gjennomføring av intervjuene

Fordi vi ønsket kunnskap om betydningen LST-kurset hadde etter at det var avsluttet, valgte vi å gjennomføre intervjuene tre–fire måneder etter kursslutt. I starten av intervjuet fikk deltakerne informasjon om prosjektet, hensikten med intervjuet og intervjuerens bakgrunn. Vi informerte også om at kritiske betraktninger var betydningsfulle. Vi utviklet en semistrukturert intervjuguide med søkelyset på deltakernes erfaringer, opplevelser og refleksjoner (tabell 3).

For å unngå førende spørsmål hadde intervjueren, som var førsteforfatteren, en åpen tilnærming. Førsteforfatteren har utdanning i LST, men har aldri holdt kurs selv. Hun arbeider med rehabilitering ved fibromyalgi og har en forforståelse av fibromyalgi som en kompleks sykdom som kan være krevende å leve med, og at det er utfordrende å finne gode behandlingstiltak. Intervjuene varte i en til halvannen time.

Tabell 3. Semistrukturert intervjuguide

Analyse

Intervjuene ble tatt opp og transkribert ordrett, og utgjorde 90 sider tekst. Vi nedtegnet non-verbale signaler og inntrykk etter intervjuene. Vi benyttet Malteruds tilnærming for systematisk tekstkondensering, i en firetrinns prosess (tabell 4) (23).

Forfatterne leste intervjuene hver for seg og dannet seg et helhetsbilde (trinn 1). Førsteforfatteren fant meningsbærende enheter ved å sortere i kodegrupper og systematisere (trinn 2).

Alle forfatterne deltok i analyseseminarer, der kodegruppene med undergrupper ble diskutert og løftet til et abstrahert meningsinnhold i kategorier. Fordi forfatterne har ulik bakgrunn som forskere og klinikere, hadde vi forskjellige innspill og refleksjoner gjennom analyseprosessen (trinn 3 og 4).

I siste ledd (trinn 4) sammenfattet vi resultatet blant annet ved å gå tilbake til intervjutekstene og rekontekstualisere materialet (23).

Tabell 4. Eksempel på analyse

Resultater

Deltakerne hadde ulike livshistorier, men også felles erfaringer av å leve med en belastende sykdom og møte manglende forståelse. De hadde gjennomgående positive refleksjoner rundt kursdeltakelsen, og det kom frem at kursets betydning hang tett sammen med det å oppleve gjenkjennelse i erfaringer samt opplevelsen av støtte og anerkjennelse.

Analyseprosessen resulterte i tre hovedkategorier: 1) Å forstå seg selv i lys av gruppen, 2) Kurset som arena for å lære å akseptere seg selv, og 3) Håndtering av hverdagens utfordringer.

Å forstå seg selv i lys av gruppen

Deltakerne fortalte om hvor viktig det var å møte andre med samme diagnose. Det ga gjenkjennelse og skapte gjensidig forståelse. Forståelse og anerkjennelse var betydningsfullt, særlig fordi mange hadde møtt lite av slike holdninger tidligere.

Sykdommen hadde bidratt til en negativ selvforståelse.

Sykdommen hadde bidratt til en negativ selvforståelse, og flere beskrev det som om det var «noe galt» med dem som mennesker. De fortalte at det ga håp for fremtiden å se at andre i gruppen var «vanlige» mennesker med jobb, familie, planer og interesser. Det bidro til ny selvforståelse:

«Bare det at jeg kom sammen med personer som hadde samme utfordringer, for jeg så jo at de var ikke unormale, de var jo mennesker. Det er ikke meg det er noe galt med, det er andre som sliter med dette. Man ser at det er oppegående folk som sliter med de samme tingene som jeg.» (Deltaker 1)

Gruppekulturens åpenhet for ulikhet ble beskrevet som viktig, særlig i møte med sårbare temaer. Deltakerne hadde forskjellig opplevelse av metodene på kurset, som bildekort, pedagogiske soloppgaver og oppmerksomhetsøvelser. Flere fortalte at metodene åpnet for å forstå nye sider ved seg selv.

Mange erkjente at de hadde presset seg hardt for å mestre, de hadde ignorert kroppens signaler og vært svært strenge med seg selv. Dette hadde medført mer smerter, utmattelse og negative følelser. Deltakerne beskrev at de fikk større innsikt i hvordan de hadde håndtert hverdagens utfordringer, og så mulighet for endring gjennom kurset.

Tilhørigheten i gruppen hadde betydning

Samtidig syntes de det var krevende med endringer, det var lett å falle tilbake i gamle mønstre. En deltaker opplevde det som vanskelig da kurset sluttet, hun trengte støtten i gruppen for å opprettholde den gode prosessen.

Anerkjennelsen sto i kontrast til tidligere møter med helsepersonell.

Deltakerne beskrev gruppekulturen og gruppelederne som viktige for opplevelsen og utbyttet av kurset. De inspirerte, utfordret og støttet hverandre. God tone, åpenhet og stor takhøyde ga følelsen av tilhørighet og mot til å jobbe med og se seg selv på nye måter. Gruppelederne ble beskrevet som «ekte mennesker, som var åpne og varme». Anerkjennelsen sto i kontrast til tidligere møter med helsepersonell.

Kurset som arena for å lære å akseptere seg selv

Deltakerne reflekterte mye rundt aksept for følelser og reaksjoner, blant annet sinne. Flere erkjente at de måtte jobbe med følelser fordi de tidligere hadde holdt dem på avstand.

