Introduksjon

Lesekompetansen i voksenbefolkningen har i løpet av de siste tjue årene vært viet betydelig oppmerksomhet i flere nasjonale og internasjonale undersøkelser (1–3). Resultatene har skapt bekymring fordi de viser at det også i land med godt utbygde utdanningssystemer, er mange voksne som sliter med svake leseferdigheter. Dette får betydning for hvordan de mestrer utfordringer og omstillinger i et arbeids- og hverdagsliv hvor lesekravene over tid er endret og skjerpet (4).

Ett område som har vært gjenstand for stor interesse, er hvorvidt voksne har gode nok leseferdigheter til å lese og forstå ulike tekster knyttet til helseinformasjon. I engelsk språkdrakt kalles dette området Health Literacy. Det finnes en rekke definisjoner av Health Literacy, som favner ulike helsedomener (helsetjenester, forebygging, helsefremming) og dimensjoner (5). Mens alle definisjonene innbefatter dimensjoner som tilgang til – og forståelse av – helseinformasjon, favner noen definisjoner også om vurdering av informasjon eller det å gjøre informerte valg knyttet til helsespørsmål (5). I fortsettelsen vil vi oversette Health literacy med helserelatert leseferdighet (HL), og avgrense oss til dimensjonene som omfatter tilgang til og forståelse av ulik helseinformasjon.

Vi skal i denne artikkelen anvende data fra Adult Literacy and Life Skills Survey (ALL) (2) som utgangspunkt for en presentasjon av hvordan helserelatert leseferdighet fordeler seg blant nordmenn i aldersgruppen 16–65 år med vekt på sentrale bakgrunnsvariabler som alder, kjønn, utdanning, arbeidsmarkedsstatus og innvandringsstatus. I tillegg skal vi se på sammenhengen mellom voksnes leseferdigheter og deres vurdering av egen helsetilstand.

Leseferdigheter

Internasjonale studier har bekreftet at gode basisferdigheter i lesing og regning bidrar til individuell velfungering og gir uttelling på viktige livsområder som utdanning, arbeidssituasjon, samfunnsdeltakelse og helse, jamfør resultater fra British Birth Cohort Studies og American Longitudinal Study of Adult Learning (6–9).

Tilsvarende viser de nevnte undersøkelsene at individer med svake basisferdigheter har en økt risiko for å oppleve begrensninger i sin livsutfoldelse. Dette omfatter mulighetene for å fullføre planlagte utdanningsløp og for å få adgang til og å kunne bli værende på arbeidsmarkedet, gjerne kombinert med problemer med hensyn til psykisk og fysisk helse. Dårlige leseferdigheter er også forbundet med dårligere egenopplevd helse (10).

Vi bruker i dag mange ulike kilder for å tilegne oss helseinformasjon i tillegg til egen lege. Foreksempel gjennom aviser, blader, bøker og internett. Dette gir oss grunnlag for å kunne forebygge sykdom og forstå instruksjoner i et foreskrevet behandlingsopplegg, som for eksempel dietter og medisinbruk.

Behovet for helserelaterte leseferdigheter varierer med endret helse, alder, ny informasjon og nye anbefalinger. Helserelaterte leseferdigheter er nødvendig for å kunne orientere seg om egen sykdom og egne risikofaktorer for utvikling av sykdom. I tillegg er slik informasjon under stadig endring og oppdatering, og nye sykdommer oppdages, som for eksempel fugleinfluensa. Videre har vi behov for å kunne sammenlikne forskjellige former for helseinformasjon fordi ulike kilder gir opplysninger som kan stå i motstrid til hverandre. Det å kunne vurdere slike motsetninger, og ikke minst å kunne identifisere helseråd av mer tvilsom karakter, krever leseferdighet som inkluderer mer avanserte kognitive prosesser, som kritisk tenkning. Det er også viktig at voksne er i stand til å stille relevante spørsmål til helsepersonell på ulike nivåer for å få den nødvendige informasjonen omkring diagnoser og behandlingsmuligheter. I tillegg må man selv være i stand til å gi barn og andre pårørende nødvendig helseinformasjon.

