fbpx Helsefremmende sykepleie i psykisk helsevern – pasienters drømmesykehus Hopp til hovedinnhold
English

Helsefremmende sykepleie i psykisk helsevern – pasienters drømmesykehus

Sammendrag

Bakgrunn: Helsefremming for å styrke psykisk helse har fått økende oppmerksomhet og er et viktig kunnskapsområde i sykepleie. I denne artikkelen undersøker jeg norske forhold og diskuterer fremtiden for sykepleiefaget. God psykisk helse er viktig for velvære og livskvalitet. En salutogen teoretisk tilnærming til helsefremming gir andre innsikter enn en patogen tilnærming til sykdomsforebygging.

Hensikt: Å få kunnskap om hva personer med psykisk lidelse synes har styrket deres psykiske helse under døgninnleggelse i psykisk helsevern, og om hva de mener kan være helsefremmende forbedringer i fremtidens sykehus.

Metode: Forskningstilnærmingen Interpretative Phenomenological Analysis (IPA) ble benyttet. Jeg samlet inn data gjennom dybdeintervju av tolv strategisk utvalgte, tidligere innlagte pasienter i psykisk helsevern med alvorlige psykiske lidelser. Intervjuene ble transkribert og analysert hver for seg før all tekst ble analysert samlet.

Resultat: Pasientene beskriver drømmesykehuset som et husrom med en forutsigbar døgnstruktur og tydelig organisering, der det tilbys bredspektret, individuelt tilpasset omsorg og behandling, og der helsepersonell inngår i helsefremmende relasjoner med pasientene.

Konklusjon: Pasientene beskriver helsefremmende forhold ved innleggelse som har relevans for det sykepleiefaglige ansvaret. De opplever det som helsefremmende å få hjelp til grunnleggende menneskelige behov som søvn og mat gjennom en tydelig døgnstruktur og individtilpasset omsorg. Helse skapes i relasjonene til helsepersonellet. Pleie og omsorg i psykisk helsevern er viktig i pasientenes bedringsprosess og blir en kilde til bedre helse og mer velvære. Sykepleie til personer med psykiske lidelser bør revitaliseres fordi pasientene trenger det og opplever det som helsefremmende.

Psykisk lidelse og psykisk helse er ikke to sider av samme sak. De er forskjellige fenomener, men kan påvirke hverandre. Vi kan ha mer eller mindre lidelse eller være helt friske. Psykisk helse, derimot, har vi alle, hele tiden, men kvaliteten kan oppleves forskjellig.

For å utvikle helsefremmende og sykdomsforebyggende intervensjoner trenger vi kunnskap fra flere perspektiver. Når målet er å styrke helsen, trenger vi kunnskap om hva som føles helsefremmende. I strategien «Mestre hele livet» anses god psykisk helse som en ressurs for velvære og livskvalitet (1).

Helsefremming for å styrke psykisk helse har fått en tydeligere plass i internasjonale og nasjonale anbefalinger de siste årene (2, 3). En reorientering av helsevesenet mot mer helsefremming og forebygging ble stadfestet i Ottawa-charteret allerede i 1986 (4) og var en reaksjon på den ensidige oppmerksomheten på sykdom og kurativ virksomhet. Behovet for helsefremming ble igjen understreket i Shanghai-deklarasjonen (5).

Definisjon av psykisk helsevern og helse

Psykisk helsevern defineres som spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker med psykisk lidelse samt pleien og omsorgen det krever (6). Sykepleiere har kompetanse på kompenserende tiltak når psykiske lidelser påvirker egenomsorgsferdigheter i hverdagslivet, og på det å mestre livet med lidelse eller sykdom.

Sykepleiere har kunnskap om kroppslige behov når sykdom og lidelse rammer. Samtidig kan sykepleiere mye om grunnleggende behov, helse og normalutvikling i et livsløpsperspektiv.

Synet på helse har endret seg siden Florence Nightingale (1820–1910) mente at god helse ikke bare var å føle seg vel, men også å gjøre god bruk av våre ressurser (7). I 1946 definerte Verdens helseorganisasjon (8) helse som fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære.

En dansk studie fra 2017 (9) fremhever at mental sunnhet er alt det som gjør livet verdt å leve. Da forstås altså ikke psykisk helse som fravær av sykdom eller psykisk lidelse, og dermed kan personer med alvorlig psykisk lidelse oppleve å ha god psykisk helse.

Hva er salutogenese?

Salutogenese er kunnskap om hva som bringer helse (10); salus betyr helse og genese opprinnelse. For å tilby en helhetlig pleie og omsorg til pasienter med psykiske lidelser trenger vi kunnskap om både helse og sykdom. En salutogen forståelse av helse er en styrkebasert og ressursorientert tilnærming.

Salutogenese kan komplementere sykdomskunnskap basert på patogenese. Antonovsky stilte det salutogene spørsmålet «hva bringer helse?». Hans svar var den salutogene helsemodellen, der helse beskrives som en bevegelse, et kontinuum (11). Salutogenese er introdusert som et teoretisk rammeverk for helsefremmende forskning og praksis (12).

Keyes (13) har utviklet en modell av psykisk helse basert på en salutogen orientering, der psykisk helse defineres som tilstedeværelse av mer eller mindre psykologisk, sosialt og emosjonelt velvære. Det er en grunnleggende forskjell mellom psykiske lidelser og psykisk helse (14). Psykisk lidelse er noe vi ønsker å unngå og vil forebygge, mens mental sunnhet er noe vi etterstreber og ønsker mer av.

I en studie av hvordan personer med alvorlig psykisk lidelse erfarte psykisk helse, fant Mjøsund og medarbeidere (15) at psykisk helse ble opplevd som noe alltid tilstedeværende, et dynamisk aspekt ved livet, som å bevege seg opp og ned en spiraltrapp, influert av kroppslige opplevelser, emosjoner, relasjoner og engasjement. Å anvende en salutogen tilnærming er relevant for sykepleiefaget (16) og er viktig kunnskap i arbeidet med psykisk syke (17).

Fra psykiatri til psykisk helsevern

Den norske spesialisthelsetjenesten er utviklet fra psykiatri til psykisk helsevern, en endring fra en biomedisinsk tilnærming til en mer helhetlig orientering, der flere perspektiver inkluderes i behandlingen. Det psykiatriske sykepleiefaget har også gjennomgått endringer, og i tråd med denne utviklingen benevnes nå faget som spesialsykepleie innen psykisk helse og rus.

Diskusjoner om hvordan faget skal utvikles, er nødvendig for en tidsriktig tilpasning. I klinisk praksis har sykepleiere ansvaret for å utøve en helhetlig omsorg som inkluderer både fysiske, sosiale, åndelige og mentale tilnærminger. I den hensikt å belyse deler av denne helheten teoretisk kan et spesifikt avgrenset perspektiv anvendes.

I denne artikkelen undersøker jeg psykisk helse, men i levd liv er selvsagt psykisk helse innvevd med andre forhold, blant annet fysisk helse.

En recoveryorientert helsetjeneste fokuserer på å mestre langvarige utfordringer som følge av psykisk lidelse heller enn lidelsen i seg selv (18). I tillegg til behandling og symptomreduksjon trenger personer med psykiske lidelser intervensjoner for å styrke sin psykiske helse (19).

Det er få studier som undersøker hva pasienter i psykisk helsevern mener er helsefremmende, men Mjøsund og medarbeidere (20) fant at personer med psykisk lidelse opplevde det som helsefremmende å lære om sin psykiske lidelse og helse. De hadde appetitt for kunnskap om lidelsen, men også om hva som kan styrke helse og velvære (20).

Hensikten med studien

Hensikten med denne studien var å få kunnskap om hva personer med psykisk lidelse synes styrker deres psykiske helse under døgninnleggelse i psykisk helsevern, samt om hva som kan være helsefremmende forbedringer i fremtidens sykehus – deres drømmesykehus.

Metode

Den kvalitative metodologien fortolkende, fenomenologisk analyse (IPA, Interpretative Phenomenological Analysis) (21) ble anvendt for å undersøke deltakernes levde erfaringer. IPA kombinerer en fenomenologisk, hermeneutisk og ideografisk tilnærming med spesiell vekt på meningsdannelse – hvilken mening den enkelte person tillegger sine opplevelser.

