Sykepleierutdanningens forskningstilknytning

Sammendrag

NOKUT (Nasjonalt organ for kvalitet i utdanning) har bedt sykepleierutdanningene i Norge om å tydeliggjøre forskningstilknytningen i studietilbudet og å utforme strategi for å øke studentenes involvering i FoU -aktiviteten ved utdanningen. Vi har vært med på å diskutere mulige måter å få til dette på ved sykepleierutdanningen i Bergen og håper at våre innspill stimulerer til at leserne formidler tanker om sykepleierutdanningens forskningstilknytning som vi ikke har tenkt på. Vi mener at sykepleierutdanningen allerede har et forskningstilknyttet innhold, men at det ikke kommer godt nok fram i selve ordlyden i fagplaner og modulbeskrivelser. Kunnskapsbasert praksis (KBP) er en aktuell tenkning i helsevesenet som må gjenspeiles i utdanningen, men hvor stort fokus KBP skal få i fagplanen kommer an på hvilket innhold man gir KBP. Vi skisserer flere måter å anvende FoU-aktiviteter som virkemidler som gir studentene den innføringen i vitenskapsteori, forskningsmetode, statistikk og kritisk vurdering av kunnskap som bachelorstudiet i sykepleie skal gi.

Innledning

Som kjent har NOKUT evaluert sykepleierutdanningene i Norge og de fleste utdanningene ble ikke akkreditert. NOKUT-rapporten (1) har konkludert med at sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Bergen bør utarbeide en tydeligere strategi for å sikre studietilbudets forskningstilknytning, og at sykepleierutdanningen også bør gjennomføre tiltak som bidrar til økt studentinvolvering i FoUaktiviteter. Dette er utfordringer for mange sykepleierutdanninger i Norge. Vi har vært med på å gi innspill til arbeidet med en slik strategi ved Høgskolen i Bergen (2). Målet med denne artikkelen er å drøfte momenter som kan tydeliggjøre sykepleierutdanningens forskningstilknytning, og stimulere til andre innspill om sykepleierutdanningens forskningstilknytning.

Forskningstilknytninger forskningsbasert undervisning

Karseth og Taasen beskriver NOKUT-evalueringene som en historisk mulighet for å forme sykepleierutdanningenes egen forskningsbaserte identitet (3). Å se saken på den måten har vært vårt utgangspunkt også, men hva betyr egentlig at en sykepleierutdanning skal ha forskningstilknytning? Det er utdanningen som skal være forskningstilknyttet, ikke instituttet eller organisasjonen. Det innebærer at det skal være nærkontakt mellom forskning og student. Det er altså selve det læringstilbudet studentene får, eller undervisningen, som skal være forskningstilknyttet. Det er med andre ord snakk om forskningsbasert undervisning. Hyllset (4) framsetter følgende fem ulike tolkninger av hva forskningsbasert undervisning kan være: 1. Undervisningen skal være i overensstemmelse med forskningens nyeste resultater 2. Undervisningen skal være knyttet til et forskningsmiljø 3. Fast tilsatte skal ha forskningskompetanse 4. Undervisningen skal utføres av aktive forskere 5. Undervisningen skal innebære trening i vitenskapelig metode i samarbeid med aktive forskere Noen av disse tolkningsmulighetene forutsetter at studietilbudet er en del av et aktivt forskningsmiljø. Å opprettholde og styrke forskningsmiljøet er derfor en strategi, men i denne artikkelen diskuterer vi ikke strategier for å styrke forskningsmiljøet ved en sykepleierutdanning selv om det er relevant. Vi har diskutert hvordan disse fem tolkningene åpner for å vise forskningstilknytningen gjennom:

- Studiets kunnskapsgrunnlag, de pedagogiske arbeidsformene og lærernes bakgrunn.