Flere fortalte at de gjennom kurset og tiden etterpå hadde fått større respekt og aksept for egne behov, og de ga seg selv lov til å ivareta disse og ta mer hensyn til seg selv. Mange beskrev at de tidligere nedprioriterte egne behov, og erkjente at det fungerte dårlig.

Noen strevde med å akseptere seg selv

Noen trakk linjer til barndom og oppdragelse: De skulle være flinke, snille og ikke egoistiske eller sinte. En deltaker kjente på flauhet over å være syk, det passet dårlig med krav på jobben. Prosessen med å akseptere seg selv tok tid og var verken enkel eller ferdig da kurset var slutt, så deltakerne fortsatte å jobbe med dette etter kurset:

«Å bli oppmerksom på hva man gjør med seg selv, det tror jeg egentlig har vært det som har gjort at jeg har fått det så mye bedre. Jeg har sett hvor streng jeg faktisk har vært mot meg selv, det hadde jeg ikke tenkt over. Jeg har tenkt at det er helt vanlig.» (Deltaker 6)

«Jeg er på en måte litt snillere mot meg selv. Jeg er faktisk god nok som jeg er, selv om jeg ikke er perfekt, for å si det sånn.» (Deltaker 1)

Det var krevende å jobbe med seg selv

Flere beskrev at det både var viktig og krevende å jobbe med seg selv. Deltakerne fortalte at kurset forutsatte aktiv egeninnsats, noe som kunne være utfordrende.

Flere trakk frem at det er viktig å ønske et slikt kurs for å ha nytte av det. En deltaker fortalte at hun valgte å åpne seg i LST-kurset fordi det angikk henne mer personlig enn andre kurs hun hadde vært på.

Håndtering av hverdagens utfordringer

Deltakerne fortalte på ulike måter at de fikk større tro på egne evner og mulighet for å påvirke hverdagen og helsen i etterkant av kurset. Noen hadde tidligere erfart at medisinsk behandling ikke hjalp, de måtte selv jobbe med å bedre hverdagen.

I løpet av og etter kurset utforsket flere nye måter å håndtere utfordringer på, som smerter og slitenhet, gjennom tilpasninger i jobben, ved å si ifra seg verv, bruke sekk istedenfor veske og ta pauser. De beskrev at tilpasningen forutsatte respekt for kroppens signaler og egne behov:

«Det er godt å kjenne at ikke sykdommen bestemmer alt, men at jeg faktisk også kan bestemme noe. Og ta avgjørelser som påvirker sykdommen da, ikke bare at sykdommen påvirker meg. Det gjør at jeg har litt kontroll selv.» (Deltaker 2)

Oppmerksomt nærvær hjalp mot stress

Alle deltakerne fortalte i intervjuene om stress, og mange ble gjennom kurset mer oppmerksomme på hva som ga hverdagsstress. Flere trakk frem oppmerksomt nærvær som en metode de lærte som bidro til å håndtere stress, finne ro og ta mer kontroll. Metoden ble brukt på ulike måter etter kurset:

«Jeg har lært å kjenne signaler som gjør at jeg ikke pusher det så langt, det er kanskje viktigst. Å oppdage stressnivået når det kommer, det gjorde jeg ikke før. Det hjelper ikke at andre sier det, du må liksom erkjenne det selv. Det synes jeg kurset var veldig god på – det å lære å kjenne det selv.» (Deltaker 6)

Deltakerne tok mer styring selv

Gjennom kursdeltakelsen hadde flere blitt oppmerksomme på hva som var viktig og ga hverdagsglede. De beskrev hvordan dette kunne bidra til sterkere indre styring fremfor å styres av ytre forventninger og prestasjonskrav.

De jobbet med å finne balansen mellom hva som gir og tar energi, og med å ta større styring over hva de brukte krefter på, ved blant annet å prioritere, si nei og risikere ikke å innfri forventninger. Det krevde vilje og innsats å opprettholde endringene over tid.

Diskusjon

Resultatene gir innblikk i hvordan deltakerne opplevde kurset og hvordan kurset fikk betydning for hverdagen deres. Tre–fire måneder etter kurset fortalte deltakerne at LST-kurset hadde vært betydningsfullt og bidratt til at de endret selvforståelse, fikk større aksept for seg selv og var opptatt av prosesser med å finne nye måter å håndtere hverdagslivet på.

Når det gjaldt opplevelsen av LST-kurset, viser funnene at støtten og anerkjennelsen påvirket deltakernes selvforståelse. Det var viktig å møte andre i samme situasjon. Det var viktig å fokusere på følelser og stress, samtidig som det var krevende å jobbe med.

Det var viktig å møte andre i samme situasjon.

I gruppen ble deltakerne møtt med forståelse og andre holdninger enn de hadde møtt tidligere. Det skapte rom for å se seg selv på en mer positiv måte og peker på hvordan selvforståelse farges av holdninger man møter. Flere hadde tidligere kjent seg som «unormale».

Denne oppfatningen kan ses i sammenheng med negative holdninger til fibromyalgi i samfunnet, for eksempel blant helsepersonell. Tidligere forskning har belyst denne typen belastning (10, 25), og vår studie understreker helsepersonellets ansvar og betydningen av hvordan pasienter møtes, eksempelvis i gruppebaserte tilbud.