IPA inkluderer en dobbel hermeneutikk fordi forskerens forståelse av hvilken mening deltakerne tillegger sine opplevelser, er det endelige resultatet av analysen.

Fem forskningsrådgivere med egen erfaring fra spesialisthelsetjenesten ble involvert gjennom hele forskningsprosessen (22). Samarbeidet bidro til bedre forskningskvalitet (23).

Rekruttering og utvalg

Tolv tidligere døgninnlagte pasienter ble strategisk utvalgt av sykepleiere ved fire døgnseksjoner. Deltakerne hadde vært innlagt minst 14 dager de siste to årene og hadde ifølge dem selv opplevd å få hjelp av helsetjenesten i sin bedringsprosess.

Deltakerne var sju kvinner og fem menn i alderen 23 til 80 år, som hadde levd med alvorlige psykiske lidelser: to hadde psykoselidelser, fem hadde bipolare lidelser, to hadde alvorlige depresjoner, og tre hadde dobbeltdiagnosen rus og psykisk lidelse (3).

Sykehistorienes varighet var fra ett til 24 år. Til sammen hadde de over 100 innleggelser, både på åpne og lukkede enheter. Antallet innleggelser per person varierte fra en til over femti ganger.

Datainnsamling

Jeg gjennomførte og transkriberte semistrukturerte intervjuer (50–120 minutter). En intervjuguide basert på en salutogen orientering ble benyttet, der åpningsspørsmålet var som følger: «Fortell meg hva du opplevde som fremmet din helse mens du var innlagt?»

Erfaringer om hva som hadde vært bra, nyttig og viktig, ble spesielt etterspurt. I tillegg ble deltakerne stimulert til kreativ tenkning for å få frem ideer til forbedringer basert på betingelsesløse spørsmål.

Analyse

Jeg fulgte analysetrinnene i IPA (21). Analyseprosessen begynte allerede under intervjuene og fortsatte ved å lytte til lydopptakene gjentatte ganger samt lese gjennom transkriptene. Hvert intervju ble analysert før neste intervju ble gjennomført, en analyse der oppmerksomheten rettes mot hver enkelt deltakers fortelling.

Så gjennomførte vi en på-tvers-analyse, der sitater fra alle intervjuene ble samlet under tentative temaer. En ny gjennomgang med søkelyset på mønster, likheter, nyanser og variasjon, sammenhenger og kontraster resulterte i tre temaer. Den analytiske prosessen ble tilrettelagt ved hjelp av tankekart og NVivo 10.

Personvern og forskningsetikk

Studien ble godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) (referansenummer 2012/566/REK) og gjennomført i tråd med lover og retningslinjer (24).

Resultater

Erfaringer fra personer med alvorlige psykiske lidelser er rike kilder til kunnskap om helsefremming under innleggelse.

Lytter vi til disse tidligere pasientene, er drømmesykehuset et hus med tak og vegger, forstått som fysiske rammer, med en struktur der det tilbys en bredspektret og tilpasset sykepleie og behandling av helsepersonell som inngår i helsefremmende relasjoner til pasientene.

Rammer og struktur bereder grunnen for bedring og helsefremming

Døgninnleggelse betyr å oppholde seg og være i et hus, en sykehusavdeling eller et distriktspsykiatrisk senter (DPS). Deltakerne fremhevet hvor viktig det var med fysiske rammer og rutiner for døgnets aktiviteter.

En møtestruktur og en måltidsrutine er en selvfølge i døgnseksjoner, men deltakerne understreket hvor viktig det var for opplevelsen av helsefremming. Flere delte denne betraktningen:

«Rutiner er avgjørende for å forholde meg til en fast ukeplan, så det at det skjer, klokka ti så er det gruppe, uansett. Det er en av grunnene til at jeg blir lagt inn – det er å få faste rutiner, fordi det er jo ofte det som skjer at jeg skjener ut og sover lenge og sovner sent og spiser lite, spiser usunt. Så å få igjen døgnrytmen – i hovedsak er det søvn, faste medisiner eller medisiner til fast tid, og mat, som er viktigst når jeg er innlagt.»

Det er en av grunnene til at jeg blir lagt inn – det er å få faste rutiner.

Deltaker i studien

Deltakerne beskrev hvordan vedlikehold og estetisk standard på seksjonene påvirket dem. Forfall og omgivelsenes utforming taler sitt eget språk, slik disse sitatene viser:

«Vi kunne godt ha pusset opp litt, fordi det er så sykt falleferdig. Det er veldig lite hyggelig. Det påvirker meg faktisk mye. For det å komme dit hvor det er så stygt og så uhyggelig. Så de ansatte kan være så hyggelige de bare vil, men når det ser sånn fælt ut, det er så demotiverende.»

«Men så tillates det et sånt forfall som på en måte er med på å bekrefte, ja, det bekrefter jo på en måte sykdommen din kanskje da, og så høyt er jeg verdsatt i min lidelse, og det er ikke så viktig hvordan det ser ut der.»

Tilpasset og bredspektret omsorg og behandling fremmer helse

På drømmesykehuset blir pasientene behandlet som unike personer, og omsorgen er individtilpasset. Det forutsetter medisinsk kunnskap om lidelsene og hvordan det kan være å leve med en psykisk lidelse samt kunnskap om behandlingsalternativer, medisiners virkning og bivirkninger. En pasient var opptatt av å bli møtt med kunnskapsbasert forståelse for symptomene hun opplevde:

«Så det var starthjelpen da, for liksom å få det til å bli en vane, en struktur i livet, det har vært veldig viktig for at jeg skal komme meg. Det blir en sånn startkabel [ler]. Ja, bare for å komme i gang igjen, lite granne hjelp bare på de enkleste småtingene kan gjøre at du klarer den dørstokkmila helt selv til slutt, ikke sant? Mange forstår ikke hele den greia, hvorfor det kan være så vanskelig å gå over dørstokken. Da er det veldig deilig når du kommer på et sted hvor de forstår og skjønner.»

Deltakerne syntes sykepleie og behandling av mer helhetlig og omfattende karakter var helsefremmende. Flere ga uttrykk for frustrasjon over for mye oppmerksomhet på medikamenter:

«I mitt ideelle sykehus, så er det mindre medisinbruk og mer annen behandling. Fordi hvis du starter på medisiner og går på medisiner noen år, og jo eldre du blir – det må tenkes mer på langtidseffekten av medisin enn bare å fjerne den depresjonen som er nå. Så det faktisk provoserer meg hver gang de skal ha meg på nye medisiner fordi jeg er deprimert. Nei, da vil jeg heller jobbe meg ut av det og se på hva som faktisk har vært grunnen til at man er deprimert. Da vil jeg heller bli lagt inn tre ganger ekstra enn å drive med det medisinstyret.»

«Bredspektret behandling. Gå til verks på alt, ikke bare selve merkelappen bipolar. For meg har det gjennom alle årene – de har bare peset på med medisiner. Jeg har sikkert prøvd 14–15 forskjellige antidepressiva og stemningsstabiliserende. Når jeg kom til behandleren min, så var det bare snakk om medisiner. Så når jeg fikk dette oppholdet her, altså det å være innlagt, hvor mye det hjelper på hele greia. Du tar tak, mat og søvn, medisin, du rydder opp i veldig mye – i tillegg lære om tanker, følelser og får behandling på alt. Det har i hvert fall vært gull verdt for meg.»

En deltaker satte fingeren på behovet for et mer kjønnstilpasset behandlingstilbud:

«Det er aktiviteter nesten uten unntak som i utgangspunktet er kvinnelige, og det provoserte meg grenseløst. Og jeg trakk meg fra flere ting, og det var ikke fordi jeg mente at jeg ikke hadde godt av det, for å sitte og male kunne sikkert ha trigget ting i meg. Men jeg savnet et miljø hvor menn kunne være menn.»

Relasjonenes helsefremmende kraft

Alle deltakerne trakk frem betydningen av å ha gode relasjoner til helsepersonellet under innleggelsen. En sa følgende:

«Primærkontakten betydde hele greia for meg. Hun ble et slags holdepunkt. Jeg visste at jeg kunne gå til henne. Jeg visste at hun forsto meg, på et vis. Det var helt alfa og omega for hele oppholdet, egentlig. Jeg føler at hun reddet livet mitt, egentlig. Så det med den primærkontakten, det er en viktig ting, tror jeg. Å ha den ene personen som du kjenner, som er min, og som har hørt og kjenner historien min litt mer grundig.»