- Studentenes involvering i FoUaktivitet

Studiets kunnskapsgrunnlag

Studietilbudet ved sykepleierutdanningen har allerede et etablert forskningstilknyttet kunnskapsgrunnlag som ligger i fag som sykepleie, psykologi, anatomi, fysiologi, sykdomslære, farmakologi, hygiene, kommunikasjon, etikk osv. De fleste av disse emnene er tradisjonelle akademiske disipliner med kunnskapsgrunnlag som er utviklet ved en systematisering av forskning på områdene. Strategien blir derfor å tydeliggjøre at sykepleierutdanningens kunnskapsgrunnlag er bygget på relevant forskning og akademisk kunnskap. Kunnskapsgrunnlaget i studiet må også knyttes til rådende tenkning i den tjenesten studentene skal utdannes til. Kunnskapsbasert praksis (KBP) er en tenkning som har fått bred plass i helsetjenesten de siste årene. Derfor velger vi å trekke fram KBP som et fokus for debatt om hva som kan være forskningstilknytningen i sykepleierutdanningen. KBP holder fram tanken om å basere beslutninger i helsetjenesten på forskning, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap. Man ønsker at klinikere bruker den beste forskning basert på metoder som er relevante for å besvare det aktuelle forskningsspørsmål. Det innebærer alt fra klinisk kontrollerte studier til dybdeintervjuer, og alt fra epidemiologiske studier til laboratoriestudier. Sammen med erfaringsbasert kunnskap og brukerbasert kunnskap er dette grunnlag for å basere intervensjonene på den beste tilgjengelige kunnskap (5, 6). Siden det nå er forskningstilknytningen vi skal diskutere, setter vi søkelyset på den måten forskning beskrives på i KBP. Det er argumenter både for og imot at KBP er hensiktsmessig for å tydeliggjøre sykepleierutdanningens forskningstilknytning. Argumentene er de samme som i debatten om evidensbasert sykepleie som ble ført i Tidsskriftet sykepleien i 2004 (7-9). Etter vår oppfatning kan debatten i stor grad knyttes til ulik oppfatning av hvordan KBP kan forstås. Vi har sett på hvordan det vi her har kalt en bred forståelse av KBP og en smal forståelse av KBP får konsekvenser for tydeliggjøringen av utdanningens forskningstilknytning. En smal forståelse av KBP slik vi behandler det her, innbefatter alle typer kvalitativ og kvantitativ forskning på tiltak i sykepleien. Men dersom man legger til grunn at «best tilgjengelig forskning» skal forstås i en hierarkisk modell der randomiserte kontrollerte studier er idealet, så ekskluderer det vesentlige deler av sykepleiens kunnskapsgrunnlag. Hvis sykepleierutdanningens forskningstilknytning skal baseres på en slik smal forståelse av KBP, gir det også sykepleien et smalt kunnskapssyn som toner ned betydningen av en mengde forskningsbasert litteratur som er relevant i sykepleieutdanningen. Den kunnskapen som tones ned er hovedsakelig alt som ikke er målrasjonell kunnskap (10). Det som tones ned er kunnskapsgrunnlaget som danner sykepleierens bakteppe når hun skal hjelpe pasienten. Det er kunnskapsgrunnlaget som moralsk bevissthet bygger på, og kunnskapen om hvordan politiske føringer styrer synet på sykdom og sykepleie. Dette er et sentralt akademisk kunnskapsgrunnlag. En smal forståelse kan kun være en del av utdanningen der konkret problemløsning er sentralt, men også innen en slik tilnærming har den sine begrensninger (11). Det har blitt antydet at dette er innspill som ikke er relevant i klinikken, men er mer en akademisk øvelse (8). Forskningen i en bred forståelse av KBP inkluderer alle kunnskapstradisjoner - ikke bare målrasjonell kunnskap. Databasene for registrering av den beste kunnskapen som er utviklet hittil, har i hovedsak metaanalyser av klinisk kontrollerte studier. Gradvis er disse databasene utvidet til også å omfatte forskning bygget på kvalitative metoder. En sentral del av virksomheten i KBP i denne forståelsen blir å lære opp helsepersonell til at de arbeider aktivt og