Helserelatert leseferdighet

Adult Literacy and Life Skills (ALL), som vi bruker som datagrunnlag for denne artikkelen, er en videreføring og en utvidelse av den første store internasjonale leseundersøkelsen, IALS (International Adult Literacy Survey), som ble gjennomført i 22 land i perioden 1994–96 (1,2). Begge ble ledet av OECD og Statistics Canada og inngår i en kartleggingstradisjon som ble etablert i USA midt på 1980-tallet. Her anvendes et fast rammeverk for å utvikle leseoppgaver innenfor seks kontekster; en av disse er helsekonteksten. Alle undersøkelsene har felles prosedyrer for gjennomføring, og i tillegg brukes identiske systemer for skalering og skåring. På dette grunnlaget har det vært mulig å etablere en link mellom dataene fra de ulike undersøkelsene (11–14).

På initiativ fra og i samarbeid med helseforskere, utarbeidet Educational Testing Service i 2004 en Health Literacy Scale (15). Et ekspertteam definerte fem ulike helsebevarende områder som er beskrevet nærmere i tabell 1. Det ble så gjennomført omfattende analyser hvor man koplet disse fem helseområdene til ulike oppgaver fra konteksten helse; oppgaver som tidligere hadde vært benyttet i de forannevnte leseundersøkelsene. Analysen identifiserte 191 slike oppgaver av varierende vanskegrad.

Vanskelighetsgraden til oppgavene i ALL bestemmes blant annet av lesbarhet, hvilken type informasjon det blir spurt etter, hvor eksplisitt informasjonen det blir spurt etter er og antallet distraktorer i teksten (16). Prosedyren som anvendes for å beregne en felles skala for vanskelighetsgrad og leseferdighet er basert på Item Response Theory (IRT). IRT brukes for å estimere sannsynligheten for at en gitt person vil svare korrekt på en gitt oppgave hentet fra et nærmere spesifisert utvalg av oppgaver (i dette tilfelle helserelaterte) (16). I ALL ble leseoppgavene plassert på en skala fra 0–500, etter vanskegrad. I tillegg ble skalaen delt inn i fem leseferdighetsnivåer. De fem nivåene reflekterer en progresjon med hensyn til i hvilken grad ulike kognitive prosesser og strategier kreves i informasjonsbearbeidingen for å kunne løse de ulike oppgavene korrekt. Nivå 1 er det laveste nivået med de enkleste oppgavene og nivå 5 knyttes til de vanskeligste oppgavene (16,17).

Leserferdighetsnivå

OECD har både i rapporteringen fra IALS og ALL argumentert for at voksne bør ha leseferdigheter på nivå 3 eller bedre for å mestre utfordringene i dagens informasjonssamfunn godt nok: «The quality of life shift occurs between level 2 and 3» (18). Det innebærer at voksne både på nivå 1 og nivå 2 (av 5) defineres som svake lesere. Dette kriteriet har ført til betydelig debatt, også her i landet. I Norge, som er blant de landene som hevder seg godt i den internasjonale sammenlikningen, innebærer det for eksempel at over en tredjedel av voksenbefolkningen inkluderes i det vi kan kalle bekymringsgruppen når man anvender det nevnte kriteriet (19). Sticht (20) peker på at disse høye tallene gir liten troverdighet, og i neste omgang kan medvirke til at den betydelige gruppen med de aller svakeste ferdighetene ikke får nødvendig hjelp til sine problemer. Vi har likevel valgt å anvende OECD-kriteriet og vil i fortsettelsen omtale nivå 3 som kriterium for ønsket ferdighetsnivå med hensyn til helserelatert leseferdighet (i resultatpresentasjonen omtalt som nivå 3+).