Relasjonene var forankret i en opplevelse av å bli sett og bekreftet som menneske over tid, av noen som tok et dedikert ansvar. I tanker om drømmesykehuset ble kontinuitet i relasjoner trukket frem som avgjørende for å få god hjelp, slik en deltaker sa det:

«Hvis man trenger institusjonsopphold, og så har man en behandler på en poliklinikk da, så kan han komme inn og ha kontakt med deg mens du er innlagt og fortsette etterpå. Da hadde vi jo sluppet de bruddene som blir også. Det er en ting som kunne vært ideelt.»

En deltaker mente at relasjonene og samhandlingen med helsepersonellet på døgnavdelingen bidro til bedring og påvirket ham positivt:

«Hvis vi tar 24 timer i døgnet ganger sju, så havner man på 170 timer. Så har man en samtale med behandler – som jeg var veldig fornøyd med, og som betydde mye for meg. To timer! Men de andre 168 timene [sammen med helsepersonell i avdelingen] – det er ikke noe tvil i mitt bilde hvor jeg ble frisk igjen! Psykologen toppet det, og det var fantastiske samtaler. Men vel så viktig er jo det miljøet rundt og de man omgås med hele tiden i det daglige.»

Diskusjon

Funnene kan kanskje ikke betegnes som overraskende, men er likevel viktige. Pasienter som er innlagt i psykisk helsevern, peker på forhold som kan gi dem symptomlette og bedring, men også mer helse og velvære – altså mindre av noe negativt, som psykisk lidelse, og mer av noe positivt, som helse.

Denne kunnskapen er relevant for sykepleiere i psykisk helsevern fordi det handler om grunnleggende sykepleie. Ifølge deltakerne inneholder drømmesykehuset elementer som finnes i dagens helsetjenester.

Men har viktigheten av pleie og omsorg for de aller sykeste bleknet? Trenger vi å revitalisere betydningen av sykepleie til pasienter innlagt i psykisk helsevern? Da er pasientene selv gode allierte.

Ifølge deltakerne inneholder drømmesykehuset elementer som finnes i dagens helsetjenester.

På vegne av pasientene må sykepleierne tydelig beskrive hva kyndig og nødvendig omsorg innbefatter, i tråd med det som psykisk helsevernloven forutsetter (6). Argumentene for omsorgsutøvelse er forankret i pasientenes behov, slik deltakerne i denne studien bekrefter.

De miljøterapeutiske rammene virket helsefremmende for deltakerne. Prinsipper for samhandling og atmosfæren som preger prosesser innomhus, har utviklet seg over tid. Miljøterapi, konstituert av alt i det fysiske og sosiale miljøet, har potensialet til å påvirke en terapeutisk endring (25).

Sykepleierne må dekke pasientens grunnleggende behov

Siden Nightingales tid har sykepleiere vært opptatt av å fjerne eller lindre plager hos pasienten og tilrettelegge omgivelsene for en helende prosess (7).

Pasienter med psykiske lidelser kan i tiden før innleggelse oppleve at kostholdet forringes, aktivitetsmønstre endres, rutiner smuldres bort, og døgnet snus. Da bør de møte kvalifiserte sykepleiere som vektlegger søvn, hvile og aktivitet, mat og ernæring, personlig hygiene og stell samt medmenneskelig samvær.

Sykepleiens kjernekompetanse handler om grunnleggende behov, kunnskap om helse og sykdom samt mestring av sykdom og lidelse i hverdagslivet. Menneskets grunnleggende behov er livsviktig å dekke – de er sykliske og må tilfredsstilles hver dag. Imøtekommelsen av behovene er ferskvare.

Ifølge Fause (26) har grunnleggende sykepleie kombinert med kunnskap om de psykiske lidelsene fått mindre plass i spesialutdanningene innen psykisk helse. Dette gjenspeiles i en nasjonal debatt om hva sykepleie er, og hvilke strategier som skal utvikle sykepleiefaget fremover (27).

Forsvarlig drift i tråd med psykisk helsevernforskriften (28) pålegger institusjonene å sørge for medisinsk-, psykolog- eller sykepleiefaglig kompetanse som er tilstrekkelig til at medisinsk eller psykologisk behandling og observasjon kan gjennomføres forsvarlig.

Slik jeg tolker teksten i denne forskriften, reduseres den sykepleiefaglige kompetansen til å være understøttende for en medisinsk eller psykologisk behandling og observasjon. Det er en alvorlig devaluering nettopp av det deltakerne i denne studien beskriver som helsefremmende omsorg.

Kompetente sykepleiere er viktig for liv og helse

Med utgangspunkt i pasientenes behov må jeg argumentere for at sykepleie utført av kompetente og kyndige sykepleiere er viktig for liv og helse. Årsaken til at personer med psykiske lidelser innlegges i psykisk helsevern, er hovedsakelig deres behov for ivaretakelse, pleie og omsorg. I motsatt fall hadde de blitt behandlet poliklinisk.

«Grunnleggjande sjukepleie gjeld liv og død», sier Elstad (27). Når symptomer og forverring inntrer, greier ikke personen selv å tilfredsstille de grunnleggende behovene slik at helse og velvære opprettholdes. Over tid vil manglende ivaretakelse av disse basale behovene være forenlig med døden.

Deltakerne i denne studien erfarte at regelmessig søvn, mat og medisiner til rett tid var viktigst ved innleggelse, altså klare sykepleiefaglige ansvarsområder. Neglisjering av disse behovene, som er et sykepleieansvar, kan ses på som kvalitetsavvik og kan resultere i omsorgssvikt.

Helsefremming må satses mer på

Sykepleiere har kunnskap om både helsefremming og sykdomsforebygging, men strukturen, organiseringen og rapporteringen i psykisk helsevern retter for tiden søkelyset på risiko, symptomer og behandling.

En biomedisinsk orientering får oppmerksomhet, kanskje på bekostning av handlinger som tar sikte på å styrke helsen og velværet gjennom tilpasset omsorg, kyndig ivaretakelse og pleie.

Helsefremming er viktig for alle, men slik jeg ser det, kan spesielt grupper med langvarige fysiske eller psykiske funksjonsnedsettelser og/eller symptomer profittere ekstra på helsefremmende intervensjoner.

Det er derfor nødvendig med et helsefremmende kunnskapsløft. Det kan bidra til mestring av utfordringer og en opplevelse av mening, livsglede og tiltro til egne ressurser (29).

Pasientens omgivelser er også viktig

Funnene i denne studien impliserer en mer aktiv kunnskapsutvikling innen sykepleie og helsefremming basert på salutogenese. Helsefremming kan teoretisk deles opp i mental, sosial og fysisk helsefremming.

I levd liv og klinisk sykepleiepraksis blir oppdelingen kunstig, men teoretisk kan en utvikling gi oss begreper og målrettede avgrensede intervensjoner. Det er den helsefremmende omsorgen pasientene etterspør og beskriver som betydningsfull for bedringen deres, og for at de skal ha det bra.

Flere av deltakerne trakk frem hvor viktig estetiske forhold var for helse og velvære.

Sykepleie er å ivareta kroppslige funksjoner, men det er også viktig å bidra til trivsel og velvære. Flere av deltakerne trakk frem hvor viktig estetiske forhold var for helse og velvære.

Sykepleiere kan ta ansvar, i Florence Nightingales ånd, for å legge til rette for pasientens velvære gjennom å være opptatt av de fysiske forholdene rundt pasientene: lys, frisk luft og pene omgivelser.

Danmark satser på en salutogen tilnærming

Den strukturerte innsatsen ABC (Act, Belong, Commit) for mental sunnhet basert på en salutogen tilnærming er innført i Danmark for å bedre befolkningens mentale helse (30). Norsk nettverk for helsefremmende sykehus og helsetjenester tar til orde for at Norge også bør anlegge denne forskningsbaserte, mentalt helsefremmende strategien.