systematisk med å søke etter ny kunnskap og kritisk vurdere dens betydning for praksis. En ønsker at resultatet skal være at KBP lukker det gamle skillet mellom teori og praksis ved at det nå blir sykepleierne i praksis som definerer hvilken litteratur som er viktig for klinisk arbeid, og ved at nye forskningsprosjekter springer ut av problemstillinger som er følt på kroppen av dem som arbeider i klinikken. Da vil KBP bidra til at sykepleiehandlinger bygger på den best tilgjengelige kunnskap fundert på forskning, erfaring og brukerkunnskap. Dette innebærer erkjennelsen av at det ikke alltid finnes relevant forskning og at den best tilgjengelige kunnskap kan være bygget på erfaring. Det betinger selvsagt at en tar seg bryet med å søke etter den til enhver tid beste kunnskap. Det er dette som etter manges mening gjør KBP velegnet for å tydeliggjøre en forskningstilknytning i sykepleierutdanningen. Når man ser på KBP på denne måten, er man primært opptatt av at sykepleiere skal følge med i kunnskapsutviklingen og aktivt anvende ny kunnskap i pasientsituasjoner. Kritikere av dette synet vil si at dersom KBP omfatter all kunnskap, så er det bare et nytt ord for kunnskap - derfor er KBP ikke mer enn et overflødig ord. En dagsaktuell fagplan må inneholde KBP siden begrepet er så mye brukt i helsevesenet i dag. Vi har ønsket å peke på hvorfor fagplanen må ha gjort et veivalg i forhold til hvordan man skal forstå KBP. Spørsmålet er om KBP kan tydeliggjøre sykepleierutdanningens akademiske tilknytning på en utfyllende måte eller ikke. Vi har skissert problemer som ligger i veivalget, et valg som må gjøres før man kan gå over på den konkrete tydeliggjøringen av fagplanen. Poenget med denne artikkelen er å blottlegge noen konsekvenser synet på KBP gir for fagplanarbeidet. Uansett valg mener vi at forskningstilknytningen i sykepleierutdanningen kan tydeliggjøres ved at den beskrives eksplisitt i hvert tema i fagplanen og i hver modulbeskrivelse. Modulbeskrivelsenes ordlyd blir altså svært viktig. En synlig måte å gjøre dette på er å gi hver modulbeskrivelse et underpunkt som viser hva som er modulens forskningstilknytning. Dersom man velger å gå ut fra det vi her har kalt en smal definisjon av KBP, vil beskrivelsen av hvilke rasjonalitetsformer/kunnskapsformer de enkelte moduler bygger på være tydeliggjøringen. Lauvås og Handal (12) gjengir Habermas sine tanker om at det er tre fundamentalt ulike kunnskapsformer som ikke kan innordes til én kunnskapsform. Disse er målrasjonell, kommunikativ og kritisk- rasjonell kunnskap der hver kunnskapsform har sin egen forskningstilknytning. En slik oppdeling kan være hensiktsmessig for å vise at flere typer forskningstilknytning er relevant for sykepleierutdanningen innenfor de fleste moduler, der KBP representerer kun en av rasjonalitetsformene som er aktuelle. Da blir KBP et emne i fagplanen, ikke et grunnlag eller en overbygning. Det er en måte å få fram at sykepleie er et fag som består av mange kunnskapsformer som finnes innenfor ulike områder i akademia. Dersom KBP skal forstås som et begrep som inneholder alle kunnskapsformer, blir KBP en overbygning eller et grunnlag som fagplanen hviler på. Da kan forskningstilknytningen tydeliggjøres i hver modul ved å vise hvor den relevante forskningen hentes fra. I en bred forståelse av forståelsen av KBP er målet at sykepleierne har en kritisk holdning til hvilken kunnskap de anvender i klinisk praksis. Det å få kompetanse i å søke etter den beste forskningen blir svært sentralt. Det er også sentralt å synliggjøre hvordan ulike forskningsmetoder er relevante for ulike forskningsspørsmål og hvor det er behov for forskning. Hvis fagplanen skal knyttes til en slik forståelse av KBP, kan synliggjøringen gå ut på at fagplan og modulbeskrivelsene konkretiserer hvor man finner relevant forskning og bruk av aktuelle søkeord.