Deltakerne endret forståelsen av seg selv

Å forstå seg selv og sin livssituasjon er viktig for å fremme helse (17). Det kom tydelig frem hos deltakerne at det var viktig for dem at de hadde endret forståelsen av seg selv.

Holdningen kvinnene møtte seg selv med, utviklet seg fra å være streng og kritisk til å bli mer aksepterende på og etter kurset. Sammen skapte gruppen legitimitet for å ivareta og anerkjenne seg selv, noe som hadde stor betydning for deltakerne. Disse funnene samsvarer med annen forskning på LST (20, 21). 

Utfordringer knyttet til prestasjonskrav kom tydelig frem i studien, og gjennom kurset skapte kursdeltakerne innsikt i hvordan disse utfordringene påvirket dem. Støtte i grupper kan synes ekstra viktig i møte med sammensatte helseutfordringer. Det ser vi også i annen forskning (21, 26). Helsefremmende arbeid anser sosial støtte  som en avgjørende motstandsressurs (16). Våre funn støtter opp under dette synet.

Troen på egne ressurser ble styrket

Et annet prinsipp i tråd med helsefremmende arbeid som ble fremhevet i vår studie, var oppmerksomhet på «livstema» heller enn «sykdomstema». Det ga rom for å utforske hva som kjennes verdifullt og meningsfullt, og hva man ønsker og trenger, noe som kan styrke opplevelsen av at livet er meningsfullt til tross for utfordringer (17).

Å være aktiv i egen prosess viste seg å styrke troen på egne ressurser og muligheter for å påvirke situasjonen. Kvinnene opplevde en utvikling fra motløshet til mer håp og tro på egen mestringsevne gjennom å oppdage friske sider, ressurser og muligheter. De beskrev at de fikk bedre evne til å håndtere utfordringer og ta kontroll i hverdagen, noe som påvirket opplevelsen av og utbyttet av LST-kurset. Resultatene viser at endringene er krevende og tar tid, og at prosessen fortsetter etter at kurset er avsluttet. Det kan derfor være behov for støtte over tid for å opprettholde positive endringer.

De beskrev at de fikk bedre evne til å håndtere utfordringer og ta kontroll i hverdagen.

Tidligere forskning på bedringsprosesser ved fibromyalgi har belyst denne krevende prosessen: Bedring kan skje gjennom en individuell, aktiv og omfattende prosess for å få hverdagen til å fungere (27, 28). Denne forskningen er i tråd med internasjonale behandlingsanbefalinger om individuell tilpasning og helhetlig tilnærming (11). Forskning har også vist at mennesker med kompleks sykdom kan ha utbytte av å utforske hvordan de kan håndtere hverdagen, sammen med andre i en gruppe (20, 21).

Svakheter ved studien

Til tross for at gruppebaserte mestringstilbud kan være positive for helse og mestring, er det usikkert om gruppetilbud passer for alle. En studie om deltakelse på gruppebaserte kurs viste skjevheter i hvem som deltar. Ofte er dette kvinner og de med best sosioøkonomisk status og helseatferd (29).

Vår studie har kun kvinnelige deltakere, og det er grunn til å spørre hvorfor kun kvinner ønsket å delta, og om LST-kurset er mindre attraktivt for menn. Mange av de forespurte takket nei til å delta, og vi vet ikke om et annet utvalg ville gitt andre resultater.

Informantene mente at gruppen og lederne hadde betydning for hvordan de opplevde LST-kurset, og hvilket utbytte kurset ga. Imidlertid vektla de også at innholdet i LST-kurset var viktig for endring.

Nossum og medarbeidere fant at gruppeprosess og aktivering i gruppebaserte kurs var viktigere enn selve læringsinnholdet, i en studie der 35 ulike gruppetilbud for kronisk syke ble undersøkt (30). Hvilke faktorer som hadde størst betydning for mestring i vår studie, er uklart. Her trengs mer forskning.

Til tross for at vi valgte åpne intervjuer og understreket at vi ønsket ærlige tilbakemeldinger, også kritiske refleksjoner, kan forforståelsen til forfatterne ha påvirket analyseprosessen. Forfattergruppen har ulik erfaring, og analysediskusjonen bar preg av å få frem kritiske perspektiver og nye spørsmål for å skape distanse til vår egen forforståelse. Til tross for rike data i studien ville det vært en styrke med flere deltakere.

Konklusjon

Studien viser at LST-kurset var viktig for kvinner med fibromyalgi ved at de lærte å forholde seg til seg selv og sykdommen på nye måter. Det fremsto som krevende, men viktig, å jobbe med selvforståelse, holdninger og håndtering av hverdagen, og deltakerne fortsatte prosessen etter kurset.

LST-kurs bidro til å flytte oppmerksomheten fra sykdom til helse, fra en kritisk til aksepterende holdning til seg selv og fra motløshet til håp og tro på egen mestringsevne. Gruppetilhørigheten bidro til anerkjennelse, gjenkjennelse og støtte, og funnene samsvarer med tidligere forskning på LST.

Studien illustrer sårbarheten hos grupper med omstridte diagnoser og betydningen av hvordan helsepersonell møter dem. Den viser også at grupper som sliter med langvarig sykdom, kan ha utbytte av å møte andre i samme situasjon.

Referanser

1.       Kinge JM, Knudsen AK, Skirbekk V, Vollset SE. Musculoskeletal disorders in Norway: prevalence of chronicity and use of primary and specialist health care services. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015;16:75–84.