Formålet med denne artikkelen er å presentere hvordan det som foran er definert som helserelatert leseferdighet, fordeler seg i den norske voksenbefolkningen i alderen 16 til 65 år. Vi vil anvende variablene alder, kjønn, utdanningsnivå, arbeidsmarkedsstatus, innvandringsstatus og egenopplevd helse som uavhengige variabler i analysene.

Metode og utvalg

Et representativt utvalg med 5400 personer i aldersgruppen 16–65 år deltok i den norske delen av hovedundersøkelsen i ALL. Utvalget var trukket av Statistisk sentralbyrå (SSB), med utgangspunkt i utdanningsregisteret og variablene alder, kjønn og utdanningsnivå (21).

Intervjuere fra SSB var hjemme hos informantene og gjennomførte et omfattende bakgrunnsintervju hvor informantene ga opplysninger om blant annet utdanning, arbeidssituasjon, leseaktivitet i arbeids- og fritidssammenheng og vurdering av egen helse. Deretter fikk informantene et oppgavehefte med lesetekster og tilhørende oppgaver. Dette ble gitt på deltakerlandenes hovedspråk (2,19). Informantene fikk bruke så mye tid de ønsket på å svare på oppgavene. Skåring og kvalitetssikring ble foretatt av egne team i samsvar med den internasjonale prosjektledelsens prosedyrer og retningslinjer. Datasettene ble ferdigstilt for analyser av Educational Testing Service og Statistics Canada.

SPSS 20 ble brukt til de statistiske analysene. Krysstabeller ble brukt for å synliggjøre nivåfordelingen av helserelatert leseferdighet (HL) (avhengig variabel) for hver av de uavhengige variablene aldersgruppe, arbeidsmarkedsstatus, innvandringsstatus og egenopplevd helse. Videre ble forskjeller i gjennomsnittskårer i HL sammenliknet for hver av de uavhengige variablene med henholdsvis t-test for uavhengige utvalg (kjønn, innvandringsstatus) og ANOVA (aldersgruppe, utdanningsnivå, arbeidsmarkedsstatus, egenopplevd helse). Til slutt ble det anvendt en lineær regresjonsanalyse for å undersøke den relative effekten til hver av de uavhengige variablene på HL når de andre uavhengige variablene ble kontrollert for.

Ulike aldersgrupper

Tabell 2 viser nivåfordeling og gjennomsnittskår for helserelatert leseferdighet fordelt etter aldersgrupper. Vi ser at nærmere to av tre voksne skårer på nivå 3 eller høyere i de tre yngste aldersgruppene (16–45 år). Det er ingen signifikante forskjeller mellom disse tre gruppene. Aldersgruppen 46–55 har en signifikant svakere snittskår enn de tre forannevnte og over halvparten skårer her på nivå 1 eller 2. Den eldste aldersgruppen (56–65 år) oppnår det klart svakeste gjennomsnittsresultatet. Hver sjette person i denne gruppen skårer på nivå 1, noe som er et uttrykk for meget svak lesekompetanse. Bare hver tredje person i eldste aldersgruppe har leseferdighet på et nivå som samsvarer med det forannevnte OECD-kriteriet.

Kjønn

Det er ikke funnet noen signifikant forskjell mellom kvinner og menn med hensyn til helserelatert leseferdighet.

Utdanningsnivå

Figur 1 bekrefter at det er store og signifikante forskjeller mellom voksne på ulike utdanningsnivåer når det gjelder helserelatert leseferdighet. Dette er i samsvar med tidligere funn; utdanning er den enkeltvariabelen som kan forklare mest av variasjonen i generell leseferdighet hos voksne (2,19).

Arbeidsmarkedsstatus

Tabell 3 viser nivåfordelingen for helserelatert leseferdighet etter informantenes status på arbeidsmarkedet. Vi ser at gruppen elev/student skårer signifikant høyere enn alle de andre gruppene; gjennomsnittsresultatet ligger nærmere 10 skårpoeng over neste gruppe (de som er i arbeid). Mer enn to tredjedeler fra elev-/studentgruppen befinner seg på ønsket nivå 3+. Den største undergruppen, de som er i arbeid, har i underkant av 60 prosent på nivå 3+. Denne gruppen skårer signifikant bedre enn de resterende fire gruppene.