Pedagogiske arbeidsformer

Studietilbudet i sykepleierutdanningen har en rekke studentaktive arbeidsformer, slik som studiegruppeveiledning, prosjektarbeid, oppgaveskriving individuelt og i gruppe, ferdighetstrening på demonstrasjonsrommet og praksisstudier. Praksisstudier og ferdighetstrening med det erfaringsbaserte innholdet håndlag/ teknikk, folkeskikk og sunn skepsis har sine paralleller i det akademiske innholdet i målrasjonell kunnskap, kommunikativ kunnskap og kritisk-analytisk kunnskap. Vi tror at det er hensiktsmessig å synliggjøre disse parallellene når modulenes arbeidsformer skal beskrives. Hvordan studentene skal oppsøke og anvende forskningsbasert kunnskap for å nå målet med hver modul blir en av flere måter å konkretisere det på. Vi tror at beskrivelsen av enhver arbeidsform må vise hvordan forskning og akademisk litteratur skal anvendes når studietilbudets forskningstilknytning skal komme fram. Vi mener også at det må komme klart fram at i modulbeskrivelsene og i fagplanen at studiet har studentaktive arbeidsformer, og at også de arbeidsformene som har lang tradisjon i sykepleierutdanningen blir beskrevet i en språkdrakt som får fram studentaktiviteten.

Lærernes undervisning

Ved mange sykepleierutdanninger i dag har majoriteten av de tilsatte høyere akademisk grad og alle har sykepleieutdanning som en del av graden. Det er de tilsattes akademiske bakgrunn som vektlegges når studiet skal kunne dele ut en bachelorgrad og derfor er de tilsattes akademiske bakgrunn et fokus for NOKUT. For at lærerne skal bidra til å sikre studiets forskningstilknytning, mener vi at det er en forutsetning at studentene får nærkontakt med en lærer som kjenner det vitenskapelige litteraturgrunnlaget som er relevant i sykepleie, som er oppdatert på forskningsfronten på sitt område og i debattene i sykepleiefaget. Lærerne er utenom å være akademikere og sykepleiere, også pedagoger. Det å endre det pedagogiske fokuset fra formidling til studentens egen læring har vært regnet som viktig for å øke utbyttet av studietilbudet. Med de varierte undervisningsformene sykepleierstudiet har hatt, og fortsatt har, mener vi at lærerne har en etablert kompetanse i studentaktive læringsformer, og strategien blir knyttet til å opprettholde, og kanskje bevisstgjøre oss, at vi har hatt læringsformer som har vært i forkant av utviklingen i tradisjonelle akademiske studier. Å stimulere studentene til forskningsbasert læring utfordrer likevel den tradisjonelle lærervirksomheten i sykepleierutdanningen. Selv om vi har brukt studentaktive læringsformer i lang tid, er det å legge opp til læring der studentene er aktive i å anvende vitenskapelig kunnskap i teoretiske og praktiske studier en relativt ny og annerledes veiledningsform for mange av oss. En lærerstab som ikke er trygg på denne veiledningsformen kan lett skape frustrasjon hos studentene. Derfor er det viktig at lærerne får anledning til å opparbeide trygghet og kompetanse i denne måten å tilrettelegge for læring på. Her mener vi at tilrettelagt kollegaveiledning er et viktig virkemiddel. Kursing i for eksempel KBP har også vært gjort som et ledd i utvikling av lærernes kompetanse (13).

 Studentenes involvering i FoU-aktivitet

  En måte å starte arbeidet med å utvikle forslag til tiltak som bidrar til økt studentinvolvering i FoU, kan være å ta utgangspunkt i de studentprosjektene studietilbudet har i dag og videreutvikle disse prosjektene til FoU-prosjekter. Videre må en starte med å få en oversikt over de prosjektene lærere utfører i sin FoU-tid for å avklare om studenter kan involveres i prosjektene. Videre må det diskuteres om lærere bør stimuleres til å søke FoU-tid til prosjekter med studentinvolvering. Alt dette kan være grunnlaget for å gi studentene den innføringen i vitenskapsteori, forskningsmetode, statistikk og kritisk vurdering av kunnskap som sykepleierutdanningen skal gi.