2.       Folkehelseinstituttet. Folkehelserapporten – Helsetilstanden i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/ikke-smittsomme/muskel-og-skjeletthelse/ (nedlastet 01.09.2019).

3.       Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care & Research. 2010;62:600–10.

4.       McMahon L, Murray C, Sanderson J, Daiches A. «Governed by the pain»: narratives of fibromyalgia. Disability and Rehabilitation. 2012;34(16):1358–66.

5.       Traska TK, Rutledge DN, Mouttapa M, Weiss J, Aquino J. Strategies used for managing symptoms by women with fibromyalgia. Journal of Clinical Nursing. 2012;21(5-6):626–35.

6.       Hallberg LRM, Bergman S. Minimizing the dysfunctional interplay between activity and recovery: A grounded theory on living with fibromyalgia. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2011;6(2).

7.       Hoffman DL, Dukes EM. The health status burden of people with fibromyalgia: a review of studies that assessed health status with the SF‐36 or the SF‐12. Health status burden in FM. International Journal of Clinical Practice (Esher). 2008;62:115–26.

8.       Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014;311(15):1547–55.

9.       Jære L. Fibromyalgi har lavest prestisje. Forskning.no. 15.01.2018. Tilgjengelig fra: https://forskning.no/2018/01/sykdommers-prestisje/produsert-og-finansiert-av/universitetet-i-oslo (nedlastet 01.09.2019).

10.     Sim J, Madden S. Illness experience in fibromyalgia syndrome: a metasynthesis of qualitative studies. Social Science & Medicine. 2008;67(1):57–67.

11.     Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017;76(2):318–28.

12.     Stenberg U, Haaland-Øverby M, Fredriksen K, Westermann KF, Kvisvik T. A scoping review of the literature on benefits and challenges of participating in patient education programs aimed at promoting self-management for people living with chronic illness. Patient Education and Counseling. 2016;99(11):1759–71.

13.     Zangi HA, Haugli L. Vitality training – a mindfulness- and acceptance-based intervention for chronic pain. Patient Education and Counseling. 2017;100(11):2095–7.

14.     Steen E, Haugli L. The body has a history: an educational intervention programme for people with generalised chronic musculoskeletal pain. Patient Education and Counseling. 2000;41(2):181–95.

15.     VID vitenskapelige høgskole. Videreutdanning i livsstyrketrening. Oslo: Vid vitenskapelige høgskole. Tilgjengelig fra: http://www.vid.no/studier/livsstyrketrening-videreutdanning/ (nedlastet 12.03.2019).

16.     Langeland E. Salutogenese og psykiske helseproblemer: en kunnskapsoppsummering. Trondheim: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid; 2014.

17.     Antonovsky A, Sjøbu A. Helsens mysterium: den salutogene modellen. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

18.     Haugli L, Steen E, Lærum E, Nygard R, Finset A. Learning to have less pain – is it possible?: A one-year follow-up study of the effects of a personal construct group learning programme on patients with chronic musculoskeletal pain. Patient Education and Counseling. 2001;45(2):111–8.

19.     Zangi HA, Mowinckel P, Finset A, Eriksson LR, Høystad TØ, Lunde AK, et al. A mindfulness-based group intervention to reduce psychological distress and fatigue in patients with inflammatory rheumatic joint diseases: a randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 2012;71(6):911.

20.     Zangi HA, Hauge M-I, Steen E, Finset A, Hagen KB. «I am not only a disease, I am so much more». Patients with rheumatic diseases' experiences of an emotion-focused group intervention. Patient Education And Counseling. 2011;85(3):419–24.

21.     Steen E, Haugli L. From pain to self-awareness – a qualitative analysis of the significance of group participation for persons with chronic musculoskeletal pain. Patient Education and Counseling. 2001;42(1):35–46.

22.     Haugmark T, Hagen KB, Provan SA, Bærheim E, Zangi HA. Effects of a community-based multicomponent rehabilitation programme for patients with fibromyalgia: protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2018;8(6).

23.     Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

24.     Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015.

25.     Werner A, Isaksen LW, Malterud K. ‘I am not the kind of woman who complains of everything’: Illness stories on self and shame in women with chronic pain. Social Science & Medicine. 2004;59(5):1035–45.

26.     Werner A, Steihaug S, Malterud K. Encountering the continuing challenges for women with chronic pain: recovery through recognition. Qualitative Health Research. 2003;13(4):491–509.

27.     Grape HE, Solbrække KN, Kirkevold M, Mengshoel AM. Staying healthy from fibromyalgia is ongoing hard work. Qualitative Health Research. 2015;25(5):679–88.

28.     Mengshoel AM, Heggen K. Recovery from fibromyalgia previous patients' own experiences. Disability & Rehabilitation. 2004;26(1):46–53.

29.     Knutsen IR, Bossy D, Foss C. Passer gruppebaserte lærings- og mestringstilbud for alle med diabetes 2? Sykepleien Forskning.  2017;12(60171):(e-60171). DOI: 10.4220/Sykepleienf.2017.60171

30.     Nossum R, Rise MB, Steinsbekk A. Patient education – Which parts of the content predict impact on coping skills? Scandinavian Journal of Public Health. 2013;41(4):429–35.