Over halvparten i gruppen av voksne med status som arbeidsledig på prøvetidspunktet har leseferdighet på nivå 1 eller 2. Gruppen skårer imidlertid signifikant bedre enn to av de tre gruppene av voksne som av ulike grunner står utenfor arbeidsmarkedet. I disse tre siste gruppene finner vi at rundt 70 prosent har leseferdighet på de to svakeste leseferdighetsnivåene og at mindre enn en tredjedel tilfredsstiller det vi foran har omtalt som OECD-kriteriet.

Innvandrerbakgrunn

I tabell 4 har vi sammenliknet nivåfordeling og gjennomsnitt-skår for helserelatert lesekompetanse hos personer født i Norge med personer som er født i et annet land. Vi ser at det er en klar og signifikant forskjell mellom de to gruppenes gjennomsnittskår. Det er spesielt andelen med meget svake leseferdigheter (nivå 1) som er stor i innvandrergruppen; nærmere en av fem befinner seg på dette nivået.

Vi har her brukt en inndeling med hensyn til innvandringsstatus som dekker over en del variasjoner med hensyn til lesing av norske tekster mellom ulike grupper av innvandrere. Den store gruppen av personer som er født i Sverige eller Danmark (men nå er norske statsborgere), har for eksempel vist seg å ha et bedre leseferdighetsnivå enn det vi finner for norskfødte. Det samme gjelder, om enn i noe mindre grad, innvandrere fra andre vestlige land.

Ser vi derimot på innvandrere fra ikke-vestlige land, har de vist seg å ha betydelig svakere leseferdigheter (på norsk) enn de forannevnte innvandrergruppene og etniske nordmenn (19,22). Et tilleggsutvalg i ALL-undersøkelsen, begrenset til innvandrere fra Pakistan, Somalia og Vietnam, nå bosatt i Oslo og Akershus-regionen, viste seg å komme ut med svært dårlige resultater; to av tre fungerte på nivå 1 (23). Det er derfor grunn til å regne med at det i den åttendedelen av den norske voksenbefolkningen som er født i utlandet eller født i Norge av to utenlandske foreldre (24), er en betydelig andel som har meget svake helserelaterte leseferdigheter.

Egenopplevd helse

Vi ser av tabell 5 at det er den halvparten av voksenbefolkningen som vurderer sin egen helse som utmerket eller meget god, som også har de beste helserelaterte leseferdighetene. Rundt 60 prosent skårer på nivå 3+ i begge gruppene. Gruppen som vurderer sin helse som meget god kommer ut med den beste gjennomsnittsskåren, og denne er signifikant bedre enn både for gruppen som vurderer sin helse som utmerket, og de som svarer at helsen er god.

De rundt 15 prosent av voksenbefolkningen som vurderer sin helse som enten nokså god eller dårlig oppnår de klart svakeste leseresultatene. Her er det over 60 prosent som har en leseferdighet på de to laveste nivåene (nivå 1 eller 2).

Sammenheng

I denne analysen ser vi på hvorvidt de uavhengige variablene predikerer helserelatert leseferdighet (HL) også når det kontrolleres for effekten av de resterende uavhengige variablene (se tabell 6). Modellen forklarer 37 prosent av variansen i HL, og vi ser at alle de uavhengige variablene i modellen har en signifikant sammenheng med HL.