Å utvikle studentprosjekter til FoU-prosjekter

En måte å videreutvikle studentprosjektene til FoU-prosjekter, kan være å samkjøre studentgruppene, slik at det velges en problemstilling hvor alle samler data, og at datamaterialet samles i én database. Hver studentgruppe kan analysere og drøfte sine egne data slik at de får en nærhet til forskningsprosessen og egne funn, mens den gruppen av lærere som er ansvarlig for prosjektet analyserer, drøfter og publiserer det samlede datamaterialet. Sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Bergen har for eksempel hvert år gjennomført et hygieneprosjekt, der studentene i sykehuspraksis samler data knyttet til den enkelte sengepost. Et slikt prosjekt kan være ett eksempel på en type prosjekt med potensiale til å bli et FoU-prosjekt som kan gi publiserbare resultater hvis studentgruppene samkjøres med en felles problemstilling.

Andre oppgaver som studenter utfører i praksisstudiene kan også samles inn og systematiseres av prosjektansvarlige lærere og danne grunnlaget for publiserbart materiale. For eksempel samlet en av oss (Utne) inn studenters refleksjonsnotater om ernæring fra sykehuspraksis høsten 2006. Prosjektet er tilrådd av Regional forskningsetisk komité og det innsamlede materialet har potensiale for publisering i et forskningstidsskrift. Det samme kan man vurdere å gjøre med andre studentoppgaver. Studenten utfører i utgangspunktet slike oppgaver for sin egen læring, men samlet kan det tenkes at slikt materiale kan danne det empiriske grunnlaget for et FoU-arbeid med prosjektansvarlige lærere. Studenter i tredje år som skal levere bacheloroppgaven, kan da eventuelt gå videre med det materialet de har arbeidet med i andre år og dermed bli ytterligere involvert i databearbeidingen. På den måten kan studenten oppleve en progresjon i forskningsinvolveringen, og de lærerne som leder prosjektet kan dra nytte av studentenes ideer for tolkning og diskusjon av resultatene. Modellen reiser spørsmålet om lærerens involvering i veiledningen, for her kreves det et nært samarbeid mellom student og lærer og derfor må den etterfølgende karaktersetting av studentarbeidene problematiseres. En slik modell reiser videre spørsmålet om hvem som har ytt et substansielt bidrag og hvem som dermed bør være medforfatter i henhold til for eksempel International Committee of Medical Journal Editors (Vancouverreglene)( 14). Spørsmålet må avklares før det blir et aktuelt problem. Modellen kan kreve at lærere stadig får nye ideer til prosjekter som fordrer en datainnsamlingsinnsats på den arenaen studenten skal lære uten at det kreves ekstra lærerressurser til veiledningen av studentene. Kravet om økt studentinvolvering vil uansett kreve at budsjettene til FoU-tid økes.

Å integrere studieaktiviteten i læreres FoU- prosjekter

Det kan være aktuelt å avklare hvorvidt studenter kan bidra i allerede etablerte FoU-prosjekter ved instituttet. Siden slike prosjekter allerede er ferdig planlagt, kan det bli en utfordring å endre den planlagte framgangsmåten for å gjennomføre prosjektet. Ellers kan lærere som er i ferd med å utforme nye prosjektplaner oppfordres til å integrere studentaktivitet i planen. For at lærerne skal etterkomme en slik oppfordring i planleggingen av nye prosjekter, er det hensiktsmessig at instituttet vedtar en forskningsstrategi som prosjektene prioriteres ut fra. Fra et fagplanperspektiv bør en forskningsstrategi ha satsningsområder som kan knyttes til studentaktivitet, og som lett kan knytte deler av den til den etablerte fagplanen. En slik forskningsstrategi vil knytte sammen studentaktivitet, men det kan virke hemmende på prosjekter med temaer som ikke egner seg for studentinvolvering. Uansett bør en forskningsstrategi utformes, og konsekvensene må utredes og debatteres i kollegiet før den vedtas. Ved de fleste høgskolene er det ikke institutt for sykepleie som fordeler forskningstid, så en forskningsstrategi må utarbeides i forståelse med institusjonen. Etablerte FoU-prosjekter er uansett grad av studentinvolvering eksempler på FoU. Tilsattes pågående og gjennomførte prosjekter kan derfor presenteres for studenter i undervisningen i moduler om forskningsmetode og vitenskapsteori. Prosjektene kan inspirere til studentenes trening i å utforme prosjektplan som er en del av studieprogrammet både i første og i andre år. I tredje år hvor studentene skal arbeide med en bacheloroppgave, kan det være aktuelt å utforme en plan for oppgaven som kan brukes videre for dem som ønsker å starte på masterstudiet. Bacheloroppgaven er en forberedelse til et slikt arbeid for noen studenter. Det kan derfor være en del av en lærers prosjektplan å skissere problemstillinger som læreren kan veilede mulige bacheloroppgaver på.