ABC er intuitivt og enkelt: aktivitet, fellesskap og engasjement. Prinsippene ABC kan guide sykepleiehandlinger både på individnivå, som når pasienten er akutt syk, og fungere som ramme for intervensjoner på populasjonsnivå.

Å kunne utforske interesser og engasjement sammen med pasienten, for så å avtale en aktivitet sammen, bygger på ABC-prinsippene og fremmer mental helse og velvære.

Den alvorlig deprimerte, psykotiske eldre damen, med en varm interesse for Sigrid Undsets bøker, får et lettere drag over øynene når sykepleieren leser høyt fra boka Kransen, som hun hadde lovet å ta med.

Eksemplet kan virke banalt, men jeg mener situasjonsbeskrivelsen inneholder mye anerkjennelse og bekreftelse som påvirker vår mentale helse. Å gjøre en positiv handling (Act) sammen (Belong) som avtalt (Commit) er helsefremmende.

Relasjoner må bygges på tillit og nærhet

Relasjonene mellom pasienter og helsepersonell er selve bærebjelken i helsevesenet. Det er i møtene mellom mennesker at helse skapes. Virksomme relasjoner bygges på tillit og nærhet over tid.

Det er i møtene mellom mennesker at helse skapes.

Pasienter setter pris på omsorg som innebærer raushet og kjærlighet, og på at sykepleiere synes godt om dem og vil dem vel. Sykepleiere med sin 24/7-tilstedeværelse, i alle deler av helsevesenet, er i en unik posisjon for å inngå i helsefremmende relasjoner i fremtidens drømmesykehus.

Studiens svakhet

En svakhet med denne studien om mental helsefremming for personer med alvorlig psykisk lidelse er at den ikke berører behovet for også å ivareta den fysiske helsen.

Personer med psykiske lidelser kan ha utsikter til en redusert levetid på 15 til 25 år og har mange kroppslige plager og svakheter som må adresseres i klinisk praksis og i fremtidig forskning. Samordnet og strukturerte helhetlige tiltak bør på plass, der sykepleiere kan inngå som en viktig ressurs.

Psykisk helsevern preges av en tverrfaglig praksis, et faktum som ikke er diskutert, i og med at funnene er forstått ut fra et sykepleiefaglig ståsted.

Konklusjon

Deltakerne i studien anerkjenner betydningen av innleggelse på en helseinstitusjon. De opplever at ivaretakelsen av grunnleggende menneskelige behov gjennom en tydelig døgnstruktur og individtilpasset omsorg er helsefremmende. Det er i relasjonene til helsepersonellet at helse skapes.

Sykepleiere er i en unik posisjon med døgnkontinuerlig tilstedeværelse for å kunne inngå i helsefremmende relasjoner gjennom direkte utøvelse av sykepleie og omsorg. Sykepleiefaget vil profittere på forskning og teoriutvikling, der både salutogenese og patogenese inngår, for å kunne utvikle en helhetlig sykepleiepraksis.

Sykepleie til personer med psykiske lidelser bør revitaliseres fordi pasientene trenger det og opplever det som helsefremmende.

Referanser

1.        Helse- og omsorgsdepartement. Mestre hele livet. Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2022). Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/f53f98fa3d3e476b84b6e36438f5f7af/strategi_for_god_psykisk-helse_250817.pdf (nedlastet 23.05.2019).

2.        Verdens helseorganisasjon. Mental health: strengthening our response [internett]. WHO; 18.03.2018 [sitert 23.05.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response

3.        Helsedirektoratet. Styrkebasert tilnærming i lokalt folkehelsearbeid. Innbyggerinvolvering, myndiggjøring og deltakelse. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/styrkebasert-tilnaerming-i-lokalt-folkehelsearbeid (nedlastet 23.05.2019).

4.        Verdens helseorganisasjon. Ottawa charter for health promotion. Canadian Journal of Public Health. 1986;77(6):425–30. Tilgjengelig fra: https://www.canada.ca/en/public-health/services/health-promotion/population-health/ottawa-charter-health-promotion-international-conference-on-health-promotion.html (nedlastet 23.05.2019).

5.        Verdens helseorganisasjon. Shanghai Declaration on promoting health in the 2030 agenda for sustainable development. Shanghai; 2016. s. 1–2. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/healthpromotion/conferences/9gchp/shanghai-declaration.pdf?ua=1 (nedlastet 23.05.2019).

6.        Lov 14. juni 2013 nr. 37 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62 (nedlastet 23.05.2019).

7.        Nightingale F. Notes on nursing: What is nursing and what it is not. New York: Dover Publications; 1860.

8.        Verdens helseorganisasjon. Constitution of the World Health Organization. WHO chron. 1948;(1).

9.        Nielsen L, Sørensen BB, Donovan RJ, Tjørnhøj-Thomsen T, Koushede V. ‘Mental health is what makes life worth living’: an exploration of lay people's understandings of mental health in Denmark. International Journal of Mental Health Promotion. 2017;19(1):26–37. Tilgjengelig fra: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14623730.2017.1290540 (nedlastet 23.05.2019).

10.      Mittelmark MB, Sagy S, Eriksson M, Bauer GF, Pelikan JM, Lindström B, et al. The handbook of salutogenesis. Cham, Sveits: Springer International Publishing; 2017. Tilgjengelig fra: https://link.springer.com/book/10.1007%2F978-3-319-04600-6 (nedlastet 23.05.2019).

11.      Antonovsky A. Unraveling the mystery of health: how people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass; 1987.

12.      Antonovsky A. The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promotion International. 1996;11(1):11–8.

13.      Keyes CLM. The mental health continuum: from languishing to flourishing in life. Journal of Health and Social Behavior. 2002;43(2):207–22.

14.      Iasiello M, van Agteren J, Keyes CLM, Cochrane EM. Positive mental health as a predictor of recovery from mental illness. Journal of Affective Disorders. 2019;251:227–30. Tilgjengelig fra: http://midus.wisc.edu/findings/pdfs/1932.pdf (lastet ned 23.05.2019).

15.      Mjøsund NH, Eriksson M, Norheim I, Keyes CLM, Espnes GA, Vinje HF. Mental health as perceived by persons with mental disorders–an interpretative phenomenological study. International Journal of Mental Health Promotion. 2015;17(4):215–33.

16.      Langeland E. Betydningen av den salutogene modell for sykepleie. Klinisk Sygepleje. 2012;26(2):38–48.

17.      Langeland E. Salutogenese og psykiske helseproblemer: en kunnskapsoppsummering. Trondheim: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid; 2014. Tilgjengelig fra: https://samforsk.no/Publikasjoner/NAPHA-Rapport-Salutogenese.pdf (nedlastet 23.05.2019).

18.      Davidson L, O'Connell M, Tondora J, Styron T, Kangas K. The top ten concerns about recovery encountered in mental health system transformation. Psychiatr Serv. 2006;57(5):640–5. Tilgjengelig fra: https://www.researchgate.net/publication/7104772_The_Top_Ten_Concerns_About_Recovery_Encountered_in_Mental_Health_System_Transformation (nedlastet 23.05.2019).

19.      Keyes CLM. Promoting and protecting positive mental health: early and often throughout the lifespan. I: Keyes CLM, red. Mental well-being: international contributions to the study of positive mental health. Dordrecht: Springer; 2013.

20.      Mjøsund NH, Eriksson M, Espnes GA, Vinje HF. Reorienting Norwegian mental healthcare services: listen to patients’ learning appetite. Health Promotion International. 2018;34(3):541–51. Tilgjengelig fra: https://academic.oup.com/heapro/advance-article/doi/10.1093/heapro/day012/4944649 (nedlastet 23.05.2019).

21.      Smith JA, Flowers P, Larkin M. Interpretative phenomenological analysis: theory, method and research. London: Sage Publications; 2009.

22.      Mjøsund NH, Eriksson M, Haaland-Øverby M, Jensen SL, Kjus S, Norheim I, et al. Salutogenic service user involvement in nursing research: a case study. Journal of Advanced Nursing. 2018;74(9):2145–56. Tilgjengelig fra: https://academic.oup.com/heapro/advance-article/doi/10.1093/heapro/day012/4944649 (nedlastet 23.05.2019).