Utdanningsnivå (grunnskole, videregående, treårig høyere utdanning eller mer) forklarer om lag 29 prosent av variansen (ß = 0,54, som kvadrert indikerer hvor mye unik varians variabelen forklarer). Jo høyere utdanningsnivå, jo bedre HL (B = 22,7). Videre ser vi at det er små kjønnsforskjeller, dog i favør av kvinner (B = 1,9), og at HL avtar noe med stigende alder (B = -0,46). Alder forklarer for øvrig cirka 3,5 prosent av variansen i HL (ß = -0,19). Respondenter født utenfor Norge skårer om lag 15 poeng lavere i HL enn de som er født i Norge. Når det gjelder arbeidsmarkedsstatus, har hjemmeværende (B = -13,26), pensjonister (B = -11,71) og «andre» (B = -12,12) noe lavere ferdigheter i HL enn dem som er i arbeid (referansekategori). Studenter, derimot, er den gruppen som mestrer lesing av helserelaterte tekster best, med enn skåre som er cirka 6 poeng høyere enn for dem som er i arbeid. Til slutt i tabell 6 ser vi at de som rapporterer dårlig helse (femdelt skala) har lavere HL enn de som rapporterer god helse, selv når det er kontrollert for faktorer som ofte har sammenheng med helse (kjønn, alder, utdanningsnivå og arbeidsmarkedsstatus).

Diskusjon

Resultatene som er presentert i det foregående bekrefter at det er store nivåforskjeller på helserelatert leseferdighet mellom ulike grupper av den norske voksenbefolkningen. Fordelingen viser langt på vei de samme mønstrene som vi har funnet for generell leseferdighet både nasjonalt og internasjonalt gjennom IALS og ALL.

Fellestrekkene mellom generell leseferdighet og helserelatert leseferdighet kan kort oppsummeres slik:

De yngre aldersgruppene (under 45 år) har bedre lesekompetanse enn de eldre

Den eldste aldersgruppen (56+) er den klart svakeste

Utdanningsnivå ser ut til å bety mest for personers leseferdighetsnivå

Voksne som av ulike grunner står utenfor arbeidsmarkedet, har svakere leseferdigheter enn de som er yrkesaktive eller er under utdanning

Det er bare ubetydelige kjønnsforskjeller med hensyn til leseferdighet

De forhold som her er listet opp, bekrefter at eldre mennesker gjennomgående har større problemer med å forstå og dermed nyttiggjøre seg helserelaterte tekster enn yngre. Dette kan skyldes at flere eldre i utgangspunktet har svakere leseferdigheter enn yngre voksne, men det kan også tenkes at svekket helse kan påvirke evnen til å forstå skriftlig informasjon. Resultatene kan muligens vurderes som positive sett i et forebyggingsperspektiv; yngre mennesker vil for eksempel ha et bedre utgangspunkt for å velge en livsstil som forebygger sykdom. På den annen side er det åpenbart at det er i eldre år at behovet for å vedlikeholde og reparere helsen øker og er størst. Det er derfor bekymringsfullt når vi her får bekreftet at det er de eldste (55+), og de som vurderer sin egen helsetilstand som enten nokså god eller dårlig, som viser seg å ha de svakeste forutsetninger for å anvende ulike former for skriftlig helseinformasjon. Over 60 prosent i de to sistnevnte gruppene har leseferdigheter på et nivå som i denne sammenhengen gjør dem sårbare i forhold til dagens informasjonsflom på helsemarkedet. Overfører vi utvalgstallene til populasjonstall utgjør dette henholdsvis 180 000 og 85 000 mennesker i de to nevnte gruppene i Norge. Vi må her minne om at voksne over 65 år ikke inngår i utvalget. Kartlegging blant aldersgruppen 65+ i Canada og USA bekrefter at andelen med svake helserelaterte leseferdigheter, stiger med økende alder (15,25).

Tallene vi har referert i denne artikkelen, samsvarer med tidligere funn som viser at voksne med svake leseferdigheter gjennomgående vurderer å ha svakere helse enn de med gode leseferdigheter. Lundetræ mfl. og Wagner mfl. (10,26) fant også at sannsynligheten for å oppleve svekket helse, øker med lave leseferdigheter. Uavhengig av alder, utdanning, kjønn, innvandringsstatus og inntekt. Ettersom egenopplevd helse viser seg å samsvare godt med faktisk helse (27, 28), er det derfor grunn til å anta at voksne med svake leseferdigheter gjennomgående er blant de som har dårligst helse i befolkningen.