Les også:
Bildet viser kursdeltakere som sitter i ring og snakker
BEDRE HVERDAG: For kursdeltakerne var det spesielt viktig å kjenne seg igjen i hverandres erfaringer og få anerkjennelse i gruppen. Illustrasjonsfoto: Gabby Baldrocco / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Fibromyalgi: Symptomer kan lindres med fysisk aktivitet og kognitiv terapi

Fibromyalgi, ømme punkter
ØMME PUNKTER: Fibromyalgi er en av de vanligste smertetilstandene i muskler og ledd. Det er både fysiske og psykiske utfordringer ved sykdommen. Illustrasjon: Rossella Apostoli / Mostphotos

Det er mye informasjon om fibromyalgi på internett, men ikke alt er godt dokumentert. Denne artikkelen beskriver forskning som finnes om effekten av ikke-medikamentell symptomlindring.

Muskel- og skjelettlidelser er den viktigste årsaken til helsetap gjennom livet i tillegg til psykiske plager. Det viser en norsk studie av sykdomsbyrde i befolkningen (1).

Fibromyalgi er en av de vanligste smertetilstandene i muskler og ledd, særlig blant kvinner. Sykdommen er en kronisk smertetilstand som påvirker bindevev, muskler, leddbånd og sener. Fibromyalgi er vanskelig å diagnostisere, utfordrende å leve med og krevende å behandle.

For mange av pasientene får lidelsen alvorlige konsekvenser (2). Det tar tid å stille diagnosen, og sykdommen gir mange plager. Mange pasienter blir sykmeldt, ofte i lang tid, og det kan lede til uførhet. I tillegg opplever pasientene ofte å bli mistrodd – fibromyalgi er en lavstatussykdom (3).

Mange pasienter faller utenfor arbeidslivet

I Folkehelserapporten 2018 kommer det frem at fibromyalgi har en forekomst på omtrent 5 prosent (4). Det betyr at 5 av 100 i den vanlige befolkningen oppfyller kriteriene for sykdommen på et gitt tidspunkt (prevalens).

En norsk doktoravhandling har sett på hvor mange kvinner som får sykdommen over et visst tidsrom (insidens), og har anslått at det gjelder cirka 60 av 10 000 kvinner per år (2). Tall fra utlandet varierer noe og ligger både litt over og litt under det som er funnet i Norge.

Fibromyalgi forekommer i alle lag av befolkningen og i alle etniske grupper. Problemene starter normalt mellom 20- og 60-årsalderen, men også barn får påvist diagnosen. Tidligere har det vært antatt at fibromyalgi først og fremst rammer kvinner, men etter en endring i diagnosekriteriene er det nå en jevnere forekomst mellom kvinner og menn.

Legene rangerer fibromyalgi nederst i det medisinske statushierarkiet.

Fibromyalgi er en stor utfordring både sosialt, medisinsk og økonomisk. Tall fra Statistisk sentralbyrå (SSB) viser at 55 500 kvinner og 17 800 menn kontaktet fastlegen sin for behandling av fibromyalgi i 2015 (5).

Med sykdommen følger ofte stor funksjonshemning – på linje med leddgiktpasienter og med like stor reduksjon i livskvalitet (6). Antall pasienter som faller utenfor arbeidslivet, varierer fra land til land, men tallene i Norge er høye. Fibromyalgi er en vanlig diagnose blant nye uføretrygdede på tross av at den samme diagnosegruppen også topper trygdens avslagsstatistikk.

Legene rangerer fibromyalgi nederst i det medisinske statushierarkiet. Pasienter føler seg ofte mistrodd og lite respektert blant annet fordi de har en sykdom som ikke synes på utsiden eller avsløres av tester. De blir ofte tilbudt ulike behandlingstilbud med liten eller ingen nytteverdi.

Systematiske oversikter gir et godt overblikk

Denne artikkelen beskriver en litteraturoversikt som inkluderer systematiske oversikter. Det er en nyttig fremgangsmåte for å få overblikk over et bestemt felt og passer godt med det en pasient eller behandler trenger å vite om mulighetene som foreligger.

Det er laget metoder for fremstilling av pålitelige kunnskapsoversikter, og det finnes også metodekrav for slike «oversikter over oversikter» (7). Ved å se på enkeltstudier for denne tematikken kan det være lett å plukke ut noen med gode resultater og overse andre som ikke er like oppløftende. Systematiske oversikter vil være bedre for å vurdere hele kunnskapsgrunnlaget.

Jeg har bygget videre på et stort arbeid som andre har gjort når de har lett etter, kvalitetskontrollert og oppsummert det som i prinsippet er «all verdens kunnskap» om de ulike tiltakene. Noen av oversiktene er fra noen år tilbake, og det kan hende at det finnes nyere enkeltstudier.

Det er skuffende at mye forskning ikke er god nok.

Kvaliteten på studiene som ble inkludert i oversiktene, viste seg å være gjennomgående lav, noe som gjør at funnene er usikre. Det er skuffende at mye forskning ikke er god nok.

En fordel med systematiske oversikter er at man slår sammen mange studier og derfor får med flere pasienter. Likevel var det for få pasienter i flere av oversiktene, og da blir det vanskelig å trekke sikre konklusjoner.

Jeg søkte i Cochrane Library med ordene «fibromyalgia treatment» i databasen som heter Cochrane Database of Systematic Reviews. Det ga 46 treff. Det var lett å sortere bort oversiktene som handlet om legemidler, og de som ikke handlet spesielt om fibromyalgi.

Hver av gruppene i Cochrane-samarbeidet har egne søkestrategier og eksperter på søk. Jeg har derfor gått ut fra at alle har gjort en god nok jobb, og har ikke kritisk vurdert søket som ble gjort i hver av oversiktene. Jeg stoler også på kvalitetsvurderingen som ble gjort av hver enkelt studie da oversikten ble laget.