Oppsummering

Sentralt i strategien for å utvikle bachelorstudiet blir arbeidet med en ordlyd i fagplanen og modulbeskrivelsene som synliggjør forskningstilknytningen. Videre blir det viktig å gjøre en tilsvarende tekstgjennomgang for å sikre at den enkelte moduls arbeidsform viser hvordan studenten aktivt skal anvende forskning for å nå modulens mål. Videre har vi diskutert viktigheten av kurs for lærere og tilrettelagt kollegaveiledning med fokus på veiledning av aktive studenter som anvender vitenskapelig kunnskap i teoretiske og praktiske studier. Vi argumenterer også for at det kan utarbeides en forskningsstrategi ved utdanningsinstitusjonen som prioriterer prosjektplaner som knytter sammen forskningsaktivitet og studentaktivitet. Vi skisserer at en måte å involvere studentene i FoU-arbeid kan være å samkjøre studentarbeider, slik at de samlet kan utgjøre prosjekter med publiserbart materiale. Nytten av å bruke gjennomførte og pågående prosjekter for å eksemplifisere metode/og vitenskapsteoriundervisningen, er også diskutert. Vi påstår også at sykepleierutdanningen må gjenspeile aktuell tenkning i dagens helsevesen. Derfor har vi trukket fram KBP og diskutert veivalg som må gjøres i fagplanarbeidet for å synliggjøre at kunnskapsgrunnlaget i sykepleierutdanningen er forskningsbasert. Diskusjonen viser at KBP i sykepleierutdanningen kan være det samme som utdanningens forskningstilknytning hvis man har en bred forståelse av KBP. Ved en smal forståelse av KBP representerer det en kunnskapsform blant andre kunnskapsformer, og at forskningstilknytningen som er relevant for sykepleierutdanningen derfor går langt ut over innholdet i KBP ved en slik tilnærming.

Ingen oppgitte interessekonflikter.

Referanser

1. Karseth B, Asplund K, Wahl A, Aaland KE. Høgskolen i Bergen. Revidering av akkreditering av bachelorgradsstudium i sykepleie. Oslo: NOKUT; 2005.

2. Brenna S, Haltbakk J, Utne L, Wågsæther K. Notat fra prosjektgruppe 2. Tydeliggjøre forskningstilknytningen i utdanningen, studentmedvirkning i FoU- arbeid, Å undervise og arbeide kunnskapsbasert. Forskningslitteratur, engelsk litteratur. Bergen: Institutt for sykepleie, Høgskolen i Bergen; 2006.

3. K arseth B, Taasen I. Unik sjanse for sykepleiefaget. Sykepleien. 2006;9:68-9.

4. Hyllseth B. Forskningsbasert undervisning. Norgesnettrådets rapporter. Oslo; 2001.

5. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA , Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.

6. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2004.

7. Martinsen K, Boge J. Kunnskapshierarkiet i evidensbasert sykepleie. Tidsskriftet Sykepleien. 2004;13:58-61.

8. Nortvedt MW, Hanssen TA, Lygren H. Metodisk mangfold Tidsskriftet Sykepleien. 2004;15:62-3.

9. Boge J, Martinsen K. Uro kring evidens. Tidsskriftet sykepleien 2004;19.

10. Eikeland T-J. Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for norsk psykologforening. 1999;36:1036-47.

11. Boge J. Kritiske kommentarer til evidensbasert undervisning og praksis. Vård i Norden. 2006;26:32-5.

12. Lauvås P, Handal G. Veiledning og praktisk yrkesteori. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag; 2000.

13. Kuvene BM. Hvordan introdusere kunnskapsbasert praksis i høgskolen. Vi strøk til reakkredditering - og svarte med å kurse lærerne. Sykepleien forskning. 2006;1(1):35-41.

14. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication. 2006 [Nedlastet: 27/03/07]; Tilgjengelig fra: http:// www.icmje.