Å ha adekvate leseferdigheter er en viktig kilde til kunnskap, også om helse. Mye av den generelle helseinformasjonen kan være vanskelig tilgjengelig for svake lesere, og det er derfor sannsynlig at gruppen voksne med svake leseferdigheter har mindre kunnskap om helse enn voksne med gode leseferdigheter. Mangelfulle HL kan for eksempel resultere i feilvurderinger av egen helsetilstand, bidra til at lege ikke oppsøkes, og også forårsake forverring av sykdom, i tillegg til at man kan ha problemer med å orientere seg i dagens kompliserte helsesystem.

Dette gir mange utfordringer for det norske helsevesenet. Holder vi oss til forebyggingsperspektivet, innebærer våre tall at det vil være nødvendig å forenkle mye av den generelle helseinformasjonen som tilbys voksne i dag. En undersøkelse gjennomført i Canada påviste for eksempel en tydelig sammenheng mellom diabetes og lesekompetanse på populasjonsnivå; forekomsten av diabetes synker med høyere health literacy i voksenbefolkningen (25).

Vi har grunnlag for å hevde at nivået for helserelatert leseferdighet er av betydning både på individnivå og samfunnsnivå. For samfunnet har befolkningens helsetilstand blant annet betydning for produktivitet og økonomi. På det personlige plan gir gode leseferdigheter et bedre utgangspunkt for å forstå, vurdere og kommunisere helserelatert informasjon. Informasjon er vesentlig for å opprettholde god helse, ivareta egne og familiemedlemmers helsebehov, og for å finne fram i et stadig mer mangfoldig behandlingssystem. I møte med pasienter må helsepersonell være bevisste på at gode leseferdigheter ikke er en selvfølge, og at viktig informasjon også må formidles muntlig. Videre er det ved utforming av skriftlig helseinformasjon viktig å ta hensyn til at mange brukere av ulik helseinformasjon har lave leseferdigheter. Dette gjelder både pakningsvedlegg, medisininstrukser og diverse informasjonsskriv. Klar og enkel kommunikasjon kan gi flere tilgang til informasjon som kan være avgjørende for å ivareta egen helse og å følge opp anbefalt behandling. Befolkningens helserelaterte leseferdigheter må tas hensyn til i vurderingen av hvordan ressurser kan utnyttes på en best mulig måte.

Referanser

1. OECD,  Statistics Canada. Literacy in the Information Age: Final Report of the Adult Literacy Survey. OECD Publishing, Paris. 2000.

2. OECD,  Statistics Canada. Literacy for life: Further Results from the Adult Literacy and Life Skills Survey. Second International ALL report. Ottawa/Paris. 2011.

3. OECD OECD Skills Outlook 2013: First Results from the Survey of Adult Skills. OECD Publishing, Paris. 2013.

4. Søby J, Einan S. Lese- og skriveferdighet: Grunnlaget for aktiv deltakelse i arbeids- og samfunnsliv. I: Kure H., Tollersrud K., Hauge L., Wulfsberg N., Ringnes IF., Claussen W., Grambo A-C. (red). Arbeid, velferd og samfunn. Arbeids- og velferdsdirektoratet, Oslo. 2006.

5. Sørensen K, Van den Broucke S, Fullam J, Doyle G, Pelikan J, Slonska Z, et al. Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health. 2012;12:80–92.

6. Bynner J, Parsons S. Insights into basic skills from a UK longitudinal study. I: Reder S., Bynner, J. (red). Tracking Adult Literacy and Numeracy Skills: Findings from Longitudinal Research. Routledge, New York. 2010. (s 27–58).

7. Reder S. The development of literacy and numeracy in adult life. I: Reder S., Bynner J. (red). Tracking Adult Literacy and Numeracy Skills: Findings from Longitudinal Research. Routledge, New York. 2010. (s 59–84).