23.      Mjøsund NH, Eriksson M, Espnes GA, Haaland-Øverby M, Jensen SL, Norheim I, et al. Service user involvement enhanced the research quality in a study using interpretative phenomenological analysis: the power of multiple perspectives. Journal of Advanced Nursing. 2017;73(1):265–78. Tilgjengelig fra: https://ntnuopen.ntnu.no/ntnu-xmlui/bitstream/handle/11250/2451560/Mj-sund_et_al-2016-Journal_of_Advanced_Nursing.pdf?sequence=2 (nedlastet 23.05.2019).

24.      Lov 20. juni 2008 nr. 44 om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2008-06-20-44 (nedlastet 23.05.2019).

25.      Smith Y, Spitzmueller MC. Worker perspectives on contemporary milieu therapy: a cross-site ethnographic study. Social Work Research. 2016;40(2):105–16. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4886270/ (nedlastet 23.05.2019).

26.      Fause Å. Hva er sykepleie i psykisk helse- og rustjenesten? Sykepleien. 2019:107(74841):(e-74841). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.74841

27.      Elstad I. Grunnleggjande sjukepleie gjeld liv og død. Sykepleien. 2019;107(74511):(e-74511). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2018.74511

28.      Helsedirektoratet. Psykisk helsevernforskriften med kommentarer. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/psykisk-helsevernforskriften-med-kommentarer (nedlastet 23.05.2019).

29.      Aglen BS, Olufsen V, Espnes G-A. Helsefremming og sykdomsforebygging er ikke to sider av samme sak. Sykepleien. 2018;106(70809):e-70809. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2018.70809

30.      Koushede V, Nielsen L, Meilstrup C, Donovan RJ. From rhetoric to action: Adapting the Act-Belong-Commit Mental Health Promotion Programme to a Danish context. International Journal of Mental Health Promotion. 2015;17(1):22–33.

Les også:
Illustrasjonen viser et sykehus omgitt av skyer som illustrerer hva pasientene drømmer om. Rundt står ord som "individuelt tilpasset omsorg", "helsefremmende relasjoner", "faste rutiner" osv.
DRØMMESYKEHUSET: Pasienter med psykiske lidelser har fortalt hva som styrket deres psykiske helse under døgninnleggelse, og hva slags helsefremmende forbedringer de ønsker for fremtidens sykehus. Illustrasjon: Monica Hilsen

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Brukermedvirkning i samhandling i psykisk helsearbeid

Bildet viser døråpningen til et møterom, der det er to personer. Den ene sitter ved bordet, og den andre står ved siden av og drikker en kopp kaffe.
INVOLVERES: Brukerne får ofte tilbud om å være med på samhandlingsmøter, men de takker gjerne nei. Arkivfoto: Erik M. Sundt

Helsepersonell kan ta beslutninger om innleggelsesgrunnlag og behandlingsbehov eller ha samhandlingsmøter med brukeren, og DPS-et og kommunen kan bli enige om ansvarsfordeling og tiltak.

Samhandlingsreformen overførte oppgaver og ansvar fra spesialisthelsetjenesten til kommunene (1). Samhandlingen mellom distriktspsykiatriske sentre (DPS) og kommuner er viktig for å gi personer med alvorlige psykiske lidelser integrerte helsetjenester av høy kvalitet (2–5).

McDonald og medarbeidere definerer samhandling som følger: «The deliberate organization of patient care activities between two or more participants (including the patient) involved in a patient’s care to facilitate the appropriate delivery of health care services.» (6, s. 6)

Brukermedvirkning i samhandling

Brukermedvirkning i samhandling mellom DPS-et og kommunene innebærer at brukeren involveres i beslutninger, og at brukerens ønsker og behov for tjenestetilbud ivaretas i overføringer, under innleggelser og etter utskrivning fra døgnbehandling (7, 8).

Brukermedvirkning er lovfestet i pasient- og brukerrettighetsloven (9). DPS-et og kommunene er pliktige til å tilrettelegge for brukermedvirkning i samhandling (1, 10, 11).

McDonald og medarbeidere (6) har utarbeidet et rammeverk med samhandlingstiltak (tabell 1). Rammeverket vektlegger hvilket ansvar helsepersonellet har for å koordinere tjenester, tilrettelegge overføringer og utveksle informasjon mellom helsepersonell og brukere.

Kartlegging av brukernes helsetilstand samt oppfølging av brukernes ønsker og behov for helsetjenester er sentralt. Behandling og psykososiale tiltak skal være tilpasset brukernes kapasitet for deltakelse og brukermedvirkning.

Tidligere forskning

En litteraturgjennomgang (12) av internasjonale forskningsstudier dokumenterte at personer med alvorlige psykiske lidelser opplevde samhandlingsutfordringer ved utskrivning fra psykiatrisk døgnbehandling til hjemmet.

Eksempler på utfordringer er utilstrekkelig tilgang til aktiviteter og tjenester, liten involvering i beslutninger om tjenestetilbud, kompliserte medikamentregimer samt manglende kontinuitet i relasjoner, informasjonsutveksling og tjenestetilbud. Vedvarende psykiske symptomer kan gjøre det vanskelig for brukerne å mestre dagliglivet (12).

Helsepersonell og brukere i en studie fra Storbritannia (13) forteller at både manglende sengeplasser i spesialisthelsetjenesten og tjenestetilbud hjemme vanskeliggjør brukermedvirkning og reduserer valgmulighetene.

Norske studier (14, 15) viser at flere kommuner mangler tjenestetilbud for personer med alvorlige psykiske lidelser. Slike brukere klarer ikke å benytte, eller de ønsker ikke å benytte, tjenestetilbud i kommunene etter at de er utskrevet fra DPS-et. Noen brukere slutter å ta medisinene sine selv om det kan forebygge innleggelser og forverring av psykiske symptomer.

Studier fra Storbritannia og Canada viser at helsepersonell vektlegger kontinuitet i relasjoner og samarbeid med involvert helsepersonell om brukerens tjenestetilbud (16, 17).

Hensikten med studien

Studiens hensikt var å beskrive hvordan helsepersonell fra DPS og kommune ivaretar brukermedvirkning i samhandling, og hvilke utfordringer de står overfor når personer med alvorlige psykiske lidelser har behov for helsetjenester fra DPS og samarbeidende kommuner.

Metode

Design og forskningsfelt

Studien er kvalitativ og har et eksplorerende design (18). Den har en hermeneutisk tilnærming der intervjumaterialet er analysert gjennom fortolkning (18, 19). Datainnsamlingsmetoden er individuelle intervjuer med helsepersonell.

Intervju er en velegnet metode for å innhente data om deltakernes synspunkter på studiens hensikt (18). Forskningsfeltet var ett DPS og dets fire samarbeidskommuner.

Deltakere

Et strategisk utvalg ble benyttet (18). Inklusjonskriteriene var ledere og helsepersonell som arbeidet med personer med alvorlige psykiske lidelser, og som var ansatt ved DPS-et eller i samarbeidskommunene.

Vi rekrutterte tolv deltakere, der seks var fra DPS-et og seks fra kommunene. Utvalget inkluderte to menn og ti kvinner. Fem deltakere arbeidet som ledere og sju som helsepersonell.

Deltakerne var i alderen 26–66 år, med 1–42 års arbeidserfaring fra psykisk helsearbeid. De arbeidet ved tre sengeposter, bemannet bofellesskap og hjemmetjenester og var utdannet som vernepleiere, sykepleiere og sosionomer.

Gjennomføring av intervjuene

Intervjuene foregikk på deltakernes arbeidsplass høsten 2017 og ble gjennomført av førsteforfatteren. Vi brukte en semistrukturert intervjuguide (20) (tabell 2).

En digital lydopptaker ble benyttet under intervjuene, som varte fra en halv til halvannen time. Ordrett transkribert datamateriale besto av 201 sider tekst.

Forskningsetikk

Studien er lagt frem for personvernombudet for forskning, Norsk senter for forskningsdata (NSD), prosjektnummer 55144. Deltakerne mottok informasjonsskriv om studien, der vi innhentet skriftlig samtykke til å delta.

Navn på institusjoner, avdelinger, kommuner og personopplysninger ble anonymisert, og det var ikke personopplysninger knyttet til datamaterialet (20).