Cochrane-samarbeidet bruker gode metoder (16). De vurderer særlig om det er systematiske forskjeller mellom gruppene i hver studie, såkalt bias. Slike skjevheter vil gjøre tolkningen av funnene vanskelig.

Funn i oversiktene

Styrketrening

Styrketrening i 16–21 uker kan vise forbedringer på symptomer som smerte, ømme punkter og livskvalitet (8). Evnen til å gjennomføre normale aktiviteter økte, og det samme gjaldt muskelstyrken.

Oversikten viser også at tolv uker med styrketrening med lav intensitet gir bedre resultater enn fleksibilitetstrening. Men med et så lavt antall deltakere som var med i disse studiene, er resultatene usikre. Det er mulig at ny forskning vil vise andre resultater.

Bassengtrening

I studiene som sammenliknet bassengtrening med trening på land, var det små forskjeller på symptomer som smerte, stivhet og fysisk funksjon (9). De som trente på land, viste en liten økning i styrke.

To studier sammenliknet ulike typer bassengtrening med thai chi og stretching, og de sammenliknet bassengtrening i basseng og i sjøvann. Den eneste forskjellen de fant, var på symptomer som stivhet, der thai chi i basseng ga best resultater.

Siden effektene ikke er så store og tiltakene ikke er prøvd på mange mennesker, er det usikkert hvorvidt resultatene er til å stole på. Ny forskning kan påvirke resultatet.

Aerob trening

Resultatene fra 13 studier viser at aerob trening kan ha en positiv innvirkning på livskvalitet, smerte, stivhet og fysisk funksjon, men ikke nødvendigvis på fatigue (10). Kvaliteten på studiene ble vurdert som lav til moderat, da det burde ha vært flere deltakere i hver studie, og det var en viss usikkerhet om studiedesign for enkelte studier.

Det finnes ikke mye informasjon om bivirkninger forbundet med aerob trening. Noen rapporter beskrev økt smerte eller tretthet hos noen deltakere, og én av de 496 deltakerne som utførte slik trening, opplevde et brudd i foten. Det kan være en tilfeldighet.

Akupunktur

Akupunktur kan dempe smerter og redusere stivhet, men effekten synes bare å komme etter bruk av elektroakupunktur, ikke ved manuell akupunktur (11). Noen litt usikre data viste at akupunktur kan gi gode resultater sammen med medikamenter og fysisk aktivitet. Effekten varte opp til én måned, men ble ikke vedlikeholdt etter seksmånederskontroll.

Akupunktur er trygt, men ikke nødvendigvis effektivt. Det er ønskelig med større studier for å kunne fastslå med større sikkerhet hva effekten er av akupunktur som tiltak for denne pasientgruppen.

Kognitiv terapi

Kognitiv terapi kan gi en liten reduksjon i smertenivå etter tolv ukers behandling (12). Slik terapi ser også ut til å kunne ha en viss effekt på symptomer på depresjon etter tolv uker. Noen studier har målt effektene etter seks måneder, og de ser ut til å holde seg.

Studiene som inngår i oversikten, har vekslende kvalitet, men nærmere analyser (såkalte sensitivitetsanalyser) viste at funnene var ganske robuste.

Helkroppsvibrasjon

En annen oversikt vurderte effekten av helkroppsvibrasjon (13). Forfatterne inkluderte randomiserte kontrollerte studier av voksne som hadde fibromyalgi. Personer som fikk helkroppsvibrasjon, ble enten sammenliknet med en gruppe som ikke fikk noe annet tilbud, eller med andre som fikk for eksempel fysioterapi.

Forfatterne vurderte resultater som helserelatert livskvalitet, smerteintensitet, stivhet, fatigue og fysisk funksjon. De fant fire ulike studier med i alt 150 middelaldrende kvinner fra Spania.

Forfatterne registrerte en viss positiv effekt blant annet på spørreskjema – som måler flere konsekvenser av fibromyalgi – og livskvalitet, men usikkerheten er stor fordi det var så få pasienter med. Smerteintensitet, stivhet og fatigue ble ikke målt.

Transkutan nervestimulering (TENS)

TENS er mye brukt, men resultatene fra oversikten som handlet om dette, viser at kvaliteten på studiene var svært lav, hovedsakelig på grunn av mangel på data (14). Derfor har forskerne liten tillit til funnene. Det var ikke nok grunnlag til å konkludere med at TENS er en effektiv type behandling.

Behandlinger for både kropp og sinn

Ulike behandlinger som benytter både kropp og sinn som «inngang», viste en viss positiv effekt på fysisk funksjon, smerte og stemningsleie for voksne med fibromyalgi (15). Det var mange studier som omhandlet dette.

Ytterligere forskning på utfallet av terapi er imidlertid nødvendig for å fastslå om de positive effektene opprettholdes over tid. Effektene av biofeedback, mindfulness, bevegelsesterapi og avslapningsstrategier er nokså uklare, da studiene var få og resultatene veldig usikre.

Tverrfaglig rehabilitering

Alle studiene som vurderte effekten av tverrfaglig rehabilitering, hadde lav kvalitet (16). Ingen av de fire enkeltstudiene av fibromyalgi viste effekt. Oversikten er fra 1999, og det er rart at den ikke er oppdatert.