8. Desjardins R. Learning for Well Being: Studies Using the International Adult Literacy Survey. Institute of International Education, Stockholm University, Stockholm. 2004.

9. Desjardins R. The determinants of health literacy proficiency. Paper innsendt til fagfellevurdering. 2010.

10. Lundetræ K, Stokke R, Gabrielsen E. Helse i hvert ord? I: Matre S., Skaftun A. (red). Skriv! Les! Artikler fra den første nordiske konferansen om skriving, lesing og literacy. Akademika forlag, Oslo. 2012. (s 271 – 283).

11. Yamamoto K. Scaling and scale linking. I: Murray TS., Kirsch IS., Jenkins L. (red). Adult Literacy in OECD countries. Technical Report on the First International Adult Literacy Survey. U.S. Department of Education, Washington DC. 1998.

12. Yamamoto K.  Scoring, scaling and statistical models for proficiency estimation of Health Literacy for Norway. Educational Testing Service, N.J. (upublisert). 2006.

13. Yamamoto K, Kirsch IS. Proficiency Estimation. I: Murray TS., Kirsch IS., Jenkins L. (red). Adult Literacy in OECD countries. Technical Report on the First International Adult Literacy Survey. U.S. Department of Education, Washington DC. 1998.

14. Murray TS, Kirsch IS, Jenkins L. Adult Literacy in OECD countries: Technical Report on the first International Adult Literacy Survey.  U.S Department of Education, Washington DC, 1998.

15. Rudd R, Kirsch IS, Yamamoto K. Literacy and Health in America. Policy information Report. Educational Testing Service, Princeton N.J. 2004.

16. Kirsch I.  The International Adult Literacy Survey (IALS). Understanding What Was Measured. Educational Testing Service, Princeton N.J. 2001.

17. Gabrielsen E. Slik kan leseferdigheter måles. Monografiserien ALL nr. 6. Nasjonalt senter for leseopplæring og leseforsking, Stavanger, 2006.

18. OECD,  Statistics Canada. Learning a Living; First Results of the Adult Literacy and Life Skills Survey. Ottawa/Paris. 2005.

19. Gabrielsen E, Haslund J, Lagerstrøm BO.  Lese- og mestringskompetanse i den norske voksenbefolkningen. Resultater fra ALL (Adult Literacy and Life Skills). Nasjonalt senter for leseopplæring og leseforsking, Stavanger. 2005.

20. Sticht TG. The International Adult Literacy Survey: How well does it represent the literacy abilities of adults? The Canadian Journal for the Study of Adult Education. 2001;15:19–36.

21. Lagerstrøm BO. Hvor godt leser voksne nordmenn? Samfunnsspeilet. 2005;19:11–14.

22. Gabrielsen E,  Lagerstrøm BO.  Med annen bakgrunn. Lese- og regneferdigheter blant voksne innvandrere. Monografiserien ALL nr. 7. Stavanger: Nasjonalt senter for leseopplæring og leseforsking, Stavanger. 2007.

23. Gabrielsen E, Desjardins R. Innvandreres basisferdigheter på norsk. I: Søkelys på arbeidslivet. 2012;28:329–44.

24. Dzamrija MT. Hva skal «innvandreren» hete? Samfunnsspeilet 2008;22:62–5.

25. Canadian Council of Learning. Health Literacy in Canada: A Healthy Understanding. Ottawa. 2008.

26. Wagner Cv, Knight K, Steptoe A, Wardle J.  Functional health literacy and health-promoting behaviour in a national sample of British adults. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61:1086–90.

27. Idler EL, Benyamini Y.  Self-Rated Health and Mortality: A Review of Twenty-Seven Community Studies. Journal of Health and Social Behavior.1997;38:21–37.

28. DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mortality Prediction with a Single General Self-Rated Health Question. Journal of General Internal Medicine. 2007;38:21–37.