Analyse

Vi analyserte intervjumaterialet inspirert av Graneheim og Lundmans kvalitative innholdsanalyse gjennom fem steg (19):

  1. Intervjuene ble lest for å danne et helhetsinntrykk av innholdet,
  2. meningsenheter som ord, setninger eller avsnitt ble identifisert,
  3. meningsenhetene ble kondensert ved å korte ned teksten,
  4. kondenserte meningsenheter ble merket med koder som beskrev innholdet, og
  5. kategorier ble dannet ved at koder med innholdsmessige sammenhenger ble sortert sammen (tabell 3).

Resultater

Brukerinvolvering i innleggelser

Innleggelser i DPS-er kan være planlagte, brukerstyrte og akutte. Ved planlagte innleggelser involveres brukeren i å planlegge innleggelsen sammen med helsepersonell fra DPS-et og kommunen.

Hensikten kan være utredning, behandling, miljøterapi eller medisinering. Ved medisinering ønsker helsepersonellet fra DPS-et å ha brukerne innlagt til medisinene har gitt effekt. De gir brukerne informasjon om aktuelle medisiner, slik at de kan være med og velge: 

«Ved å la brukeren delta i valg av medisiner kan vi skape den gode alliansen som er viktig i behandlingen.» (Helsepersonell på DPS)

Helsepersonellet fra DPS-et ønsket flere brukerstyrte innleggelser.

Brukere med brukerstyrt plass kan få innleggelse ved økende psykiske symptomer. Helsepersonellet fra kommunene fortalte at brukerstyrte innleggelser gir god samhandling og fungerer spesielt godt kombinert med brukernes kriseplan, som inneholder faresignaler og tegn på økende psykiske symptomer. Helsepersonellet fra DPS-et ønsket flere brukerstyrte innleggelser:

«Når brukeren kommer tidlig til innleggelse og direkte til avdelingen han/hun skal være, kan en få til bedre samhandling rundt behandlingen. Dette kan hindre forverring av lidelsen.» (Helsepersonell på DPS)

Brukerne ble ikke alltid involvert i samhandlingen ved akutte innleggelser i DPS-et. Helsepersonell fra DPS-et er ekspertene og tar beslutningene om innleggelsesgrunnlag og behandlingsbehov:

«Det er vi som avgjør om brukerne er syke nok til innleggelse. Vi skiller mellom livskriser og reelle psykiske lidelser. En livskrise er ikke innleggelsesgrunnlag, men går over av seg selv.» (Helsepersonell på DPS)

Helsepersonellet fra kommunene kan være uenige i beslutninger tatt ved DPS-et og fortalte om situasjoner med mangelfull samhandling og forståelse for hverandres ansvarsområder:

«Avgjørelsene DPS-et tar, kan handle om manglende kunnskap om kommunens rolle, kompetanse og ansvarsområde samt hva som er godt for brukerne når de er dårlige.» (Helsepersonell i kommune)

Ved tvangsinnleggelser er det vanskeligere å involvere brukeren, men god samhandling kan bidra til å ivareta brukermedvirkning i slike situasjoner:

«Brukeren kan velge at vi kjører til DPS-et istedenfor politiet. Hvis han/hun får velge måten innleggelsen skjer på, har vedkommende i hvert fall fått medvirket litt. Det kan roe ned hele situasjonen.» (Helsepersonell i kommune)

Brukerdeltakelse på samhandlingsmøter

For at brukeren skal kunne delta i samhandlingen mellom DPS-et og kommunene, må vedkommende først samtykke til at helsepersonell fra DPS-et og kommunene kan gjennomføre samhandlingsmøter og utveksle informasjon.

Helsepersonell fra DPS-et var opptatt av å samhandle med kommunene om ansvaret for brukerne og ikke skille mellom DPS-ets og kommunenes brukere:

«En god grobunn for ivaretakelse av brukermedvirkning i samhandling er hvis kommunen og DPS-et har et godt samarbeid med jevnlige møter på DPS-et og i kommunen. Da er det lettere for brukeren å delta i samhandlingen. Det er en enorm trygghet for oss og brukerne å vite at DPS-et har et medansvar der vi kan søke hjelp.» (Helsepersonell i kommune)

Samhandlingen kan foregå gjennom nettverks-, samarbeids- og ansvarsgruppemøter. Ved nettverksmøter velger brukeren deltakere, styrer møtet og bestemmer tema. Brukerens nettverk bidrar med å utarbeide tiltak som kan ivareta den psykiske helsen, og forebygge forverringer.

Samarbeids- og ansvarsgruppemøter skiller seg fra nettverksmøter ved at møtedeltakerne hovedsakelig er fagpersoner, og ved at brukerne ikke nødvendigvis deltar. Hensikten med møtene er informasjonsutveksling mellom helsepersonellet, beslutninger om tjenestetilbud og tverrfaglig samarbeid.

Helsepersonell fra DPS-et inviterer ofte brukerne med på møtene eller spør om det er noe de vil skal tas opp. For helsepersonellet fra kommunene er det en selvfølge at brukeren deltar dersom vedkommende ønsker det. De legger møtene til klokkeslett som passer for brukeren, og i et rom han eller hun liker.

Brukerne sier ofte nei til å delta på samarbeids- og ansvarsgruppemøtene, noe helsepersonellet fra kommunene hadde reflektert over:

«Tenker brukerne at de har så lite de skulle ha sagt at det ikke er vits i å være med i samhandlingen? Stoler de på at vi gjør det beste for dem, eller bryr de seg ikke om hva som blir bestemt?» (Helsepersonell i kommune)

Selv om brukeren ofte får tilbud om å være med på samhandlingsmøter, kan spesielle grunner tale imot. Helsepersonellet fra DPS-et presiserte at hvis de er uenige om ansvarsfordelingen, må de bli enige før brukeren kan delta. Hvis helsepersonell vurderer å iverksette tiltak relatert til økonomi, bolig eller tjenestetilbud, diskuterer de dette først uten at brukeren deltar:

«Brukeren kan bli forvirret og lei seg over det som blir bestemt. Det kan sette tanker og følelser i sving på en uheldig måte. Det er viktig å være bevisst på det etiske, at det vi gjør er gjennomtenkt og kan begrunnes faglig dersom brukerne ikke tas med i samhandling, og at vi alltid gir dem informasjon når de er klar for det.» (Helsepersonell på DPS)

Brukerinvolvering ved utskrivning til hjemmet

Helsepersonell fra DPS-er og kommuner bestemmer oftest dato for utskrivning sammen med brukeren. Det er vanlig at brukerens ønsker og tjenestebehov kartlegges, og at brukeren gis informasjon om tjenestetilbudet fra DPS-et og kommunene, slik at han eller hun kan velge oppfølging hjemme:

«Vi kan ikke bestemme tjenestetilbud for brukerne, det er hva de ønsker og ser som mulig. Vi kan gi dem informasjon om mulighetene som finnes, slik at de får et større spekter å velge i. Det er ofte lurt å spørre brukerne hva de tenker kan bli utfordrende hjemme, da får vi hint om hva som kan være nyttig for dem.» (Helsepersonell på DPS)

Noen brukere tar ikke imot oppfølging etter utskrivning, selv om helsepersonellet anbefaler det. De kan mangle motivasjon, sykdomsinnsikt eller ha liten tro på bedring. Helsepersonell fra DPS-et og kommunene ønsker å gi brukerne håp om en bedre fremtid og motiverer dem til å medvirke i valg av tjenester og ta imot oppfølging. Likevel kan medvirkning være vanskelig:

«Gjennom medvirkning gir vi tilbake noe av ansvaret for brukerens liv til den selv. Ikke alle vil ha det ansvaret, men heller ytes omsorg for. Vi presenterer tanken om at brukerne kan bli så gode at de ikke trenger oss. Når en bruker er bedre og vi snakker om å trappe ned hjelpen, så finner han/hun andre symptomer for ikke å miste tjenestene.» (Helsepersonell i kommune)

Mange brukere trives veldig godt på DPS-et og vil ikke hjem til ensomheten.