Inaktivitet forverrer stivhet og smerter

På tross av mange svakheter var det noen funn som kan være av betydning for pasienter med fibromyalgi. Oversikten over aerob trening viste at denne type trening hadde gode resultater for smerte, stivhet og fysisk funksjon, men ikke nødvendigvis for utmattelse. Det står mye om aerob trening i ulike omtaler og anbefalinger til fibromyalgipasienter.

Siden andre fordeler med slik trening er lavere blodtrykk, sterkere hjerte og hjelp til å kontrollere blodsukker og overvekt, vil det være god trening for alle mennesker. Også pasienter med fibromyalgi vil få positive effekter på den generelle helsen.

Aerob trening trenger ikke å være løping, som vil være altfor utfordrende for mange av disse pasientene. Mange som sliter med mye smerter, kan ofte bli fristet av tanken på å «hvile seg» bedre, eller de kan gi opp av frustrasjon, trekke seg unna og havne i sofakroken.

Ofte vil inaktivitet forverre både stivhet og smerter, og naturligvis vil det ikke være gunstig for kondisjonen. Men gåturer og vanlig dagligdags bevegelse som holder kroppen i gang, rolige sykkelturer, en tur i skogen og liknende er gode tiltak for kroppen.

Sterkere muskulatur gjør hverdagen enklere

Oversikten som omhandler styrketrening, viser til gode resultater for fibromyalgipasienter. Ved styrketrening blir man naturligvis sterkere, og dermed kan ulike hverdagsaktiviteter bli enklere å gjennomføre.

Er man svak i muskulaturen og i tillegg har vondt, kan små dagligdagse gjøremål være smertefulle. Sterkere muskulatur kan gjøre hverdagen enklere, og det er lettere å bevege seg i en vond kropp når en sterk muskulatur hjelper å holde den oppe.

Bassengtrening ga ingen viktige resultater i den aktuelle oversikten, og det er behov for mer forskning på området. Likevel er det mange behandlingssteder som bruker bassengtrening for fibromyalgipasienter, helst i oppvarmet basseng, gjerne 34 grader.

Tiltak som benytter både kropp og sinn som «inngang», viste seg å ha relativt god effekt på fysisk funksjon, smerte og stemningsleie for voksne med fibromyalgi. Vi lever i en tid hvor de fleste av oss til tider opplever mye stress i hverdagen, men disse pasientene er ekstra utsatt.

Det å lære seg ulike metoder og teknikker for å redusere stress i hverdagen vil være gunstig for alle mennesker, men særlig for dem med kroniske smerter. Disse teknikkene kan åpne for å få mer kontroll over sitt eget liv og velge bort ting i hverdagen som påvirker dem negativt.

Mange pasienter med fibromyalgi sliter med symptomer som angst og depresjon.

Når det gjelder både helkroppsvibrasjon og TENS, var det for få pasienter og resultater til at det er mulig å gjøre seg opp noen mening om det kan være effektivt for fibromyalgipasienter.

Oversikten som tok for seg kognitive behandlingsformer, viste også gode resultater. Mange pasienter med fibromyalgi sliter med symptomer som angst og depresjon, og for dem spiller kognitiv behandling en stor rolle.

Å være kronisk syk med en så vanskelig og sammensatt sykdom som fibromyalgi er utvilsomt slitsomt, ikke bare for kroppen, men også for psyken. Det kan være lett å havne i en spiral av negative tanker om seg selv, sin egen helse og hverdag.

Kognitiv terapi vil kunne hjelpe pasientene med å endre negative tankemønstre. Å lære å akseptere sykdommen, leve med den og ta tak i livet sitt for å få en best mulig hverdag er noe av det viktigste man gjør for å kunne takle symptomene og utfordringene som følger med.

Bedre studier om rehabilitering er nødvendig

Siden mange mennesker er rammet av fibromyalgi, og med tanke på hvor høye samfunnskostnader dette medfører, er det viktig å tilby dem gode rehabiliteringsmuligheter slik at flere kan fungere i arbeid og færre havner i gruppen som blir trygdet.

Det er viktig med opplæring om sykdommen slik at de rammede kan få en bedre livskvalitet og lærer å takle hverdagen og utfordringene de møter. Det er derfor god grunn til å etterlyse flere og bedre studier om tverrfaglig rehabilitering.

Vi kan ikke slå oss til ro med funnene i den aktuelle oversikten. I Norge burde vi kunne lage gode studier om effekten av rehabilitering for fibromyalgipasienter.

Forskning over en periode på 25 år viser at sykdommer som hjernesvulst, hjerteinfarkt og blodkreft har høy prestisje blant helsepersonell, mens psykiske lidelser og fibromyalgi rangeres lavt (5). Det er ikke urimelig å stille spørsmål ved om sykdommers prestisje påvirker hvordan helsevesenet prioriterer innsatsen, og hvordan forskningsmidler deles ut.

Leger viser ikke alltid forståelse

Hva gjør det med pasienter å ikke bli trodd? Hvordan er det å ha en sykdom som leger rangerer nederst på rangstigen? Et utvalg på 25 svenske kvinner i alderen 32–65 år med diagnosen fibromyalgi eller kronisk tretthetssyndrom ble intervjuet om dette i en svensk studie (17).

Spørsmålene handlet om disse kvinnenes og andre menneskers syn på sykdommen og kvinnenes strategier for å meste situasjonen. De følte at deres moralske holdning ble trukket i tvil.