Helsepersonell på DPS

Noen ganger samhandler verken brukeren eller helsepersonellet fra kommunen om utskrivning fra DPS-et, selv om de mener at brukeren ikke er utskrivningsklar. Det er også brukere som ønsker å være innlagt lenger enn helsepersonellet tenker er hensiktsmessig:

«Mange brukere trives veldig godt på DPS-et og vil ikke hjem til ensomheten. De slår seg til ro, det er sosialt, de blir kjørte rundt og får god mat.» (Helsepersonell på DPS)

Ved utskrivning hjelper helsepersonell fra DPS-et og kommunene brukeren med å etablere kontakt med aktuelle tjenester. De kan også utarbeide en individuell plan (IP) sammen med brukeren. IP er et samhandlingsverktøy som inneholder vedtak om brukernes tildelte helsetjenester. Helsepersonellet fra DPS-et har tro på IP, selv om det ikke alltid brukes:

«Gjennom IP kan man få en felles forståelse av brukerens mål, ressurser og tjenestebehov, og sikre at det alltid er noen som er ansvarlige for å gi brukerne tjenestene de har rett på.» (Helsepersonell på DPS)

Selv om helsetjenestene som tilbys i DPS-et og kommunene, ikke er koordinert gjennom IP, kan brukerne benytte seg av tjenester fra DPS-et og kommunen når de er hjemme. DPS-et tilbyr gruppeaktiviteter som kan bygge gode relasjoner mellom helsepersonell og brukere, samt hindre en forverring av deres psykiske lidelse:

«Under gruppeaktivitetene er vi sammen i perioder der brukerne er bedre og hjemme. Det gir muligheter for tidlige intervensjoner ved forverring og sikrer oppfølging av brukere som ikke går fast til behandler.» (Helsepersonell på DPS)

Helsepersonellet fra DPS-et er opptatt av å ha et tjenestetilbud som er tilpasset hver enkelt bruker, og å samhandle med kommunene for å hjelpe brukeren best mulig. Det kan være viktig for dem å delta i tjenestetilbudet på DPS-et:

 «Har tenkt om vi gjør brukerne avhengig av tilbudene i DPS-et når de har tilbud i kommunene, men har funnet ut at brukerne har ulike mestringsevner. Flere strever så mye med de sosiale ferdighetene sine at de ikke får tilfredsstillende utbytte av tilbudet i kommunene, og trenger tjenester begge steder.» (Helsepersonell på DPS)

Diskusjon  

Studien dokumenterer at helsepersonell fra DPS-et og kommunene samhandler om og ivaretar brukermedvirkning for personer med alvorlige psykiske lidelser når de utformer og gjennomfører deres tjenestetilbud.

Brukermedvirkning i samhandling skjer ved at brukerne deltar i planleggingen av innleggelser i DPS-et, i samhandlingsmøter i DPS-et og kommunene, og i planleggingen av utskrivninger fra DPS-et til kommunene.

Det betyr at helsepersonell tilrettelegger for overføringer og informasjonsutveksling, samtidig som de ivaretar brukernes ønsker og behov for tjenester (6). Studien dokumenterer at brukermedvirkning i samhandling utfordres når helsepersonellet fra kommunene og brukeren ikke involveres i å vurdere om det er grunnlag for innleggelse i DPS-et.

Det er også utfordrende når brukeren ikke deltar i samhandlingsmøter eller i valg av tjenestetilbud, og når det er uenighet mellom helsepersonellet om ansvarsfordeling og tjenestetilbud.

Helsepersonellet er opptatt av å samhandle om ansvaret for brukerne og ikke skille mellom DPS-ets og kommunenes brukere.

Ved planlagte innleggelser deltar brukeren med å vurdere tid for og hensikten med innleggelsen. Dermed ivaretar helsepersonellet brukerens ønsker og behov ved innleggelser (4, 6, 7, 21). Ved brukerstyrt plass på DPS-et blir brukerne innlagt når de kjenner økende psykiske symptomer.

Det er dokumentert at brukerstyrte innleggelser reduserer liggedøgn og tvangsinnleggelser på DPS. En viktig forklaring er at brukeren føler seg trygg når hjelpen er tilgjengelig (22, 23).

Resultatene viser at helsepersonellet er opptatt av å samhandle om ansvaret for brukerne og ikke skille mellom DPS-ets og kommunenes brukere. Et felles ansvar for brukere med behov for koordinerte tjenester styrker samhandlingen på tvers av tjenestenivå (6, 24). Det kan derfor være hensiktsmessig ikke å spesifisere hvem som er hovedansvarlig for brukerne i samhandlingen.

Resultatene viser også at samhandling ofte foregår gjennom samarbeids- og ansvarsgruppemøter med helsepersonell fra DPS-et og kommunene. Helsepersonell tilrettelegger møtene slik at brukerne ønsker å delta, noe som igjen støttes av forskningen (7, 25).

Brukerne deltar med å planlegge utskrivning og oppfølging hjemme. Dette funnet samsvarer med McDonald og medarbeidere (6), som presiserer at helsepersonell skal kartlegge brukerens ønsker og tjenestebehov samt gi informasjon om aktuelle tjenestetilbud ved overføringer.

Resultatene viser at brukere mottok tjenester fra DPS-et hjemme. Da kan samhandling og kontinuitet i tjenestene oppnås, og brukeren får det best egnede tjenestetilbudet (14). Tjenestene fungerer integrerte selv om DPS-et og kommunene har ulike finansierings- og ansvarsområder (5).

Resultatene dokumenterer at helsepersonell kan møte på utfordringer med å ivareta brukermedvirkning i samhandling. Det var utfordrende når brukere og helsepersonell fra kommunene ikke deltok i DPS-ets vurdering av innleggelsesbehov ved akutte innleggelser.

Forskning viser at diagnoser og symptomer ofte legger føringer for innleggelsesgrunnlaget, og at det finnes en oppfatning om at kompetansenivået er høyere i DPS-ene enn i kommunene (4, 21). Ifølge resultatene kan oppfatningen skyldes at helsepersonellet i DPS-et mangler kunnskap om kommunens kompetanse og ansvarsområder samt om hva som er gode tiltak for brukerne i dårlige perioder.

Da kan det bli uenighet om hvem som har ansvaret for brukere med alvorlige psykiske lidelser i ulike sykdomsfaser (21). Felles møteplasser for helsepersonell på DPS-er og i kommuner kan gi økt kunnskap og forståelse for hverandres roller, kompetanse og ansvarsområde i samhandling (6, 24).

En annen utfordring oppstår når helsepersonell på DPS-et vurderer brukeren som ferdigbehandlet uten å involvere brukeren og helsepersonell fra kommunen. Det kan skje dersom behandlingen ikke har gitt ønsket effekt. Da overtar kommunen ansvaret for en bruker med like sterke psykiske symptomer som på DPS-et (26).

Resultatene viser at det kan være utfordrende for helsepersonell å involvere brukerne i samhandling knyttet til utskrivning.

Forskning dokumenterer at flere norske kommuner mangler tilstrekkelig tjenestetilbud for personer med alvorlige psykiske lidelser (14, 15). Symptomene til personer med alvorlige psykiske lidelser kan være for krevende til at de klarer å benytte seg av tjenestetilbudet hjemme i kommunene og etterleve medisineringen etter at de er skrevet ut fra DPS-et (14, 27, 28).

Mangel på tjenestetilbud og aktiviteter etter utskrivning er utfordringer som kan føre til at brukere ikke følger opp behandlingen, og som kan gi redusert livskvalitet (12).

Resultatene viser at det kan være utfordrende for helsepersonell å involvere brukerne i samhandling knyttet til utskrivning. Noen brukere ønsker ikke oppfølging hjemme, selv om helsepersonellet motiverer til medvirkning i å velge tjenester og ta imot hjelp. Forskning viser at årsaker kan være stigmatisering, dårlige erfaringer fra tidligere oppfølging og manglende sykdomsinnsikt (14, 15).

Resultatene dokumenterer viktigheten av å ha et tjenestetilbud som er tilpasset den enkelte brukerens ønsker og behov. Det kan gjøre at brukerne tar imot oppfølging hjemme (6, 14). DPS-et og kommunene kan inkludere likepersoner i deres tjenestetilbud og i samhandlingen for å gi personer med alvorlige psykiske lidelser støtte og bedret livskvalitet (29).