Siden sykdommen ikke har noen synlige tegn, opplevde de å ikke bli trodd, og de ble beskyldt for å være arbeidsskye og overdrive plagene sine. De opplevde at leger mente at det var bakenforliggende psykologiske problemer som var årsaken.

Mange skjulte symptomene og levde bak en fasade når de var sammen med andre.

Kvinnene fortalte om ulike strategier for å takle sykdommen, blant annet å holde andre på avstand og trekke seg fra et sosialt liv. Mange skjulte symptomene og levde bak en fasade når de var sammen med andre, og kollapset av utmattelse når de kom hjem.

Heldigvis er det også mange norske fagfolk som ser lenger enn til prestisjekåringen. Kirsti Malterud er blant dem som har skrevet om hvordan langvarig stress setter seg i kroppen og blir til kronisk sykdom (18).

Hun skriver: «Å vise pasienten forståelse i praksis er noe annet enn å lete etter årsaker eller funn som en betingelse for å anerkjenne pasientens symptomopplevelse.»

Konklusjon

Denne oversikten dokumenterer hva som finnes av forskning om effekten av ikke-medikamentelle behandlingstiltak ved fibromyalgi.

Konklusjonen er at fysisk aktivitet og kognitiv terapi er de mest effektive og best dokumenterte behandlingsformene for fibromyalgipasienter. Det er altså viktig å ta tak i både de fysiske og psykologiske utfordringene ved sykdommen.

Det finnes ikke god nok kunnskap om behandling av fibromyalgi. Det foreligger relativt lite og metodisk svak forskning med tanke på hvor viktig sykdommen er, hvor mange som rammes, og hvor mye den påvirker både pasienter og samfunn. Det kan skyldes at fibromyalgi regnes som en sykdom med lav prestisje blant helsepersonell.

Mer forskning og informasjon om fibromyalgi vil gjøre livet bedre for pasientene, spare samfunnet for store utgifter og gjøre det lettere for fagfolk å forholde seg til denne pasientgruppen.

Referanser

1.      Tollånes MC, Knudsen AK, Vollset SE, Kinge JM, Skirbekk V, Øverland S. Sykdomsbyrden i Norge i 2016. Tidsskr Nor Legeforen. 2018 oktober;(15). DOI: 10.4045/tidsskr.18.0274

2.      Forseth KØ. Fibromyalgi – forekomst og risikofaktorer. Tidsskr Nor Legeforen. 2000;120(16):1885. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2000/06/doktoravhandlinger/fibromyalgi-forekomst-og-risikofaktorer (nedlastet 13.01.2020).

3.      Ertesvåg OR. Slik rangerer norske leger sykdommene våre. Oslo: NRK; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.nrk.no/norge/slik-rangerer-norske-leger-sykdommene-vare-1.13867331 (nedlastet 24.04.2019).

4.      Folkehelseinstituttet. Helsetilstanden i Norge 2018. Folkehelserapporten – kortversjon. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2018. Tilgjengelig fra: http://www.fhi.no/publ/2018/fhr-2018/ (nedlastet 13.01.2020).

5.      Mundal A. Flest til fastlegen på grunn av muskel- og skjelettlidelser. Oslo: Statistisk sentralbyrå; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/flest-til-fastlegen-pa-grunn-av-muskel-og-skjelettlidelser (nedlastet 02.04.2019).

6.      Hørven SH. Fibromyalgi – en oppdatering. Tidsskr Nor Legeforen. 2002;122(13):1300–4. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2002/05/tema-funksjonelle-lidelser/fibromyalgi-en-oppdatering (nedlastet 20.10.2019).

7.      Hunt H, Pollock A, Campbell C, Estcourt L, Brunton G. An introduction to overviews of reviews: planning a relevant research question and objective for an overview. Systematic Reviews. 2018;(7). DOI: 10.1186/s13643-018-0695-8

8.      Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(12). DOI: 10.1002/14651858.CD010884

9.      Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(10). DOI: 10.1002/14651858.CD011336

10.    Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Kim SY, Góes SM, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(6). DOI: 10.1002/14651858.CD012700

11.    Deare JC, Zheng Z, Xue CCL, Liu JP, Shang J, Scott SW, et al. Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(5). Art.nr.: CD007070. DOI: 10.1002/14651858.CD007070.pub2

12.    Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EHS, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(9). DOI: 10.1002/14651858.CD009796.pub2

13.    Bidonde J, Busch AJ, van der Spuy I, Tupper S, Kim SY, Boden C. Whole body vibration exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(9). DOI: 10.1002/14651858.CD011755.pub2

14.    Johnson MI, Claydon LS, Herbison GP, Jones G, Paley CA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(10). DOI: 10.1002/14651858.CD012172.pub2

15.    Theadom A, Cropley M, Smith HE, Feigin VL, McPherson K. Mind and body therapy for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(4). DOI: 10.1002/14651858.CD001980.pub3

16.    Karialainen KA, Malmivaara A, Van Tulder MW, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculoskeletal pain in working age adult. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999;(7). DOI: 10.1002/14651858.CD001984

17.    Åsbring PI, Närvänen AL. Women's experiences of stigma in relation to chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Qual Health Res. 2002;12(2):148–60. DOI: 10.1177%2F104973230201200202

18.    Malterud K. Kroniske muskelsmerter kan forklares på mange måter. Tidsskr Nor Legeforen. 2010;130(23):2356–9. DOI: 10.4045/tidsskr.09.0828