Likepersoner har bearbeidet egenerfaring med psykiske lidelser og bruker denne erfaringen til å hjelpe andre. Likepersonene kan arbeide på aktivitetssenter, med miljøarbeid, forskning og undervisning, eller de kan ha samtaler med brukere (13, 25, 30). Tiltak som støtter egenomsorg, sosiale og kognitive ferdigheter, livsstil og medisinering kan også styrke brukeren i samhandlingen (6, 29).

IP er et samhandlings- og brukermedvirkningsverktøy som inneholder vedtak om brukernes tildelte helsetjenester. Den sikrer at helsepersonell til enhver tid ivaretar brukernes ønsker og behov for tjenester (6).

Resultatene fra denne studien viser at IP ikke alltid ble brukt i samhandling, selv om helsepersonell hadde tro på IP. Da kan helsepersonell fra DPS-et og kommunene ha jobbet etter ulike planer, og kvaliteten på tjenestene kan ha blitt redusert (4, 27).

Styrker og begrensninger

Studien ble gjort i et forskerfellesskap der tre forskere deltok i alle faser, noe som styrker studiens troverdighet (18). En annen styrke er at fortolkningene av datamaterialet ble knyttet til studiens hensikt og rammeverket for samhandling i analysearbeidet (6, 19).

Det er også en styrke at deltakerne var ledere og helsepersonell fra fire kommuner og alle tre sengepostene ved et DPS, med erfaring i å samhandle og ivareta brukermedvirkning når brukerne har alvorlige psykiske lidelser.

En begrensning med individuelle intervjuer er at deltakerne kan holde tilbake informasjon eller komme med strategiske svar. En begrensning ved utvalget i studien er at det ikke inkluderte brukere eller helsepersonell fra flere DPS-er og kommuner.

Det ville gitt større utvalg med flere perspektiver, men ville økt kompleksiteten i studien. Brukernes perspektiver på samhandling er et viktig område i fremtidig forskning.

Konklusjon

Studien beskriver hvordan helsepersonell fra et DPS og fire kommuner har ivaretatt brukermedvirkning når de samhandler om innleggelser, samhandlingsmøter og utforming av tjenestetilbud ved utskrivning og når brukeren er hjemme.

Brukermedvirkning i samhandling vanskeliggjøres når DPS-et alene tar beslutninger om innleggelsesgrunnlag og behandlingsbehov, når brukeren ikke ønsker å delta i samhandlingsmøter og valg av tjenester, og når helsepersonell fra DPS og kommunene er uenige om ansvarsfordeling og tiltak.

Studien har som implikasjon for praksis at møteplasser der helsepersonell fra spesialist- og kommunehelsetjenesten diskuterer samhandlingsutfordringer, kan gi økt kunnskap om hverandres kompetanse og ansvarsområde.

For å styrke brukeren i samhandling er det viktig at involvert helsepersonell og brukeren inkluderes i beslutningsprosesser, og at beslutninger er tilpasset brukeren. Beslutningene må ta hensyn til brukerens sosiale og kognitive ferdigheter, ivareta vedkommendes psykiske og somatiske helse samt medisinering.

Referanser

1.     St.meld. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2009. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/sec1 (nedlastet 04.01.2019).

2.     Helsedirektoratet. Pakkeforløp for psykisk helse og rus. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/pakkeforlop-for-psykisk-helse-og-rus (nedlastet 02.01.2019).

3.     Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/sec1 (nedlastet 08.09.2018).

4.     Hannigan B, Simpson A, Coffey M, Barlow S, Jones A. Care coordination as imagined. Care coordination as done: findings from a cross-national mental health systems study. International Journal of Integrated Care. 2018;18(3):1–14. DOI: https://doi.org/10.5334/ijic.3978

5.     Kodner D, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications and implications – a discussion paper. International Journal of Integrated Care. 2002;2:e-12.

6.     McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, et al. Care Coordination Atlas. 4. utg. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/ccm_atlas.pdf (nedlastet 04.01.2019).

7.     Westerlund H. Mer enn bare ord? Ord og begreper i psykisk helsearbeid. Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse; 2012. Tilgjengelig fra: https://www.napha.no/multimedia/3094/80006-Hefte-Ord-og-begreper.pdf (nedlastet 02.01.2019).

8.     Storm M, Edwards A. Models of user involvement in the mental health.Context: intentions and implementation challenges. Psychiatric Quarterly. 2013;84(3):313–27. DOI: 10.1007/s11126-012-9247-x

9.     Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=pasient-+og+bruker (nedlastet 23.10.2018).

10.   Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30?q=Helse-%20og%20omsorgstjenesteloven%20 (nedlastet: 23.10.2018).

11.   Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=spesialisthelsetjenesten (nedlastet: 23.10.2018).

12.   Storm M, Husebø AML, Thomas EC. Elwyn G, Zisman Ilani Y. Coordinating mental health services for people with serious mental illness: a scoping review of transitions from psychiatric hospital to community. Adm Policy Ment Health. 2019;46(3):352. DOI: 10.1007/s10488-018-00918-7

13.   Wright N, Rowley E, Chopra A, Gregoriou K, Waring J. From admission to discharge in mental health services: a qualitative analysis of service user involvement. Health Expectations. 2016;19(2):367–76. DOI: 10.1111/hex.12361

14.   Ose SO, Slettebak R. Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter – omfang og kjennetegn ved pasienten. Sintef: Trondheim; 2013. Tilgjengelig fra: https://www.sintef.no/globalassets/upload/helse/arbeid-og-helse/endeligrapport-sintef-a25247.pdf (nedlastet 13.12.2019).

15.   Ose SO, Pettersen I. Døgnpasienter i psykisk helsevern for voksne (PHV). Sintef og NTNU: Trondheim; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.sintef.no/contentassets/f98d2810156e4dd6b8b7aa1da8174334/endeligrapport_sintef-a26086_2.pdf (nedlastet 04.01.2019).

16.   Simpson A, Hannigan B, Coffey M, Barlow S, Cohen R, Jones A, et al. Recovery-focused care planning and coordination in England and Wales: a cross-national mixed methods comparative case study. BMC Psychiatry. 2016;16(147):1–18. DOI: 10.1186/s12888-016-0858-x

17.   Noseworthy AM, Sevigny E, Laizner AM, Houle C, Riccia PL. Mental health care professionals' experiences with the discharge planning process and transitioning patients attending outpatient clinics into community care. Arch Psychiatr. 2014;28(4):263–71. DOI: 10.1016/j.apnu.2014.05.002

18.   Thagaard T. Systematikk og innlevelse. En innføring i kvalitativ metode. 4. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2013.

19.   Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004;24(2):105–12. DOI: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

20.   Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.

21.   Bøe TD, Thomassen A. Psykisk helsearbeid. Å skape rom for hverandre. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

22.   Heskestad S, Tytlandsvik M. Brukerstyrte kriseinnleggelser ved alvorlig psykisk lidelse. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2008;128:32–5.

23.   Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte innleggelser? Sykepleien. 2012;100(14):58–60. DOI: 10.4220/sykepleiens.2012.0151

24.   Meier N. Collaboration in healthcare through boundary work and boundary objects. Qualitative Sociology Review. 2015;11(3):60–82.

25.   Borg M, Karlsson B. Recovery. Tradisjoner, fornyelser og praksiser. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.

26.   Aarre TF. En mindre medisinsk psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.

27.   Gerson LD, Rose LE. Needs of persons with serious mental illness following discharge from inpatient treatment: patient and family views. Archives of Psychiatric Nursing. 2012;26(4):261–71. DOI: 10.1016/j.apnu.2012.02.002

28.   Rose LE, Gerson L, Carbo C. Transitional care for seriously mentally ill persons: a pilot study. Archives of Psychiatric Nursing. 2007;21(6):297–308. DOI: 10.1016/j.apnu.2007.06.010

29.   Fortuna KL, Storm M, Naslund JA, Chow P, Aschbrenner KA, Lohman MC, et al. Certified peer specialists and older adults with serious mental illness' perspectives of the impact of a peer-delivered and technology-supported self-management intervention. 2018;206(11):875–81. DOI: 10.1097/NMD.0000000000000896

30.   Velligan DI, Roberts DL, Sierra C, Fredrick MM, Roach JO. What patients with severe mental illness transitioning from hospital to community have to say about care and shared decision-making. Issues Ment Health Nurs. 2016;37(6):400–5. DOI: 10.3109/01612840.2015.1132289